UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

TEMA:

DIAGNÓSTICO PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO

Dr. Patricio Jácome (presentación final)

Dr. Agustín García (segunda revisión)

Dr. Alberto López (primera revisión)

13 de Julio de 2012

Estudiante: Criollo Sánchez Jorge Israel

Estudiante: Col Valarezo Edwin Fabricio

Marzo-Agosto

2012
 INDICE DE CONTENIDOS

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS PAGINA 3

MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN PÁGINA 4
CICLO DE VIDA DEL VPH PÁGINA 7
EFECTO SOBRE EL CICLO DE LA CÉLULA HUÉSPED PÁGINA 8
EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO Y EL RIESGO DE CÁNCER PÁGINA 10
PREVALENCIA PÁGINA 10
FACTORES DE RIESGO PÁGINA 11
MODO DE TRANSMISIÓN PÁGINA 12
PERIODO DE INCUBACIÓN PÁGINA 12
ENFERMEDADES INDUCIDAS POR EL VPH PÁGINA 13
EPIDEMIOLOGIA PÁGINA 17
SALUD PUBLICA Y HPV PÁGINA 18
DIAGNÓSTICO PÁGINA 19
CRITERIOS BÁSICOS DE PREVENCIÓN PÁGINA 21
TRATAMIENTO DEL VPH PÁGINA 24
CONCLUSIONES PÁGINA 25
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS PÁGINA 27

TABLAS E IMAGENES
TABLA 1. Enfermedades y tipos de HPV PÁGINA 13
TABLA 2. Asociación de la edad con la detección de HPV PÁGINA 21
TABLA 3. Medidas no farmacológicas de prevención, HPV PÁGINA 22
TABLA 4. Tratamientos para verrugas por HPV PÁGINA 24
FIG. 1. Modelo tridimensional del virion de HPV PÁGINA 6
FIG. 2. Ciclo de vida e infección del HPV PÁGINA 7
FIG. 3. Efectos del E6 y E7 en HPV PÁGINA 8
FIG. 4 y 5 HPV cutáneo y genital PÁGINA 14
FIG. 6. HPV laríngeo PÁGINA 16
FIG. 7. Exámenes citológicos SOLCA-Quito, 2000-2008 PÁGINA 19
FIG. 8. Detección de tipo de HPV, estudio ecuatoriano. PÁGINA 20

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Justificación

Siendo el papiloma virus humano una de las enfermedades de

transmisión sexual más comunes y la causa principal de los cambios

precancerosos en el cuello uterino y del cáncer de cuello uterino,

hay que prestar suma atención en la necesidad imperiosa de

prevenir las infecciones por virus papiloma humano dentro de lo

posible, motivo por el cual se realizara una búsqueda sobre medidas

prevención desde las no farmacológicas hasta las farmacológicas

con el uso de la inmunización.

Objetivos:

Con el antecedente de la prevención y su efecto para evitar las

infecciones por HPV es necesario revisar los enfoques actuales para

el diagnóstico y tratamiento de la infección evitando así las posibles

complicaciones de la enfermedad.

1) Conocer los enfoques actuales para diagnostico y

tratamiento de la infección por HPV.

2) Obtener información actual sobre la inmunización contra

HPV.

3) Justificar la realización más estudios en nuestra población.

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 VIRUS PAPILOMA HUMANO

INTRODUCCIÓN

Hasta hace pocas décadas, el origen viral de algunas enfermedades era desconocido e incluso
la presencia de los virus se consideraba de poca importancia. Sin embargo, en la actualidad con
el avance de la genética la importancia de los virus demuestra su importancia al descubrirse
que pueden formar parte fundamental en el origen de algunas formas de cáncer, entre estos el
más estudiado hasta el momento es el Virus del Papiloma Humano ya que su presencia se ha
asociado con el cáncer del cuello del útero. (1, 3)

El Virus del papiloma humano puede llevar a consecuencias significativas, incluyendo cánceres
y displasias cervicales, vulvares y vaginales, verrugas genitales y papilomatosis respiratoria
recurrente. (2,3)

Prácticamente todos los casos de CÁNCER CERVICOUTERINO son causados por ciertos
tipos de Virus del papiloma humano de alto riesgo. (2)

A nivel mundial, más del 50% de las mujeres sexualmente activas se infectarán con
Virus del papiloma humano durante su vida. (4)

El virus del papiloma humano puede representar una gran carga física y emocional. (2)

DEFINICIÓN:

El significado de Papiloma o Condiloma es protuberancia crónica y es conocido como verrugas

genitales. El virus del papiloma humano (VPH) se llama vulgarmente “virus de las verrugas”. Se
trata de una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes y, paradójicamente, una
de las menos conocidas. Porque el VPH invade el organismo sin mayor ruido y cuando llega es
para quedarse de por vida. (1, 3)

El virus del papiloma humano es un grupo de virus grande de los cuales se han identificado
más de 100 tipos, de éstos cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan el aparato
genital masculino y femenino. El virus del Papiloma Humano produce infecciones de piel y
afecta también las mucosas del tracto ano-genital, oral (boca y garganta) y respiratorio. (2)

En la piel, las lesiones más frecuentes son las verrugas cutáneas, también llamadas verrugas
vulgares y las verrugas plantares que son lesiones en las plantas de los pies a menudo
dolorosas. (4)

Las lesiones ano-genitales incluyen verrugas que aparecen en o alrededor de los genitales y el
ano, tanto de los hombres como de las mujeres. Las verrugas genitales son técnicamente
conocidas como condilomas acuminados o verrugas venéreas y están generalmente asociadas
con dos tipos de virus de papiloma humano, el número 16 y número 11. El virus de papiloma
humano también puede causar crecimientos planos anormales en el área genital (vagina,
uretra y ano) y en el cuello del útero (la parte más baja del útero que se extiende a la vagina).
La evolución de las lesiones es imprevisible: pueden desaparecer, crecer o permanecer
estables. (4)

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Estas verrugas varían en apariencia en el varón y mujer. Un estudio científico demuestra que
en las mujeres con la infección por VPH, el 69 % de los varones con los que tienen relaciones
sexuales presentan lesiones asintomáticas en el pene que pueden detectarse mediante
colposcopía del pene. Por tanto, el varón es un reservorio que disemina la enfermedad ya que
es un portador sin lesiones visibles. (2, 5)

Aunque la infección es provocada por los mismos tipos de virus en el varón y la mujer, las
lesiones difieren clínica e histológicamente (3):

Mujer: Blandas. De color gris o rosa, pedunculadas y suelen encontrarse en racimos.

