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    Alta Ruiz Quezada Enrique - Docx - 1

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    El documento es una hoja de alta hospitalaria para un paciente que fue ingresado al hospital por colelitiasis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal. El paciente fue sometido a cirugía para extirpar la vesícula biliar. Actualmente se encuentra estable y tolerando dieta, por lo que se le dará de alta del hospital con indicaciones de dieta baja en grasas, medicamentos como omeprazol e ibuprofeno, y cita de seguimiento.

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    Descripción original:

    alta del paciente del hgm

    Título original

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    HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D.

    “Dr. Eduardo Liceaga”


    DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
    LICENCIA SANITARIA No. 06AM09006083
    HOJA DE ALTA HOSPITALARIA
    Nombrexx
    del Paciente: CHAVELAS DIRCIO ROCIO FECHA : 3499430
    No. Expediente 3499430 Edad: 43 AÑOS Sexo: FEMENINO Fecha de ingreso: 19.02.18
    Diagnóstico(s) de ingreso: Colelitiasis mas Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico mas hernia hiatal en tratamiento.

    Diagnóstico(s) de egreso:
    Motivo de egreso: Mejoría Máximo beneficio Alta Voluntaria Cirugía Defunción
    diferida

    RESUMEN DE ALTA HOSPITALARIA


    (Evolución Clínica – Resultado de estudios relevantes – Plan de tratamiento)
    Paciente es ingresada al servicio de hospitalizacion por medio de la consulta externa, fue ingresada un día prevo a la cirugia, a las
    22 h luego dehoras, ella ya conocia much o sobre las mujre

    EXPLORACIÓN FÍSICA
    Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, despierto, tranquilo, orientado en tiempo persona y espacio,
    cooperador, sin facies características, piel y mucosa oral con adecuado estado de hidratación, ruidos respiratorios presentes en
    ambos campos pulmonares sin sobre agregados, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia, no se auscultan
    soplos. Abdomen plano, depresible, con dolor leve a la palpación media y profunda de predominio en hipocondrio derecho,
    Murphy negativo, puntos pancreáticos ausentes, timpánico en marco colico inferior, peristalis presente de adecuada intensidad y
    frecuenia, sin datos de irritación peritoneal, miembros inferiores y superiores simétricos, sin edema, llenado capilar inmediato.

    LABORATORIO Y GABINETE
    04.03.18: bh: leucos 12.20 neutro 10.03 linfos 1.22 hb. 11.6 hto 35.30 plaq. 510.000 tp 13.5 inr 1.1 tp%78.1 ttpa 28.9
    02.03.18: hemocultivo y cultivo anaerobios: folio 00068109; al momento no validado
    01.03.18: bh: leuc 21.6, neutr 89.6, linf 5.8, hb 12.6, hto 38.3, plaq 399; proca 0.520; ego: amarillo, ph 6.5, gravedad 1.005, nitritos,
    leucocitos, proteinas, glucosa y cetonas negativos; eritrocitos 0-1 por campo, bacterias +; qs: glu 90, urea 24.1, ac ur 3.3, bt 0.58, bd
    0.2, bi 0.38, alb 2.92, alt 25, ast 28, fa 99, ggt 163, amil 94, lipa 51, na 133.4, k 3.9, cl 103, ca 8.2, p 3.2, mg 1.8, tp 14.5, inr 1.2, tt
    14.1, ttpa 29.
    HALLAZGO DE CIRUGIA: vesicula biliar de paredes engrosadas, edematizadas, con abundante tejdo en inflamacion perivesicular
    sin lograr identifccar plano de diseccionmultiples listos en su interior. complicación, perforación incidental de vesicula biliar con
    exteriorización de litos.
    ANÁLISIS Y PLAN:
    Paciente masculino de la quinta década de la vida, con los diagnósticos ya comentados, hemodinámicamente estable, actualmente
    tolera adecuadamente dieta hipograsa, niega nausea, niega vómito, canaliza gases, con evacuaciones, no refiere aumento del
    dolor. Por mejoría clínica se dará el alta hospitalaria el día de hoy.
    INDICACIONES MÉDICAS
    o Dieta baja en grasas
    o Medicamentos:
    o Omeprazol 20mg, tomar una tableta cada 12 horas por 7 días
    o Ibuprofeno 600mg cada 8 horas
    o Ciprofloxacino 500mg tabletas, una cada 12 horas por 3 dias
    o Medidas generales
    o Cita jueves 15.03.2018 a las 8:00 am consultorio 4 de torre quirúrgica.
    o Lavado de herida con agua y jabón neutro todos los días
    Cita abierta a urgencias con datos de alarma: fiebre (más de 38°C), dolor abdominal que no cede con tratamiento especificado,
    edema o aumento de volumen, coloración amarilla de piel o de ojos, vómito que impida la alimentación o rehidratación 24 horas

    Recomendaciones de Vigilancia Ambulatoria: Identificar datos de alarma


    Referencia a:
    Nombre, cédula y firma, Vo. Bo. Responsable de servicio
    Nombre, cédula y firma del médico tratante:

    RECETA MÉDICA

    DR. BALMIS No. 148 COL. DOCTORES, DELEGACIÓN CUAUHTÉMOC, C.P. 06726, MÉXIXCO D. F. TEL. 27-89-2000
    HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D.
    “Dr. Eduardo Liceaga”
    DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA
    LICENCIA SANITARIA No. 06AM09006083
    HOJA DE ALTA HOSPITALARIA

    Nombre del Paciente: RUIZ QUEZADA ENRIQUE FECHA : 07.03.2018

    INDICACIONES MÉDICAS
    o Dieta baja en grasas
    o Medicamentos:
    o Omeprazol 20mg, tomar una tableta cada 12 horas por 7 días
    o Ibuprofeno 600mg cada 8 horas
    o Ciprofloxacino 500mg tabletas, una cada 12 horas por 3 dias
    o Medidas generales
    o Cita jueves 15.03.2018 a las 8:00 am consultorio 4 de torre quirúrgica.
    o Lavado de herida con agua y jabón neutro todos los días
    Cita abierta a urgencias con datos de alarma: fiebre (más de 38°C), dolor abdominal que no cede con tratamiento especificado,
    edema o aumento de volumen, coloración amarilla de piel o de ojos, vómito que impida la alimentación o rehidratación 24
    horas

    DR. BALMIS No. 148 COL. DOCTORES, DELEGACIÓN CUAUHTÉMOC, C.P. 06726, MÉXIXCO D. F. TEL. 27-89-2000

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