LIBRO Odontologia Preventiva. Conceptos Básicos PDF
LIBRO Odontologia Preventiva. Conceptos Básicos PDF
LIBRO Odontologia Preventiva. Conceptos Básicos PDF
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
t oncept
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Conceptos Básicos
Antonio Zimbrón Levy
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Conceptos Básicos
ISBN: 968-36-3181-9
1.- Odontología- Manual. l. t.
II. Feingold Steiner, Mirella, coaut.
: ',·¡
ISBN: 968-36-3181·9
11. INMUNOLOGÍA...........................................................39
Conceptos básicos
V. NUTRICI~N..................................................................99
Relación con la odontología preventiva
XIII. DISCAPACITADOS EN
ODONTOLOGÍA ........................................................ 261
8
Ag.-adecian ien tos
!-·
Queren1os pensar que el lector abrirá este libro con curiosidad e
interés y espermnos que lo tennine de leer con agrado y provecho.
Nuestra intención no es abarcar el runplio can1po de la
odontología preventiva en su totalidad, tarea casi in1posible. Bien
saben1os que la cavidad bucal, con1o unidad anatótnica y funcional
cotnpuesta por tnucosa, tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, ner-
vios, n1úsculos, tejido glandular, hueso, etc., puede verse afectada,
con1o cualquier otra región de nuestro organis1no, por infecciones,
degeneración, tramna, can1 bios neoplásicos y n1uchos otros proce-
sos nosológicos de origen local o sistén1ico no sietnpre preveni-
bles. Sus dos entidades orgánicas específicas: diente y parodonto,
se ven afectados por caries y parodontopatías en alguna época de
la vida de prácticrunente todo individuo.
Cuando considermnos la alta prevalencia e incidencia que en
nuestro país presentan estos dos últiinos probletnas de salud -así
con1o las grandes posibilidades de evitar su aparición casi en un
cien por ciento- deseamos, en este texto, dar especial in1portancia
(después de los capítulos de conceptos generales) a la etiología,
prevención y diagnóstico oportuno, tanto de caries con1o de paro-
dontopatías.
No dejrunos de reconocer la grru1 iinportru1cia que sobre la
salud dental tienen las analoclusiones, por ello trunbién incluianos
en el libro los principales procedimientos de prevención e intercep-
ción de este proble1na de salud.
Una atención particular merece, tanto por su trascendencia
con1o por su gravedad, el diagnóstico ten1prano de neoplasias
orales y sus respectivos anétodos de exploración.
Por su especial relevancia en el campo de la prevención,
dedicrunos una sección del libro al proceso de educación para la
salud, aplicado tanto al paciente particular en el ejercicio privado,
con1o a la co1nunidad en su 1nás mnplio concepto. Finahnente, se
hace una revisión de algunas de las técnicas· preventivas que deben
utilizarse en pacientes discapacitados.
13
Estamos conscientes que en estos años --prácticamente en
los albores del siglo XXI- los continuos avances de la ciencia y
la rapidez con que aparecen las innovaciones tecnológicas en el
campo de la odontología, hacen indispensable la actualización
permanente de conocimientos. Es posible que en el lapso de tiempo
que transcurre entre la preparación de un libro, su impresión y su
aparición, algunos conceptos se hayan modificado; por ello, los
autores, y el grupo de expertos que colaboraron con nosotros,
deseamos que este esfuerzo fructifique no sólo en aprender o
recordar los conceptos y técnicas que en sus aspectos generales
tratamos en el te:>..1o, sino principalmente en lograr una modifica-
ción profunda y duradera de la conducta profesional, mediante un
renovado interés en el ejercicio preventivo de la odontología y de
esta manera, proporcionar mayor beneficio a nuestros pacientes y
a la salud bucal de la población que, como odontólogos, tenemos
bajo nuestra responsabilidad.
14
No cabe duda que los avaiices eii la iiivestigación nos pemii-
ten, cada vez ni&, cambiar iiuestra fílosofia de una rutina profesio-
nal restauradora, a un eiifoque de trabajo predoininantenicnte
preventivo, basándonos eii el coiicepto de salud total del individuo.
SALUD, ENFERMEDAD Y
PREVENCI~N
Conceptos Generales
Definición de Salud.
Parecería ocioso entretenen1os en precisar una definición de salud
ya que, aparentemente, todos creen1os tener una idea más o menos
general acerca de este tém1ino. Sin etnbargo, al analizar los distin-
tos alcances del concepto, se manifiestan diferencias importantes
en contenido y significado.
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) fonnuló en
1946 la siguiente declaración, que abarca tres dimensiones: "La
salud es el completo bienestar físico, mental y social y no sólo la
auseneia de enfennedad". A pesar de sus innegables aciertos, esta
definición ha sido 1nás criticada ~ue aceptada, ya que al hacer
hincapié en Wl con1pleto bienestar 1 fisico, n1ental y social, coloca
a la medicina en una situación dificil, al pretender que puede lograr
n1etas práctican1ente inalcanzables.La propia O.M.S. ha dejado de
lado esta postura utópica, y en la estrategia de su proyecto 11 Salud
para todos en el año 2000 11 señala como objetivo: 11 que los habitan-
tes deltnundo tengan el nivel de salud suficiente para trabajar y
participar activrunente en la cotnunidad donde viven".
Con respecto a la definición anterior, todos están de acuerdo
en que el bienestar fisico ha sido y es el indicador n1ás objetivo y
utilizado para 1nedir la salud. Respecto al bienestar mental, si bien
es cierto que desempeña un papel cada vez n1ás relevante en el
cmnpo tnédico, nos topamos con la dificultad de precisar, en
algunas ocasiones, los lítnites entre lo nonnal y lo patológico de las
etnociones, las conductas y la interacción social de un individuo.
Muchos, por ejen1plo, ponen en duda la posibilidad de que actual-
mente en el n1undo en~jenado de algunas ciudades "civilizadas",
19
pueda alguien mantener un "con1pleto bienestar n1ental" y, sin
embargo, no podría considerarse a todos sus habitantes, estricta-
mente hablando, como enfennos mentales.
En relación a la connotación social expresada en la defini-
ción de la O.M.S. se acepta que el ser nace, se desarrolla, se
relaciona, etc., en un conte:\.10 social, pero a éste lo consideramos
más como un detenninante de la salud que ·con1o un parámetro de
la misma.
Howard Hoyman afinna insistentemente que en el concepto
de salud tendría que incluírse taJnbién el bienestar espiritual y
sostiene que "al pasar por alto la naturaleza espiritual del hombre,
estamos haciendo una caricatura del mismo, conceptual izando un
ser humano deshumanizado". Según este autor el proceso de salud
está presente cuando se reúnen tres factores:
1
'1
20
- Totalidad: el individuo es un todo indivisible que se compone de
cuerpo, mente y espíritu, colocado en un entorno en constante
cambio y con frecuencia hostil.
- Unicidad: todos los hon1bres son únicos y diferentes en su
individualidad.
- Energía: al igual que cualquier forma de vida, el organismo
humano es una manifestación de energía organizada Y.ordenada.
- Mundo interior y exterior: cada persona conceptualiza, percibe
e intuye de n1odo diferente su atnbiente interior y exterior, inte-
grándolos para que sean la base de la confianza en sí mismo.
- Integración: todo individuo debe contribuir, de acuerdo a sus
capacidades y energía, al bien público.
Hemán San Martín en su obra "Salud y Enfo,rmedacf' afinna
que no se puede considerar a la salud con1o un estado biológico y
social estático sino que, por el contrario, la noción de salud in1plica
mecanisn1os de variación y adaptación constantes.
Podriamos n1encionar sobre este mismo tema infinidad de
conceptos e ideas de otros prestigiados autores, pero seria alargar
de1nasiado el capítulo. Para simplificar y reunir varios criterios,
entre ellos los del distinguido tnaestro Dr. Francisco Cuevas, pro-
ponenlos definir la salud como "la pem1anencia del organisn1o
humano en el equilibrio dit1áinico de su individualidad propia
anatómica y funcional, que le pen11ite el pleno desempeño de su
capacidad adaptái1dose altnedio particular en que está colocado".
Razonemos esta propuesta; nos referimos a "equilibrio diná-
nlico" para indicar que en el proceso de conservar la salud el
organisn1o hun1ano, atlte los continuos ataques deltnedio, desen-
cadena sisten1as activos de defensa; n1ientras estos mecanismos
logren neutralizar la agresión, sin tnenoscabo de.Ja actividad orgá-
nica, pem1at1eceretnos dentro de los lhnites de integridad anatómi-
ca y funcional que tan1bién itnplica, desde luego, fenón1enos de
tolerancia y con1pensación. Podrirunos itnaginar un sín1il: un ma-
labarista que can1ina sobre un alrunbre tiene que n1overse continua-
nlente de derecha a izquierda para conservarse en el centro, pero si
sus movimientos compensatorios rebasan ciertos lhnites, pierde el
equilibiio y cae. Así el hon1bre, ante la agresión de agentes vivos e
21
inertes, reales o ilnaginarios, puede responder eficazmente dentro
de.ciertos paráinetros para conservar la salud, más allá de ellos, sus
mecanismos de defensa desencadenan reacciones que conducen al
inicio de una enfem1edad.
Al mencionar en la definición propuesta que la salud debe
considerarse dentro de la individualidad de cada organismo, desea-
mos subrayar el hecho de que este proces·o -la salud- es dife-
rente y personal. Por ejen1plo, si pensamos en un atleta de veinte
años y un adulto de setenta, aunque los dos estén sanos, no pode-
mos decir que ambos disfrutan del misn1o nivel de salud. La
estatura, peso, confonnación, metabolismo, actitudes, comporta-
miento, etc., varían en cada individuo, pero 1nientras se conserven
dentro de ciertos márgenes, la persona se considera sana.
El n1edio runbiente es truubién particular para cada orga-
nismo, por lo que sus n1ecanismos de adaptación deben responder
a esa situación. Condiciones socio-económicas, laborales, geográ-
ficas, etc., influirán de modo diferente en cada uno y el organismo
debe ser capaz de responder a esas variables personales.
La individualidad en las funciones psicológic'-W es posible-
mente n1ás marcada, pues se ve influida notablemente por patrones
culturales, de educación, creencias, entorno social, etc.
Los determinantes de la salud o sea los factores que van a
influir en un n1ayor o menor nivel de salud, tanto en el individuo
como en la comunidad son,.según el modelo clásico de M. Lalonde,
los siguientes: ·
l. El medio runbiente.
2. El estilo de vida,
3. La biología individual,
4. Las políticas de salud.
22
l. Determinantes Ambientales:
Climatológicos (temperatura, humedad;altura). Contami-
nantes (químicos, fisicos, biológicos, psíquicos). Factores
sociales.
2. Hábitos de Vida
Cultura, nivel socio-económico, educación, conocimien-
to, conductas y convicciones sobre salud, hábitos nutricio-
nales. Higiene personal.
3. Factores individuales
Genéticos, hereditarios, edad.
4. Políticas nacionales
Salud, leyes, reglan1entos, inversión en recursos humanos
y n1ateriales, seguridad social,disponibilidad de servicios
médicos.
23
Dctenninantes Hábitos de vida. Factores individuales. Políticas nacionales
ambientales Cultura Genéticos de salud.
u 1 Climatológicos (tem- Nivel socio-económico Hereditarios Leyes
peratura, humedad, al- Reglamentos
tura) Educación Edad
Conocimiento con- Inversión en recursos
Contaminantes quími- humanos y materiales
cos, fisicos, biológicos, ducta y convicciones
sobre salud Seguridad social
psíquicos
Hábitos nutricionales e Disporubilidad de servi-
Factores Sociales cios médicos
higiene personal
1 NIVEL DE SALUD 1
1) Etapa Prepatogén ica. Esta etapa se puede dividir en dos
fases; durante la priinera, el individuo pasa de un estado de
salud absoluta, dificil de conservar, a una situación de pre-
enfermedad. En esta fase, llamada prepatogénesis
inespecífica, se dan condiciones generales que predisponen
a padecer cualquier tipo de enfem1edad. Tales condiciones
son por ejen1plo: 1nal nutrición, can1bios climáticos, higiene
insuficiente, entorno laboral inadecuado, presiones psi-
cológicas, etc. Ante situaciones como las mencionadas, el
organisn1o puede, n1ediante sus n1ecanismos de defensa,
adaptarse al can1bio del enton1o y conservar cierto grado de
salud, pero forzosru11ente su capacidad defensiva se ve mer-
nlada de alguna 1nanera.
En la .segunda fase, llrunada prepatogénesis es¡ec!fica, el
organistno se ve agredido por agente patógenos · que tienen
la capacidad -si no son neutralizados- de causar una
enfennedad detenninada y dan lugar a la siguiente etapa de
la historia natural de la enfennedad.
2)Etapa Clínica. En ésta, poden1os también diferenciar dos
fases: a) precoz y b) avru1zada. En la prin1era aparecen
sínt01nas clínicos ya sean objetivos o subjetivos, que nos
penniten reconocer y diagnosticar la enfem1edad, establecer
un pronóstico e intervenir, en caso necesario, con la terapéu-
tica adecuada (1nédica y/o quiii1rgica) para restablecer el
equilibrio y por ende la salud. En la fase avanzada, la
enfennedad ha seguido su curso y la capacidad funcional de
un órgano, de un siste1na o del individuo se ve conl-
prOJnetida, por lo que el riesgo de otras con1plicaciones se
incren1cnta.
25
3) Etapa Terminal. A partir de este momento el organismo
tiene tres posibilidades:
.,
Medición de la salud en una comunidad.
26
total de habitantes a mitad del afio; el resultado se nntlti-
plica por 1000~ para poder realizar comparaciones con
una base fija de población.
• Tasa de mortalidad infantil. Es el nútnero de muertes que
se presentan en niños tnenores de un afio de edad, durante
doce tneses, dividido entre el número de nacidos vivos en
ese n1isn1o lapso. Se expresa tnultiplicado por un factor de
1000 ó 10000.
• Tasa de mortalidad espec[flca. Número de tnuertes por
una sola causa (por ejemplo: accidentes, enfem1edades
cardiovascularcs, desnutrición, cáncer bucal, etc.), ocu-
rrida durante un año, dividido entre el níunero de habitan-
tes a anitad de ese anisn1o ru1o.
• lndices de morbilidad. Expresru1 la cuantificación de una
enfennedad detenninada en un ru1o, según su prevalencia
o incidencia.
• lndice de Prevalencia. Níunero de casos existentes de una
enfen11cdad específica en una fecha detenninada, dividi-
do entre el núanero de habitantes en esa fecha.
• lndice de Incidencia. Níunero de casos nuevos de una
tnistna enfennedad, durante un ru1o, dividido entre el
n{unero de habitantes en riesgo de padecer esa enfer-
tnedad; se expresa generalmente por 1000.
• lndice de esperanza de vida. Este índice es de los n1ás
utilizados con1o indicador de salud en un país. Para calcu-
larlo se ton1a el promedio de edad n1á~itna que vive una
población detenninada. El índice se expresa t01nando en
cuenta los diferentes grupos de edad para calcular el
protnedio de años de vida restante de estos tnismos gru-
pos, por ejen1plo: si la edad pr01nedio má~in1a de una
población es de setenta y cinco años, la esperru1za de vida
al nacer será de setenta y cinco y en el gn1p0 de edad de
veinte años será de cincuenta y cinco.
27
Estos índices se utilizan como indicadores de las condicio-
nes generales o específicas de salud de una región y van en
concordancia, la mayoría de las veces, con índices de desarrollo
económico.
En regiones subdesarrolladas donde prevalecen condiciones
de pobreza la esperanza de vida al nacer, por ejemplo, no rebasa
los cincuenta años; en cambio en países altamente industrializados
este indicador está por arriba de los setenta años.
Los índices de mortalidad específica se modifican también
ostensiblemente según las diferentes condiciones socio-económi-
cas.
Los índices de incidencia y prevalencia de los padecimien-
tos dentales más frecuentes se explicarán en detalle en cada uno de
los capítulos correspondientes a prevención y control de esas
mismas alteraciones.
Para finalizar este capítulo, haremos un breve resumen de la
evolución del concepto de enfem1edad a través del tiempo y en las
diferentes civilizaciones.
Figura 1-1. Xochipilli, venerada como diosa del amor entre los mexicas, podía
también quitar o devolver la salud, según la creencia de este pueblo.
28
En todas las culturas prin1itivas, desde las n1ás antiguas hasta
las actuales, la enfennedad con sus secuelas de sufri1niento, temor
y muerte, está ligada a principios n1ágicos y creencias religiosas.
Con grandes se1nejanzas, matizadas únican1ente por el tiempo o la
latitud, estos grupos culturales ven en la enfennedad el efecto de la
ira divina o la acción n1aléfica de brujos y hechiceros. Su actitud,
ante estos hechos inaccesibles a su entendilniento, es de resigna-
ción ante lo inevitable y el único trata1niento, lógico para ellos, es
pedir la clemencia de los dioses, ya que lo que pensamos o lo que
creen1os detennina la conducta hun1ana.
Ishtar para los asirios, An1enhotep y Anubis en Egipto,
Esculapio e Higeia en Grecia, Yahvé para el pueblo hebreo o
Tezcatlipoca y Tlaloc entre los n1exicas, todas eran divinidades que
tenían la posibilidad de conceder la salud mediante la intercesión
del sacerdote-n1édico o del n1édico-sacerdote.
Junto con estas creencias y sin que hubiera verdadera oposi-
ción a ellas, se dejaron oir desde la antigüedad algunos brotes de
pensanliento que explicaban la enfem1edad, no como un fenó1neno
sobrenatural sino co1no un proceso natural sujeto a ciertas reglas
que podían ser ~studiadas y con1prendidas para prevenir o curar la
enfennedad.
Esta corriente probablen1ente se originó en Egipto hace más
de tres n1il años, donde se preconizaba que la causa de la enfenne-
dad en los vivos y de la putrefacción en los 1nuertos era un n1is1no
ele1nento nocivo, procedente de porciones alin1enticias superfluas
que se corron1pían en el intestino y pasaban posterionnente al resto
de organistno. Para prevenir la enfermedad era necesario -para
los que así pensaban- utilizar con frecuencia purgantes y enen1as;
y para que los n1uertos llegaran presentables ante Osiris era indis-
pensable que los etnbalsru11adores retirarru1 los intestinos del cadá-
ver, previo a cualquier otro procedin1iento.
Para los n1édicos racionalistas griegos, encabezados por
Hipócrates y sus discípulos, la causa de la enfennedad, expresada
en el "Corpus Hipocraticun1" se debía al desequilibrio cuantitativo
o cualitativo de los cuatro hun1ores del cuerpo hun1ano: fle1na, bilis
negra, bilis an1arilla y sangre.
29
Figura I-2. Hipócrates.
30
''-·
-*...::-..
.
-------------~_~-_. __-______
--~~f.~-~~ .. ~--'""~y~. -~. -.
.......
y. . ~-ifj'.
~ ~
31
Figura 1-4. Teofrastus Bombastus Von Flohenheim (1493-1541) más cono-
cido como Paracelso afirmó que la práctica médica debe apoyarse en cuatro
pilares: filosofia, astronomía, virtud y alquimia.
32
Figura 1-5. Ignacio Semmelweis.
33
Figura 1-7. J. Pasteur (1822-1895).
34
cuando se da cuenta de que algo anon11alle sucede y la terapéutica
que se le aplica, n1édica o quirúrgica, tiende esencialmente a
restablecer exclusivamente su equilibrio biológico.
La exageración de una conducta estrictamente biomédica
podría conducir a un ejercicio profesional deshumanizado; sin
embargó, es dificil pensar en un profesionista frío y calculador que
viera únicamente en su paciente un fenón1eno biológico alterado al
que hay que corregir. Explícita o in1plícitrunente, el médico toma
en cuenta toda la carga de angustia, sufrin1iento y problemas
sociales del paciente para procurar una n1ejor y más rápida recupe-
ración del estado de salud.
El otro concepto de enfermedad que se n1aneja en la actua-
lidad es el bio-psicosocial, u holístico, que considera a la enferme-
dad n1ás con1o un hecho socio-cultural que co1no fenó1neno
biológico. La exageración en la idea biológica de la enfermedad es
muy criticable, así con1o dar un peso específico mayoritario a
factores sociales tan1poco sería lo adecuado.
Recorden1os que la relación paciente-n1édico se ha definido
básicamente con1o "una confianzé:l frente a una conciencia" donde
la conducta 1nédica tendrá que considerar en la etiología de la
enfennedad y en su tratatniento, lo~ factores son1áticos anonnales
y las circunstancias sociales coadyuvantes.
Hasta mediados de este siglo, 1940~ 1950, el ejercicio de la
profesión odontológica fue preponderru1ten1ente curativo, pues si
bien existían algunos procedimientos orientados hacia la preven-
ción de padecin1ientos bucales, su eficacia era relativa.
En la actualidad, gracias a la n1últiple y seria investigación
realizada, se conoce con exactitud la etiología de las enfennedades
dentales n1ás frecuentes, por lo que ya existe posibilidad de elimi-
nar sus causas para prevenirlas. Actualmente el acervo de conoci-
nlientos sobre este ten1a es de tal magnitud, que dio origen a la
especialidad de Odontología Preventiva, área en que surgen conti-
nurullente nuevos conceptos, procediinientos y técnicas, resultados
del especial interés otorgado a la investigación en este crunpo.