Las zonas más afectadas son la vulva, la pared vaginal, el cuello uterino (son causantes
de cáncer), la piel de alrededor de la zona genital (periné) y el ano. (5)

Varón: Blandas. Las presentes en el pene suelen ser lisas y papulares, mientras que las
del perineo asemejan a una coliflor. A menudo, aparecen primero en el prepucio y el
glande, y luego en el escroto y la región perianal. (5)

En la boca y en la garganta, el VPH produce el papiloma oral y el papiloma laríngeo. También

puede haber el papiloma de la conjuntiva del ojo y el papiloma nasal. (4, 5)

El virus de Papiloma Humano

El virus del papiloma humano (VPH o HPV del inglés human papilomavirus) es un grupo diverso
de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae y representan una de
las enfermedades de transmisión sexual más común, conociéndose más de 100 tipos virales
que, en relación a su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo
oncológico. La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) considera que los tipos
de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcinógenos para los humanos
(tipos de alto riesgo oncológico) y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles
carcinógenos para los humanos (tipos de bajo riesgo oncológico). Como todos los virus de esta
familia, los VPH sólo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de
la piel y mucosas de humanos, así como de una variedad de animales. La mayoría de los VPH
descritos no causan ningún síntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de VPH
pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclínicas,
que pueden (en una minoría de casos) dar lugar a cáncer cervical, cáncer de vulva,
vagina y ano en mujeres, o cáncer de ano y pene en hombres. La mayor parte de la gente
infectada por VPH desconoce que lo está.2 Todos los VPH se transmiten por contacto piel a
piel. (6)

Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e
infectan la región anogenital. La infección con VPH es la causa principal de casi todos los casos
de cáncer cervical, aunque en la mayor parte de las infecciones con este tipo de virus no se
produce ninguna patología. En el año 2008 el médico alemán Harald zur Hausen (1936–)
recibió el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de VPH como una causa de cáncer
cervical. (6, 7)

La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca
importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 año y el 90% en

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2 años. Sin embargo, cuando la infección persiste, entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres
infectadas existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del útero (el
cérvix), que puede progresar a cáncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre
15 y 20 años, dando muchas oportunidades a la detección y el tratamiento de las lesiones
precancerosas, a menudo con altas tasas de curación. (7)

En los países con recursos financieros suficientes se utiliza el test cervical papanicolaou (pap)
para detectar células anormales que podrían degenerar en cancerosas. Un examen cervical
(inspección visual) también puede detectar verrugas y otros crecimientos anormales, que
aparecen como manchas blancas en la piel cuando se lavan con ácido acético. Las células
anormales y cancerosas pueden eliminarse con un procedimiento simple, normalmente con un
asa cauterizante o más frecuentemente en el mundo desarrollado por congelación
(crioterapia). Recientemente se han desarrollado tests de ADN para detectar VPH, más
sensibles que el test pap y la inspección visual. Se están desarrollando también tests de bajo
coste, adecuados para centros con pocos recursos, lo que permitirá realizar tests de manera
sistemática en lugares donde ahora no es posible en África, Asia y Latinoamérica. (7)

Los tests pap han reducido la incidencia y los fallecimientos por cáncer cervical en el mundo
desarrollado, pero aun así hubo 11.000 casos y 3.900 fallecimientos en EE. UU. en el año 2008.
El cáncer cervical presenta una elevada mortalidad en áreas pobres en recursos; a nivel
mundial, se producen 490.000 casos y 270.000 fallecimientos. Sobre todo debido a que el test
pap es difícil de mantener en centros con pocos recursos, entre el 80-85% de los fallecimientos
por cáncer cervical tienen lugar en los países en desarrollo. (4)

Las vacunas VPH, Cervarix y Gardasil, que previenen la infección con los tipos de VPH que
causan el 70% del cáncer cervical (tipos 16 y 18), pueden conducir a reducciones mayores en la
mortalidad por cáncer. (5)

Los viriones de VPH son partículas pequeñas, sin envoltura, con simetría icosaédrica. Cada
virión está formado por 72 capsómeros, y cada uno de ellos contiene 5 moléculas de la
proteína mayor de la cápsida, denominada L1. El genoma viral está formado por una molécula
de ADN circular de doble hebra, asociada con nucleosomas formados por histonas celulares.
Los papiloma virus comparten estas características con los virus de la familia Polyomaviridae,
pero presentan diferencias con respecto a éstos. (6)

Figura 1. Modelo tridimensional del virion de HPV.

Las diferencias genotípicas entre los tipos de papiloma virus vienen marcadas por los
diferentes aminoácidos que constituyen la proteína L1 (proteína estructural del virus que

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posee además efecto antigénico). Son las características de esta proteína las que hacen que el
virus pueda ser tratado como de «bajo o alto riesgo» y por ello su genotipo específico es el que
se usa para poder clasificar a estos virus. (6)

Según el genotipo de la proteína L1 podremos clasificar los virus como: L1 tipo 16, L1 tipo 18...
o como VPH tipo 16, VPH tipo 18... (6, 7); La mayoría de los genomas de los papiloma virus
contienen entre 8 y 10 marcos abiertos de lectura.

El genoma del papiloma virus humano tipo 16 contiene 6 genes de expresión temprana
(denominados E1, E2, E3, E4, E5 y E6, por early genes) y 2 de expresión tardía (denominados L1
y L2, por late genes). A diferencia con los polyoma virus, todos los ARN mensajeros del
papiloma virus se transcriben a partir de una sola de las hebras del ADN. La secuencia que
codifica las diferentes proteínas se solapa en algunos casos, lo que permite utilizar de forma
eficiente un genoma muy pequeño. (6, 7)

CICLO DE VIDA DEL VPH

El ciclo de vida del VPH sigue estrictamente el programa de diferenciación de la célula

huésped, el queratinocito.

