CASOS CLÍNICOS

Mujer de 29 años con debilidad, ptosis

palpebral y diplopía
J.J. Bravo Gómez y J.P. Cabello de la Rosa
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
M ujer de 29 años que consulta por cuadro de debilidad muscular generalizada,
asociado a dificultad para la apertura palpebral acompañado de visión doble.
Los síntomas comenzaron hace un año. Desde el inicio, la intensidad de los mismos ha
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
sido fluctuante, con tendencia a empeorar a lo largo del día. A ello añade en las últimas
inicial?
semanas, debilidad al masticar (sobre todo si tiene que masticar durante mucho tiem-
po) y problemas en la emisión del lenguaje, que en ocasiones llega a ser ininteligible; ¿Qué pruebas
incluso a veces nota cambios en el tono de la voz. Tanto ella como sus familiares co- complementarias
mentan que se ha alterado su expresión facial, que ahora refieren como “menos expre- estarían indicadas?
siva”. No presenta alteraciones en la respiración, aunque sí ha tenido algún atraganta-
miento ocasional. ¿Cuál sería la sospecha
En la exploración, no se observan alteraciones del nivel de consciencia ni de las fun- diagnóstica actual y el
ciones superiores, salvo disartria leve-moderada. Las pupilas son isocóricas y normo- diagnóstico diferencial?
rreactivas a la luz. Destaca claudicación palpebral importante, con oclusión de la hen-
didura palpebral, a los pocos segundos de pedirle que mantenga la supraversión de la ¿Cuál fue el
mirada. Presenta diplopía, sobre todo a la mirada lateral extrema, con limitación de la procedimiento
motilidad ocular extrínseca. Se evidencia debilidad de la musculatura mandibular al diagnóstico de certeza?
hacer resistencia contra su apertura. Al pedirle que cierre los ojos y tratar de abrírselos,
también se detecta debilidad de la musculatura orbicular. En las maniobras para la
¿Cuál sería el
exploración de la fuerza muscular, presenta claudicación de miembros superiores e
inferiores a los 30 segundos, con un balance muscular global de 4/5. Los reflejos mio-
planteamiento
táticos son normales. No se aprecia dismetría ni alteraciones del equilibrio ni de la
terapéutico?
marcha. Es capaz de contar hasta diecisiete manteniendo la respiración. El caso completo se publica íntegramente
en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3 4545e1

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)

A partir de la exposición clínica, 2. Oftalmopatía tiroidea. Produce alteraciones de la ocu-