35
En el sentido tnás amplio del ténnino, la odontología pre-
ventiva abarca tres diferentes niveles:
Prevención printaria: Comprende todas aquellas medi-
das encan1inadas a evitar la aparición de la enfennedad
p~r uno o tuás de los siguientes procedin1ientos: a) elimi-
nando los agentes causales, b) incrementando significati-
vatnente las defensas orgáni·cas y e) confiriendo
inmunidad o resistencia a un organismo susceptible.
En algunos casos, también se consideran dentro de la
prevención primaria, aquellas técnicas y métodos orienta-
dos a revertir, en su etapa temprana, el inicio de un
proceso patológico.
Prevención secundaria: Incluye aquellos ntétodos que
tienden a prevenir el desarrollo de la enfemtedad y a
restaurar la función nom1al de un organismo, lo que inclu-
ye las prácticas de diagnóstico oportuno y la aplicación
del tratamiento eficaz.
Prevención terciaria: Cuando no es posible evitar la apa-
rición de le enfem1edad mediante la prevención prin1aria,
y los ntedios de prevención secundaria no han sido efica-
ces para evitar su avance, de bentos aplicar hasta donde sea
conveniente n1edidas tendientes a reparar el daño sufrido
y rehabilitar al individuo para que se reincorpore a sus
actividades nonnales, y prevenir así su incapacidad per-
manente, ya sea total o parcial. Este conjunto de medidas
integran los procedimientos de prevención terciaria. Si
recordrunos las etapas de la historia natural de la enferme-
dad podemos correlacionar éstas con los diferentes nive-
les de prevención, de acuerdo al siguiente esquema:
36
Correlación entre niveles de prevención
e historia natural de la enfermedad
E
V
1
m
p
Medidas de prevención i
Etapa clínica avanzada
secundarias d
e
n
L
i
Procedimientos de m Incapacidad por secuelas
i
prevención terciaria en etapa terminal
t
a
n
37
'1,
Conceptos Básicos
41
La siguiente observación de importancia en este campo la
realizó Pasteur -ya en la segunda mitad del siglo XIX- quien
observó que, al inocular con cepas envejecidas del bacilo del cólera
aviario a las aves, éstas quedaban protegidas contra la enfermedad.
En dichas observaciones se basó Pasteur para realizar una de
sus más valiosas e inapreciables aportaciones a la medicina: la
inoculación de médula espinal de conejos inyectados con rabia al
niño Joseph Meister, quien n1ordido por un perro rabioso hubiera
muerto irremediablemente, pero logró sobrevivir gracias a este
tratamiento. Smith y Salman, contemporáneos de Pasteur, demos-
traron que los cultivos de bacilos de cólera muertos por calor eran
capaces de conferir inn1unidad, pero carecían de poder infectante.
11
Estas experiencias demostraron la posibilidad de atenuar la pato-
genicidad de microl>ios sin mermar su capacidad inmunizante.
A finales del siglo XIX se destacan en los estudios sobre
1 ·,
inmunología, Kitasato y Von Behring, que logran inmunizar contra
el tétanos. A los factores responsables de la inmunidad se les
denominó "anticuerpos" y Metchnikoff demostró la participación
de la fagocitosis en los fenómenos de protección.
Hasta principios del siglo XX, la investigación de inmuno-
logía estaba enfocada al estudio de problemas infecciosos, pero a
\.
partir de entonces los estudios de Bordet (Pren1io Nobel 1919)
1'
sobre el concepto de "complemento", de Landsteiner que distingue
;
los diferentes tipos sanguíneos, de Ehrlich, Heidelberger y más
tarde Oudin y Ouchterlany sientan las bases de la inmunología
moderna, la inn1unoquímica y la inmunobiología; en esta última
destaca Medawar por su estudio sobre los fenómenos de rechazo a
transplantes.
Muchos conceptos sobre diversas enfenuedades se han mo-
dificado gracias a los aportes de la inmunología; es por ello que un
clínico competente no puede ejercer adecuadamente su profesión
si no conoce, cuando n1enos, los principios básicos de estos meca-
nismos defensivos. Gran parte de la investigación actual sobre
caries, parodontopatías, lesiones ulcerosas y vesículo-papulosas de
42
la boca, neoplasias, implantes, etc., se basan o utilizan 1~ técnicas
de la inntunología para aclarar su etiología, encauzar medidas
preventivas o adecuar su tratamiento.
La función principal del sistema inmunitario es, en concreto,
distinguir entre lo propio del organismo y lo ajeno a él, ya sea vivo
o inerte, pero que pueda serie nocivo y destruirlo antes de que cause
daño. Las estructuras ajenas al cuerpo humano, que llegan a intro-
ducirse en él con capacidad de perjudicarlo, son detectadas por el
sistema inmunitario gracias al antígeno, característica química
específica que posee la mayoría de los agentes patógenos. El.rango
de las substancias antigénicas va desde compuestos químicos muy
simples (haptenos) hasta estructuras celulares complejas (membra-
nas celulares de nticroorganisntos), pero todas tienen como común
denontinador el ser reconocidas co1-no "e:\.1raños" por el sistema
irununológico y desencadenar en el organisnto atacado la produc-
ción de anticuerpos.
Los anticuerpos o inntunoglobulinas son proteínas que se
encuentran en la fracción globular del suero sanguíneo; por sus
diferentes características quínticas y biológicas se han identificado
cinco grupos diferentes de ellos que, por acuerdo internacional, se
denontinan: lg. "G", lg. "A", lg. "M", lg. "D" e lg. "E"; el tipo "G"
constituye el 75% de las Inmunoglobulinas del suero y es la que
atraviesa la placenta para dar protección al producto; se han iden-
tificado cuatro subgrupos diferentes de lg. "G".
La Innt unoglobul ina "A" se encuentra en pequeñas cantida-
des en el suero, pero es el principal anticuerpo presente en secre-
ciones e:\1emas con1o la saliva, la bilis y las lágrimas. El nivel de
Ig. "A" en la saliva juega un ilnportante papel en la protección
contra la caries, gingivitis y otras infecciones bucales. Las Inmu-
noglobulinas "D" y "E" tatnbién existen en pequeñas cantidades en
el organisnto y son las responsables de la producción de histrunina
en las reacciones alérgicas: anafilaxis, asma, etc. La Inmunoglobu-
lina "M", poco abundante también es, empero, la printera en reac-
cionar contra el agente patógeno.
43
.Para realizar la delicada labor de la localización, captación,
procesamiento e identificación de un antígeno y desencadenar así
la producción de anticuerpos específicos para eliminarlo, el siste-
ma inmunitario cuenta, entre sus principales elementos a los linfo-
citos, los ma:crófagos y el sistema de complementos.
Los linfocitos son células que se originan en la médula ósea,
y que posteriormente maduran por dos vías diferentes: unos dejan
tempranamente la médula y terminan su desarrollo en el timo, bajo
la· infl1:1encia de las hormonas timopoyetina y timosina; por ello,
reciben el nombre de ·linfocitos timo dependientes, timocitos o
células "T" .·Los otros continúan su desarrollo en la misma médula
y en· su fase de crecimiento emigran al apéndice y al tejido linfático
de las zonas de Peyer del intestino, (equivalente a la Bolsa de
Fabrisio de las aves) denominándoseles linfocitos o células "B".
Terminado su crecimiento, las células "T" se diseminan a todo el
organismo, principalmente al área paracortical de los nódulos lin-
fáticos, el parénquima del bazo y a los vasos periféricos, donde
forman del 60 al 80% de todos los linfocitos circulantes.
Las células "B", ya en estado adulto, se localizan especial-
mente en el centro de los nódulos linfáticos, el bazo y las tonsilas.
!:
1
Los macrófagos, células fonnadas también en la médula,
pasan al torrente circulatorio con1o n1onocitos inmaduros y en1i-
gran, eventualmente,~ l~s tejidos ~o~de termina su desarrollo al
transformarse en n1acrofagos . Se distinguen de los otros fagocitos
(neutrófilos y eosinófilos) por su gran tamaño y resistencia, lo que
les pennite fagocitar a n1uchos de los agentes patógenos, para
formar no sólo la primera barrera defensiva del organisn1o, dado
que son, en gran parte, responsables de desencadenar la estrategia
44
de los mecanismos de defensa del sistema inn1unitario. Macrófa-
gos, neutrófilos y eosinófilos elaboran asilnismo enzimas que in-
fluyen en el proceso inflan1atorio.
El sistema de con1 plementos está formado por n1oléculas
proteicas que circulan en la sangre; hasta hoy se han diferenciado
nueve con1plen1entos distintos denominándoseles sencillamente
con la numeración del 1 al 9 y anteponiéndoles la inicial "C".
La activación del sisten1a de con1plen1entos reacciona en
una secuencia, o "cascada", casi siempre en el siguiente orden: CI,
C4, C2, C3, C6, C7, C8, C9, y sus funciones son varias: destrucción
directa de microorganis1nos, concentración de leucocitos en el área
dañada, liberación de histan1ina e incren1ento en la permeabilidad
de las paredes vasculares.
Para una con1prensión n1ás clara de este sisten1a defensivo,
itnaginen1os la secuencia de los fenón1enos que se suceden cuando
un n1icroorganis1no infecta un tejido hmnano.
La pri1nera línea de defensa la presentan los macrófagos
que, al localizar el agente patógeno, lo fagocitan y se apropian del
antígeno específico de ese n1icroorganisn1o, procesándolo para
facilitar su identificación.
En el siguiente paso los Jnacrófagos, con el antígeno proce-
sado y fijo en su superficie, se pone en contacto con células "T" que
contienen receptores específicos, los que al detectar el antígeno se
activan y provocan la proliferación inn1ediata de más células "T"
diferenciadas, con las siguientes funciones:
45
4
3) Producir linfoquinas
46
Figura 11-1. Obtención de antitoxina diftérica de un caballo lograda por Behring
en 1890.
47
activación específica del sistema imnunitario tiene una larga histo-
ria, pero en los últin1os años parece haber renovado interés por este
concepto. Actualmente se están realizando gran número de inves-
tigaciones sobre los sistemas defensivos de la boca, estitnulando
estos mecanisn1os para prevenir caries y gingivitis.
Recordemos que las defensas orgánicas se pueden clasificar
en específicas, cuyo funcionamiento acabamos de describir y que
básicamente se orientan a combatir un agente patógeno concreto; e
inespecíficas, dirigidas a crear mejor resistencia a cualquier altera-
ción.
En el caso de la cavida,d bucal, las defensas específicas están
representadas por el sistema de linfocitos y fagocitos que llegan a
través del surco crevicular y por las inn1unoglobulinas presentes en
la saliva. Entre los factores inespecíficos podrían1os n1encionar las
propiedades fisicoquhnicas de ésta: viscosidad, capacidad buffer,
propiedades lubricantes, niveles de calcio y fosfato, capacidad
detergente y presencia de compuestos antibacterianos tales como
la lisozin1a, la lactoperoxidasa y la lactoferina.
En base a los conceptos expuestos, para inducir inn1unidad
a la caries dental es necesario:
48
Figura 11-2. Willoughby Miller.
49
1
.
'1
,:
caries en ausencia de éste y fue excepcional encontrar la presencia
1' de n1icroorganismos en sujetos libres de caries.
1 1
: 1
Desde luego que estos hallazgos no bastan para probar, fuera
de toda duda científica, que el mutans es el único responsable de la
caries, pues es necesario llevar a cabo más estudios longitudinales
durante varios años, investigación que resulta laboriosa y de alto
costo.
Un estudio de este tipo fue desarrollado por Kristofferson en
1985, quien encontró que superficies dentales que se habían con-
servado libres de estreptococo mutans no presentaron ninguna
caries en los dos ru1os que duró el estudio, en comparación con un
35% de superficies dentales lesionadas de las que el microorganis-
Ino era recuperado regulan11ente.En otra investigación, Chalacom-
be evidenció que en sujetos con altos niveles de anticuerpos
50
específicos para el estreptococo mutans las lesiones cariosas eran
muy bajas, en contraste con personas que carecían de este anticuer-
po y en 1~ que las caries eran nmnerosas.
La evidencia de que el estreptococo mutans es el único
agente etiológico de la caries es cada vez n1ás fuerte, a pesar de que
todavía pueden darse algunas dudas, que investigaciones posterio-
res seguran1ente aclararán.
En relación a la segunda condición que enuncian1os, se ha
logrado administrar, en experiencias con animales, antígenos debi-
litados del estreptococo nnttans, pero conservando suficiente viru-
lencia para desencadenar la producción de anticuerpos. En estas
pruebas se han utilizado estreptococos mutans muertos por calor o
con fonnalina y administrados en fonna subcutánea a monos, ratas
y hamsters con el resultado de una rápida aparición en saliva de
anticuerpos específicos. Los principales antígenos que posee el
estreptococo nnttans responsables de desencadenar los procesos de
defensa son una enzin1a, la glucosiltransferasa y un ácido graso, el
ácido lipoteico, así con1o dos proteínas altamente inmunológicas
una, designada con1o antígeno "A" de bajo peso molecular (apro-
xin1ada.tnente 29 000 daltons) y otra, el antígeno "B" de alto peso
n1olecular ( 185 000 daltons),
Respecto a la tercera condición para adquirir inn1unidad
activa, es decir la presencia de fagocitos y de anticuerpos específi-
cos en el sitio del ataque (en este caso las superficies dentales),
recordemos que a estas áreas tendrían acceso principalmente dos
tipos de inn1unoglobulinas: la Ig. "A" presente en la saliva y la lg.
"G" del plasn1a sanguíneo, que llegaría vía el surco crevicular; la
región cervical de los dientes sería lógica.t11entc la n1ás protegida de
las superficies de la corona: los surcos y las fisuras estarían acce-
O'
' sibles únicrunente a los ru1ticuerpos salivales.
De los conceptos ru1teriores, podemos concluir que la expe-
rimentación para evitar las caries tnediante vacunación ha tenido.
razonable éxito, especiahnente en ratas y n1onos. Cohen, Rusell,
Coleman y colaboradores reportan que después de la administra-
ción parenteral de vacuna anti-estreptococo n1utans a tres n1onos,
éstos penna.t1ecieron hasta nueve ru'los sin que se presentara ningu-
51
na nueva lesión cariosa; tres animales testigo que recibieron la
misma dieta pero no así la vacuna, desarrollaron respectivamente
56-69-93 superficies nuevas de lesiones cariosas. Sin embargo, la
factibilidad de lograrlo en el hombre tiene todavía algunos proble-
nlas: en primer lugar hay que considerar que en los anitnales se ha
utilizado la misma cepa de estreptococo mutans para inocular el
anilnal y para preparar la vacuna; en el hombre se pueden encontrar
varias subespecies de este estreptococo presentes en la n1isma
cavidad bucal, por lo que la protección específica a una de ellas no
necesariamente se e"'-1iende a las restantes; en segundo término,
existen otros n1icroorganismos acidogénicos (estreptococo sobri-
nus, lactobaci los y actinomices) que eventuahnente podrían causar
descalcificación del esmalte. La administración de preparados an-
tigénicos de estreptococo mutans en algunas de las últimas inves-
tigaciones en animales, ha dado con1o resultado la producción de
anticuerpos que reaccionan desfavorablemente con el tejido nlus-
cular cardíaco, por lo que su administración a humanos no es
todavía cien por ciento confiable.
Aun suponiendo que se lograra una vacuna eficaz y segura,
un progran1a generalizado de su adn1inistración a grandes grupos,
no sería sencilla y si bastante costosa.
Es indudable que en la etapa actual de investigación dental,
la prevención de caries por otros métodos que han probado su
efectividad (fluoruros, modificaciones en la dieta, eliminación de
placa, etc.) son n1ás viables, seguros y económicos que la utiliza-
ción y adtninistración de antígenos, aunque no debe desecharse la
posibilidad de que en el futuro, se logre obtener prevención, indu-
ciendo 1necanismos de inmunidad.
El siste1na imuunitario es casi siempre nuestra salvación,
pero puede ser también nuestra ruina. Igual que nos protege de
bacterias, virus y otros peligros, tan1bién tiene la capacidad de
rechazar implantes de órganos que nos pueden salvar la vida o
reaccionar anom1almente con fenón1enos de anafilaxia .
Cuando este tnaravilloso y eficiente sistema de defensa falla
en su funcionruniento nom1al, se presenta un grupo de padecimien-
tos que se agrupan bajo el nombre genérico de inmunodeficiencias;
52
aunque su estudio pertenece al campo de la patología y no al de la
prevención, presentrunos una breve cita de las nlismas, y retnitÍlnos
al lector que desee un conocimiento 1nás profundo, a los textos
especializados.
· Las imnunodeficiéncias se clasifican en pritnarias y adquiri-
das. Las primarias, son de origen genético o hereditario y pueden
envolver a los linfocitos "T", ~ los 11 B 11 o a an1bos. Entre las
principales enfennedades de este grupo están:
Agantoglohulinentia. Afecta principalmente ·las células
"B", por lo que el paciente pierde la posibilidad de sintetizar
toda clase de anticuerpos y queda expuesto a graves infec-
ctones.
Síndronie de Neze/of. Es debida a una hipoplasia o falta de
desarrollo en el timo, de tal suerte que la producción de
linfocitos "T" se ve serirunente afectada.
Inntunotle.ficiencia co1nhinada severa. En este caso se pre-
senta una alteración de la tnaduración, tanto de células "B"
con1o "T" con una pérdida total de efectividad en el sisten1a
imnunitario.
De las innumodcficicncias adquiridas podrían1os citar la
enfennedad de Hodgkin, el síndrome nefrótico, elmielotna •núlti-
ple y el síndron1e de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Algunos procedimientos terapéuticos utilizados en el trata-
Inicnto contra las neoplasias (quitnioterapia y/o radiación) y para
evitar rechazo en los implantes de órganos, (corticoesteroides prin-
cipahnente) tienen un efecto imnunosupresor, por lo que el ciruja-
no dentista debe tener especial cuidado para prevenir cualquier
posibilidad de infección de graves consecuencias en estos pacien-
7~1 tes.
o~ Otros padccitnicntos relacionados también con el mal fun-
16 cionan1iento del sistema inmunitario son el lupus critetnatoso, la
O esclerodennatosis y la artritis reumatoidc~ las tres con implicacio-
nes en la cavidad bucal y por lo tanto de importancia para el
odontólogo.
53
Figura 11-3 . Linfoma desarrollado en el paladar de un enfermo con Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida.
54
~ 1
55
persona vuelve a recibir el mismo producto, reaccionará de manera
exagerada a los anticuerpos y complementos produciendo histarni-
na y otras substancias que ocasionan vasodilatación, aumento en la
permeabilidad de las paredes vasculares, pérdida de líquidos y
leucocitos que se acumulan en los tejidos fonnando edema; esta
reacción puede ser localizada causando una simple aunque molesta
urticaria, o puede generalizarse desencadenando el choque anafi-
láctico durante el cual las Ig. "E" reaccionan con el antígeno,
liberando histamina y bradiquinina que causan contracción de la
musculatura lisa en las vías respiratorias, edema laríngeo y con-
tracción de la musculatura intestinal. Si no se neutraliza rápida y
eficazmente esta reacción se presenta falla respiratoria, hipoten-
sión grave y en ocasiones la muerte. El cirujano dentista deberá
pues, conocer esta sintomatología y la terapéutica indicada para no
poner en riesgo la vida de su paciente, ya que reacciones anafilác-
ticas a fánnacos, principalmente anestésicos y antibióticos utiliza-
dos por la profesión dental, pueden presentarse en cualquier
momento.
56
CAPÍTULO 111
PLACA DENTAL
Relevancia como agente etiológico de la enfermedad dental
59
Para su estudio, se diferencian en ella tres zonas diferentes:
a) Película subsuperlicial, que se introduce y adhiere a las
irregularidades microscópicas del esmalte.
b) Película superficial y
e) Película suprasuperficial en la cual se encuentran ocasional-
mente algunos microorganismos y.productos terminales de
su metabolismo.
La formación de la película adquirida tarda aproximada-
mente tres o cuatro horas máximo, es de color claro, traslúcida y
por lo tanto dificilmente detectable. En ocasiones puede pigmen-
tarse después de algún tiempo, por productos externos provenien-
tes de hábitos como el tabaquismo, o bien en algunos entornos
laborales por polvos de cobre, níquel, cadmio y fierro.
Si la película no se elimina de la superficie dental, las
escasas bacterias de la zona suprasuperficial se incrementan rápi-
damente iniciándose la formación de la placa dental.
Los primeros organismos en adherirse a la película, (coloni-
zación primaria) son aerobios gram-positivos y aparecen al micros-
copio como colonias aisladas que fonnan "domos".
Durante las primeras cuarenta y ocho horas, es~ colonias
crecen y coalescen unas con otras, aprovechando para su metabo-
lismo los nutrientes que le proporcionan la saliva y la alimentación
del huésped. Conforme la placa aumenta de tamaño, se incorporan
otros microorganismos, (colonización secundaria) en la que pre-
. ponderan organismos gram-negativos.
La.colonización primaria es abundante en estreptococos y
lactobacilos, mientras que en la secundaria se observa mayor
cantidad de vibriones, actinomices, bacteroides y espiroquetas.
Observada al microscopio, se ven organismos filamentosos, rodea-
dos por cocos.
El desarrollo más rápido de la placa ocurre durante la prime-
ra semana de su formación y continúa con menor intensidad duran-
te dos semanas más, tiempo en que alcanza su maduración.
60
e.
Gl
Según su localización la placa se denomina;
Supragingival: se extiende desde el margen libre de la encía
hacia la corona del diente.
Subgingival: localizada a partir del margen gingival en di-
rección apical.
Fisural: desarrollada en los surcos y fosetas.
La placa se forma en mayor volumen y rapidez en las
superficies poco pulidas, entre dientes apiñados y en las superficies
fuera de oclusión.
