Neuroma de Morton
Neuroma de Morton
Neuroma de Morton
2, octubre-noviembre-diciembre 2017
REPASANDO EN AP
Neuroma de Morton
en atención primaria
CORRESPONDENCIA
1
Médico de familia. Centro de Salud de Porcuna (Jaén)
2
Podóloga. Clínica podológica Carmen Cervera. Recibido el 05-10-2017; aceptado para publicación el 29/11/2017
Porcuna (Jaén) Med fam Andal. 2017; 2: 176-181
Esta patología no es un verdadero neuroma o • Nervio tibial posterior: emerge del nervio
tumor, sino un engrosamiento del nervio por ciático, cruza el rombo poplíteo, continúa
degeneración fibrosa que está producida por su entre las cabezas del músculo gastrocnemio
compresión en la anastomosis del nervio plantar hasta alcanzar el anillo del sóleo. Tras cruzar
medial y lateral en el espacio intermetatarsal. el anillo del sóleo, se hace más profundo,
situándose entre los dos compartimentos
Tradicionalmente el neuroma de Mortonse con- musculares de la región posterior de la pierna.
sideraba como una afectación aislada, pero en la Cuando alcanza el maléolo tibial, emite una
actualidad es común encontrar varios neuromas rama colateral, rama calcánea medial, y se bi-
en el mismo paciente (2). furca en los nervios plantares lateral y medial.
El nervio ciático (L4 a S3) a través de sus ramas • El nervio plantar lateral: se introduce en la
terminales, nervio tibial (o tibial posterior) y planta pasando en profundidad con respecto
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a la inserción proximal del músculo abduc- • La división anterior inerva el músculo sar-
tor del hallux. Continua en sentido lateral torio, músculo pectíneo y entrega ramas
a través de la planta entre los músculos articulares a la cadera e inerva la piel de la
flexor corto de los dedos y cuadrado plan- zona medial y anterior del muslo.
tar, ramificándose para ambos músculos, y
después se divide en una rama superficial y • La división posterior del nervio femoral se en-
otra profunda. carga de la inervación del cuádriceps y entrega
ramas articulares a la rodilla. Además da origen
• Rama superficial: da origen a un nervio al nervio safeno que inerva la cara interna de la
digital plantar propio y a un nervio digital pierna y del pie hasta el primer metatarsiano.
plantar común; este último a su vez se divide
para dar lugar a los nervios digitales planta-
res de los dedos cuarto y quinto.
EPIDEMIOLOGÍA
• Rama profunda: motora que da inervación a
los músculos lumbricales segundo al cuarto, Afecta a adultos entre 25 y 50-70 años principal-
aductor del hallux, y los interóseos excepto mente; su prevalencia es mayor en mujeres con
los que se encuentran en el cuarto espacio una relación 8:1 respecto al género masculino; el
intermetatarsal, que están inervados por la tercer espacio intermetatarsal es el más afectado
rama superficial. (es el más estrecho, presenta con más facilidad
un atrapamiento nervioso (4), yexiste la interco-
• Nervio peroneo profundo o tibial anterior: nexión entre la rama del nervio plantar lateral y
rama del peroneo común. Localizado en el el nervio plantar medial en el 27% de los indivi-
compartimiento anterior de la pierna discu- duos, por lo que el incremento en el diámetro del
rre en profundidad. Al alcanzar el tobillo, nervio y el atrapamiento del mismo en el tercer
se localiza entre los tendones del músculo espacio incrementan el riesgo de incidencia del
extensor largo del primer dedo y extensor neuroma de Morton) (1), seguido del segundo
largo de los dedos para dividirse en su rama espacio intermetatarsal y finalmente el primero
terminal lateral (motora) y su rama medial y cuarto son los menos frecuentes.
(sensitiva).
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• Disposición de las bolsas serosas del segundo piedra (1). Los síntomas son aliviados mediante
y tercer espacio hacia delante, lo que las pone la retirada del calzado y reposo (1). Las moles-
en contacto con el nervio correspondiente a tias pueden limitar mucho la actividad.
diferencia de primer y cuarto espacio que
terminan por detrás del ligamento. Resulta útil recoger las características clínicas
del paciente:
La anatomía patológica del neuroma de Morton • Factor agravante: uso de calzado, caminatas.
muestra una lesión degenerativa del nervio in-
terdigital. El principal hallazgo electrofisiológico • Remisión de los síntomas: descanso, elimi-
suele ser la desmielinización, ya que la mielina es nación del calzado, masajes.
un componente frágil, sensible a la compresión
y atrapamiento del nervio. Se observa pérdida
de las células de Schwann y daño progresivo en
la vaina de mielina y axones, que conduce a la DIAGNÓSTICO
fibrosis intraneural y perineural; sin pérdida de la
arquitectura del nervio. Estos procesos provocan El diagnóstico se sospecha por los síntomas
la inflamación del nervio y por falta de espacio, (anamnesis) y la exploración del pie, y se con-
una isquemia crónica dando lugar a un cierto firma con imágenes radiológicas (resonancia
bloqueo en la conducción axonal lo que explica nuclear magnética o ecografía) en las que se
los síntomas(4). demuestra el engrosamiento de los nervios in-
terdigitales y se obtiene más información sobre
la localización exacta, el tamaño del neuroma y
el número de neuromas en el mismo pie (2). Su
CLÍNICA diagnóstico es clínico principalmente, aunque
se puede complementar con el uso de métodos
Los pacientes consultan por dolor plantar en de imagen como la resonancia magnética y la
la zona de las cabezas metatarsales, el cual se ecografía.