lomotilidad por constricción. La ptosis suele estar ausente y,
¿cuál sería el diagnóstico en cambio, se presenta con proptosis, retracción palpebral y
sindrómico inicial? edema periorbitario. Mediante tomografía computadorizada
(TC) de órbitas se puede detectar el engrosamiento de la
Topográficamente, partimos de un síndrome de debilidad musculatura ocular extrínseca.
generalizada, en el que destaca la afectación de pares cranea- 3. Patología estructural de tronco encefálico. Una le-
les, (ptosis, motilidad ocular y debilidad de la musculatura sión estructural en dicha localización puede dar afectación
facial). También hay datos de afectación de musculatura bul- de pares craneales. La alteración de los oculomotores puede
bar (disfagia, disartria) y debilidad en miembros. Dada la producir síntomas como los de la miastenia ocular. Sin em-
evolución fluctuante, estamos ante un cuadro de instauración bargo, la detección de anomalías pupilares debe hacer sos-
subaguda. pechar una patología estructural. Se debe realizar una reso-
La evolución fluctuante y el empeoramiento vespertino nancia magnética craneal para descartar estas entidades en
de los síntomas sugieren como más probable el diagnóstico casos en que la miastenia no esté confirmada. La meningitis
de una patología de la unión neuromuscular. Se trataría de carcinomatosa o linfomatosa puede cursar con neuropatía
una miastenia generalizada, con datos de afectación ocular, craneal múltiple, con síntomas que pueden confundirse con
bulbar y de la musculatura de los miembros. los de la miastenia. Si no hay un diagnóstico de miastenia
establecido, es preciso un estudio citológico del líquido ce-
¿Qué pruebas complementarias falorraquídeo.
Considerando la sintomatología bulbar (disartria, disfa-
estarían indicadas? gia), el diagnóstico diferencial abarca:
1. Miastenia generalizada. Cursa, como en el caso de la
En algunos pacientes se pueden emplear pruebas clínicas paciente, con disartria y/o disfagia de curso fluctuante, ade-
como son las maniobras de fatigabilidad muscular; por más de debilidad muscular en miembros.
ejemplo, solicitar al paciente que mantenga la supraver-
2. Enfermedad de la motoneurona tipo esclerosis lateral
sión de la mirada y contar los segundos que tarda en pre-
amiotrófica. Puede afectar a la musculatura bulbar como la
sentar la claudicación. Estas maniobras apoyan el diagnós-
miastenia. Sin embargo, la sintomatología no fluctúa y suele
tico (pero no lo confirman). En pacientes con ptosis o
asociar atrofia muscular.
afectación de la musculatura ocular extrínseca es de inte-
Atendiendo a los datos clínicos de afectación generaliza-
rés el test del edrofonio, que consiste en administrar al
da, el diagnóstico diferencial incluiría:
paciente pequeñas dosis crecientes de edrofonio (aumen-
1. Miastenia generalizada. Los pacientes miasténicos,
tando de 2 mg en 2 mg hasta que se observe una mejoría
como el caso que nos ocupa, refieren quejas específicas de
sintomática clara o hasta una dosis máxima de 10 mg) y
debilidad muscular que se exacerban con el esfuerzo.
observar la respuesta. El edrofonio actúa como inhibidor
2. Síndrome de fatiga generalizada (cansancio o pérdi-
de la acetilcolinesterasa con inicio de actuación rápido y
da de energía). Este síndrome, que bien puede indicar la
corta duración que favorece la presencia de acetilcolina en
la unión neuromuscular. presencia de algún trastorno orgánico subyacente, como
Para confirmar el diagnóstico, se requiere la determina- una anemia, se diferencia de la debilidad que puede acom-
ción de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en suero, pañar a una miastenia en su carácter generalizado, no es-
junto con un estudio neurofisiológico que incluye la estimu- pecífico.
lación repetitiva. En esta paciente, ambas pruebas fueron 3. Enfermedad de la motoneurona tipo esclerosis lateral
positivas. La miastenia puede asociarse a otras entidades, más amiotrófica. En este caso encontraremos afectación de pri-
comúnmente timoma y alteraciones tiroideas. Por tanto, una mera y segunda motoneurona.
vez confirmado el diagnóstico, se deben realizar estudios de 4. Síndrome de Eaton-Lambert. Se diferencia de la mias-
imagen de la región tímica e incluir hormonas y anticuerpos tenia, con la que comparte una fisiopatología similar, en que
tiroideos en la determinación analítica1. la forma de presentación suele ser como debilidad de miem-
bros de predominio proximal. Al contrario que en la miaste-
nia, la sintomatología se caracteriza por ser más acusada por
¿Cuál sería el diagnóstico la mañana e ir mejorando a lo largo del día, y en el estudio
diferencial? neurofisiológico con estimulación repetitiva se produce un
aumento del potencial de acción muscular.
Es conveniente esquematizar el diagnóstico diferencial de la 5. Botulismo. Puede confundirse con la miastenia por
miastenia según la localización de la sintomatología. producir afectación de la musculatura bulbar y ocular extrín-
Ante la sintomatología ocular (ptosis y/o diplopía), el seca. La diferencia fundamental radica en que también suele
diagnóstico diferencial incluye: cursar con afectación pupilar (en la miastenia las pupilas es-
1. Miastenia de predominio ocular. Como en el caso de tán respetadas). El curso clínico es más rápido, y en el estudio
esta paciente, consiste fundamentalmente en ptosis asimétri- neurofisiológico hay un incremento del potencial de res-
ca y afectación de pares craneales oculomotores, también de puesta tras la estimulación repetitiva, como en el síndrome
forma asimétrica. de Eaton-Lambert2.