Al igual que la película que le dio origen, la placa es trans-
lúcida y por lo tanto poco visible, si no está pigmentada por las
mismas condiciones que ya se expresaron, por bacterias cromogé-
nicas o por hemoglobina procedente de la ruptura de capilares
gmgivales.
Si bien la placa, como agente patógeno, actúa como una
entidad nosológica única e indivisible, su patogenicidad puede ser
preponderantemente desmineralizadora del esmalte, iniciándose la
calies, o actuar principalmente como factor inflamatorio sobre los
tejidos parodontales provocando gingivitis y parodontitis.
Uno u otro caso se presentará si en su microcosmos abundan
organismos cariogénicos: estreptococo mutans, /actobacilos y ac-
tinomices; o se encuentra un mayor desarrollo de especies de
bacteroides intermedios, fusobacterias, veil/one/as, treponemas y
actinobaci/os.
Cuando la placa no es eliminada adecuadamente tiende -en
áreas específicas- a mineralizarse, formando una masa dura y
resistente denominada generalmente cálculo dental o tártaro.
La primera designación deriva del latín "calculus": arena o
piedra pequeña; la segunda se le dio por semejanza con el sedimen-
to o costra que se deposita en los toneles de vino.
Los cálculos se forman por un proceso de cristalización
todavía no bien conocido; están compuestos, en promedio, de un
ochenta por ciento de minerales: calcio, fosfato, magnesio y carbo-
natos principalmente; en menor cantidad sodio, zinc, manganeso,
Figura lii-2. Gingivitis por acumulacidn de placa.
64
Figura 111-4. Exagerada acumul ac ión de sarro en mo lares s uperi ores .
65
Figura III-5. Placa dental fácilmente detectable después del uso de la pastilla
reveladora.
66
lndice de Ha ley. Se utiliza más para diagnóstico en grupos
numerosos que para el diagnóstico individual, ya que infiere
la extensión total de la placa bacteriana al examinar la
superficie vestibular de los cuatro primeros molares, de un
incisivo central s~perior y de un incisivo central inferior,
únicamente.
El procedimiento a seguir es el siguiente: después de la
tinción, cada una de las superficies mencionadas se divide en cinco
segmentos y a cada diente se le da un valor entre 1 y 5, según
contenga en uno, dos o más de dichos segn1entos. La suma total de
los valores de cada diente se divide entre seis para obtener el índice
final. Valores arriba de "2" son considerados deficientes. Además
de los mencionados, existen otros índices que pueden ser consultados
en publicaciones especializadas.
67
CAPÍTULO IV
PROCEDIMIENTOS PARA
CONTROL DE PLACA
Cepillado y medidas auxiliares.
71
En el siglo VII, Mahoma reglan1entó el uso del siwak y la
higiene oral se volvió parte de la obligación religiosa para limpiar
las superficies bucales, los espacios interdentales e incluso la
lengua. El siwak se sigue utilizando en la actualidad y se le han
agregado maderas aromáticas diversas.
El cepillado moderno, por otra parte, se acredita a los chinos
que, durante la dinastía Tang (618-907 d. C), usaron cerdas de
jabalí muy similares a los modelos contemporáneos.
Pierre Fouchard, considerado el padre de la Odontología,
describió ya en 1728 en su obra "Le chirurgie dentiste" diferentes
aspectos de la salud oral. Desdeñó el uso de cepillos con cerdas de
crin de caballo y consideró que era mejor el uso de esponjas y
raíces de hierbas; también recomendó limpiar todas las superficies
dentales y diseñó instrumentos y palillos para los dientes flojos, así
como dentífricos y enjuagatorios.
En 1780, Willia.tn Addis confeccionó en Inglaterra lo que se
llamó el "primer cepillo efectivo", instrumento que constaba de un
mango de hueso con cavidades que contenían las cerdas naturales
de cerdo fijadas con alanibres.
En 1789, Isaac Greenwood -primer practicante dental na-
cido en Norteamérica y cuyo hijo fuera dentista de la familia de
Jorge Washington- presentó un cepillo dental doble: en un extre-
mo, uno largo con una tenninación más amplia para la limpieza
dental en general y del otro, uno tnás corto, para la superficie
lingual de los dientes.
A principios del siglo XIX, artesanos de varios países euro-
peos construían mangos de oro, marfil y ébano a los que se les
añadían cabezas de cepillos intercambiables.
Para 1857 ya se confeccionaba un cepillo similar al de Addis
para el público de Estados Unidos patentado por H. N. Wadsworth.
A principios de 1900, el celuloide comienza a reen1plazar al hueso
en la manufactura de los mangos, cambio que fue apresurado dada
la escasez provocada por la 1 Guerra Mundial. En 1919, los paro-
doncistas de Norteamérica intentaron regular el uso de los cepillos
con diseños especiales, y los n1étodos de cepiJiado. En la 11 Guerra
72
Mundial, las cerdas de nylon vinieron a reen1plazar a las cerdas de
jabalí porque los chinos ya no pudieron exportar las cerdas natura-
les. Los modelos de nylon fueron copias de éstas en cuanto a
tamaño, fonna, diámetro, etcétera.
73
Con la tecnología actual, las cerdas de nylon tienen un
diámetro uniforme y su rango de firmeza es predecible. Original-
mente, las cerdas individuales eran cortadas en una forma brusca y
tenían puntas filosas. En 1948, Bass reportó que éstas podrían
dañar los tejidos blandos, y que las puntas de cerdas redondeadas
o suaves eran menos abrasivas, concepto que tuvo su origen en
1868 cuando se patentó la punta redonda. Un estudio reciente de
exploración microscópica comparó las puntas redondas de cerdas
de 30 cepillos dentales de diferente manufactura e informó a los
investigadores que algunos cepillos no son suficientemente redon-
dos y pueden producir daño gingival; también afectan a la dentina
y el cemento, desgastando el tejido dentario y es posible que ahí se
acumulen bacterias, lo que también suele suceder si los cepillos se
conservan en lugar húmedo.
De hecho, cuando los cepillos dentales son examinados al
microscopio con baja resolución, la mayoria de las cerdas con el
nombre de "redondeadas" aparecen con una punta suave o redonda.
Sin embargo, a resoluciones muy altas, las mayoria de estas cerdas
"redondas" tienen diferentes fonnas.
Con el uso continuo; las cerdas se hacen n1ás suaves, con la
punta más redonda y se van expandiendo. No existe un criterio
uniforme para el diseño de las cerdas, por lo que cada compañía le
otorga su clasificación propia.
La firmeza depende de tres factores:material, diámetro y
tamaño. Como las cerdas se fabrican de nylon, y muchas son de 10
a 12 mm de largo, el diátnetro puede ser controlado con precisión
exacta. El diámetro usual de la cerda para cepillos de adultos es de
0.007 a 0.015 pulgadas. Los de 0.007 a 0.009 son considerados
con1o "suaves" y son numerados 7, 8 y 9. Los de diáJnetro de 0.010
a 0.012 pulgadas (10, 11 y 12) son considerados con1o "duro
mediano" y los 13 y 14 con diámetro de 0.013 y 0.014 son consi-
derados duros. Los de nún1ero 15 son extra duros. En los cepillos
de niños las cerdas son n1ás pequeñas, y por eso el dián1etro debe
ser reducido a 0.005 pulgadas para aproximarlo al del cepillo suave
de un adulto.
74
- - -.. ---~---------~·- -..,.....
_ _ _ _ _ _ _ _ ... 4-:•~ :_.
75
MUt
(. ~-_.;3..___ _ _ _ _ ____..,..._.~···
pnt'L.....
Figura IV-l. Diferentes tipos de cepillos.
76
Figura IV-2. Ejemplo de cepillo eJéctrico.
77
Se han reportado dos estudios clínicos de este cepillo rotato-
rio. En el prin1ero, se estableció la comparación con un cepillo
convencional y se den1ostró que el eléctrico era más eficiente en
reducir la placa. En el otro estudio, el uso del cepillo eléctrico fue
comparado con el uso de un estuche de higiene oral con cepillo,
palillos, espejos y agentes reveladores. Después de utilizarlos tres
meses hubo un resultado similar en la· higiene oral en ambos
grupos. La limpieza subgingival e interproximal fue doble con el
instrumento mecánico en comparación con el cepillo manual. Otro
estudio clínico detenninó que la eficiencia del removido de la placa
después de una semana de uso del capillo mecánico era de 98%. En
el misn1o caso, el uso del cepillo 1nanual, sólo reportó 48% de
eficiencia. Otra prueba clínica se enfocó a demostrar la efectividad
del cepillo n1ecánico en relación con el convencional en pacientes
con aparatos de ortodoncia y se demostró que la placa se rédujo
considerablemente n1ás en un caso que en otro, después de una
semana de uso sin supervisión.
La motivación parece ser un factor in1portante para que los
pacientes utilicen ei cepillo eléctrico. Generalmente ésta desapare-
ce una vez que la novedad no es tal.
Los cepillos eléctricos pueden ser particulannente benéficos
para que los padres cepillen los dientes de sus hijos, para pacientes
que están fisicamente incapacitados, mentalmente retardados, se-
niles, artríticos o con poca destreza manual y/o poca motivación. Y
también son especialmente recomendados para aquéllos que re-
quieren un n1ango largo, por su fácil manipulación.
Métodos de cepillado
78
Los objetivos del cepillado son: 1) remover y destruir la
formación de placa bacteriana; 2) limpiar los dientes que tengan
restos de alimentos o manchas; 3) estimular los tejidos gingivales;
y 4) aplicar dentífricos medicados.
Los métodos de cepillado que más se destacan son el cepi-
llado horizontal de Fones, el de Leonard, Stillman, Charters, Bass,
el del movimiento giratorio y el de Smith-Bell; todas estas técnicas
son aplicadas en la limpieza de superficie bucales, linguales y
oclusales. Ninguna es completamente eficiente en la limpieza de
áreas interproximales y sólo la técnica de Bass es efectiva en la
limpieza del surco.
El método de cepillado más usado por los pacientes es el
recíproco horizontal (Técnica de Fones) o simplemente el de arriba
hacia abajo (Leonard). Quienes obtienen buen resultado con estos
métodos -sin causarse problemas traumáticos en tejidos duros y
blandos- no deben cambiar la técnica sin Wla buena razón.
Horizontal. la técnica horizontal es probablemente el método
más usado. Las cerdas del cepillo se colocan en Wla posición
perpendicular a la corona del diente y s~ desplaza hacia atrás
y adelante con movimientos horizontales. Esta técnica pare-
ce ser n1ás efectiva para niños con dentición primaria debido
a la anatomía en fonna de campana de los dientes. En
¡~ periodos prolongados la presión excesiva y los dentífricos
abrasivos pueden resultar en recesión gingival y daños en los
dientes en la unión cen1ento esn1alte.
Fones. La técnica Fones es siiuilar a la anterior sólo que en
este método los n1oviluientos son circulares. Fones al adver-
tir la posibilidad de daños gingivales, sugirió que se estimu-
lara la encía con estos movimientos, incluyendo además de
los dientes, la tnucosa y la lengua.
Leonard. En este n1étodo se efectúan n1ovimientos de arriba
hacia abajo en las superficies bucales de dientes anteriores y
posteriores, simultáneamente se proporciona limpieza den-
tal y estiinulación gingival.
79
Figura IV-3. Técnica horizontal de cepillado.
80
Stillman. El método de Stilhnan fue originalmente diseñado
para dar estitnulación gingival. El cepillo se coloca con las
cerdas inclinadas en un ángulo de 45° al ápice del diente, con
una parte del cepillo descansando en la encía y la otra en el
diente; se efectúan n1ovimientos vibratorios, con una peque-
ña presión de las cerdas para estitnular la encía, repitiendo
la operación en todas las áreas de la boca.
l.'
11
¡l
¡:¡
!l
\
81
Figura IV-5. Técnica de Charters.
82
- Impermeable a la hwnedad.
En la técnica de Bass o cepillado crevicular, el cepillo es
colocado en la encía en un ángulo de 45° hacia el ápice del
diente. Después las cerdas son suavemente presionadas para
penetrar en el surco. Una vibración descrita de ida y vuelta
horizontal causa presión en las cerdas para limpiar adecua-
danlente. Esto es recomendado diez veces en cada área.
Movimiento circular
83
deberán estar en ángulo recto con respecto a la superficie del diente
cuando éste pasa por la corona. La acción de la presión circular se
repite por lo n1enos cinco veces en cada sitio.
84
Métodos de cepillado modificados
85
4) interés y motivación, 5) destreza manual y 6) facilidad y efecti-
vidad con la que el profesional explica y demuestra los procedi-
mientos de cepillado adecuados.
86
:-.. _ _ , . _ _ _ :.~-- -- & ~~j:~·
1
~. :
recomendables ya que las cerdas del cepillo tienen muy poco
contacto con las fisuras profundas. Como éstas son muy estrechas
para que las cerdas puedan penetrar, la técnica no tiene gran
;¡
¡'
j¡,
importancia porque no se puede hacer una limpieza adecuada. Esto ¡:
explica por qué el 66% o más de casos de caries se encuentran en 1'
1
superficies oclusales, aunque el paciente cepille estas superficies.
.¡,
1
87
Secuencia de cepillado
88
Lugares de abrasiones con1unes se encuentran en las superficies
bucales de los dientes vestibularizados, alrededor de los caninos y
en áreas cervicales de raíces expuestas a la superficie. Debido a que
el esmalte es más duro que el cen1ento, el daíio de los dientes ocurre
en forn1a de V, imnediatatnente apical a la unión cemento-esmalte.
La progresión del avance de la abrasión puede ser n1inimizada
usando cepillos de cerdas suaves, pulsando en vez de tallando y con
dentífricos n1enos abrasivos.
Cepillado de lengua
Aparatos ortodóntico.'i
89
técnica de Charters para la zona con aparatos, y la técnica modifi-
cada de Stilln1an en las superficies linguales pueden complemen-
tarse perfectamente para limpiar dientes y estin1ular la encía.
Pacientes con dentaduras totales pueden efectuar su higiene
oral con un cepillo suave de nylon para los tejidos orales y un
cepillo especial que limpie todas las áreas de la dentadura. El tejido
oral debe cepillarse, por lo menos, una vez al día con una suave
vibración y movimientos largos y rectos para regiones posteriores
y anteriores de la boca, dando n1asaje gingival.
Pacientes con dentadura parcial removible y aparatos de
ortodoncia removibles necesitan por lo menos dos cepillos, uno
para los dientes naturales y otro para los aparatos dentales. Al
cepillar las bandas, bráquets y otras partes de metal los cepillos
regulares pueden desgastarse. Se recomienda un cepillo especial de
dos o tres pulgadas de largo y uno delgado como segundo cepillo.
Pacientes discapacitados
90
-. .... ~:.__-:.:,._. ______ .. :.
1
'1
mango doblado para poder tomarlo con 111ayor facilidad. Los mo-
vimientos horizontales son los que n1ejor desarrollan este tipo de
pacientes.
En resumen, los principales objetivos del cepillado son:
remover la placa bacteriana y efectuar la limpieza de los dientes
estimulando la encía. Cualquier método que se use es efectivo,
siempre y cuando no dañe a los tejidos suaves o duros y sea fácil
de aprender y de enseñar.
Al iniciar rutinas efectivas para el cepillado es necesario: 1)
la selección de cepillos adecuados para el paciente; 2) asegurarse
de que el individuo entienda los propósitos del cepillado y la
necesidad de una buena fisioterapia oral; 3) enseñar una técnica o .,
¡,
91
• Estimulador interdental.
• Colutorios.
• Cuñas.
• Cepillo interdental.
• Irrigador bucal.
92
Figura IV-9. La técnica correcta para el uso del hilo dental.
93
con otra más delgada pero de tnayor resistencia, lo que
pemlite introducirlo con facilidad bajo las prótesis fijas para
su aseo.
El uso cotidiano del hilo dental ayuda también a detectar
oportunamente caries proximales, desajustes en las restaura-
ciones y la presencia de cálculos; en todos estos casos, el
paciente notará cierta dificultad para desplazar el hilo hacia
oclusal.
El hilo dental encerado puede adicionarse con una pequeña
cantidad de pasta para pulir, con el objeto de obtener una
superficie más tersa, menos propicia a la adherencia de la
placa.
El uso del hilo requiere de cierta práctica y destreza manual
por lo que, cuando se prescribe por prin1era vez a un pacien-
te, el profesionista debe cerciorarse de que la persona domi-
na la técnica correctamente, ya que de lo contrario pudiera
causarse algún perjuicio, principalmente cortaduras en la
papila interdental o en elligruncnto gingival.
Estimulador interdental. Consiste en una punta flexible de
hule o plástico, agregada generalmente al extremo libre del
cepillo. Se recomienda especialmente para : l) ren1over
residuos cuando la papila se ha reducido y deja un espacio
interdentalmuy abierto, 2) dar masaje a los tejidos interden-
tales y, 3) ayudar a la queratinización del epitelio en el tejido
interdental.
Por lo general, el uso de este aditrunento no es necesario
cuando la encía es saludable; inclusive en estos casos, su uso
pudiera estar contraindicado dado que su utilización no es
sencilla. Como todos los otros n1étodos auxiliares, debe
usarse con indicaciones precisas y aunado al correcto cepi-
llado, ya que ninguno de estos procedimientos se puede
considerar con1o substituto del misn1o.
Colutorios. Se hru1 estudiado diferentes agentes quhnicos,
especiahnente anthnicrobianos, que pueden tener cierta
efectividad en distninuir la fonnación de placa. El n1ás
94
,
95
Figura IV-11. Uso de la cuña.
96
Figura IV-12. Utilización del irrigador bucal.
97
CAPÍTULO V
NUTRICIÓN
Relación con la odontología preventiva
101
La unidad de n1edida que se utiliza para expresar la actividad
metabólica de un organisn1o es la "caloría", medida equivalente a
1~
la cantidad de calor necesaria para elevar 1 grado centígrado a 1 (Gi
Kg. de agua. Una persona adulta de más o menos 70 Kg. de peso,
en reposo, despierta, en ambiente y temperatura adecuada, alejada
de los procesos de digestión y de actividad mental, consume alre-
dedor de 1400 calorías (+20 cal. xc/kg.), en 24 horas (metabolismo
basal) mismas que su organis1no debe metabolizar, transformando
nutrientes en energía calórica. El metabolismo basal se define
como el equivalente a la demanda de energía en 24 horas durante
el desarrollo normal de las funciones respiratorias, circulatorias,
nerviosas y secretoras, cuyo mantenimiento es necesario para la
vida. Cualquier otra función orgánica necesita calorías adicionales
que varían según la actividad de que se trate: ejercicio fisico,
trabajo intelectual, regulación de la temperatura, digestión, emba-
razo, lactancia, ~te. La actividad moderada puede aumentar la
demanda a 2500 calorías diarias, mientras que un esfuerzo extraor-
dinario sostenido podrá necesitar de 4000 o n1ás.
102
El n1etabolismo basal puede n1edirse directamente por la
pérdida de calor, ó indirectan1ente por el oxígeno consumido y el
C02 espirado.
Hay que considerar que los requerin1ientos calóricos varían
de una persona a otra según la raza, edad, sexo, estatura, peso,
salud, etc. La fiebre, por ejen1plo, amnenta el1netabolismo un 12%
por cada grado de hiperten1ia: el hipertiroidisn1o también lo incre-
menta mientras que el hipotiroidisn1o lo disminuye.
Cuando se hacen rec01nendaciones para una dieta, éstas son
únicamente promedios generales que deben ajustarse siempre a
cada individuo, ajustes que sólo podrá hacer acertadamente un
especialista. Tan importante con1o la cantidad de calorías ingeri-
das, es que provengan proporcionaln1ente, o de manera balancea-
da, de proteínas, carbohidratos y lípidos, y no única o
preponderanten1ente de un solo grupo de alitnentos.
El conteni~o calórico de los diferentes tipos de alimentos es
aproximadan1ente de 4 calorías por grruno de carbohidratos, 9.5
calorías por gramo de lí pi dos y de 5.5 calorías por gramo de
proteínas. ·
La dieta puede afectar la salud dental de dos n1aneras: al
modificar la estructura general de los dientes durante su etapa de
formación y con1o efecto local sobre el esmalte después que el
diente ha hecho erupción; en base a los conocitnientos actuales
podetnos afinnar que este efecto local (producido sobre todo por la
ingestión de azúcares) reviste n1ayor importancia.
En el caso de deficiencia nutricional severa, ya sea por
ingestión inadecuada de aliinentos o por deterioro en las funciones
de digestión, absorción y transporte, las n1anifestaciones clínicas
en los tejidos de la boca, se presentan principalmente como glositis,
ulceraciones y otros catnbios atróficos de la mucosa. Estos casos
no son n1uy frecuentes y se encuentran la mayoría de las veces
asociados a padecimientos crónicos generales, convalescencias
prolongadas y ancianidad.
103
En el presente capítulo se tratará, de manera general, lo
relacionadq con la dieta y metabolismo de los principales nutrien-
tes; y de n1odo especial, lo relativo al azúcar por su especial interés
para la odontología preventiva.
Proteínas
104
aminoácidos de bajo peso n1olecular fácilmente absor-
bibles; o la ribonucleasa que pern1ite el aprovechamiento
del ácido ribonucléico. Eventualmente, las enzimas se
pueden unir a radicales no proteicos, con1o es el caso de
la transa1ninasa que está fonnada por un radical proteico
y un fosfato.
2) Proteínas estructurales: protegen las superficies y for-
man las estructuras de soporte en los órganos blandos.