Figura 2. Ciclo de vida e infección del HPV, tomado de Frazer IE8

Durante la infección del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las
células basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virión VPH infecta tejidos epiteliales
a través de micro abrasiones que permiten un acceso más fácil a las zonas basales del epitelio.
Una vez en contacto con las células objetivo, el virión se asocia con receptores putativos como
son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las células epiteliales
basales por endocitosis mediada por vesículas recubiertas de clatrina y/o caveolina,
dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al
núcleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un mini cromosoma circular
libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicación
del ADN inicial que resulta en un número de copias de entre 50-100 genomas virales por

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célula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo
celular, cuando las células basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales
entre las células hijas esto se denomina «replicación tipo plásmido». (7)

Cuando las células basales entran en el proceso de diferenciación que las convertirá
en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una
«explosión» en la replicación del ADN viral, conocida como «replicación vegetativa». Además,
en las capas superiores del epitelio del huésped se desencadena un complejo mecanismo de
transcripción en cascada y se expresan los genes tardíos L1 y L2, que son las
proteínas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los
viriones hijos tiene lugar en el núcleo, liberándose cuando se descaman las células muertas del
epitelio del huésped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se
desconocen las señales intracelulares que regulan la transición del virus hacia la replicación
vegetativa durante la diferenciación de los queratinocitos. (6, 7)

Efecto sobre el ciclo de la célula huésped

Los oncogenes virales E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener el

queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicación del genoma viral y la
expresión tardía de los genes estructurales. (7, 8)

Figura 3. Efectos de E6 y E7 en HPV, mecanismo de proliferación celular descontrolada.

Los papiloma virus no poseen enzimas para replicar su ADN, por lo que para replicar sus
genomas de ADN de doble hebra utilizan la maquinaria de la célula huésped. Como la
replicación vegetativa tiene lugar en los queratinocitos diferenciados, que normalmente no se

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dividen y no replican su ADN, el virus debe inducir la síntesis de ADN celular: ésta es la función
de la proteína viral E7. (8)

La proteína diana más importante de E7 es el producto del gen supresor

tumoral denominado pRb, y además las proteínas asociadas p107 y p130. La proteína pRb es
uno de los principales reguladores del ciclo celular, que funciona uniéndose e inhibiendo la
actividad del factor de transcripción E2F. Cuando pRb libera E2F, éste activa la expresión de
genes implicados en la progresión en el ciclo celular y en la síntesis de ADN. E7 se une a pRb,
inactivándolo, de manera que la célula entra en la fase S del ciclo celular y se activa la
maquinaria de replicación del ADN, necesaria para la amplificación del genoma viral. (8)

Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a pRb con mayor
afinidad que proteínas E7 de virus no oncogénicos, como VPH 6 y 11, lo cual explica en parte
las diferencias en su capacidad oncogénica. (7, 8)

Por su parte, el producto del gen E6 de los tipos VPH 16 y 18 se caracteriza por su capacidad de
mediar la destrucción de la proteína p53, a través de la vía proteolítica mediada por ubiquitina.
La proteína p53 es el producto de otro gen supresor tumoral, que se ha denominado «el
guardián del genoma», por su función central en la reparación del ADN dañado y la activación
de la apoptosis (muerte celular programada) cuando las lesiones no pueden repararse. La
proteína p53 es por ello fundamental para mantener la integridad del genoma y destruir las
células dañadas, potencialmente tumorigénicas. De hecho, estudios clínicos muestran que más
del 50% de los casos de cáncer en humanos presentan mutaciones en p53. Los papiloma virus
oncogénicos, el virus del simio 40 (SV40) y los adenovirus han evolucionado generando
proteínas que reconocen e inhiben la actividad de p53, aunque utilizando diferentes
mecanismos. La función principal de E6 es dirigir la degradación de p53, de manera que se
inhibe la apoptosis de la célula infectada, manteniéndola con vida hasta que ha generado una
cantidad suficiente de progenie viral. (8)

La acción conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto

sinergístico en la activación del ciclo celular, dando como resultado la proliferación
descontrolada de las células infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apoptótico
resultante de la inactivación de p53, es una potente combinación oncogénica.

Sin embargo, el objetivo final del virus no es inducir una transformación maligna en la célula
huésped, sino replicar su genoma para finalizar un ciclo de vida productivo; y para replicarse
en células diferenciadas, el virus debe actuar sobre las vías indicadas. Las células que han sido
transformadas por papiloma virus en células cancerosas son incapaces de replicar el genoma
viral, ya que éstas sólo contienen una parte del genoma del virus que se ha integrado en su
genoma, por lo que el virus no puede replicarse de forma independiente ni generar viriones.
Por ello, sólo una pequeña proporción de individuos infectados con VPH presentan cáncer, ya
que la integración del ADN viral en el genoma celular es un suceso que ocurre con muy baja
frecuencia.

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EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO Y EL RIESGO DE CÁNCER

El virus de papiloma humano ahora se conoce como la causa mayor de cáncer del cuello del
útero, algunos tipos de virus de papiloma humano se conocen como virus de "bajo riesgo"
porque raramente se convierten en cáncer; pero hay otros que pueden llevar al desarrollo de
cáncer y estos se conocen como de “alto riesgo” o “asociados con el cáncer". (9)

Ambos tipos de virus de papiloma humano, los asociados con el cáncer y los de bajo riesgo,
pueden causar el crecimiento de células anormales en el cuello del útero, pero generalmente
sólo los tipos de virus de papiloma humano asociados con el cáncer pueden llevar al desarrollo
del cáncer del cuello del útero. (9, 10)

Las células cervicales anormales pueden detectarse cuando se realiza el Pap o Papanicolaou,
durante un examen ginecológico.