agrava con:trayectos largos, uso de zapatos con
tacón alto y puntera estrecha. Es un dolor tipo La ecografía es una opción fácilmente disponible
quemante que se irradia hacia los dedos con- y más económica que la resonancia magnética,
tiguos inervados por el nervio digital común pero está limitada a la detección de lesiones
afectado. Refieren una sensación de pérdida de mayores de 5mm y su sensibilidad depende del
sensibilidad(parestesias) entre los metatarsianos operador. Las lesiones pequeñas, de menos de 5
y los dedos afectados, pueden experimentar mm de tamaño, son capaces de causar síntomas
disestesia en el dedo del pie afectado, así como como las lesiones más grandes. La resonancia
una sensación de caminar sobre una pequeña magnética tiene una alta sensibilidad (83%) y
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5. Acariciar el pulpejo del dedo y comprobar si • Masas neoplásicas malignas: sarcoma si-
la sensación difiere a la de los dedos del pie novial, leiomiosarcoma, histiosarcoma y
contralateral. Es positivo si difiere. sarcoma de Kaposi.
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homogénea, de bordes nítidos. Se dispone pa- fieren entumecimiento de los dedos del pie,
ralela al eje longitudinal de los metatarsianos, en general es bien tolerado (13).
y reemplaza a la grasa de morfología triangular
y aspecto hiperecoico que existe entre ellos.
Cuando el neuroma se comprime lateralmente,
puede extruirse más hacia la planta del pie, sien- CONCLUSIÓN
do palpable y poniendo de manifiesto el signo
ecográfico de Mulder (8). Una buena historia clínica y exploración física es
imprescindible, siendo los métodos de imagen
Para el diagnostico de neuroma de Morton me- para diagnóstico de gran utilidad ya que permi-
diante resonancia magnética se realizan cortes te obtener información adicional del neuroma
axiales del pie en secuencias T1 y T2 sin satu- y confirmar el diagnóstico en casos dudosos.
ración de la grasa, apreciando entre las cabezas La resonancia magnética y la ecografía son los
metatarsianas una masa de partes blandas de métodos de elección, mostrándose más interés
aspecto bulboso o en forma de lágrima, hacia la en ésta última por su bajo coste, inocuidad y
grasa subcutánea plantar, que se manifiesta con mayor disponibilidad. Se hace especial hincapié
una intensidad de señal media-baja en secuencias en el tamaño del neuroma, pues los menores de
T1 y relativamente baja en T2, según el grado de 5mm muestran dificultad para ser observados
fibrosis existente. También puede visualizarse con estos métodos.
el neuroma en cortes coronales y sagitales, mos-
trando un aspecto fusiforme (9). La combinación Para el diagnóstico del neuroma de Morton es
de secuencias T1 con supresión grasa y adminis- imprescindible hacer una buena historia clínica
tración intravenosa de gadolinio, proporciona y exploración física (14). No obstante, es impor-
imágenes muy fiables debido a la captación de tante el uso de métodos de imagen para confir-
contraste por el neuroma, pero generalmente no mar su diagnóstico, obtener más información
son necesarias (10). sobre el tamaño y los espacios intermetatarsales
afectados. También es de utilidad para hacer
un diagnóstico diferencial. Los dos métodos de
imagen de elección son la resonancia magnética
TRATAMIENTO y la ecografía. Aunque la resonancia magnética
tenga mayor fiabilidad por no depender, tanto
• Conservador: fármacos antiinflamatorios como la ecografía, del operador que la realice e
no esteroideos, uso adecuado de calzado interprete, la ecografía es el método más utiliza-
(bien acolchado, con una buena cobertura de do por su bajo coste y su mayor disponibilidad.
talón, evitar los zapatos con punta estrecha Existe el inconveniente de la no fiabilidad de la
o tacón alto…), tratamiento ortopodológico resonancia magnética y sobre todo la ecografía
según las necesidades biomecánicas de cada para neuromas de menos de 5mm, pues la sin-
paciente, infiltración con la inyección de un tomatología del neuroma no está directamente
anestésico local y corticoide en el espacio relacionada con su tamaño; siendo posible en-
interdigital afectado (sobre el dorso del pie), contrar neuromas de menos de 5 mm que causan
crioterapia y ultrasonidos (11) (12). mucho dolor (15).
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Juárez Jiménez MªV, et al - Neuroma de Morton en atención primaria
fee twith 462 neuromas. TheJournal of Foot and Ankle 10. Xu Z, Duan X, Yu X, Wang H, Dong X, Xiang Z. The
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