Entre ellas podrían1os n01nbrar el colágeno que integra la
estructura donde se va a depositar el calcio y fósforo
durante el proceso de fonnación del tejido óseo y consti-
tuye parte in1portante del tejido parodontal, tendones,
piel, cartílago, la queratina de la piel, pelo y las uñas; la
esn1altelina del esn1alte dental; etc.
3) Hormonas: son proteínas reguladoras producidas por
células especializadas para influir en las funciones de
otras; así, la insulina producida por las células de Langer-
hans en el páncreas, cwnple el papel de dosificar la
utilización de la glucosa; y la prolactina producida por
células hipofisiarias va a estin1ular la secreción láctea en
las glándulas respectivas.
4) Anticuerpos: cotnpuestos proteicos producidos por linfo-
citos especializados, con1o 1nccanisn1os de defensa del
organismo. Por ejen1plo, la imnuno-globulina "A" de la
saliva que inactiva a los microorganismos patógenos.
5) Proteínas contráctiles: son las responsables del
n1ovin1iento y loc01noción de las células. Entre ellas
poden1os citár la actina y la miosina que facilitan los
can1bios de posición celular que producen la contracción
en la fibra muscular.
6) Proteínas de transporte: se especializan en trasladar
n1oléculas de un lugar a otro, ya sea a través de la
n1e1nbrana celular o circulando en la sangre, para llevar
productos del n1etabolisn1o donde sean necesarios. Por
ejen1plo, la sulfato-pcm1easa que facilita a los iones sul-
fato pasar a través de la n1cmbrana celular; la hemoglo-
bina que transporta el oxígeno de los puhnones a los
105
tejidos, recogiendo de éstos C02 para elinlinarlo también
a través de la respiración; la albúmina, la proteína n1ás
abundante en el suero, que transporta ácidos grasos,
bilirrubina y otras moléculas de lípidos.
7) Toxinas: algunos organismos vegetales, animales y bac-
terias producen estas n1oléculas proteicas como meca-
nismo de autodefensa; en este grupo se encuentran la
toxina del vibrión colerae que ocasiona grave pérdida de
líquido por diarrea y vómito, causando deshidratación y
ocasionalmente la n1uerte; o la toxina del clostridium
tetánico que invade los nervios de la médula espinal
provocando contracciones involuntarias de los n1úsculos
estriados y n1uchas otras.
8) Proteínas de almacenaje: sirven de depósito de ami-
noácidos que posterionnente se van aprovechando.
Carbohidratos
106
. -- ---_-_~ - ~ - _:__:____._~.-__:~~-~ "
107
no son metabolizadas en glicógeno, son sintetizadas a acetil coen-
zinla "A", utilizada como energético, dejando como productos
finales para su eliminación C02 y H20.
Otro de los polhneros de glucosa, presente especialmente en
los vegetales, es el almidón que tan1bién puede convertirse en
glicógeno y ser aprovechado por el organisn1o.
Otra importante clase de carbohidratos son los monosacári-
dos de cinco carbonos con1o la ribosa y la deoxiribosa.
En los casos en que la función de glicolisis esté bloqueada,
por ejemplo en la incapacidad de un organismos de convertir la
galactosa en glucosa, se presenta galactosen1ia, enfennedad espe-
cialmente grave en recién nacidos, ya que no pueden n1etabolizar
este carbohidrato de la leche maten1a y por lo tanto presentan grave
deficiencia de glucosa con el consiguiente daño cerebral; diagnos-
ticada a tiempo debe modificarse la alin1entación, adicionándole
directan1ente glucosa a su dieta.
Otra alteración en el metabolisn1o de los carbohidratos, de
especial importancia en odontología por sus repercusiones sobre el
parodonto y en el pronóstico de varios tratamientos dentales, es la
diabetes, causada por la relativa o absoluta deficiencia de insulina
y caracterizada por hiperglicen1ia; se acompaí1a siempre de trastor-
nos vasculares consistentes en microangiopatía, arteriosclerosis,
endoarteritis obliterante a nivel capilar, niveles de triglicéridos y
colesterol aun1entados en suero y disminución en las funciones
defensivas de los leucocitos.
El1nanejo adecuado del paciente diabético por el cirujano
dentista previene complicaciones graves.
Las lesiones bucales más frecuentes en este padecimiento
son una 1nayor incidencia en gingivitis y pcriodontitis, glositis
acon1paíiada de sensación de ardor, frecuencia en la aparición de
úlceras en labios y tnucosa bucal, qucilitis, disminución de la·
secreción salival y reabsorción del reborde alveolar, todo ello
desde leve hasta severo, dependiendo de la gravedad de la hipergli-
ceJnia y de su control.
108
Figura V - l. Gingivitis en un paciente diabético , con hi giene bucal deficiente.
109
La principal fuente de carbohidratos son los vegetales, que
al aprovechar la energía solar y mediante la fotosíntesis producen
almidones y azúcares mismos que al ser ingeridos por el hombre se
desdoblan en glucosa la que, después de complejo proceso meta-
bólico se transfonna en C02, agua y energía; esta última se apro-
vecha de inmediato, capturada en fonna de trifosfato de adenosina
o almacenada como glucógeno o lípido.
Lípidos
110
-. ,...., .. ~· .
~------·
111
__ ._-- ··:-:· '·~
Minerales
112
En algunos casos un ele1nento mineral pu~de substituir par-
cial o totalmente a otros; por ejemplo, el estroncio ocasionalmente
reemplaza una peqq_~ña porción del calcio _en la fonnación del
hueso y el rubidio;.gúbstituye al potasio en la dietas deficientes de
este elen1ento.
Calcio
Fósforo
113
Magnesio
Sodio
Potasio
114
Elementos "traza" u oligoelementos
Vitaminas
115
Figura V-2. Cristales de vitamina A.
11 6
Ribojlavina (B2). Funciona como coenzima en el metabo-
lismo de aminoácidos, ácidos grasos e hidratos de carbono;
se encuentra en la leche, en la came y en los vegetales. La
falta de ella produce pelagra, caracterizado por inflamación
de la le ng ua, dcnnatitis y pro blemas gastrointestinales.
Piridoxina (B6). Influye en las reacciones de tra.nsaminación
y sus fu entes principales son cereales, hígado y algunas
ve rduras .
Cobolamina (Bl2). Si bie n los reque rimientos de esta vi-
tamina son mínimos, su deficiencia está relacionada con
anemia severa, así como con la degene ración de los nervios
por desmielinización . Su utilización es efi caz e n la terapia
de algunos cuadros ne uróticos . Está presente en la leche,
huevo, hígado y rii'ió n.
El resto del complejo B (Figura V -3) está formado por: ácido
nicotínico, ácido pantoténico, biotina, ácido fólico, ácido
para-aminobe nzoico e inosito l.
117
Todo este complejo forma parte de coenzimas esenciales
para el metabolismo de proteínas, carbohidratos y grasas. Su dis-
minución ocasionaría una baja en la energía del organismo.
Administrada simultánean1ente con antimicrobianos especí-
ficos, el complejo B ha demostrado su utilidad en el tratamiento de
la estomatitis aftosa recurrente y la candidiasis atrófica crónica.
La vitamina C (ácido ascórbico), (Figura V-4) es posible-
mente la que más estudios de laboratorio ha experimentado y su
función se ha relacionado, sobre todo, con la biosíntesis del colá-
geno, proteína estructural del tejido conectivo. Se encuentra prin-
cipalmente en las frutas frescas, en especial los cítricos, y en los
vegetales. La carencia de vitamina "C" trae consigo cambios
patológicos en las mucosas, tendencia a las hemorragias, ulceracio-
nes y lentitud en los procesos de cicatrización.
Figura V-4. Alteración en el borde bennellón del labio provocada por avitaminosis
"C".
11 8
~~~-- --- - --
119
Ir
1
1
menneladas, caramelos y otras golosinas. Como se n1uestra en el
siguiente cuadro:
0
/o de alimentos pa1·a producir 100 calorías '
1955 1965
120
Investigación en la isla Tristán de Acuña. En un ambiente y
clin1a totalmente diferente al anterior, Fischer en 1968, llevó a cabo
una investigación en los habitantes de Tristán de Acuña, isla rocosa
situada en el Atlántico Sur, unos 1500 Kn1s. al suroeste de Ciudad
del Cabo, y cuyos pobladores -que vivían prácticamente aisla-
dos- tuvieron que ser evacuados a Inglaterra a causa de una
erupción volcánica en 1960. Los can1bios en la ingestión de azúca-
res y en el C.P.O. de ese grupo después de tres años, se observa en
el siguiente cuadro:
121
...---I!!!!F· ":'Ti
Epoca de dominación
romana 0-1 10%
Edad Media 1-2 12%
1700-1850 6-8 18%
1850-1900 20-30 60%
122
Gráfica V-1
Incidencia anual de caries (%) en primeros molares permanentes y su
relación con el consumo de azúcar en Japón entre los años de 1941- 15
20 1958.
18 13
16 ...
...•...····
,... ...
11 Consumo de azúcar, Kg./
14 persona/día
·
12
····\. ·9
10 -7
·~\
8
70
65
60
55
50
35
30
25
20
15
10
5
O)
~ M
C) N M ...,. \1) co t'- cg
S ;¡:;
~ ~
O)
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
124 1,
Gráfica V-3
Estudio de Vipelholm
11--------------~----~~----~~----~~----~~~----~~----------------~
Afto 1946 1947 1948 1949 1950 1951
125
La línea continua significa administración de golosinas entre ·
las comidas; la línea punteada señala la utilización de la misma
cantidad de azúcar, pero únicrunente con comidas (gráfica V-4).
Las investigaciones de Bradford y Crabb en Inglaterra mostraron
resultados similares; en negro se observa la incidencia de caries en
niños que tomaban dulces y pastelillos con las principales comidas
y en gris los índices de caries de los que ingerían lo mismo, pero
entre comidas y al acostarse.
Estudio Turku. Esta investigación se refiere al efecto que
tienen los diferentes tipos de azúcares sobre la cariogénesis; fue
realizado por Scheinin y Makinen en Finlandia en 1975. Durante
el tiempo de la investigación, a los sujetos se les administró única-
mente uno de los siguientes endulzru1tes; suerosa, fructuosa o
xylitol. Los resultados fueron los siguientes:
___.._______________
126
Gráfica V-4
Relación entre cantidad de azúcar ingerida con y entre las comidas y el incremento de
superficies cariosas en un año
8 I I I I I I I L
100 200 300
Gramos de azúcar por día
Gráfica V-5
Investigaciones de Ba·adford y Crabb
6 (22)
o
4-6 7-10 11 + Grupos de edad
. ---------- -
129
Gráfica V-6
Diferencia dei1JH de la 1)Jaca a los JO minutos de
8 ingerir alimentos con diferentes edulcorantes
7.5
7
• Chocolate para diabético
pH
.. _ Chocolate
6.5
5.5 L-~--~~--~~--~~
o 3 7 11 15 19 23 27 Minutos
Gráfica V-7
Diferencia dciJ)H de la Jdaca a los JO minutos de
7.5 ingerir alimentos con diferentes edulcorantes
7
------------------------
1
pH
6.5 .:-
6 +
1 \
\ ~
-
7
// 1
1
•
•
Refresco dietético de cola
Refresco de cola
5.5
S +----+----+----+----~---r----~--~
o 3 7 11 15 19 23 27 minutos
b) Substrato de azúcares sobre los que actúan el nletabo-
lismo bacteriano produciendo una caída del pH dentro
de la placa. La acidez así fonnada provoca la pérdida
de iones n1inerales, desintegración de los prismas del
estnalte y la consiguiente cavitación.
___..______________
132
Entre más refinados o elaborados se ingieran los azúcares,
resultan 1nás peijudiciales para los dientes. La leche y frutas en
fonna natural son muy poco cariogénicas; en cambio, los refrescos,
dulces, 1nenneladas y golosinas azucaradas provocan altos índices
de caries.
133
~~---
CAPÍTULO VI
CARIES DENTAL
t t
Etiología y desarrollo inicial.
137
-- _...!,_--~- --·
Figura VI-l. Momia del Faraón Amenhotep (3500 años a.C.) cuyo examen ra-
diológico demostró caries, abrasión dental y abscesos periapicales.
Figura VI-2. Los avances médicos en los albores del siglo XXI no han podido
todavía erradicar totalmente la caries en niños y adultos.
138
La porción 1nineral es esenciahnente calcio y fosfato con
pequeñas proporciones de_ ~arbono y ntagnesio, además de huellas
de flúor, estroncio, fie...;:iÓ-y otros ele1nentos. La materia orgánica
-conocida con el non1bre genérico de esmaltelina- está com-
puesta por proteína (similar a la queratina de la piel) y mínimas
cantidades de lípidos.
Los ntinerales se estructuran en n1iles de prismas que se
extienden desde la unión dentino-esmalte hasta la superficie del
diente. (Figura Vl-3)
Cada uno de los pris1nas está a su vez constituido por
innu1nerables cristales, como una colmnna está fom1ada por un
sinnúmero de ladrillos; en corte transversal el prisn1a presenta una
forma que se con1para con la de una raqueta u "ojo de llave"
(Figura Vl-4).
Esta fonna cristalina se estructura en compuestos denOinina-
dos hidroxiapatita cuya fórmula simplificada es Caw(P04)6 OH2,
la que encontrrunos trunbién presente en la porción n1ineral de la
dentina y del cemento.
Si bien, los prismas generahnente siguen una dirección per-
pendicular a la superficie del diente, la relación entre ellos no es de
completo paralelisn1o, ya que unos grupos de prisn1as se dirigen a
la derecha o izquierda de los grupos adyacentes, lo que ocasiona
que en el nlicroscopio óptico el esmalte se observe con1o una
sucesión de franjas claras y obscuras dada la diferente refracción
que se manifiesta al paso de la luz por los prisn1as orientados en
distintas direcciones. Este efecto óptico se conoce co1no "bandas
de Hunter-Schreger". (Figura Vl-5).
Durante la fon11ación del esmalte por el runeloblasto, la
aposición de los cristales y su n1ineralización no es constante, sino
que sigue un ritmo circadiru1o de intensa actividad y otro periodo
igual de n1enor n1ineralización, por lo que en un ntismo pris1na se
observru1 áreas hipercalcificadas alten1ru1do con otras de n1enor
contenido mineral: estas últimas reciben el nombre de líneas incre-
Inentales y "estrías de Rctzius". (Figura VI-6)
.tJO
1"'
139
$1
1
140
Figura VI-5. Bandas de Hunter-Schreger.
\
Figura VI-6. "Estrías de Retzius".
141
r---- n n n -
Esmalte ·Penachos
Husos
Dentina
142
Esmalte
Lame la
Penachos
Dentina
143
- ---- --~-·-----~·--_:.::.:_,..,.~.::.JI..-:'
144 .
gress. Londres. 1881) afinnaba que el padecimiento era causado
por bacterias que afectaban la porción orgánica del diente, libera-
ban ácido ..v éste destruía.e~/éalcio
,,. ..v fósforo de los dientes.
145
• • .--Z-"1_..
--
•
---
-~·w
:r
El ácido que provoca la descalcificación primaria proviene
de la fennentación de almidones y azúcar alojados en las áreas de
retención de los dientes. (Miller W.: "Die Mikroorganismen des
Mund hohle", 1890).
Este enunciado, conocido con1o la Teoría Acidogénica de
Miller, ha sido actualn1ente con1probado y aceptado en su concep-
ción básica por la n1ayoría de los expertos, desde luego que am-
pliando y aclarando los conceptos que hoy, a la luz de las modernas
técnicas de investigación, se han n1odificado.
Hay que hacer notar que Miller no atribuía la producción de
ácido a ningún n1icroorganisn1o en particular, ni consideraba a la
placa bacteriana como el 1nayor factor de riesgo para la salud
dental. Esto se comprobaría algunas décadas después, al identificar
en la placa tres géneros de microorganisn1os capaces de generar
ácido suficiente para provocar una caída del pH a n1enos de 5.5,
nivel éste en que se inicia la desn1ineralización del esmalte. Estos
microorganisn1os son: el estreptococo mutans (Clarke: Bacteria/
Factor on the Actiology of Dental Caries. Br. J. Exp. Pathology
1924), ellactobaci/o, especialmente el casei (Bunting: Relation of
Bacillus Acidophilus to Dental Caries. D. Cosmos, 1926) y los
actinomices viscosus y naeslundi.
Diferentes estudios han comprobado que el estreptococo
n1utans se encuentra en mayor cantidad en la fase inicial de la
caries (Michdleck S.M., Sbiota T., Vintlence of Streptococcus
Mutans.lnject.lnmun. 1987) y progresivrunentc es substituido por
ellactobaci/o. Otros microorgru1ismos que coadyuvru1 a la inicia-
ción de caries son el estreptococo sanguis, estreptococo milis y
algunas especies de actinomyces.
El proceso de descalcificación ácida puede representarse
quín1icamcnte en la siguiente ecuación:
Caw(P04)6 OH2+8H- lOCa +8HP04 +2H20
\\
iJ
146
En los capítulos correspondientes a "Placa Dental" y "Nutri-
ción" podrá encontrar el l~ctor más detalles del 1necanisn1o de
acción de los nlicroorga..!list11os y la importancia de los carbohidra-
tos en la acidogénesis, agente causal directo del proceso de caries.
Otras teorías sobre la etiología de este padecimiento se han
presentado por diversos investigadores, por ejemplo la "Teoría
Proteolítica": en 1878, Bodecker sugirió que la porción orgánica de
estnalte, principahnente las lan1elas, debían considerarse con1o
parte importante en la etiología de la caries (Bodecker C., Distri-
bution ofLiving Matter in Human Enamel. Dental Cosmos, 1878).
Varios estudiosos de la odontología trabajaron sobre esta
idea y finahnente Gottl ieb y colaboradores, a n1ediados del presen-
te siglo, postularon que la caries era preponderantemcnte un proce-
so proteolítico, ya que los microorganismos de la placa destruían
esencialn1ente las proteínas ínter e intraprismáticas, causando así
la desintegración del esmalte, (Gottlieb B. New Concept of the
Caries Problem. Jada, 19./4). Saunders y colaboradores, por la
misma época, también reportaron haber encontrado lesiones de
caries incipientes con destrucción de la red proteica, pero sin
afectar el grado de mineralización. (Sáunders, Dislribution ofthe
Organic Matri ofthe Enamel and Hislopalhology ofCaries. J Coll
Den t. 1944).
Años más tarde, Manley y Hardwick tratan de conciliar las
dos teorías sosteniendo que, con un substrato adecuado de nutrien-
tes, los génnenes de la placa son capaces de disminuir el pH para
destnineralizar la porción inorgánica del esmalte y sitnultánerunen-
te degradar la esmaltelina interprismática y de las lame las.
Schatz y colaboradores agregan un nuevo factor en la pato-
genia de la caries, a través del fenómeno quítnico de quelación;
Schatz, Karison, Martín: 'l'l1e Proleof;,vsis-Quelation ofDental Ca-
ries. Odont. Rev.. 8. Proponen que la lesión es la resultru1te de la
degradación simultánea de la queratina por acción bacteriana y la
desintegración de los minerales por la acción de quelatos presentes,
tru1to en la degradación de\la matriz orgánica como de los quelatos
presentes en los productos metabólicos de la placa y restos alimen-
ticios.
147
-~~~--- ~ ---~_ ........ ________
---~~·~~
1'
1;
1
'1
:¡
~ 1
11
De las diversas teorías enunciadas, la que tiene a la fecha
mayor soporte científico es sin duda la que, basándose en los
hallazgos de Miller enriquecidos y actualizados por las últimas
investigaciones, explica a la caries con1o un proceso que se inicia
con la desn1ineralización del esmalte por la acción de ácidos
provenientes del metabolistno de la placa bacteriana sobre los
azúcares de la dieta. Sin embargo, no puede descartarse el hecho
de que con1o factores coadyuvantes de relativa importancia, se
presenta la proteolisis y la quelación en el inicio y avance de la
enfermedad.
No podríruuos tenninar esta breve revisión sobre la etiología
de la caries sin hacer mención, aunque sea superficialn1ente, de los
estudios realizados sobre los posibles factores genéticos en la
aparición de la n1isma. En su trabajo Gene tic and Che mica/ Aspects
in Caries Resistance in Comparafive lnmunology of the Oral
Cavity (ed. Mergenhagen y Scherp) Zenco y MandeLhacen una
fuerte crítica a los nmnerosos aspectos que pem1anecen sin expli-
car en la etiología de la caries; dicen estos autores:
"Los investigadores en caries prefieren atribuir la falta de
definición en sus hallazgos, tnás a la cotnplejidad del
probletna que a la simplicidad de sus estudios, aferrándose
a que la caries es una enfennedad multifactorial debida
exclusivrunente a una 11 tríada11 de agentes patogénicos: bac-
terias, azúcares y susceptibilidad del huésped ...
148
fatnilia puede atribuirse a causas hereditarias o puede deberse a que
todos siguen una dieta sii!!Jlar, poseen los mismos .'~'al ores cultura-
les sobre la salud y suS''i{~bitos higiénicos son los mismos.
Creemos que las circunstancias que pueden favorecer una
n1ejor salud dental fatniliar y que pueden atribuirse a causas here-
ditarias estarían tnás relacionadas con características anatómicas
de forn1a de los dientes (surcos más redondeados por ejetnplo ),
relación del trunafio dental y dünensiones del macizo óseo facial
que pueda dar por resultado w1a buena o mala oclusión, etc. De
cualquier n1anera, desde el punto de vista de la odontología preven-
tiva, las n1odificaciones que se pueden n1anejar para procurar una
n1ejor salud dental serían las relacionadas con aportación de flúor
a las estructuras del esmalte, eliminación de placa y consun1o
racional de azúcares. Los factores genéticos en este caso serían
"per se" itnposibles de tnodificar.