PREVALENCIA

Se estima que el VPH es la infección por transmisión sexual más frecuente en EE. UU. Cerca de
6,2 millones de estadounidenses entre 15 y 44 años se infectaron con VPH genital en el
año 2000. De estos, el 74% tenía entre 15 y 24 años. (11)

La mayor parte de los hombres y mujeres sexualmente activos probablemente adquirirán una
infección genital por VPH en algún momento de su vida. En 2006, las proyecciones de la
Asociación Estadounidense de Salud Social fueron aún más pesimistas, prediciendo que cerca
del 75% de la población reproductiva se infectará con VPH genital en algún momento de su
vida. (11, 13)

Las estimaciones de la prevalencia de VPH varían entre el 14% a más del 90%. Una razón para
esta discrepancia en las cifras es que algunos estudios consideran únicamente las mujeres que
presentan una infección detectable en el momento del análisis, mientras que otros estudios
incluyen todas las mujeres que han tenido alguna vez en su vida una infección detectable. Otra
causa de discrepancia es la diferencia en las cepas que se analizaron. (13)

Un estudio halló que, durante 2003–2004, en un momento cualquiera, un 26,8% de mujeres

entre 14 a 59 años estaban infectadas con al menos un tipo de VPH. Esto fue mayor de lo
previamente estimado. El 15,2% estaban infectadas con uno o más de los tipos de alto riesgo
que pueden producir cáncer. Sin embargo, sólo el 3,4% estaban infectadas con uno o más de
los cuatro tipos prevenidos por la vacuna VPH Gardasil, menor a lo estimado. (11, 13)

Sin embargo, mientras que hace 50 años el cáncer cervical era la causa principal de los
fallecimientos de mujeres en EE. UU., en la actualidad la tasa de fallecimientos se ha reducido
en dos tercios hasta representar en este momento la octava causa de fallecimientos. La mayor
parte de esta reducción se debe a la detección temprana gracias a la eficacia del test pap y la
inspección visual del cérvix. (12)

Algunos estudios muestran que la infección por VPH es más activa en la comunidad gay;
mostrando un enlace entre la infección por VPH y los cáncer de pene y anal; el riesgo de cáncer
anal es 17 a 31 veces mayor entre gays y hombres bisexuales que entre los heterosexuales.

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-
Aunque es posible testear el ADN del VPH en hombres, no hay tests aprobados por la FDA, ya
que la prueba es inconcluyente y médicamente innecesaria. (13)

No hay un test de infección por VPH en hombres. Sin embargo, aunque no hay una guía
formal, algunos expertos creen que los hombres que reciben sexo anal deberían hacerse un
papanicolaou anal de rutina, especialmente si ya saben que están infectados con HIV.

FACTORES DE RIESGO

Se denomina factor de riesgo a aquél factor asociado con el riesgo de desarrollo de una
enfermedad pero que no es suficiente para causarla. Es necesaria la presencia de otros
factores asociados para causar la enfermedad. (12)

En el caso del VPH, los factores de riesgo pueden ser:

Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 20 años).

Adolescentes con vida sexual activa

Gran número de compañeros sexuales

Enfermedades de transmisión sexual o inflamación del cuello del útero persistente o

recurrente.

Virus de inmunodeficiencia (VIH Sida) el cual se asocia tanto a que prevalezca la

infección por VPH como a que ésta progrese a lesiones malignas.

Como vimos anteriormente, solo una pequeña parte de las infecciones crónicas por VPH
evolucionan a cáncer del cuello uterino. Se han encontrado algunos factores de riesgo que son
determinantes para que se dé esta evolución:

-Conducta sexual: se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de las relaciones
sexuales y el número de compañeros sexuales, aumentan el riesgo.

-Consumo de tabaco: las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de padecer cáncer de cuello
uterino. Se ha demostrado que en el moco cervical hay una concentración elevada de
sustancias provenientes del tabaco.

-Mujeres con alto número de embarazos: los cambios hormonales que ocurren durante el
embarazo favorecen el desarrollo de las infecciones de VPH.

-Sistema inmunológico deprimido: factores genéticos, enfermedades como el SIDA,

medicamentos, drogas, etc. que provocan una disminución en el sistema inmunológico de la
persona, predispone al desarrollo de cáncer ante la presencia de la infección por VPH en cuello
uterino y anogenitales.

-Uso prolongado de anticonceptivos: se ha vinculado con la persistencia de infecciones por

VPH. Se estima que las mujeres que utilizan anticonceptivos por más de cinco años, duplican el
riesgo de contraer cáncer cervicouterino.

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-Mala o deficiente nutrición: se considera que una dieta baja en antioxidantes, ácido fólico y
vitamina C, favorece la persistencia de la infección por VPH y la evolución de las lesiones a
cáncer cervicouterino.

MODO DE TRANSMISIÓN

Las infecciones en el cuello uterino y en la vagina por lo general se transmiten por contacto
sexual. No obstante, hay evidencia de otras formas de contagio como son: instrumentos
médicos que no están bien esterilizados y juguetes sexuales. (14)

Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre al hijo durante el parto en los
casos en que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En estos casos puede producirse en
el bebé un cuadro denominado “papilomatosis laríngea”. Este tipo de transmisión es poco
común y se previene practicando una cesárea en el momento del parto. (14)

Las verrugas vulgares pueden auto inocularse. Las verrugas genitales pueden transmitirse por
contacto directo de la piel con las verrugas. (13, 14)

PERIODO DE INCUBACIÓN

Es muy variable. Por lo general de dos a tres meses aunque puede ser de años. La mayoría de
las infecciones transcurren sin lesiones aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la
infección. Un porcentaje pequeño de las infecciones persisten al cabo del tiempo (5- 10%)
provocando lesiones que podrían evolucionar a lesiones precancerosas o cáncer al cabo de los
años. (14)

ENFERMEDADES INDUCIDAS POR EL VPH

Se han identificado más de 100 tipos diferentes de VPH, que se nombran con un número. Una
infección persistente por el sub-grupo conocido como de «alto riesgo», que incluye cerca de 13
tipos de virus VPH de transmisión sexual entre los que se encuentran los tipos 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 — diferentes de los que causan verrugas—, puede favorecer el
desarrollo de lesiones precancerosas y pueden progresar a cáncer invasivo (15):

CIN (neoplasia cervical intraepitelial).

