Accidente

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL
Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas

Escuela Superior de Sanidad “Dr. Ramón Carrillo”
DESASTRES
TECNOLOGICOS
PROC AT‐SYSO (Sede Paraná)
Trabajo Práctico N°1 ‐ 2018

“Árbol de causas - Bhopal”
Alumnos:
Caminos Carlos
Fioretti Adriana
Galli Cristian
Rodríguez Gonzalo
Año: 2
Comisión: “A”
Accidente de Bhopal, India, 1984

La mañana del 3 de diciembre de 1984, una válvula de alivio de un depósito de almacenamiento de
la planta de Union Carbide India Ltd. que contenía una sustancia altamente tóxica, el isocianato de
metilo (MIC), produjo un escape al exterior de aproximadamente 26 Tm de esta sustancia. La nube
tóxica que se formó, afectó a la ciudad de Bophal, de aproximadamente 800.000 habitantes. Aunque
las cifras de muertos y heridos son muy imprecisas, se puede decir que se produjeron entre 2.500 y
4.000 muertos y más de 180.000 heridos y afectados.
DESARROLLO
A- Listado de Hechos
1.- Muerte de los trabajadores
2.- Inhalación de gas tóxico.
3.- Alta concentración de gas tóxico en el ambiente.
4.- Rotura del disco de seguridad.
5.- Alta presión generada por la reacción química.
6.- Catalizador fuera de servicio por mantenimiento.
7.-Instrumentos de medición en mal funcionamiento.
8.- Sistema de refrigeración anulado.
9.- Ausencia de bloqueo en tubería al momento de la limpieza.
10.- No se respetaron las normas y protocolos de seguridad.
11.- Se llena de agua el tanque de MIC.
12.-Se tapa el desagüe con suciedad.
13.- El agua retorna por las tuberías hacia el tanque de MIC.
14.- Conexión de manga con agua a una sección de la tubería para la limpieza.
15.- Falla el bloqueo de ingreso al tanque de MIC por ausencia de gas inerte.
B- Árbol de causas
C- CAUSAS BASICAS
Reacción motivada por la presencia de agua en los depósitos de MIC lo que provocó una reacción
química.
La noche del 2 de diciembre la sala de control detecto un aumento de presión en el deposito 610,
hecho este que fue desestimado adujendo falla del instrumental de medición. Se alcanzaron 3,8
bares de presión en una hora y media, El recubrimiento del depósito hecho de hormigón se
requebrajo por la temperatura alcanzada y la alta presión hizo que se liberara la válvula de
seguridad. Los informes también mencionan una serie de sucesos que contribuyeron al accidente:
la desconexión del sistema de refrigeración, La inexistencia del sistema de corte en las tuberías para
evitar la entrada de agua del lavado en el depósito, la presencia del MIC en el tanque a una
temperatura demasiado elevada, que el sistema de lavado de gases no funcionara correctamente,
El catalizador fuera de servicio.
 Inspección o control deficientes
 Mantenimiento deficiente
 Falta de control e inspecciones de los elementos de medición
 Desarrollo inadecuado de normas y protocolos
 Criterios de diseño inadecuado
 Prevención inadecuada
 Reparación inadecuada de equipos
 Conducta inapropiada permitida
 Sensibilidad a las sustancias químicas
 Incapacidad respiratoria
D- ¿Encuentra alguna relación con la Gestión de Riesgos del Trabajo (Higiene y Seguridad)?.
Fundamente.
La relación que existe entre el accidente analizado y la Gestión de Riesgos del Trabajo es la
incumbencia del título de Licenciado en Seguridad y Salud Ocupacional, la misma es la siguiente:
“participar de grupos interdisciplinarios que puedan conformarse para la prevención y planificación
de acciones colectivas frente a eventuales Desastres Tecnológicos”; siendo las restantes:
 Supervisar, dirigir, analizar, evaluar, organizar, planificar, e inspeccionar ambientes
laborales, aspectos inherentes a la Higiene y Seguridad del Trabajo.
 Diagramar, gestionar y controlar normas y procedimientos que resulten útiles y
pertinentes para la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
 Elaborar y/o implementar programas de capacitación en saludo ocupacional, planes de
contingencia e investigación de accidentes y enfermedades laborales.
 Entender en aspectos relacionados a la gestión de residuos peligrosos industriales y
contaminación generada por la actividad laboral.
 Realizar pericias por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
La ausencia de estas acciones dio como consecuencia un gran total de damnificados y daños,
causados por la falta de prevención, planificación y organización, tanto del Estado como de la
industria involucrada. Es necesario conformar grupos integrados por diferentes disciplinas, para
llevar a cabo el desarrollo de posibles hipótesis frente a determinadas amenazas y así establecer
cuales podrán ser las medidas preventivas a adoptar o en caso de que el desastre se inicie, este sea
de menor categoría y podamos contar con las herramientas necesarias para poder abordarlo lo más
rápido posible y disminuyendo así la vulnerabilidad de los posibles afectados.

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Trabajo Práctico N°1 ‐ 2018

Accidente de Bhopal, India, 1984

1.- Muerte de los trabajadores

2.- Inhalación de gas tóxico.

3.- Alta concentración de gas tóxico en el ambiente.

4.- Rotura del disco de seguridad.

5.- Alta presión generada por la reacción química.

6.- Catalizador fuera de servicio por mantenimiento.

7.-Instrumentos de medición en mal funcionamiento.

8.- Sistema de refrigeración anulado.

9.- Ausencia de bloqueo en tubería al momento de la limpieza.

10.- No se respetaron las normas y protocolos de seguridad.

11.- Se llena de agua el tanque de MIC.

12.-Se tapa el desagüe con suciedad.

13.- El agua retorna por las tuberías hacia el tanque de MIC.

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