Desa.-.-ollo de la caries
149
Figura VI-11. Observación al microscopio de una lesión precariosa subsuperficial.
150
área desn1ineralizada, donde se observa prituero la pérdida de iones
de magnesio y carbonato, seguida de la ren1oción de iones de calcio
y fósforo. ( Figl:lra Vl-.l:kf;-.· ··
Al utilizar la propiedad de birrefringencia óptica del esmalte
a través de un microscopio de luz polarizada, Silverstone ha estu-
diado detenidamente esta lesión incipiente, y observan en ella
cuatro áreas diferentes:
1) En la parte n1ás profunda existe una zona translúcida, que
puede decirse es el frente de ataque, donde se detecta una
pérdida de cristales de aproxhuadrunente un 10%, con re-
lación al esn1alte nonnal.
2) Alrededor de la anterior se localiza la zona obscura, más
porosa que la anterior que se caracteriza por presentar
pequeñas áreas de remineralización.
3) Al continuar hacia la superficie dental, encontrrunos la zona
principal o cuerpo de la lesión, desmineralizada hasta en un
25%, en la que se localizan productos ácidos provenientes
del1netabolismo de los gén11enes de la placa.
4) Finalmente, la zona superficial ligeran1ente desminerali-
zada, con ligeros restos de productos bacterianos y dificil de
diferenciar del esmalte sano que la circunda.
Según Silverstone, la desmineralización de los cristales {Va-
riation in Dental Enamel Examined by Electron Microscopy, Car.
Res. 9, 1987) se inicia en la región central de sus extren1os, por el
mayor contenido de carbonatos en esas áreas y la presencia de
in1perfecciones cristalinas, continuando la destrucción hacia la
superficie. Jonglebload, al comparar el cristal con un lápiz, anota
que la disolución seguiría prin1ero el cruuino de la puntilla de
carbón, y después hacia la cubierta de madera.
La lesión incipiente se puede observar clínicrunente después
de secar el esmalte tnediru1te una corriente de aire; aparece enton-
ces con1o una área opaca de diferente color del esn1alte sano: n1ás
clara al principio del prodeso y ligeramente an1arilla en su fase
avanzada. (Figura VI-12).
151
___ ..,. -- ... -~~·-----
__ -__ ---------- .. :..~..:~
152
Figura VI-13. Caries aguda en áreas cervicales.
153
Caries. secundaria o recurrente. Recibe este nombre la
caries que se forma entre los límites de una restauración dental y el
tejido sano que la circunda.
La aparición de caries secundaria es desafortunadamente
casi tan frecuente como la lesión primaria.
En un estudio realizado durante tres años con pacientes entre
los 40 y 45 años de edad, se observó que el 21% de los dientes
fueron afectados por caries primaria y el 18% presentaron recu-
rrencia de la enfermedad Almen J. E. y colaboradores. Longitudi-
nal Incidence of Caries. J. Dent. Res., 1989. Esto se debe
principalmente a causas yatrogénicas o a mala calidad de los
materiales utilizados.
De acuerdo a la etiología de las caries podemos enfocar su
prevención en dos campos principales: ··
a) Aumento de la resistencia del esmalte a la desmineralización
ácida
b) Bajar los niveles en el número de agentes agresores que
puedan estar presentes en el entorno dental.
154
:S. :...:y·
¡ti'-! d
stQ·'~'~
!J~;
·.,~ ~l.
.,;:m.,·,.·. .•',..\'.•. '
.k
. eofi,·t·:·.
'
Figura VI-15. Caries recurrente posterior a una restauración de amalgama.
155
~ 1
por caries, más los extraidos por la misma causa. El total obtenido
se divide entre el número de dientes permanentes, considerados en
el examen y el resultado se multiplica por cien para obtener por-
centaje.
Para obtener el índice no deben tomarse en cuenta:
- Terceros molares.
- Dientes supernumerarios.
- Dientes faltantes por ausencia congénita o extraídos por otra
causa diferente a caries, (traumatismos, tratamientos ortodónti-
cos, etc.)
- Dientes con restauraciones por motivos distintos a caries: estéti-
ca, fracturas, soporte de prótesis, etc.
156
Cuando en los índices de caries el factor "C" o "e" es
preponderante sobre los otros componentes nos está indicando que,
o bien existe poco cuidfufo de la salud dental o se presenta en la
persona o grupo una mayor suceptibilidad al padecimiento. En
estos casos, es conveniente realizar alguna de las pruebas de labo-
ratorio que nos indican la intensidad en la actividad de factores
cariogénicos de una persona.
157
\1
/.'
CAPÍTULO VII
FLUORUROS
acacia en la prevención de caries.
El ion flúor se integra a los cristales del esmalte siempre que haya
un aporte suficiente de este elemento al organismo por vía sistémi-
ca, generalmente a través del agua de consumo. La absorción del
flúor se realiza en el estóntago y en el intestino delgado, para
alcanzar los niveles más altos en el plasma sanguíneo después de
una hora de la ingestión de compuestos fluorurados.
En la edad infantil, aproxilnadantente el cincuenta por ciento ·
del flúor ingerido se deposita en los huesos y dientes en fonnación;
en el adulto se fija exclusivan1ente en el esqueleto. La excreción se
realiza principalmente por vía urinaria y en pequeñas cantidades
por sudor y heces.
Tanto el plasma como la saliva mantienen bajo su contenido
de ion flúor, pero en algunos casos, el nivel en este último fluido
orgánico es de suficiente magnitud con1o para pennitir que el
esmalte fije ion flúor en su superficie.
La primera mención que relaciona al flúor con la prevención
de caries, se encuentra en un trabajo de Sir James Crichton presen-
tado en 1892 en la reunión anual de la Asociación Dental Británica.
En su ponencia, Crichton atribuye el aumento en la incidencia de
caries al hecho de que en el refinado de las harinas para la elabora-
ción de pan, se le priva a ésta de un "elemento quíntico, abundante
161
1 1
1 ·1
en la corteza de los granos, llamado flúor", estoy seguro continúa
el investigador, que "al agregar este elemento en alguna fonna
natural a nuestra dieta, fortificaren1os la dentadura".
Un siglo después de las observaciones de Crichton, saben1os
con seguridad que la adición de ion flúor al agua de consumo es la
mejor medida para la reducción de la caries. · 1
162
diferentes fuentes de agua en Bauxita era el flúor, notificándole el
hallaigo al Dr. Mckay. Análisis del agua ~n varias poblaciones
--cuyos habitantes presentaban el esmalte veteado- comproba-
ron la presencia de cantidades in usuales de flúor, sien1pre mayores
a 1.5 n1iligran1os de F por litro de agua. Los resultados de Churchill
fueron confin:nados años después por los laboratorios de la Univer-
sidad de Arizona.
El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos inició en
esas fechas w1 an1plio estudio sobre la relación del contenido de
flúor en el agua de consmno y el esn1alte veteado, alteración a la
1
que se le dio desde entonces elnmnbre de "fluorosis dental" .
1 coll
Como es frecuente en el trabajo de investigación, otros datos
de 1nayor importancia que no estaban contetnplados al inicio del
mal te
proyecto, fueron puestos en evidencia; en este caso, se encontró
'en la qJie el flúor, en dosis adecuadas, 0.8 a 1.2 mg por litro, no sólo no
de JoS
peijudicaba al estnalte, sino que le confería una gran resistencia
;ipioS contra la caries.
1111
El estudio n1ás complejo sobre concentración de fluoruros
en el agua, anonnal coloración del estnalte y prevalencia de caries,
fueron realizados en la década de los treinta por el doctor Trendley
Dean y colaboradores (Dean, T. Endemic Fluorosis and Dental
Caries. Public Health Report, 1938).
A partir de los resultados de esta investigación, se propuso
la adición artificial de flúor en el agua de consun1o de una pobla-
ción en proporción de 1 mg. de flúor en 1 litro de agua, ( 1 parte por
millón) para lograr un suficiente aporte de este elemento al diente
durante su fon11ación, y comparar durante varios ru1os, el resultado
de esta medida con los índices de caries .
163
Figura VII-l. Fluomsis leve y moderada.
Al estudiar exhaustivamente los posibles efectos que la
medida podría tener sobre el organisn1o, se concluyó que el proce-
dimiento era 100% inocuo y se seleccionaron dos poblaciones
cercanas a la orilla del lago Michigan: Grand Rapids seria la
población sometida al experin1ento y Muskegon la población "tes-
tigo" de coÍ1trol. En 1944, al iniciar el estudio, Dean y sus colabo-
radores Knutson, Amold y Joy, exanlinaron cerca de 20,000 niños
de las dos poblaciones, encontrándose similares índices de caries:
el entorno socio.. económico, patrones culturales y hábitos alimen-
ticios eran también semejantes en las dos poblaciones. En enero de
1945 se inició la fluoruración artificial del agua de consumo en
Grand Rapids.
Ocho años después, en 1953, se había logrado una disnlinu-
ción de más de 50% de caries en los niños de 3 a 8 ru1os de edad
(que habían nacido después del inicio de la fluoruración) en Grand
Rapids. En comparación, los niños de Muskegon pem1anecían con
el nlistno pr01nedio alto de caries. Diez y quince ru1os n1ás tarde las
investigaciones realizadas comprobaron el efecto benéfico del
flúor. (Amold, Dean Knutson: Results ofSeventh Year ofStudy at
Grand Rapids and Muskegon. P:H.R., 1953).
Un estudio sinlilar se realizó en otras dos poblaciones geme-
las: Newburgh y Kingston; la pri1nera con1o ciudad experin1ental,
la segunda como testigo. Los resultados después de 1Oaños fueron
también una notable disminución de caries en los niños de New-
burgh (Ast y colaboradores, American Medical Journal of Public
Health, 40 yJournal ofAmerican Dental Associafion, 52.) El tercer
estudio co~nprobatorio se realizó en Evanston y Oak Park, y los
resultados fueron los esperados.
A partir de entonces, un alto porcentaje de poblaciones de
Estados Unidos adoptaron la fluoruración del agua como principal
medida de prevención de caries. En 1988, 1nás de 130 millones de
ciudadanos norterunericanos se beneficiaban con la n1edida, alcan-
zando un 60% de reducción de caries.
En Canadá, el primer experimento se hizo en las ciudades de
Brantford (fluorurada artificialmente) San1ia (ciudad testigo) y
Stratford, población esta últin1a que consun1ía agua que, en fonna
165
'·
i 1
1 '
1 ,¡
1'
':1
natural, contenía 1.3 p.p.1n. de F y cuyos habitantes presentaban
muchas menos caries que los de Brantford y Samia. Al término del
experimento los índices epidemiológicos de Brantford habían dis-
minuido a niveles sin1ilares a los de Stratford y los de Samia
pennanecían altos, (Brown H., Poplov M., "Brantfor~ Sarnia,
Stratford Final Survey", Journal ofthe Canadian Dental Asssocia-
tion, 1962).
En Inglaterra, la fluoruración del agua se inició en 1955 en
Watford y Kilmavnock que compararon los resultados con las
ciudades de Sutton y Anglesey, no fluoruradas.
En Holanda, en 1953 se realizó la investigación más amplia
al respecto, al analizar por separado la reducción de caries -por
fluoruración- en fosetas y fisuras y en superficies lisas. Tan1bién
se diferenciaron en los resultados los conlponentes e, p. y O, ya
que en todos los estudios anteriores se habían ton1ado en su con-
junto. El estudio lleva el n01nbre de "Estudio Tiel y Culen1borg"
'¡• por las dos ciudades en que se realizó, runbas situadas entre los ríos
Rhin y Mass, a unos 16 Km. una de otra.
En Tiel, el agua fue adicionada con 1.1 p.p.n1. de F- y
Culen1borg pennaneció con 0.1 p.p.n1. Un ejen1plo de los resulta-
dos se presentan en la gráfica VII-I (K\vant G., B. Howink, A.
Groeneveld y colaboradores, Artificial Fluroridation in Drinking
Water in the Netherlands; Results of the Tiel-Culemborg Experi-
ment After 16 Years". Netherlands Dental Journal, 80).
En An1érica Latina, poco 1nás del 10% de la población que
cuenta con agua entubada recibe el beneficio de la fluoruración,
destacándose Paraguay y Chile y en 111enor proporción Pru1an1á,
Nicaragua y Brasil. En México se iniciaron en la década de los
sesenta, a propuesta del doctor Gabriel Viesca, entonces Director
de Odontología de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (actual-
nlente Secretaría de Salud), tres proyectos piloto de fluoruración
del agua; Los Mochis, Sin., Veracruz, Ver., y Nonoalco-Tialtelol-
'! co, D. F.; desafortw1adrunente diversos factores contribuyeron a
1
1 que la medida se suspendiera después de algunos años.
166
Gráfica Vll-1
Estudio Culemborg-Tiel
10
9"
fll 8
~
-; 7 • Culemborg-1949
·-e
E 6
* Culemborg 1954
~ 4
~
·e
5
3
--
--
·-
~-
- Tiel-1949
- Tiel1954
u""' 2
1
o
7 8 9 10 11 12 13 14 15 Edad en años
En la antigua URSS la fluoruración se inició en 1958 en
Norilsk y para 1977, más de 20 n1illones de habitantes contaban
con agua floururada lo que comprobó una reducción de 48% de
caries.
Singapur y Hong Kong reciben agua fluorurada para la
totalidad de la población; en Australia y Nueva Zelanda trunbién se
instrumentaron progran1as de fluoruración.
En promedio, la prevención de caries reportada en los dife-
rentes países varía en un rango entre ei 45 y 75%. Las variaciones
se deben a que en algunos lugares, Estados Unidos, por ejen1plo,
junto con la fluoruración se in1plantan sin1ultánerunente otros pro-
gramas de prevención: educación para la salud, can1bios en patro-
nes de nutrición, etc.
Otros medios que se han propuesto para achninistrar niveles
adecuados de flúor al organisn1o en la etapa de fonnación de los
dientes han sido tabletas, gotas, sal, leche y jugos de naranja, que
analizaremos breven1ente.
Tabletas y gotas. De n1ás de 50 reportes sobre este procedilniento
para adn1inistrar dosis de 1.5 ang/24 hs. de flúor, la 1nayoría se
realizó prescribiendo las tabletas a las 1nadres durru1te la gestación
y lactru1cia, y a los niños gotas desde el destete hasta los 8 mios de
edad. Los resultados indican una disminución de caries del 30 al
80% dependiendo de la edad en que se inició la administración del
flúor y la constancia en el tratamiento; entre n1ás ten1prana y más
largo el periodo, n1ejores resultados. (Driscoll Heifelz, Korls. Ef-
fects of Fluoride Tablets. American Dental Associafion, 1977).
Estudios posteriores aclararon que el F ingerido por las gestantes,
llega en poca proporción al producto, ya que es retenido por la
placenta; asin1isn1o, la leche tnatemaes baja en ion F, (0.05 p.p.n1.)
independientemente de la dosis ingerida. En este procedilniento,
aunque eficaz, se tuvieron 1nayores dificultades para obtener uni-
fonnidad en la ad1ninistración cotidiana, ya sea en el hogar (se
necesitó una gran n1otivación a los padres) o en la escuela. El costo
de esta 1nedida es desde luego n1ucho n1ayor que el de fluoruración
del agua.
168
Fluoruración de la sal. Después del agua, éste parece ser uno de
los mejores vehículos para asegurar una ingestión adecuada de
flúor. El enriquecimiento de la sal con yodo para prevenir el bocio,
ha probado desde hace décadas su efectividad; es lógico que Suiza
-pionera en esta 1nedida hace más de cincuenta años- fuera
también la priinera en estudiar la posibilidad y resultados de la
adición de fluoruros en la sal como prevención de caries.
(Marthaler T. de Crouzas y colaboradores. Frequence glóbale du
caries dentaire dans le canton de Vaud apres lajluontration du sal
alimentaire, Schweiz, Machr Zahnheikk. 1967).
Al iniciar con una dosis de 100 tng. de flúor por Kg. de sal,
se observó que la cantidad era insuficiente; actualn1ente se están
agregando 250 mg. de flúor por Kg.
En Hungría se está ensayando el n1isn1o procediiniento y al
igual que en Suiza, después de 10 años de experimentación se ha
observado una reducción de 50% en la caries dental en los grupos
de control.
En 1961 se planeó un estudio para cuatro ciudades de Co-
lon1bia: Montebello, Armenia, San Pedro y Don Matías. En la
prin1era población, Monte bello, se adicionó fluoruro de sodio a una
concentración de 200 tuglkg.tn; en Armenia se utilizó fluoruro de
calcio en la n1isn1a concentración y en San Pedro se adicionó 1
p.p.n1.en el agua de consumo; Don Matías serviría con1o testigo. Al
ténnino del proyecto de 8 años, los resultados en reducción de
caries fueron, respectivamente, 61%, 72%, 78% y 13%. (Mejía,
Vélez, Aguirre, Uso de salfluontrada en comunidades colombia-
nas, resultados 1964-1972. Boletín Sanitario Panamericano,
1976).
En México se inició ( 1992) la f1 uoruración de la sal, al
considerar que es un vehículo que llega a todas las con1unidades,
incluso a aquellas que carecen de agua potable o que son abasteci-
das por un sinnúmero de fuentes y pozos, donde la fluoruración del
agua resulta impráctica. Es obvio que en las regiones en donde la
cantidad es adecuada (l. -1.5 p.p.m.) o hay exceso de F (v.g. áreas
169
1,
', 1
11•
! ¡¡
:11 de Zacatecas, Durango, San Luis Potosí, Jalisco, Chihuahua, etc.)
1 1:
en el agua de consun1o sería necesario que las autoridades contro-
len que no se expenda sal fluorurada.
La principal ventaja de la adición en la sal es que, al igual
que en el agua, no requiere de un esfuerzo especial o de cuidados
del público que la consume, ya que su ingestión es parte de la dieta
nonnal y cotidiana.
Fluoruración de la leche. Dado que la leche, tanto humana como
bovina contiene 0.03 - 0.05 p.p.m. de flúor se pensó hace unos
veinte años que sería benéfico adicionar artificialmente en esta
·,¡ última más flúor para obtener protección dental, ya que es W1
alimento que práctican1ente todos los niños ingieren, por lo menos
en los primeros ruios de vida.
Estas investigaciones se realizaron principalmente en Suiza
y en Estados Unidos y se confirmó que la adición de 2.2 mg. de
fluoruro de sodio (1 p.p.m. de F) a un litro de leche, administrado
desde los 3 meses hasta los 6 años se traducía en disminución de
caries, al comprobar que, a pesar del contenido de calcio en la leche
y la fonnación de fluoruro de calcio insoluble, el ion flúor sí era
asimilado en suficiente cantidad por el organisn1o.
El consumo de jugo, de naranja fluorurado demostró en
Israel, (Effoct ofFiuoridated Citrus Beverage in Caries, Gedalia y
colaboradores, 1981) una dis1ninución de caries de 30% en niños
de 6-9 ruios de edad, que lo habían consun1ido durante tres años
consecutivos en los periodos escolares.
1
¡ Se podría concluir que la leche y los jugos frutales tienen
•1
1 eficacia probada, aunque n1ás litnitada que en el caso del agua o de
la sal y que, al igual que las tabletas y las gotas, requiere de un
'1
'1
gasto, esfuerzo y constancia mayores por parte de padres o maes-
tros.
No existe ninguna duda científica de que la disponibilidad
.r ·• de una cantidad óptin1a de flúor durante la formación del esmalte,
, ,¡ por parte del organis1no, confiere una resistencia natural a la caries
¡ dental, ya que este elen1ento 1nejora la estructura flsico-quín1ica del
1
.¡ esmalte .
. :
1 ¡
'i
i 170
,•1
Al considerar las serias y numerosas investigaciones que se
han realizado, la Organización Mundial de la Salud, en una reunión
científica auspiciada por la Federación Dental Internacional y la
Fundación Kellog, concluyó que: "en base a las investigaciones
experimentales, clínicas y epidetuiológicas sobre el uso de la fluo-
ruración, la Organización está de acuerdo en que esta medida es
ideal, efectiva, segura y económica para la prevención de caries,
por lo que recomienda su aplicación pronta en todos los lugares que
sea posible".
"Desafortunadamente", continúa el informe de la O.M.S.,
"la inmensa mayoría de la población mundial vive en áreas donde
no se cuenta con redes de abastecin1 iento de agua. En estos casos
se recon1ienda como medida alterna, la fluoruración de la sal. En
vista de la efectividad de los fluoruros en la salud dental, cada país
debe promover, de acuerdo a sus circunstancias y posibilidades, las
medidas más adecuadas".
En la misma reWlión, la Organización recomienda: "en vista
del problema que representa para la salud dental de algunas pobla-
ciones el exceso de flúor, (fluorosis dental endémica) es urgente
continuar las investigaciones para desarrollar métodos efectivos,
sencillos y económicos para desfluorurar el agua de consumo en
las comunidades que así lo requieran".
171
ficie dental. Estos pueden dividirse en dos categorías: los aplicados
por el odontólogo y/o personal auxiliar, y los utilizados por el
mismo paciente. De n1anera n1uy general podemos decir que en el
primer caso -el de la aplicación profesional- se usan compues-
tos muy concentrados a intervalos regulares, pero poco frecuentes.
Por lo contrario, en los proceditnientos de autoaplicación, los
productos utilizados son de bajo contenido, pero de uso cotidiano.