e2 Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3
 MUJER DE 29 AÑOS CON DEBILIDAD, PTOSIS PALPEBRAL Y DIPLOPÍA

¿Cuál fue el procedimiento azatioprina, micofenolato y ciclosporina, con escaso éxito

terapéutico en gran parte por efectos secundarios. Posterior-
diagnóstico de certeza? mente se empleó rituximab por uso compasivo. Consideran-
do el fracaso del tratamiento para lograr un control de los
En el caso de esta paciente, ante la sospecha clínica de mias- síntomas, junto con los efectos adversos que producía en la
tenia, el diagnóstico se confirmó mediante la positividad de paciente, se decidió interrumpirlo. En la actualidad, se ha
los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en suero, así iniciado terapia con tacrolimus en dosis de 3 mg cada 12
como mediante el estudio neurofisiológico, en el que se evi- horas, y se mantienen los corticoides en dosis de 30 mg al
denció un decremento en la amplitud de la respuesta tras la día, logrando estabilizar a la paciente y disminuir la frecuen-
estimulación repetitiva. cia de crisis miasténica.
3. Durante la crisis miasténica, se pautaron ciclos de in-
munoglobulinas, con escasa mejoría sintomática, llegando a
¿Cuál sería el planteamiento requerir, en alguno de estos, ingreso en la Unidad de Cuida-
terapéutico? dos Intensivos por inestabilidad respiratoria. Actualmente, se
ha conseguido estabilizar a la paciente mediante plasmafére-
El tratamiento de la miastenia se puede esquematizar en cua- sis en las frases de crisis.
tro apartados: 4. La paciente fue sometida a timectomía al inicio del
1. Tratamiento sintomático (anticolinesterásicos). diagnóstico de la miastenia. Se recomienda practicarla en pa-
2. Inmunomoduladores para tratamiento crónico (corti- cientes en los que se detecta timoma, o bien para mejorar el
coides y otros inmunosupresores). control de la enfermedad a largo plazo en pacientes refracta-
3. Inmunomoduladores para tratamiento rápido (inmu- rios3.
noglobulina intravenosa y plasmaféresis).
4. Tratamiento quirúrgico (timectomía).
Conflicto de intereses
Manejo terapéutico del caso Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Se realizaron los siguientes pasos:

1. En primer lugar, una vez realizado el test de edrofonio, Bibliografía
con mejoría de los síntomas, se inició tratamiento sintomáti-
co con el anticolinesterásico piridostigmina. Este tratamien- t Importante tt Muy importante
to se ha mantenido hasta el momento actual.
2. Dentro de los inmunomoduladores para tratamiento
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
crónico, se inició terapia corticoidea con prednisona. Como ✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
efecto adverso, la paciente ha desarrollado un síndrome de ✔ Epidemiología
Cushing con intolerancia a la glucosa, importantes estrías,
hirsutismo, obesidad, miopatía esteroidea y hepatopatía far- ✔1. tt Bird SJ. Diagnosis of myasthenia gravis. UpToDate [Internet]
2014 [citado 28 Sep 2014].
macológica. Dados los efectos adversos de los corticoides, se ✔2. tt Bird SJ. Differential diagnosis of myasthenia gravis. UpToDa-
te [Internet] 2014 [citado 28 Sep 2014].
inició tratamiento con otros inmunosupresores que permi- ✔3. tt Bird SJ. Treatment of myasthenia gravis. UpToDate [Internet]
2014 [citado 28 Sep 2014].
tieran reducir su dosis. Secuencialmente se ha ensayado con

Medicine. 2015;11(75):4545e1-e3 e3