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    Campos Cancino Diez de Medina Fierro

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    Katherinne Retamal Echeverría
    Este documento es un consentimiento informado en el que el firmante autoriza al equipo de fonoaudiología de la UDLA a usar sus antecedentes médicos y fonoaudiológicos, incluyendo datos, video, audio e imágenes, con fines académicos. El firmante entiende que su imagen podría ser vista por el público general y científicos/investigadores médicos para su educación.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Fecha __________________

    Yo _______________________________________________, Rut _____________________

    Certifico que he sido informado(a) con claridad respecto al uso de mis antecedentes
    médicos y fonoaudiológicos, por parte del equipo fonoaudiología UDLA, quien hará uso de la
    información que le he otorgado como usuario, tanto en datos, video, audio e imágenes.
    Entiendo que mi imagen puede ser vista por miembros del público general, además de
    científicos e investigadores médicos que usan regularmente estas publicaciones para su
    educación profesional.

    Soy consciente que esto se llevara a cabo con fines académicos.

    ___________________________

    Firma

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