Los estudios sobre eficacia de la terapia tópica se iniciaron
'1
en la década de los cuarenta, a partir de las investigaciones de
1
'1
172
El tercer con1puesto, propuesto en los años sesenta, fue el gel
de fluorofosfato de sodio acidulado que contiene 2% de fluoruro
de sodio 0.3 de ácido hidrofluórico, y 0.9 de ácido ortofosfórico,
que logran una mayor fijación de flúor; se recomienda su aplica-
ción anual o sen1estral, a partir de los 3 at1os de edad.
En algunos países europeos se están utilizando barnices con
flúor, basándose en la premisa de que a n1ayor duración de contacto
entre flúor y esmalte se obtiene mayor absorción de ion flúor y por
lo tanto, protección más adecuada.
Hay que tener presente que la reacción de fijación del ion
flúor a la apatita del esmalte es reversible y, por lo tanto, se
presenta una pérdida constante de este elen1ento, lo que hace
indispensable la repetición periódica de la aplicación tópica; sin
etnbargo, se ha comprobado que la pérdida es ligeratnente tnenor
que la aposición, por lo que en cada nueva aplicación aumenta el
balance positivo de contenido de flúor.
La técnica de aplicación tópica de fluoruro se ilustran en las
siguientes figuras:
,, Figura VII-2. Los materiales necesarios para la aplicación tópica de flúor son:
cepillos para profilaxis, pasta limpiadora, rollos de algodón, portarrollos (no
ilustrado) cucharillas, gel fluorurado.
173
Figura VII-3. Por medio de una espátula se aplica la pasta limpiadora a las
superficies dentales, procediendo posteriormente a realizar una profilaxis cui-
dadosa con los cepillos, a manera de eliminar placa bacteriana y otros restos
orgánicos que pudieran existir.
Figura VII-4. Al utilizar los rollos de algodón se aislan los dientes del medio
bucal. En la arcada inferior es necesario colocar los rollos, tanto en la superficie
vestibular como en la lingual y en la parte superior únicamente en el vestíbulo.
Mediante el eyector se ayuda a mantener la boca con un mínimo de humedad.
174
Figura VIJ-5. Con la jeringa de aire se secan perfectamente los dientes.
175
1
1
"1'
rl
Figura VII-7. Se colocan las cucharillas en la arcada correspondiente, retenién-
dolas en su lugar de 45 a· 60 segundos.
-.J
¡,¡
'1
176
Figura VII-8. Se retira la cucharilla indicándole al paciente no se enjuague ni
tome alimentos en una hora por lo menos.
El n1étodo más común de autoaplicación de flúor es, sin
duda, el uso de dentífricos fluorurados en sus diferentes fom1as
cmuerciales; los cmnpuestos que se les han agregado a éstos son
fluoruro de sodio, fluoruro de estai1o y tnonofluorofosfato de sodio
y son los dos últin1os los que han den1ostrado n1ayor eficacia, hasta
de 35% en la reducción de caries. Los diferentes resultados en los
estudios llevados a cabo se explican por los distintos n1étodos de
cepillado, frecuencia del mismo, edad de los pacientes, etc.
En el capítulo relativo a la eliminación de placa tratan1os en
detalle las técnicas de cepillado y dentífricos, por lo que sólo
haremos hincapié en que utilizar una substancia fluorurada para el
aseo dental no implica "per se" disminuir la incidencia de caries, si
2
no se hace con toda la técnica y cuidado debidos
177
Otro método de con1probada eficacia para autoaplicación,
son los colutorios con soluciones de flúor, ya sea fluoruro de sodio
(10%) o fluoruro de estru'lo (2%), utilizados cada 24 horas. Dada la
sencillez de este procedimiento, se recomienda especialn1ente para
personas discapacitadas, pacientes con tratruniento de ortodoncia o
con rehabilitación protésica tnúltiple, así con1o a personas bajo
radioterapia o cualquier otra condición que implique n1ayor riesgo
a padecer caries; el uso de estos colutorios de ninguna tnanera
reen1plaza al cepillado en el buen cuidado de la higiene oral, se
trata de un procedin1iento c01nplen1entario.
En los últimos ru1os se ha con1ercializado un gel para autoa-
plicación de flúor tnedirulte "cucharillas" personales, a base de
fluoruro de estru'lo al 0.4%; trunbién es recon1cndable para pacien-
tes con alto riesgo de caries y puede utilizarse por el tietnpo que
dure el tratatniento de control, bajo la supervisión del dentista. Su
USO cotidiru10 por·periodos extendidos de tien1p0 podría provocar
una ligera pigtnentación en el diente, a causa de la fonnación de
óxido de estaño.
Para tern1inar transcribituos algunas recotnendaciones de la
Organización Mundial de la Salud:
......_____________________________________
178
, ~
>i
CAPÍTULO VIII
SELLADORES
Indicaciones y técnicas de aplicación.
181
Definición y clas~ficación.
182
De acuerdo a su apariencia los selladores pueden ser:
• Translúcidos.
• Blancos.
• Amarillos.
• Rosas.
La elección entre el sellador translúcido o uno de color,
depende de las preferencias personales; a favor del primero está la
estética; en el segundo caso se obtiene una tnejor visualización de
la extensión y ajuste de los 1nárgenes y la ventaja adicional de que
el1nisn1o paciente puede revisar objetivamente la penuanencia o
pérdida del material sellante.
Criterio clínico para la aplicación de selladores
El uso de los selladores está indicado, tanto en los dientes tenlpo-
rales con1o pennanentes que presenten surcos y fosetas profundas
e irregulares, especialmente en aquellos individuos cuya incidencia
de caries sea elevada.
En los casos de desmineralización subsuperficial y de hipo-
plasia leve del es1nalte puede también utilizarse este n1aterial para
prevención de lesiones mayores.
P~~ el contrario, la aplicación del sellador está contraindica-
del; cuando existen áreas oclusales sin irregularidades n1arcadas, en
el caso de dientes con caries, ya sea oclusal o interproximal, y
cuando, por condiciones especiales del paciente, la técnica no
pueda realizarse con todo el cuidado que es indispensable.
Es conveniente hacer hincapié en que la aplicación del
sellador es únicmnente una técnica completnentaria de prevención
y por lo tanto no deben descuidarse otras medidas tales con1o el uso
de fluoruros, la disminución en la frecuencia de ingesta de carbo-
hidratos, el cepillado dental, etc.
183
Aplicación del sellador.
A continuación se describen los linerunientos generales de esta
técnica, con la advertencia de que las diferentes marcas cotner-
ciales pueden presentar algunas peculiaridades, por lo que sien1pre
es necesario atender cuidadosrunente las indicaciones del fabri-
cante.
Los pasos c01nunes que deben seguirse en la aplicación de
cualquier sellador son los siguientes:
184
Figura VIII-l. Al término del cepillado con la pieza de baja velocidad, el paciente
debe enjuagarse perfectamente bien y con un explorador de punta fina se elimina
cualquier resto de pasta que pudiera haber quedado en las irregularidades del
esmalte.
185
3. Grabado del estnalte
Con el objeto de incretnentar la adherencia del sellador al esn1alte,
es necesario desn1ineralizar o grabar la superficie tnediante la ac-
ción de una dilución ácida; de esta manera se obtiene una superficie
irregular que amnenta el área de contacto y facilita la retención
n1ecánica deltnaterial.
Para este paso, con el diente a tratar debidrunente aislado, se
seca la superficie tnediante la corriente de aire de la jeringa respec-
tiva, cuidando que éste no esté contruninado con aceite o agua
proveniente del cmnpresor ·o de los conductos; a continuación se
aplica con un pincel la dilúción ácida, generalmente presentada en
fonna de gel, cuidando de abarcar toda la superficie que se desee
sellar. Algunos fabricru1tes presentan el grabador y sellador en
jeringas individuales.
':1
'·;1
1
;l
':j
186
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,.¡¡j&:Q,
- - -....... 1-~'"' ~ . ~·,
187
··-····-----------~--- - ;:~
188
Figura VIII-5. Equipo de sellador con aplicadores individuales de jeringa. Se
muestran también los cepillos, pasta pulidora, grapas, pinzón, portagrapas y
dique de hule.
189
l1
1
¡
:¡
.
1
w;
CAPÍTULO IX
MALOCLUSIONES
Causas más frecuentes y su prevención.
193
- Favorecer la acUinulación de la placa bacteriana y por ende
aun1entar la incidencia de caries y alteraciones del parodonto.
- Provocar anomalías inherentes a la 1nasticación y deglución de
los alÍinentos.
- Causar algunas disfunciones en la fonación.
- Originar transton1os musculares tanto del n1acizo facial con1o de
la región cervical.
194
Figura IX-l. Ausencia congéni.ta de incisivo lateral superior.
195
Figura IX-3. Retención de incisivo central temporal superior derecho.
Figura IX-4. Frenillo labial anormal, que causa la malposición de los incisivo~
centrales superiores.
196
~·
197
-_---· --~-------- ~~--J ,.~:
198
Feto de un embarazo
de 25 semanas
6meses
199
Figura IX-9. Cráneo de un niño de 30 meses, donde los dientes temporales han
hecho erupción y se muestran las coronas permanentes ya calcificadas.
200
5 años
Figura IX-1l . Cráneo de un niiio de 4 aifos.
202
Figura IX- 13. Cráneo de 8 años. Muestra ya el primer molar e incisivo permanen-
te en la cavidad oral.
204
16 años
205
Otras causas de apiñamiento dental que requieren de trata-
miento adecuado para corregirla es la relación entre desarrollo de
la masa ósea y el diámetro 1nesiodistal de los dientes: diámetro
normal en un desarrollo deficiente ó diámetro mayor en un
desarrollo normal traerán_ como resultado apiñamiento, rotación ó
malposición.
Asimismo, la oclusión puede alterarse si la erupción de los
permanentes presenta una desviación hacia lingual provocándose
apiñamiento; si por el contrario la erupción es hacia labial se
producirán diastemas dentales.
Las fuerzas oclusales se transmiten a través del eje longitu-
dinal de cada diente; dado que los dientes permanentes posteriores
están inclinados ligeramente hacia mesial, el primer molar perma-
nente tiende a mesializarse en caso de que alguno de los molares
temporales se haya perdido. Todos los dientes deciduos son extre-
madamente in1portantes en el periodo de la dentición mixta, ya que
preservan el espacio en la arcada para una correcta posición en la
erupción de los permanentes.
Cuando por cualquier causa se ha perdido alguno de los
molares temporales y radiográfica•nente se comprueba que el pre-
molar permanente tardará más de seis meses en hacer erupción, se
debe colocar un aditamento protésico conocido como "mantenedor
de espacio". Existe varios diseños de éstos, aunque el más
generalizado es el de banda-asa o corona-asa.
El de "banda" se utiliza cuando la pieza de anclaje está sana
y el de "corona", en los casos en que haya necesidad de reconstruir,
por caries, la pieza soporte. Cuando existe pérdida prematura de los
incisivos o caninos ten1porales, el mantenedor de espacio podrá
aprovecharse para restaurar también los factores estéticos y funcio-
nales.
Una n1esialización del primer n1olar permanente trae como
cor1secuencia contactos oclusales anormales, oclusión traumática,
acun1ulación de detritus y de placa, etcétera.
206
Al contrario de las mal oclusiones genéticas, las disannonías
dentales provocadas por malos hábitos del individuo pueden evi-
tarse si se actúa oportunan1ente; entre las prácticas que con más
frecuencia encontramos que inducen alguna mal oclusión podemos
citar las siguientes: la succión prolongada del pulgar o de otros
dedos; la protrusión de la lengua o del labio inferior con posición
interdental, y la respiración bucal.
En estos casos la deformación de estructuras puede ser de tal
magnitud, que la disfunción persiste aún después de la desapari-
ción del factor incitante original.
Más del cincuenta por ciento de los bebés tienen el hábito de
succión de algún dedo u otra parte de la mano. Este comienza
aproximadamente al año de edad y en la mayoría, cesa alrededor
de los cuatro años. V aria considerablemente en duración y frecuen-
cia, pero si se realiza durante varias horas al día va a tener como
consecuencia una desalineación de los dientes sobre los que está
ejerciendo presión.Véase figuras IX-15 y IX-16.
La desviación más frecuente observada es una inclinación
hacia labial de los dientes superiores y una desviación hacia lingual
de los inferiores lo que ocasiona la llamada "mordida abierta
anterior".
La mal oclusión es casi siempre asimétrica, si el niño succio-
na un dedo de la tnano derecha, la desviación será mayor de ese
n1ismo lado de la boca.
Si el paciente abandona el hábito antes de que hagan su
aparición los dientes permanentes, la mordida abierta puede corre-
girse, en ocasiones espontánean1ente. De lo contrario estará indica-
do iniciar el tratanliento ortodóntico cuanto antes. Algunos
aditamentos funcionales que se consideran útiles para disuadir
estos hábitos perniciosos se ilustran a continuación.
En algunos niños puede existir cierta obstrucción de las vías
..t0.1 respiratorias superiores, frecuentemente adenoides hipertrofiados,
;OJ'',
... Atl que dificultan una respiración nasal nonnal, por lo que se ve
111"' obligado a respirar por la boca. Esto va a provocar que la lengua
tienda a colocarse en Wla posición protrusiva, colocándose entre
207
J
Figura IX-15.
Figura IX-16.
208
los bordes incisales y los labios.. Esta alteración puede también
traer con1o consecuencia una n1ordida abierta anterior y maloclu-
sión de los molares posteriores. Véase figuras IX-17 y IX-18.
En la mayoría de los casos, si el niño es tratado oportuna-
Inente de su problema respiratorio, la oclusión se corrige espontá-
neamente.
La detección radiológica a tiempo, acerca de ·1a existencia de
dientes supernumerarios y la extracción de éstos, previene la mal-
posición que ocurre si se deja hacer erupción al supemUinerario.
El misn1o cuidado (eliminación pertinente) debe observarse
en el caso de restos radiculares temporales no reabsorbidos.
Concluín1os haciendo especial énfasis en que la res-
ponsabilidad de la odontología preventiva en el caso de la mal oclu-
sión dental es sobre todo detectar y eliminar a tiempo los riesgos
potenciales, mediante un diagnóstico cuidadoso que incluya inva-
riablemente el examen radiológico, así como orientar adecuada-
mente al paciente en el caso particular de tener que derivar su
tratamiento a un especialista, fijando la in1portancia que para la
salud general tiene la reparación de esta anonnalidad.
El cuidado y conservación de la dentición temporal, además
de la corrección oportuna de hábitos perniciosos, son los procedi-
mientos más importantes que nos penniten evitar un gran porcen-
taje de disarmonías dentales.·
209
Figura IX-17.
Figura IX-18.
210
CAPÍTULO X
,
CANCER BUCAL
- --~-- ---~------ -~------- --
mportancia del diagnóstico oportuno. Implicaciones dentales
la a·adiotea·apia y quintioterapia.
213
Hasta hace pocos años, el cáncer oral incipiente se describía
como una pequeña lesión caracterizada por leve aumento de volu-
men, pérdida de continuidad en la mucosa, ligeramente indurada,
indolora, de evolución lenta y que podria o no acompañarse de
adenopatía. Sin embargo, ésta no es la descripción de una manifes-
tación precoz, sino la de W1a lesión ya avanzada.
Observaciones recientes han demostrado que los primeros
can1bios tisulares se manifiestan clínicamente como un área ligera-
mente enrojecida, de cerca de un centímetro de diámetro, sin
modificación ostensible de consistencia, indolora y con mínima
inflamación, por lo que el paciente, si la ha percibido, no le presta
ninguna importancia; en algunos casos se observan pequeñas zonas
blanquecinas alrededor o dentro de la zona eritroplástica. Las
modificaciones en la te:\.1ura de la lesión tales como rugosidad o
granulación, aumentan las posibilidades de malignidad.
214
.
Aunado a lo anterior debe tomarse en cuenta --como dato
orientador del diagnóstico- si el paciente está dentro del llamado
grupo de riesgo, esto es: mayor de 45 años de edad, historia médica
familiar con antecedentes de cáncer, condiciones asociadas a in-
munodeficiencias y SOBRE TODO antecedentes personales de
tabaquismo, alcoholismo y exposiciqn exagerada a los rayos sola-
res en el caso de lesiones labiales; estos últimos tres factores
mencionados son considerados agentes potencialmente carcinóge-
nos de alta peligrosidad. La irritación y microtraumatismos resul-
tantes por prótesis mal ajustadas, obturaciones defectuosas, caries,
fractura dental cte., coadyuvan en ocasiones a desencadenar el
padecin1iento.
De los tejidos blandos de la cavidad bucal, aquellos en que
aparecen con más frecuencia cambios neoplásicos son: lengua,
piso de la boca, labios y en menor proporción la encía y el paladar.
La mayoría son de origen epitelial y el 90% resultan ser carcinomas
de células escamosas, el resto, casi siempre, sarcomas o linfon1as.
Cuando un paciente presente las características menciona-
das en los párrafos anteriores, deberán primero evaluarse con todo
cuidado otros posibles factores de irritación y hábitos nocivos,
corregir o elüninar de inmediato esas condiciones y examinar al
paciente después de un lapso de tien1po que no debe exceder de dos
sen1anas; este intervalo de espera es suficiente para permitir el
alivio de la lesión y que desaparezcan o mejoren los síntomas de
ésta en el caso de que fuera purrunente irritativa. En cambio, si las
condiciones atlOmlales persisten, el cuadro clínico se considera
presumiblemente carcinógeno, por lo que debe procederse de in-
mediato a realizar una biopsia, UNICO procedimiento de explora-
ción que nos pem1ite, sin lugar a dudas, confirmar o modificar el
diagnóstico inicial.
Se denomina biopsia al procedimiento de re1nover tejido
anonnal y someterlo a observación microscópica con objeto de un
diagnóstico seguro y definitivo, elaborar un pronóstico con mayo-
res elementos de juicio e instaurar el tratamiento más adecuado.
215
La biopsia se denomina excisional cuando se remueve en su
totalidad el tejido anormal; es el método más indicado si la lesión
es de pequeña dimensión y fácilmente accesible; el corte debe
incluir tejido aparentemente sano de las márgenes y del fondo de
la lesión.
La biopsia llamada incisional consiste en la remoción de una
muestra representativa del tejido patológico. A manera exclusiva
de información describin1os, en lo general, la técnica de la biopsia
incisional, pero hacemos énfasis que este procedimiento debe rea-
lizarlo ÚNICAMENTE PERSONAL PROFESIONAL CON
EL ENTRENAMIENTO QUIRÚRGICO INDISPENSABLE.
Para obtener un espécimen adecuado de tejido deben seguir-
se criterios mínimos: la muestra ha de ser realmente representativa
de la lesión, de adecuada profundidad y es conveniente, aunque no
indispensable, incluir tejido clínicamente sano de los márgenes; la
técnica anestésica se realiza por bloqueo remoto, ya que de hacerse
por infiltración podrían desplazarse células cancerosas a tejidos
sanos o crearse artefactos ópticos microscópicos que interfieran
con el estudio del anatomopatólogo.
Una vez obtenida la anestesia, se introduce una sutura de
"000" por el centro de la porción de tejido que se desea extirpar; el
hilo de seda nos permite elevar suavemente esa área y facilita la
realización de una incisión elíptica con bisturí, que abarque hasta
el tejido conectivo subyacente.
Sostenida por el mismo hilo, la muestra se lleva a un frasco
con líquido conservador (generalmente solución de fonnalina al
10%) y se envía de inn1ediato al laboratorio de histopatología para
su estudio. En áreas de la región posterior de la cavidad bucal, el
espacio retromolar por ejen1plo, puede utilizarse la "pinza de biop-
sia" en lugar de bisturí.
Para obtener muestras de tejidos profundos se aplica el
procedimiento de biopsia por aspiración mediante agujas y jeringas
11 1
ad hoc 11 • 1
1 ,
216
l
Junto con la muestra del tejido debe remitirse también al
anatomopatólogo un reporte que incluya la historia clínica del
paciente, un diagran1a y descripción precisa del área de corte y
todos los demás datos en que se basó el diagnóstico inicial.
Otra prueba que puede utilizarse para el diagnóstico de
carcinoma -in situ- es la tinción de la mucosa anormal con una
solución acuosa al 2% de azul de toluidina. El tinte se aplica
mediante un hisopo de algodón, dejándolo de 30 a 60 segundos
antes de enjuagarse la boca. El área por examinar debe lavarse con
agua y secarla con gasa o algodón antes de aplicar el azul de
toluidina. Esta substancia tiene la propiedad de fijarse en aquellas
células con cambios carcinógenos y displásicos, pero no tiñe teji-
dos con cambios inflamatorios. Si la prueba resulta negativa debe
repetirse en diez días o dos semanas, si no hay remisión de los
signos. En caso de resultados positivos, es decir que el tejido se tiña
217
de azul, deberá realizarse de imnediato una biopsia. La prueba del
azul de toluidina tiene la ventaja de no ser invasiva y orientamos
en la indicación o no de una biopsia.
La opinión de los autores a este respecto es que si bien la
citología exfoliativa es una técnica n1ás sencilla, su valor diag-
nóstico, en el caso de la n1ucosa bucal, no es equivalente a la
biopsia, ya que se obtienen únican1ente células superficiales; la
experiencia demuestra que las citologías falso-negativo son fre-
cuentes, por lo que, salvo condiciones especiales, el diagnóstico
deberá basarse en la biopsia.