VIN (neoplasia intraepitelial vulvar).

PIN (neoplasia intraepitelial de pene).

AIN (neoplasia intraepitelial anal).

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-
Tabla 1. Enfermedades y tipos de HPV.

Enfermedad Tipo VPH

Verruga común 2, 7

Verruga plantar 1, 2, 4

Verruga cutánea chata 3, 10

Verruga genital anal 6, 11, 42, 43, 44, 55

riesgo muy alto: 16, 18, 31, 45

Malignidades genitales otros de alto riesgo: 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59

probables de alto riesgo: 26, 53, 66, 68, 73, 82

Epidermodisplasia verruciforme más de 15 tipos

Hiperplasia focal epitelial (oral) 13, 32

Papilomas orales 6, 7, 11, 16, 32

Verrugas cutáneas

Verrugas comunes: algunos tipos «cutáneos» de VPH, como las VPH-1 y VPH-2, causan
verrugas comunes; encontradas con frecuencia en manos y pies, pero pueden aparecer en
otras áreas, como rodilla y codo. Estas verrugas tienen una superficie característica de coliflor,
y típicamente elevada ligeramente por encima de la piel circundante. Los tipos cutáneos de
VPH no suele causar usualmente verrugas genitales y no se asocian con cáncer. (14)

Verrugas plantares: se encuentran en la base del pie; y crecen hacia adentro, generalmente
causando dolor al caminar.

Verrugas subungueales o periungueales: se forman debajo de la uña (subungueal), alrededor

de la uña o en la cutícula (periungueal).Pueden ser más difícil de tratar que otras verrugas de
diferentes lugares.

Verrugas planas: se ubican comúnmente en los brazos, cara o nuca. Como las verrugas
comunes, estas planas se presentan más en niños y adolescentes. En personas con la función
inmune normal, estas verrugas planas no se asocian con el desarrollo de cáncer.

- 13
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Figura 4. HPV cutáneo; Dra. Carolina Delgado. Instructora de Patología. Universidad de
Concepción.

Verrugas genitales

Las Verrugas genitales o anales (Condilomata acuminata o verrugas venéreas) son los signos
mas reconocidos de esta infección del VPH genital. Aunque hay una amplia variedad de tipos
de VPH que pueden causar verrugas genitales, los tipos 6 y 11 dan cerca del 90% de todos los
casos. (15, 16)

Mucha gente que adquiere verrugas genitales asociadas con tipos de VPH, resuelve la infección
rápidamente sin siquiera desarrollar verrugas u otros síntomas. Se puede transmitir el virus a
otros aún si no se ha desplegado ninguno de los síntomas de infección. Sin embargo, en la
vasta mayoría de casos, esta no es causa de no hacerse adecuados tests rutinariamente
administrados.

Los tipos de VPH que tienden a causar verrugas genitales no son los mismos que causan cáncer
cervical. Sin embargo, desde que un individuo puede infectarse con múltiples tipos de VPH, la
presencia de verrugas no es regla de que esté ausente la posibilidad de la presencia de tipos de
alto riesgo del virus.

Figura 5. HPV genital, tomado de HPV-GenitalWarts.com

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Cáncer

Una infección de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cáncer
cervical.

Cerca de una docena de tipos de VPH (incluyendo los tipos 16, 18, 31, 45) se llaman tipos de
«alto riesgo» debido a que pueden disparar un cáncer cervical, o también cáncer anal, cáncer
vulvar, cáncer de pene. Desde el punto de vista del cáncer cervical, los dos tipos más
importantes son VPH 16 y 18: VPH 16 está asociado con casi el 60% de los casos de cáncer
cervical, y VPH 18 por otro 10% de los casos. (9, 16)

Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus
como del huésped, e incluyen: (10, 16)

múltiples compañeros sexuales;

una pareja masculina con muchos compañeros sexuales presentes o pasados;

edad temprana en la primera relación sexual;

elevado número de partos;

infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18);

inmunosupresión;

ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos);

uso de contraceptivos orales;

uso de nicotina.

Varios tipos de VPH, particularmente el tipo 16, han sido hallados asociados con carcinoma
orofaríngeo de células escamosas, una forma de cáncer de cabeza y cuello. (10)

Los cánceres inducidos por VPH con frecuencia tienen secuencias virales integradas en el ADN
celular. Algunos de los genes «tempranos» de VPH, como E6 y E7, actúan
como oncogenes promoviendo la proliferación celular y la transformación tumoral. (8)

La proteína endógena p53 previene el crecimiento celular en presencia de ADN dañado,

activando la apoptosis (muerte celular programada), primariamente mediante la activación de
la transcripción de la proteína proteína X asociada con BCL-2 (BAX) (que bloquea los efectos de
la antiapoptosis del receptor BCL-2) mitocondrial). Además, p53 es un factor de
transcripción que también activa la expresión de la proteína p21, la cual bloquea la formación
del complejo ciclina D/Cdk4, que a su vez previene la fosforilación de pRb. Esto provoca una
parada en la progresión del ciclo celular, ya que se impide la activación de E2F, un factor de
transcripción necesario para la activación de genes implicados en la proliferación celular. En
resumen, p53 es un gen supresor tumoral que detiene el ciclo celular cuando hay ADN dañado.
Las proteínas virales E6 y E7 trabajan inhibiendo dos genes supresores de tumores: E6 activa la
degradación de p53, y consecuentemente inhibe p21y pRb, mientras E7 se une directamente e

- 15
-
inhibe pRb. Como se indicó previamente, la acción conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6
(degradando p53) produce un efecto sinergístico en la activación del ciclo celular, dando como
resultado la proliferación descontrolada de las células infectadas por el virus que, asociado al
efecto anti-apoptótico resultante de la inactivación de p53, es una potente combinación
oncogénica. (9, 10)