El sisten1a inten1acional para clasificar lesiones malignas en
la cavidad bucal que considera el estado del tumor de los nódulos
linfáticos y de las posibles metástasis se denomina clasificación
"TNM* 11 y es la siguiente:
TO: Negativo.
Tis: Carcinon1a "in situ"
T 1: Tun1or hasta de 2 cn1.
T2: Tmnor hasta de 4 cn1
T3: Tmnor 1nayor de 4 cn1.
T4: Ttm1or con invasión de estructuras profundas
NO: Sin nódulos linfáticos afectados
N 1: Nódulo unilateral único hasta de 3 cm.
N2a: Nódulo unilateral único hasta de 6 cm.
N2b: Nódulo unilateral múltiple hasta de 6 cm.
N3: Nódulos bilaterales.
MO: Metástasis negativa.
M 1: Metástasis positiva.
218
Grado: "Equivalencia TNM" Pronóstico Esperanza de vida
(años)
1: T 1; N O; M O; Tis Bueno más de 5
11: T2; N O; M O Regular entre 3-5
III: T 1, T 2, T 3; N 1; MO Malo entre 1-3
IV: T 1 - T 4; N 2, N 3, M 1 Pésimo menos de 1
219
2) Radioterapia. Puede utilizarse radiación externa (la más
usual es proveniente de Cobalto 60); radiación intersti-
cial o el in1plante de la fuente radioactiva mediante agu-
jas y "semillas" activadas. La dosis promedio semanal es
de 150 a 250 rads cada 24 horas durante cuatro o cinco
días con 2 a 3 días de descanso; el tratamiento se pro-
longa de 6 a 7 semanas para administrar un total de 5000
a 7000 rads, dependiendo de la severidad del caso.
220
crunbios en la vascularización de los tejidos, modifica la actividad
de los osteoblastos y reduce considerablemente la resistencia a la
infección.
Antes de iniciar la radioterapia, deberán obturarse todas las
caries existentes por pequeñas que sean; si se observan surcos y
fosetas profundaS con esmalte sano, es conveniente realizar la
aplicación de una resina compuesta selladora. En el caso de dientes
con pronóstico dudoso, sea que presenten caries extensas, patolo-
gía periapical o problemas parodontales, deben· e:\.1raerse. Téngase
en cuenta que una vez iniciada la radioterapia y varias semanas
después de tenninado el tratamiento, las e:\.1racciones dentales
están totalmente contraindicadas. Aunado a lo anterior es necesario
una n1eticulosa eliminación de sarro y placa dental, instruyendo al
paciente en las técnicas y hábitos necesarios para conservar su
índice de placa en cero; los promedios bajos de este índice, acep-
tables para un individuo sano, no son de manera alguna satisfacto-
rios para una persona sometida a radiaciones en cabeza o cuello.
Durante el periodo de terapia, las reacciones indeseables
n1ás frecuentes son alopecia, dennatitis, inflrunación de n1ucosas
(mucositis), caries (especialmente cervical), pérdida parcial o total
del sentido del gusto, n1odificaciones en la composición química y
en la cantidad de saliva; esto último ocasiona Wla mayor retención
de alimentos en espacios interdentarios y en la superficie lingual,
dificultad en la tnasticación y deglución, smnado a algunos proble-
mas de fonación. El aumento en la cantidad de colonias bacterianas
en la boca es concomitante a las condiciones ru1teriores, por lo que
insistimos en que la higiene oral debe ser exageradrunente Ineticu-
losa y frecuente. El uso de "saliva artificial" para mantener en
condiciones de humedad en la boca, dependerá del grado de dismi-
nución en la secreción de las glándulas salivales.
En el caso, afortunadamente poco frecuente, de niños con
cáncer bucal, la radiación altera sensiblemente las células odonto-
génicas llegando a destnair todo el órgano dental embrionario y los
dientes temporales o permanente que estén en fon11ación en ese
lapso.
221
La mucositis por radiación se manifiesta por la presentación
de e>-.1ensas, múltiples y muy dolorosas áreas de ulceración en la
mucosa bucal, generalmente después de dos o tres semanas de
radiación, acompañadas de pronunciada halitosis. Es frecuente en
estos pacientes la aparición de superinfecciones bacterianas o por
hongos . En los casos que no se haya podido prevenir esta compli-
cación, el tratamiento es a base de colutorios de antihistamínicos,
combinados al 50% con una suspensión antiácida, aplicación tópi-
ca de esteroides, mantener adecuada humedad en la boca y admi-
nistración de antibióticos y antivirales .
222
La caries por radiación se inicia frecuentemente en la zona
cervical de los dientes, caracterizándose por una desintegración
extremadamente rápida de la corona dental, lo que dificulta su
restauración adecuada. El examen dental, por lo menos una vez a
la semana de estos pacientes, coadyuva a prevenir estas complica-
ciones.
La osteoradionecrosis es el problen1a más grave que puede
presentarse con1o consecuencia de la radioterapia y es causada,
con1o ya se mencionó, por la disminución de la circulación y por lo
tanto, falta de oxigenación del tejido óseo, así como alteración de
los osteocitos. Se caracteriza por la destrucción de grandes seg-
mentos óseos, dolor intolerable, infecciones severas y en algunos
casos fractura de la 1nandíbula~ su iniciación se relaciona casi
sien1pre con una extracción dental o con lesiones parodontales y
periapicales avanzadas.
Las n1odificaciones observadas durante la quimioterapia y
los n1edios de prevenirlas son similares a las descritas en el caso de
la radiación. Los fám1acos utilizados producen frecuentemente
disfunciones en la médula ósea ocasionando neutropenia y trombo-
citopenia, lo que se traduce en hen1orragia espontánea de la encía,
estomatitis, retardo en la cicatrización y disn1inución de las defen-
sas del organisn1o. No es raro que las infecciones secundarias a la
quimioterapia en una cavidad bucal séptica, den origen a septice-
mia fuera de control debido a organismos antibiótico-resistentes e
inmunosupresión. Un alto porcentaje de fallecimientos en estos
pacientes son debidos a infecciones particularmente agudas.
Una higiene bucaltnuy n1eticulosa, autoaplicaciones de gel
fluorurado, el uso de saliva sintética y una nutrición adecuada nos
ayuda a prevenir estas complicaciones secundarias.
En los casos en que sea indispensable realizar una extracción
dental, gingivectomía parcial o eliminación de secuestros óseos en
casos de osteonecrosis en pacientes bajo tratamiento oncológico,
se deberá realizar previa medicación antibiótica, cuidadoso segui-
miento del paciente, de preferencia en instalaciones hospitalarias y
de ser posible bajo condiciones hiperbáTicas de sobreoxigenación.
223
--- - .... _~----.-------~ ·-·~~·-"
224
En e l paciente con leucoplasia es necesario insistir en la
absoluta necesidad de abandonar. si existe, el hábito del tabaquis-
mo, disminu ir la ingestión de a lcohol y elimina r cualqui e ra de b s
condiciones irritantes consideradas de alto riesgo, así como some-
terse a exámenes frecuentes.
225
enfem1edad, las consecuencias de los diferentes tratamientos y las
posibilidades de recuperación o rehabilitación a mediano y largo
plazo.
Figura X-5. Liquen plano con las características estrías de Wickam que orientan
el diagnóstico.
226
sobre todo a proporcionar al paciente el mayor estado de bienestar
posible y, después de un juicio severo y ético respetar que se
detengan terapias activas o intensas si con ésto únicamente se va a
prolongar el sufri1niento y una desastrosa calidad de vida.
227
CAP~TULOXI
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
-- ----~---------·---- -- ~---·~. . -:~'IIIIZIIIII·
Protección del paciente y del profesional.
231
Periodo de contagio: el tien1po durante el cual el agente
infeccioso pennanece como patógeno activo y puede ser transmi-
tido, directa o indirectamente de una persona enferma u objeto
contaminado a un individuo sano.
Portador: una persona que posee agentes infecciosos espe-
cíficos sin presentar sintomatología clínica, y que por lo tanto es
una fuente de infección potencial.
Diagnóstico sero/ógico: identificación de una enfermedad o
etapa de la n1isma, mediante hall~gos específicos en el suero tales
como anticuerpos o antígenos.
'-·::.•.•·¡
1 "{.
Tuberculosis
232
Cuadro XI-1
Agente ¡Jatógeno Enfermedad Ruta o modo Periodo de Periodo de
de transmisión incubación contagio
Virus de la hepatitis B Hepatitis infecciosa Sangre, saliva, otros 2 a 6 meses Desde el momento de
VHB(HBV)* tipo A fluidos orgánicos. Con- inyectarse, el enfermo
tacto se)l,11al y perinatal , puede permanecer como
instrumental contaminado ¡portador indefinidamente
Virus de inmunodefi- Síndrome de Sangre, saliva contami- 2 meses a Desde el momento de la
ciencia humana inmunodeficiencia nada, semen, contacto cinco años infección y durante la
VIH (HIV)* adquirida sex11al y perinatal, supervivencia del
instrumental contaminado enfermo
Virus de Herpes simple: Herpes labial , gingivitis Saliva, instrumental conta- 2- 10 días A partir de los primeros
Tipo 1 y 2 hepática, estomatitis minado, secreción de las síntomas. Pueden exis-
VHSl, VHS2 herpética úlceras, contacto directo tir portadores asintomá-
(HSV1, HSV2)* transmisión sexual ticos
Virus de Epstein Barr Enfermedad de Saliva, contacto 4-6 semanas Inicio de infección hasta
VEB (EBV)* Epstein Barr, mononu- directo l año de la remisión de
cleosis infecciosa los síntomas
Myco bacterium Tuberculosis Saliva, gatillas nasales, Hasta 6 meses Hasta la curación
tuberculosis secreciones faríngeas 2 a6 meses de la enfermedad
*Iniciales en inglés.
-----ro-- _ ...
234
Factores predisponentes. Cualquier condición debilitante o
de irununosupresión puede predisponer a contraer la enfermedad.
Otras condiciones relacionadas con la baja resistencia a ésta son: la
desnutrición, alteraciones crónicas pulmonares, tabaquismo y al-
cohol.
El periodo de incubación puede ser hasta de seis meses, por
lo que cuando aparecen los primeros síntomas es dificil identificar
el origen de la infección.
Aunque la enfem1edad es esencialmente una alteracióh pul-
monar, trunbién se pueden encontrar lesiones tuberculosas en algu-
nas articulaciones (especialmente rodilla), en diferentes cadenas
ganglionares, y ocasionalmente en boca, especialmente paladar y
lengua.
Hepatitis
236
nistas graves, cáncer y alteraciones del sistema nervioso. El VIH
daña selectivamente los linfocitos T y las neuronas. El vints se
encuentra en casi todos los fluidos orgánicos de la persona conta-
minada y su transmisión más frecuente es por 1nedio de sangre,
semen, secreciones vaginales y leche materna contaminados.
Para que la infección ocurra es necesario que el virus entre
al torrente sanguíneo y se ponga en contacto con linfocitos o con
células cerebrales. Las vías de entrada más frecuentes son el con-
tacto sexual, la exposición a sangre o productos sanguíneos infec-
tados y el contacto fetal o pcrinatal con la madre enferma. Los
individuos considerados como de alto riesgo son los mismos que
se mencionaron en el caso de la hepatitis, incluyendo al cirujano
dentista y personal del consultorio.
El periodo de incubación varía en el rango de tres meses a
cinco años y la enfen11edad puede presentar características agudas
o por el contrario, carecer de síntomas por vatios años. Incluso, la
infección de una persona por virus de inmunodeficiencia hmnana,
no necesariamente va a desarrollar en ella el síndrome de inmune-
deficiencia, pero sí la va a convertir en portador y por lo tanto en
transmisor potencial del padecimiento.
A través del diagnóstico serológico se detectan anticuerpos
específicos entre 1 a 3 meses después de la exposición al virus.
Las diferentes etapas clínicas que se suceden después de la
inoculación por VIH, aunque varían de un enfermo a otro, cursan
en la mayoría de los casos en la siguiente fonna:
237
B. Etapa asintonuítica. Algunos pacientes, después de la
etapa inicial, pennanecen asintomáticos por periodos de tiempo
muy variables, que pueden durar inclu sive varios años.
C. Linfadenopatía generalizada. Duración variable y no
siempre presente.
D. Complejo sintomático relacionado con el Síndrome de
Inmun ode.ficiencia Adquirida: Tanto los pacientes de las etapas B
y C pueden progresar hacia este estadio que se caracteriza por
periodos de fiebre prolongados, sudoración noctuma, pérdida de
peso, diarrea crón ica, fatiga frecuente y condi ciones bucales, espe-
cialmente lesiones en la mucosa, que pueden ser el primer signo
clínico del sí ndrome. Los hallazgos más frecuentes de la boca,
durante esta etapa son lin fadenopatía leve de las cadenas cervica-
les, candidiasis y otras infecciones, como: aftas, lesiones herpéti-
cas, g ing iviti s y parodontitis (incluyendo el tipo necrosante) ,
carcinoma de células escamosas y sarcoma de Kaposi.
23R
F. Síndron1e de Jn¡nunodeficiencia Adquirida (SIDA).. En
ésta, considerada como la última etapa del enfenno, se manifiesta
un agravamiento de los signos bucales,infecciones oportunistas
especialmente por pneumocystis carinii, candidiasis. virus herpé-
tico y bacilo tuberculoso.
En la fase final se presenta linfoma cerebral, sarcoma de
Kaposi generalizado, encefalopatía acompañada de disfunciones
neuromusculares y cognoscitivas, pérdida de men1oria, apatía y
depresión. Fiebre, diarrea, pérdida de peso, debilitruniento progre-
sivo y n1uerte.
239
Herpes simple en comisura labial.
Figura M-3.
m
F i g m X1-4.Herpes zoster en paladar.
La primoinfección es a través de pequeñas áreas con solu-
ción de continuidad o abrasiones e1,1 la piel y mucosas; el virus
comienza a replicarse con células de la piel y epidem1is o mucosa
y a partir de ahí, llega por la vía nerviosa hasta los ganglios, donde
puede pennanecer latente por tiempo indetcnninado y ser reactiva-
do por diferentes estímulos, que van desde una exposición prolon-
gada a los rayos solares hasta fenómenos de inmunosupresión
adquiric;ios o provocados. Padecimientos debilitantes como diver-
sas infecciones y el stress pueden desencadenar también la activa-
ción de los herpes virus.
Todo este gn1po de vin1s puede desarrollar lesiones en la
cavidad bucal, aunque las más frecuentes son las producidas por el
VHS, caracterizadas clínicamente por pequeñas lesiones ulcerosas,
tnuy dolorosas, en ocasiones con sensación de ardor intenso y
altamente infecciosas. Debe advertírsele al paciente que tenga
sumo cuidado para no provocarse autoinfecciones en ojos, nariz o
genitales y evitar el contagio a familiares a través de objetos o por
contacto directo. Las lesiones cicatrizan generalmente en una o dos
semanas y es aconsejable, salvo emergencias de por medio, pos-
poner la atención dental hasta que las lesiones hayan desaparecido
totalmente.
No es el objetivo de este capítulo describir ampliamente y
con detalle estas enfen11edadcs infecciosas de la boca y su trata-
miento, para ello el lector debe consultar algunos de los excelentes
textos sobre patología bucal que existen actualmente: nuestro ob-
jetivo es crear una conciencia sobre los riesgos que representan
este tipo de enfem1os, a los cuales no se les puede negar, de
ninguna manera, la atención profesional, sino por el contrario
atenderlos con el adecuado manejo para que no representen ningu-
na posibilidad de contagio.
241
~
\.en1:
242
Protección para el paciente J) personal clinico
Instrumental
El instrmnental se lavará sie1npre cuidadosrunente con detergentes
y cepillo, se enjuagará perfectan1ente y se esterilizará n1ediante
autoclave, calor seco o por imnersión en soluciones esterilizadoras.
Los instrumentos deben pennanccer en sus bolsas o paquete
244
estériles hasta el momento de utilizarlos. Con objeto de que los
instrumentos con punta delgada o cortante no causen ruptura del
paquete estéril es preferible cubrir estas áreas con algodón.
En el laboratorio se ha demostrado la posible trasferencia de
microorganismos a través de las impresiones y modelos de trabajo,
por lo que es recomendable la desinfección de éstos con soluciones
de hipoclorito de sodio.
Es conveniente cubrir la jeringa de aire/agua con puntas
desechables, o de lo contrario, lavarlas y desinfectarlas después de
cada paciente.
Los materiales desechables y desperdicios se deben de colo-
car en bolsas de plástico para sellarlos debidamente antes de
tirarlos; los instrumentos punzocortantes se protegerán en envases
rígidos para evitar accidentes con el personal que maneja la basura.
Algunos agentes químicos derivados de los glutaraldehidos
pueden utilizarse como desinfectantes (inmersión durante una
hora) o como esterilizantes (inmersión durante diez horas). El
hipoclorito de sodio y los combinados fenólicos son exclusivamen-
te desinfectantes, no llegan al nivel de esterilización.
Los centros de control de enfennedades transmisibles reco-
miendan ampliamente al personal dental la vacunación contra el
virus de la hepatitis B.
245
......_ ~ ~~ - - .. ..-.... iJ:!.. .
~
Historia clínica
Ncmln6dp0Ctonle_ _
Dllos.Str:abl, _ __
E4>J, _ _ _ __
Figura XI-8. Historia clínica com- Figura XI-9. Aseo de manos con
pleta. jabón antiséptico al inicio y tér-
mino de cada paciente.
246
Figura XI-12. Manejo de radiografias con empaque protector y guantes.
247
1-
, 1
111
&·
j
'
Figura XI-14. Botes y bolsas de
basura con el símbolo de "mate-
rial potencialmente infeccioso".
Figura XI-15. Dispersión de aerosol
desinfectante al ténnino de las la-
bores diarias o después del trata-
miento de un paciente infeccioso.
248
--· . - -
--
,
CAPITULO XII
251
este conocimiento a niños, a un grupo de adolescentes, a un adulto,
etc. con la suficiente claridad y fuerza para motivarlo a modificar
su actitud hacia la patogenicidad de la placa; y que, como resultado,
lo lleve a un cambio de conducta que se traduzca en el uso correcto
y permanente de los Inedias de eliininación de placa.
Tengamos presente que el solo hecho de comunicar un
nuevo concepto no significa que un individuo vaya a n1odificar su
comportamiento; una persona puede saber perfectainente los efec-
tos dañinos del exceso de alcohol y sin embargo persistir en el
consumo exagerado del misn1o. Aw1 dentro del n1edio médico es
frecuente encontrar tabaquis1no entre los neutnólogos, cirujanos
dentistas que no utilizan el hilo dental, personal que labora en sitios
de alto riesgo y no se protege contra la hepatitis o el sida, etcétera.
En la mayoría de los casos el profesionista domina a la perfección
las técnicas y procedimientos preventivos, pero desconoce el canli-
no para llegar a convencer a su paciente y n1otivarlo a cuidar
activamente su salud. Este reto de lograr un can1bio de actitud para
que cada persona colabore an1plian1ente en prevenir la enfennedad
no es de ninguna tnanera sencillo, pero puede lograrse si se cono-
cen los principios básicos de la psicología educativa y algunas
técnicas de enseñanza.
De acuerdo a la taxonon1ía de Bloom, el aprendizaje de un
nuevo concepto pasa por las siguientes etapas:
a) Conocimiento; b) Con1prensión; e) Aplicación; d) Análi-
sis; e) Síntesis y f) Evaluación.
En la mayoría de los casos, con1o odontólogos nos linlitamos
a que el paciente conozca y, si acaso, con1prenda algunas 1nedidas
de prevención, pero dificihnente lo llevamos a los niveles de
análisis y evaluación para que 1nodifique sus valores relativos a la
salud dental y can1bie algunos de sus hábitos.
Uno de los 1nensajes en que hacen 1nás hincapié las crunpa-
ñas de odontología preventiva es la necesidad de consultar frecuen-
te y periódicrunente al cirujano dentista y, a pesar de ello, la
n1ayoría de las citas en el consultorio siguen siendo para alivio de
dolor o de otro estado patológico ya establecido y, sólo como
excepción, se solicitan para revisión periódica y prevención. El
252
problema radica en que éste y otros mensajes similares, no se
estntcturan de manera que logren modificar las creencias que gran
parte de la población tiene todavía sobre el odontólogo, tales como:
experiencias negativas (propias o de allegados) especialmente de
dolor en el consultorio, brusquedad o poca finura en el trato
personal del profesionista o asistente, temor especialmente a las
inyecciones y a la fresa, reincidencia frecuente de caries en dientes
ya tratados, inconfonnidad con prótesis ya sea en lo funcional o en
la estética, subvaluación de la profesión odontológica, ~tcétera.
Otro de los mensajes muy utilizados y también con pobres
resultados, es el relativo a restringir la ingestión frecuente de
alünentos y bebidas azucaradas. Al no acompaí1arse este consejo
con hechos que expliquen y convenzan del mecanismo cariogénico
de los azúcares, el mensaje de salud se ve neutralizado por la
publicidad constante que nos induce al consumo indiscriminado de
golosinas, y por el contexto sociocultural de identificar lo agrada-
ble con lo dulce.
La enseñanza debe desarrollarse de modo que el nuevo
conocimiento despierte suficiente interés para que nos anime a
actuar en detem1inada dirección y con la frecuencia suficiente para
desarrollar un hábito; en otras palabras, lograr la motivación del
individuo.