Se considera que una historia de infección con uno o más tipos de VPH de alto riesgo es un
prerrequisito para el desarrollo de cáncer cervical (y la vasta mayoría de las infecciones VPH no
son de alto riesgo); de acuerdo a la ACS (American Cancer Society: Sociedad Estadounidense
de Cáncer), las mujeres sin historia de virus no desarrollan ese tipo de cáncer. Y la mayoría de
las infecciones de VPH son resueltas rápidamente por el sistema inmune y no progresan a
cáncer cervical. Debido a que el proceso de transformación de células cervicales normales en
cancerosas es lento, el cáncer ocurre en personas que han sido infectadas con VPH por un
largo tiempo, usualmente una década o más. (10)

Los VPH sexualmente transmitidos también pueden causar la mayor fracción de casos
de cáncer anal y aproximadamente el 25% de casos de cáncer de boca y garganta (orofaringe).
Este último comúnmente presente en el área de las amígdalas; el VPH se enlaza con el
incremento de cáncer oral en no fumadores. El contacto de sexo anal o de sexo oral con una
pareja sexual infectada de VPH puede incrementar el riesgo de desarrollar esos tipos de
cánceres. (10, 11)

Papilomatosis respiratorias

Los tipos de VPH 6 y 11 pueden causar una rara condición conocida como papilomatosis
laríngea recurrente (una papilomatosis respiratoria), en donde las verrugas se forman en la
laringe u en otras áreas del tracto respiratorio. (17). Esas verrugas pueden recurrir
frecuentemente, y requerir cirugías repetitivas, interferir con la respiración, y en casos
extremadamente raros progresar hacia cáncer.

Es necesario tener en cuenta que si la madre se encuentra afectada por los virus del papiloma
humano genotipo 6 u 11, en el momento del parto el bebé podría llegar a inhalarlo; esto
desencadenaría una papilomatosis respiratoria recurrente en él. (17, 20)

Figura 6. HPV laríngeo, tomado de: http://www.blog-medico.com.ar

- 16
-
EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que epidemiológicamente el HPV está distribuido por todo el mundo, la OMS ha
diseñado esquemas de distribución geográficas basados en el análisis de diferentes estudios,
pero no se ha realizado una actualización de estos datos, las graficas establecen que la
distribución del HPV tiene una alta relación con las graficas que representan el número de
casos de cáncer de cérvix, sin embargo sería recomendable una actualización de los datos para
una estimación real en la actualidad, algunos países europeos ante la problemática de la
migración y el impacto que genera este acontecimiento en el concepto de salud pública han
realizado estudios que permitan tener datos más reales de la epidemiologia del HPV en la
creciente población heterogénea. (18)

En un estudio que buscaba estimar la prevalencia y los factores determinantes de alto riesgo
(AR) virus del papiloma humano (VPH) por país de origen en las mujeres que asisten a un
centro de Planificación Familiar (CPF) en Alicante, España. La metodología fue de un estudio
descriptivo de todas las mujeres que asisten a una FPC de mayo de 2003 a enero 2004. Un
cuestionario ad hoc fue diseñado y los datos se recogieron de forma prospectiva. De recursos
humanos la infección por VPH se determinó mediante la prueba de VPH de Digene, Hybrid
Capture II, y las muestras positivas para la PCR fueron secuenciados directamente. Los datos
fueron analizados mediante regresión logística múltiple. (18)

La prevalencia del VPH en HR 1011 las mujeres fue del 10% (IC 95%: 8,2 a 12). En comparación
con los españoles (prevalencia 8.2%) de recursos humanos prevalencia del VPH en los
colombianos fue del 27,5% (OR: 4,24 IC 95%: 2,03 a 8,86), el 23,1% de los ecuatorianos (OR:
3,35 IC 95%: 1,30 a 8,63), y 22,73% en las mujeres de otros países de América Latina (OR: 3,29
IC 95%: 1,17 a 9,19). Las mujeres con más de tres parejas sexuales en su vida tenían un riesgo
mayor de recursos humanos la infección por VPH (OR 3.21 IC 95%: 2,02 a 5,10). El mayor riesgo
de infección por VPH de recursos humanos se ha mantenido en las mujeres latinoamericanas
en el análisis multivariado ajustado por edad, número de parejas sexuales durante su vida, y
motivo de consulta. Los tipos más comunes de VPH en mujeres con citologías normales fueron
VPH-18 (20%), el VPH-16 (14%) y el VPH 33 (11%). (18)

Las conclusiones fueron: La prevalencia de VPH de AR es más de tres veces mayor en los
latinoamericanos que en los españoles. Prevalencia de América Latina las mujeres el VPH se
asemejan más a la de sus países de origen. Es esencial que los proveedores de servicios de
salud identificar a estas mujeres como grupo prioritario en los actuales programas de cribado
de cuello de útero.

La epidemiologia del HPV en Latinoamérica aun es un estimado sin estudiar, cada país debería
tener estudios de prevalencia y asociación en su población, lo que a futuro podría
complementarse con estudios inmunológicos que permitan identificar factores predisponentes
en esta población latinoamericana.

- 17
-
SALUD PÚBLICA Y VPH GENITALES

El análisis de la prevalencia y epidemiologia permite la medición de un impacto en la salud

pública, la prevención de VPH a través de la intervención del estado seria orientada a un
programa de vacunación, países desarrollados han estudiado este impacto planteándose
ciertas dudas e ideas sobre este tema (19):

Ante una recomendación de vacunación universal, la estrategia que garantiza una óptima
efectividad es la vacunación de niñas antes del inicio de la actividad sexual.

- Existen otras opciones adicionales a la vacunación universal, a considerar en un futuro, que

estarían condicionadas a la eficacia de la vacuna en edades en las que ya se ha estado
expuesta a la infección y a la cobertura a alcanzar (vacunación oportunista en consultas con
decisión informada, catch-up en función de recursos y factibilidad, vacunación a otras
cohortes).

- En la actualidad no se dispone de datos de eficacia y seguridad para recomendar la

vacunación en varones, al margen de las decisiones en cuanto a coste efectividad de la
estrategia.

- Se desconoce la duración de la inmunidad y de la eficacia clínica conferida por la vacuna a

medio-largo plazo, por lo que se precisa de una vigilancia especial para valorar la necesidad de
dosis de refuerzo.