Podemos definir el tém1ino motivación como "todo aquello
que induce en el individuo el deseo de actuar en determinada
fonna", en otras palabras, la motivación va a influir de n1odo muy
importante en las conductas de la persona. Estos determinantes de
la conducta han sido an1plian1entc estudiados por la psicología, y
existen actualmente dos vertientes principales:
253
2) La Teoria "Gestalt", que al contrario de la anterior, pre-
coniza que la conducta individual es inducida por fac-
tores internos: conocimiento, valores, creencias, etc. que
actúan sobre la voluntad de la persona con1o un todo al
que denotninan con el vocablo aletnán de "gestalt".
254
perimento consistió en presentar a un niño simultánerunente un
cuyo que no despertaba miedo y un ruido intenso que si lo inducía
al temor. Después de varias veces, la respuesta de miedo se daba
con solo ver al pequeño animal.
Otro ejemplo en el ámbito odontológico es la asociación
entre ruido de la fresa y dolor o la vista· de la aguja y temor. Es
frecuente que aunque la fresa no toque ninguna zona sensible el
paciente se queje ya de molestia, o antes de ~~troducir la aguja hay
contracción muscular como defensa.
La conducta operante, por el contrario, es casi siempre
voluntaria y la mayoría de las veces está controlada por Jos eventos
que se presentan después de la respuesta a un estímulo; estos
eventos pueden fortalecer la repetición de la conducta o pueden
debilitarla. El premio o castigo después de detem1inada conducta
hace que ésta se repita o se evite.
Para lograr que una conducta operante se repita se utilizan
los llamados reforzadores positivos y cuando se desea que una
conducta se decremente, se usan reforzadores negativos.
Los reforzadores trunbién se clasifican en primarios y secun-
darios. Los primarios son aquellos que actúan por la propia natura-
leza humana, por ~jemplo la comida, el dolor, etc.; en crunbio, el
reforzador secundario es aquel que va a actuar dependiendo de los
antecedentes culturales, educativos, sociales y económicos de una
persona.
Los estímulos llamados discriminatorios son aquellos que
refuerzan una conducta y por lo tru1to adquieren el poder de indu-
cirla aunque, en última instru1cia, la voluntad decide la respuesta.
Ejemplo de éstos seria el sujeto que en su infancia ha tenido
experiencias desagradables con médicos u hospitales y origina una
aversión a consultar al dentista, pero con un esfuerzo de voluntad
o estímulos positivos, puede decidir modificar esta conducta. Los
hábitos de succión del pulgar después de cierta edad, responden a
estímulos descriminatorios muy intensos, aunque excepcional-
mente puede ser una conducta respondiente.
255
Según el conductisn1o, se puede n1odificarel con1portrunien-
to a base de reforzruniento ya sea para incrementar, mantener o
decrementar la ocurrencia de la respuesta deseada.
El castigo o pren1io como reforzadores de conducta tienen
cierta lin1itación dentro del conductisn1o ya que pueden producirse
respuestas emocionales reflejas no deseadas y, para que sean efec-
tivos, deben ser de cierta intensidad o severidad.
·El tipo de estímulos utilizados con más frecuencia en educa-
ción para la salud son el discriminatorio y el de refuerzo. Tal es el
caso cuando se propicia en el consultorio un runbiente agradable, ij
no sólo n1ediante el trato cordial del personal, sino trunbién presen-
tando el equipo e instrmnental de n1anera que no produzca tetnor:
un tnobiliario y decorado agradable, n1úsica suave y tra11quilizante
y procurar que no haya experiencias incótnodas o poco agradables
y tnucho menos dolorosas. Todo lo anterior actúa con1o estín1ulo
discrhninatorio. Los de refuerzo se aplican con diversas acciones
agradables en las citas siguientes. Uno de los estín1ulos ai11bienta-
les que influyen considerablen1ente en el aprendizaje del sujeto es
el comportruniento observado en otros, o sea que el aprendizaje es
tan1bién resultado sin1ple de la itnitación; entre n1ás se adtnira o
respeta el modelo que se está in1itando; 1nayor será el estín1ulo para
cotnportarse de n1odo sitnilar. De esto se infiere que el cirujano
dentista y el personal auxiliar deben ser ejen1plo de pulcritud y
cuidado en su dentadura, ya que de otro n1odo perdería su credibi-
lidad y respeto a los consejos que sobre salud dental in1parta a su
paciente; sería el mismo caso de un nutriólogo excedido de peso
que pretenda aconsejar sobre equilibrio dietético o de un ftu11ador
dirigiendo un programa contra tabaquisn1o.
Para facilitar la realización de un progrruna encruninado a
mejorar el comportanliento hacia la salud se debe:
l. Definir con claridad el con1portruniento deseado, ya sea
que el objetivo sea incren1entar o disminuir una actitud
(por ejetnplo, incre1nentar el cepillado y disminuir las golo-
sinas).
256
2. Fijar, de ser posible, los objetivos para un solo comporta-
miento; cuando se logre modificar éste, se continúa con el
siguiente.
3. Establecer patrones o medidas para valorar el avance en
Ja n1odificación del comportruniento. De esta manera se
pueden introducir crunbios al programa, replantear estímu-
los de refuerzo o, de ser necesario, sanciones.
4. Concientizar al sujeto de la mejoría en su estado de salud
al seguir el programa implantado. Esto es relativan1ente
sencillo en algunos programas de salud, como por ejemplo
la reducción de peso o disminución de colesterol en la
sangre, la mejoría de problemas gingivales después de nlo-
dificar hábitos de cepillado, etc. Otras veces es más dificil
relacionar la medida de prevención con el efecto, tal con1o
sucede en programas de prevención de cáncer y de otros
estados patológicos.
En resumen, el conductismo se concentra rigurosamente en
los condicionantes exten1os o runbientales como factores para
tnodificar el comportan1iento.
Al contrario del enfoque anterior la teoría del "gestalt", y
otras derivadas de ella, Ilan1adas en cor.junto cognoscitivas, consi-
deran que la motivación de la conducta se deriva de factores
inten1os y, por lo tanto, es autogenerada.
Las decisiones son tomadas en base a los conocimientos, los
conceptos y los valores del sujeto. Desde el punto de vista de estas
teorías el educador debe ser sobre todo un infonnador que presenta
los hechos de manera clara, para que la persona, después de un
proceso intelectual razonado, tome sus propias decisiones.
Maslow, psicólogo humanista, indica que las fuerzas inter-
nas que confom1an el comportamiento de un sujeto van encamina-
das a satisfacer las necesidades del mismo, y lasjerarquizaen cinco
niveles:
257
AUTO RREALIZAC IÓN
AUTOESTIMA
RECONOCIMIENTO SOCIAL
SEGURIDAD
FISIOLÓGICO
258
citado caso del t:'lbaquismo, la hipertensión, accidentes vasculares
cardiacos o cerebrales, parodontopatías, caries, cáncer bucal, etcé-
tera.
Cuando logramos motivar a un individuo para que coopere
en llevar adelante nuestras recomendaciones en materia de salud,
se dice que hemos logrado la "adhesión" (traducción del ténnino
inglés "adherencc") 1 del sujeto a detenninado comportamiento.
Esta "adhesión" a detenninada medida preventiva es n1ás fácil de
lograr mediante procedimientos sencillos, de corta duración y de
resultados fácilmente ostensibles; en cambio, se dificulta cuando
los procedimientos son complejos, tienen que ser constantes y la
relación de causa-efecto no es fácilmente observable o se da en el
largo plazo.
Requisitos indispensables para lograr fácilmente la "adhe-
sión" es que el paciente o la comunidad a la que estamos dirigiendo
nuestros esfuerzos educativos reúna las siguientes características:
1) Esté convencido de que es susceptible a la enfermedad, es
decir, que tenga la convicción absoluta de que puede padecer
la enfennedad. El incremento en los índices del SIDA se
debe en gran parte a que muchas personas no aplican las
medidas preventivas porque están convencidas de que "no
les va a dar"; convicción que les dura hasta que se les
notifica de que "ya les dio".
2) Crea firmemente que la condición patológica es prevenible
mediante las medidas aconsejadas. Un paciente que haya
sufrido un infarto del miocardio sabe que es posible que le
vuelva a repetir, pero no se logrará su "adhesión" al ejercicio
ni a una dicta adecuada, mientras no tenga la convicción de
que ambas conductas pueden prevenir, en gran parte, que se
presente otro accidente vascular.
259
- ---~·- -- --~---------_--·--- _- - ~· :: ~ .· ·~l
260
CAPÍTULO XIII
DISCAPACITADOS EN
ODONTOLOGÍA
1 1
ji
i 1
..
Los altos niveles de eficiencia alcanzados por la ciencia n1édica
-tanto en sofisticados métodos de diagnóstico como en 1nedidas
terapéuticas médicas y quirúrgicas- permiten actualmente a niños
y adultos con serias limitaciones fisicas o mentales, la posibilidad
de mayor supervivencia; por ello, es imperativo para la odontolo-
gía adaptar técnicas y procedimientos especializados de preven-
ción que propicien para este grupo de pacientes, cada vez más
numeroso~ una mejor salud bucal evitando, en lo posible, la nece-
sidad de atención clínica restaurativa de especial dificultad en estos
casos.
Se ha designado indistintamente a estos enfennos con los
ténninos: inválido, incapacitado, disválido, minusválido o discapa-
citado; este último es el más aceptado aunque, a decir verdad, la
complejidad de estas situaciones es tan amplia que dificílmente
puede generalizarse bajo un solo rubro la diversidad y severidad de
estas alteraciones neuromusculares, mentales, psicomotoras o sen-
soriales que pueden afectar de modo muy diferente a cada persona.
Su caracteristica con1ún es limitar sus posibilidades de desarrollar
nom1almente y a plenitud las actividades cotidianas.
Esencialmente, las 1netas y medios de la odontología pre-
ventiva para este grupo son los mismos que para un individuo sano,
aunque observadas con mayor rigor y cuidado:
1) Asesorar sobre dietas no cariogénicas, con especial énfasis
en la eliminación de golosinas azucaradas frecuentes.
2) Dar instrucciones adecuadas y precisas de las técnicas para
eliminación de placa bacteriana, ya sea por procedimientos
fisicos auxiliados con equipo especial y/o medios químicos,
como la solución de clorhex.idina al 0.2%, con objeto de
conservar lo más cercano a "O" el índice de placa.
3) Establecer un programa de autoaplicaciones tópicas de
flúor, ya sea mediante contenedores o "cucharillas" perso-
nalizadas para geles y dentífricos o colutorios fluonuados,
lo que sea más indicado para cada caso particular y según lo
realice el paciente solo o con ayuda.
263
4) Colocar en fosetas y fisuras selladores de preferencia fo-
tocurables. En personas con n1ovitnientos involuntarios es
necesario ton1ar rnedidas adicionales para evitar la contruni-
nación delrnaterial sellador con la saliva, durante el desa-
rrollo del procedin1iento clínico.
5) Revisar periódica y cuidadosan1ente al paciente.
6) Motivar n1ediante explicaciones cotnprensibles, sobre las
ventajas de los proceditnientos de prevención.
Recorden1os que para realizar correctru11ente cualquier ac-
ción, una persona debe ser funcionalmente capaz de:
264
A modo de ejemplo describimos a continuación algunas de
las situaciones a las que con más frecuencia se puede enfrentar el
cirujano dentista y las posibles soluciones, advirtiendo que los
diversos prqcedimientos deberán ajustarse a cada caso particular,
dependiendo de las carencias de cada uno, que en lo general
podríamos agrupar en:
1) Dificultad de comunicación con discapacitados mentales;
por ejemplo, Síndrome de Down y Autismo.
2) Traston1os sensoriales; especialmente vista y oído.
3) Padecimientos neuromusculares tales como: distrofia mus-
cular, esclerosis múltiple, miastenia grave, Parkinson, reu-
matismo, etcétera.
4) Parálisis: hemiplejia, paraplejía, parálisis cerebral.
Síndrome de Down. Es causado por trisomia del cromosoma
21 y frecuentemente también por translocación cromosómica. Los
pacientes con este síndron1e (que en México tiene una casuística de
uno de cada 600) presentan la espina nasal aplanada, pliegue
epi cántico n1arcado, pabellón auricular pequeño y bajo y microce-
falia y en ocasiones trunbién hipoplasia de la falange n1edia en el
quinto dedo, atresia duodenal y problemas cardiacos. El tercio
inferior de la cara está subdesarrollado lo que provoca mal oclusión
clase III y en ocasiones malfonnación palatina; estas últimas carac-
terísticas facilitan la retención de restos alimenticios y gran desa-
rrollo de placa dental. El coeficiente intelectual está bajo el
promedio nom1al, pero existen marcadas diferencias entre sujetos.
En base a su coeficiente de inteligencia, el paciente tendrá
mayor o menor dificultad para entender, aprender y practicar algu-
nos procedimientos de prevención. Un coeficiente intelectual entre
50 y 70 pennite a la persona aprender y realizar procedimientos de
higiene oral, dado que su capacidad de atención, captación y
memoria son suficientes. En cambio, coeficientes por abajo de 35
necesitan la ayuda de otra persona para realizar técnicas de cepilla-
do.
El Autismo o Síndrome de Kanner, psicosis cuya causa y
origen no están todavía bien deten11inados, se caracteriza por una
incapacidad 1nás o n1enos 1narcada para entender y con1unicarse,
resultando de ello:
a) una dificultad en las relaciones personales recíprocas.
b) dificultad para la conumicación verbal y no verbal (el len-
guaje puede estar parcial o totahnente ausente, evitan la
1nirada, los ade1nanes, la expresión facial ó cualquier otra
actividad que pudiera servir con1o con1unicación no verbal.
e) Restlicción muy marcada de actividades e intereses, y
d) Actitudes para lastimarse o herirse fisicatncnte ellos nlis-
nlos.
Obviamente que este paciente necesita de que una persona
lo auxilie en las 1nedidas de higiene.
Aquí también cabe 1nencionar a los pacientes con epilepsia.
Para controlar las convulsiones generahnente se les prescribe deri-
vados del dilantil y este fánnaco, como reacción secundaria, oca-
siona crecimiento gingival; de manera que si se logra que el
paciente aprenda a controlar debidru11ente la placa bacteriana no se
presentará ningún problema a este nivel.
Invidencia parcial o total. Los 1nateriales (iinpresos o 1110-
delos) para instnlir sobre los proccdin1ientos de prevención debe-
rán ser de tamru1o conveniente para que puedru1 ser vistos y/o
tocados.
La enseñanza de técnicas de cepillado y el uso de hilo dental
se hará en tnacrOinodelos. Si la falta de visión no es total el color
n1ás distinguible es el rojo, por lo tanto letras, dibujos y el1nisn1o
cepillo e hilo dental deben ser de este color. En los pacientes que
han perdido la visión lateral debe cuidarse que todas las denlostra-
ciones se hagan dentro del litnitado campo visual de la persona.
Otra alteración que puede presentarse es la fotosensibilidad exage-
rada, en tal caso, tanto durante el exá.J11en con1o en el trabajo dental
se evitará el uso de la lámpara dental que se sustituirá por un espejo
frontal, cuyo campo luminoso se limita exclusivrunente a la cavi-
dad bucal.
266
Si consideramos que a estos pacientes les es dificil o impo-
sible verificar visualmente -mediante colorantes- si su técnica
de cepillado ha eliminado adecuadamente la placa bacteriana, será
necesario orientarlos hacia la utilización de agentes químicos para
el control de placa y el uso de cucharillas personales para la
autoaplicación frecuente de gel de fluontros, la asistencia periódica
al consultorio dental con intervalos cortos de tiempo y las recomen-
daciones adecuadas para una dieta no cariogénica.
Incapacidad auditiva. Esta situación conlleva dificultad
para comunicar instrucciones verbales a nuestro paciente. Si la
incapacidad es parcial, podremos comunicarnos cuidando de elimi-
nar sonidos que interfieran (por ejemplo, música ambient:'ll, ntidos
de equipo dental o voces en habitaciones adyacentes) y hablando
' lentamente y elevando el volumen de voz: algunos pacientes son
capaces de leer los labios y con otros se obtendrá comunicación
mediante expresiones faciales y corporales.
Si la falta de oído es total, las instmcciones se deberán hacer
por escrito~ cuidando que no quede ninguna duda en el paciente~
ésto es preferible a tratar de que la persona lea nuestros labios, pues
aún los más hábiles, no logran interpretar más del 35% del mensa-
je.
En el caso de que el paciente utilice algún aditamento para
aumentar su capacidad auditiva, éste deberá apagarse antes de
trabajar con Ja turbina y de preferencia guardarlo, pues alguno de
sus microcomponcntes electrónicos podría dañarse.
Las personas con dificultad para hablar, ya sea por proble-
mas mentales (por c~jemplo, afásicos) o motrices (disartrias) de-
mandan una especial paciencia del cirujano dentista para
entenderles y poder aclarar sus dudas o tranquilizar sus temores.
En algunas ocasiones se podrá substituir la comunicación verbal
por la escrita, mediante impresos con lenguaje simple o cassettes y
películas que incluso se pueden llevar a casa. Dentro de este gntpo
podemos citar a los pacientes que padecen distrofia muscular, mal
de Parkinson, esclerosis múltiple y miastenia grave. Por ejemplo,
en la distrofia muscular que es una alteración motor-sensitiva
caracterizada por una degeneración muscular, los músculos facia-
267
les se ven involucrados, existe atrofia en la articulación de las
palabras y la deglución por lo que se detectan algunas nlaloclusio-
nes.
En estos tres tipos de pacientes disválidos tiene especial
in1portancia, no sólo tratar de superar la incapacidad para estable-
cer con1unicación, sino demostrar tnediante con1unicación no ver-
bal, una sonrisa, sostener su tnano, una paln1ada en el hon1bro, etc.,
nuestro interés personal y profesional para ayudar a nuestro pacien-
te.
Con1o ejen1plo de otros padecin1ientos que Ílnplican las
disfunciones cerebrales con las n1usculares, tenen1os a la espina
bífida y la parálisis cerebral:
Paralisis cerebral: Se presenta en 1-2 niños de cada tnil y se
considera como un desorden en los n1ovimientos y la postura a
consecuencia de una lesión cerebral.
Las n1anifestaciones de las discapacidades varían n1ucho,
desde una cuadraplejia con impedimento sensorial e intelectual,
hasta la anonoplcjia con incapacidad poco discen1ible. Así que es
frecuente observar en estos pacientes maloclusiones ocasionadas
por los problemas de tonicidad tnuscular que afectan incluso a las
estructuras de las arcadas dentales, con predisposición a clase 11
división 1 ó 2 por la hipotonicidad del n1úsculo orbicular y la
protntsión lingual con tnordida abierta.
Espina b{fida: caracterizada por un defecto en la fusión de
uno o n1ás arcos vertebrales que se aprecia tnediante exmnen
radiológico. Se presenta con la n1isana frecuencia en ru11bos sexos
acompañado de hidrocefalia, el 30-40o/o puede tener epilepsia y la
inteligencia generaln1ente es más baja de lo norn1al. Por supuesto
que esto imposibilita una técnica de higiene adecuada, por lo que
resulta conveniente que una persona auxilie a estos pacientes.
Poden1os concluir, que
utilizru1do sencillas instrucciones y n1ediru1te la n1otivación ade-
cuada puede obtenerse suficiente colaboración del paciente y un
éxito razonable.
26R
- el profesionista debe tener claro el tipo de vocabulario que debe
usar y la complejidad de las instrucciones que imparta, procuran-
do, según el caso, ser lentamente progresivos en los o~jetivos por
alcanzar.
- en algunas ocasiones puede ser más eficaz que el odontólogo
imparta las instrucciones a un familiar o encargado quienes, por
su mayor contacto con el enfermo, pueden lograr mejor capta-
ción.
- en relación a la dieta, además de seguir las instrucciones nutri-
cionales del médico, deberán utilizarse, si no existe contraindica-
ción específica, edulcolorantes sintéticos, refrescos dietéticos y
golosinas sin azúcar. de las cuales existe una amplia gama en el
mercado.
- si se observan estos cuidados desde temprana edad, es posible
abatir los índices de caries prácticamente a cero.
--'------~------.----,..,......,...._____......,...
1
.
~ .
.·
.,;;.--:·,
~i;
269
Odontologia Preventiva. Conceptos Bási-
cos. Se temúnó de imprimir el 15 de sep-
tiembre de 1993 en Imprenta Juan Pablos.
Se imprimieron! 000 ejemplares en papel
cultural de 70 grs.Se utilizaron para su com-
posición tipos times de 10, 12 y 14 puntos.
La edición estuvo a cargo de Carmen A.
León Saavedra.
Con el nombre de Odontología Preventiva, los doctores
Antonio Zimbrón y Mirella Feingold ofrecen al lector la maravillo-
sa oportunidad de aproximarnos al tema fundamental de la salud,
particulannente de la salud bucal.
¡Qué importante para nosotros acercarnos a los conocimien-
tos acumulados en torno a la oralidad física que tanta influencia
ejerce en aquella otra oralidad simbólica!
El primer contacto social con la madre, fuente primaria de
alimento fisico y amoroso, la adquisición del lenguaje articulado
que nos pennite comunicarnos con los demás y el sostenimiento de
nuestra salud, posibilitando un mejor crecimiento físico e intelec-
tual, son aspectos torales asociados a los que los autores describen
y analizan en este útil volumen. Más aún, buscan un cambio de
orientación referente a la rutina profesional del odontólogo, que es
típicamente restauradora a otra básicamente preventiva, tomando
como fundamento la noción de salud integral del ciudadano nonnal
tanto como la del discapacitado.
Estamos frente a un libro de obligada lectura para los
profesionales del área y para todos a quienes interese mantener y
aumentar su salud, sin duda uno de los bienes más apreciados por
los seres humanos.