- La vigilancia deberá permitir, además, conocer el comportamiento de los tipos de VPH no

incluidos en la vacuna.

- Se deben de promover campañas de educación sanitaria para evitar que la percepción de

seguridad tras la introducción de la vacuna, lleve a un aumento de prácticas sexuales no
seguras, de forma especial entre los adolescentes vacunados.

“Incluir una vacuna frente al VPH es muy costo efectivo en aquellos países que no tienen
establecido un programa de cribado; pero en los países en los que hay programas bien
implantados, el beneficio de la vacunación recaerá fundamentalmente en las mujeres no
alcanzadas por el mismo. Cuando existe un programa de cribado el beneficio marginal de la
inclusión de la vacuna dependerá de la efectividad de los programas establecidos, de las
estrategias de vacunación y su cobertura y de las características de la vacuna.”

- 18
-
Figura 7 . estadistica de examenes citologicos realizados en SOLCA desde el año 2000 hasta el
año 2008.

TRANSMISIÓN PERINATAL

Este tipo de transmisión demanda el uso de intervenciones quirúrgicas como la cesárea en

mujeres embarazas, en Ecuador no hay registros de los casos de HPV por transmisión
perinatal, que permitan demostrar los valores de prevalencia de este tipo de infección, pero la
epidemiologia demuestra que la en países en vías de desarrollo el número de casos en mujeres
embarazadas es mayor, en contraste se puede citar un estudio realizado en 1999 por Tenti P y
Col. En la universidad de Pavia, Italia, este estudio tuvo como objetivo evaluar el riesgo de
transmisión a través de la infección latente orofaríngea en los infantes, aunque el estudio
demostró que la tasa de transmisión no era tan alta en los neonatos, sin embargo en un
entorno donde la prevalencia y epidemiologia de PVH son mayores se podría realizar estudios
en análisis de casos, para tener datos que aporten a tomar medidas de prevención o
estratificación del riesgo en la población Ecuatoriana. (20)

DIAGNÓSTICO DE PVH

Entre los métodos desarrollados para la detección del PHV destacan (21, 22):

Ensayo en base a reacción de polimerasa en cadena (PCR-based assay- Amplicor VPH;

Roche Diagnostic, Basel, Switzerland), disponible actualmente en Europa. Identifica a
30 genotipos, incluyendo 13 de alto riesgo u oncogénicos.

Reacción de polimerasa en cadena y ADN/ARN viral mediante la prueba de captura de

híbridos 2 (Hybrid capture® 2-HC2; Digene, Gathesburg, MD, E.U.A.). Prueba rápida en
lote (menos de 2 horas) para detectar por lo menos 13 genotipos oncogénicos.

El Programa para la Tecnología Apropiada para la Salud (PATH), en colaboración con

Arbor Vita Corporation (E.U.A.), está desarrollando una segunda prueba, una tira de

- 19
-
 flujo lateral, para la detección de la proteína E6 en los tipos oncogénicos de VPH, en
menos de 20 minutos.

Colposcopía, Papanicolaou, son dos pruebas de gran ayuda y de diagnostico sobre todo
en países donde la implementación de métodos PCR o Digene son limitados por coste-
beneficio, el pap test ha demostrado una alta especificidad, VPN, VPP.

Biopsia del cuello del útero, esta prueba ofrece amplia información sobre el área
infectada y la evolución de las lesiones producidas por HPV.

Legrado Endocervical.

Microcolpohisteroscopía.

SCREENING DE HPV

Screening es una palabra adaptada en la medicina para determinar tamizaje de una

enfermedad y son pocos estudios los que han examinado la epidemiología del VPH en el
Ecuador, un país en el que los frotis de Papanicolaou de rutina no se hace generalmente, y un
país con una alta tasa de muerte por cáncer de cuello uterino. Se realizo un estudio en Santa
Elena, Guayas, Ecuador, para determinar la frecuencia con que el VPH puede ser detectado en
mujeres que acuden a una clínica de cáncer privada. Se comparó la detección del VPH en
muestras vaginales y cervicales, determinando los tipos de VPH que se han detectado en estas
mujeres. También se examinó la asociación de los resultados anormales de Papanicolaou con
la detección del VPH. (22, 23)

Figura 8. Deteccion de tipos de HPV especificos en 302 pacientes. Percentaje tipo

especifico (y-axis) y el tipo de HPV se indica en (x-axis).

†
La figura 8 fue tomada de: C.R. Brown, M.L. Leon, K. Muñoz, A. Fagioni , L.G. Amador, B.
Frain, W. Tu, B. Qadadri and D.R. Brown. Infeccion de HPV y su asociación con displasia

- 20
-
cervical en mujeres Ecuatorianas atendidas en un centro privado de screening para cancer.
Braz J Med Biol Res 2009; 42: 629-636.

Tabla 2. Asociación de la edad con la detección de HPV (modificada). (24)

51 en
0 a 20 años 21 a 30 años 31 a 40 años 41 a 50 años
adelante.

Número de
8 92 89 69 43
participantes.

HPV + 3 (37.5%) 20 (21.7%) 20 (22.5%) 16 (23.2%) 12(27.9%)

HPV - 3 (37.5%) 9 (9.8%) 9 (10.1%) 12 (17.4%) 9 (20.9%)

Las mujeres en Ecuador sufren de una alta carga de cáncer cervicouterino. Estudios más
amplios son necesarios para clasificar los tipos de VPH de alto riesgo que son más prevalentes
en el país, y para determinar qué tipos de VPH son los más asociados con el cáncer. El presente
estudio demostró la asociación esperada entre tipos de alto riesgo del VPH y la displasia
cervical en esta población específica. Para mejorar la prevención de la transmisión del VPH y el
tratamiento de lesiones relacionadas con el VPH, el acceso a la detección y el tratamiento debe
ser mejorado. Ecuador ocupa el lugar 110 de 174 países de la lista del producto interno bruto
per cápita, y muchas mujeres tienen poco para gastar en su propio cuidado de salud. Muchas
mujeres no van al ginecólogo menos que los síntomas tales como sangrado vaginal están
presentes, y con frecuencia no a menos que estos síntomas estén presentes durante mucho
tiempo, con el fin de evitar incurrir en un costo de atención de salud. (24, 25, 26)

PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Al analizar que el virus del HPV puede infectar sin necesariamente progresar a cáncer en todos
los pacientes, ya que este porcentaje era del 5 al 10% en los pacientes infectados, además de
contar con estimaciones estadísticas que regulan un porcentaje de 75% de infección en la
población sexualmente activa, este análisis nos puede llevar a concluir que la prevención de la
infección por HPV no es una tarea fácil, además la prevención tiene que abarcar todos los
factores de riesgo, y adecuarse a las diferentes poblaciones en la que se quiera intervenir. (27)

Las medidas no farmacológicas de prevenir tanto la infección como la progresión de esta a un

cáncer de cérvix consiste el bloque de los factores de riesgo.

La medida farmacológica de prevención viable actualmente es la vacuna, con ciertas

limitaciones, en el siguiente apartado se resumirá las características más importantes sobre la
vacunación contra el HPV.

- 21
-
Tabla 3. Medidas no farmacológicas de prevenir HPV y Cáncer, Jorge Criollo y Edwin Col.

FACTORES DE RIESGO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

Inicio de vida sexual a temprana edad. Educación sobre sexo y sexualidad que ayude
a disminuir este factor, hasta que los
adolescentes estén preparados para cuidar su
salud y la de su compañero, con la
conservación de una pareja estable.

Mujeres con vida sexual activa sin controles Ampliar la promoción de la salud, educación
ginecológicos. para concientizar a la población sobre la
necesidad de los controles y pruebas de
screening.

El Pap-test una vez cada año a partir de que

incien su vida sexual.

Hábitos nocivos como Tabaco, Alcohol y Campañas educativas para educar a la

Drogas. población sobre la relación del tabaco y el
riesgo de cáncer.

Relaciones sexuales sin protección Educar sobre el uso de métodos de barrera.

El uso de preservativo o condón es una gran

medida de prevención.

Conductas de riesgo Las conductas de riesgo, como la

promiscuidad, deben ser discutidas con los
pacientes, y más en aquellos con otras ITS.

Mala Nutrición Una dieta balanceada, proporciona una mejor

protección antioxidante sobre las células.

LA VACUNA CONTRA EL HPV

En la actualidad se comercializan ampliamente dos vacunas anti-VPH en todo el mundo.

Ambas se fabrican con tecnología recombinante y se preparan a partir de proteínas

estructurales L1 purificadas que se unen entre sí para formar cubiertas vacías de un tipo
específico de VPH o partículas similares a virus (PSV). Ninguna de las vacunas contiene
productos biológicos vivos ni ADN vírico, por lo que no son infecciosas. Las vacunas anti-VPH se
formularon sólo para uso profiláctico; no curan una infección ya existente por VPH ni sirven
para tratar los signos de la enfermedad causada por el virus. (28)

- 22
-
Los mecanismos de protección de estas vacunas no se han caracterizado por completo, pero
aparentemente intervienen tanto la inmunidad celular como los anticuerpos IgG
neutralizantes. (29)

Vacuna tetravalente:

La vacuna tetravalente, que fue autorizada en 2006, contiene partículas similares a virus de los
genotipos de VPH 6, 11, 16 y 18. La vacuna se produce utilizando levadura como sustrato y
contiene sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo como adyuvante. Cada dosis de 0,5 ml
de esta vacuna contiene 20 μg de proteína L1 de VPH-6, 40 μg de proteína L1 de VPH-11, 40 μg
de proteína L1 de VPH-16 y 20 μg de proteína L1 de VPH-18 adsorbidos en 225 μg de
adyuvante. La formulación no contiene antibióticos, tiomersal ni otros conservantes. Esta
vacuna ha sido aprobada para su administración a niñas preadolescentes (en algunos países a
niñas de sólo 9 años), para prevenir las lesiones precancerosas y el cáncer cervicouterino y las
verrugas anogenitales en las mujeres. Además, la vacuna tetravalente está aprobada para
prevenir las lesiones precancerosas y el cáncer de vulva y vagina, así como las verrugas
genitales, en las mujeres. En algunos países se ha autorizado también la vacuna para la
prevención de las verrugas anogenitales en los hombres. (30)

Estudios de fase III, que abarcaron un total de 17622 mujeres con edades comprendidas entre
15 y 26 años y sin exposición anterior a 1-3 tipos relacionados con la vacuna al inicio del
estudio, mostraron que después de tres dosis y de un periodo de observación de tres años
como promedio, la eficacia de la vacuna tetravalente era del 100% (IC 95%: 79%–100%).

Vacuna bivalente:

La vacuna bivalente, que fue autorizada en 2007, contiene partículas similares a virus de los
tipos 16 y 18 del VPH. Se elabora utilizando un novedoso sistema de expresión de baculovirus
en células de Trichoplusia ni. Cada dosis de 0,5 ml de vacuna bivalente contiene 20 μg de
proteína L1 de VPH-16 y 20 μg de proteína L1 de VPH-18 adsorbidos en un sistema adyuvante
patentado, ASO4, que contiene 500 μg de hidróxido de aluminio y 50 μg de 3-O-desacil-4’-
monofosforil lípido A. La vacuna no contiene tiomersal, antibióticos ni otros conservantes. Ha
sido aprobada para su administración a niñas a partir de los 10 años para prevenir lesiones
precancerosas y cancerosas del cuello de útero. No se ha solicitado autorización para
administrarla a varones.

En un estudio de fase II ampliado, se realizó un seguimiento de 776 mujeres de 15 a 25 años

durante los 6,4 años posteriores a la administración de la primera dosis. Se observó una
eficacia del 100% (IC 95%: 51%–100%) de la vacuna bivalente contra NIC2-3 relacionada con
VPH-16 y VPH-18 en mujeres que habían recibido por lo menos una dosis y que en el momento
de su inclusión en el estudio no habían estado expuestas a los tipos de VPH en cuestión.

Las dos vacunas se deben administrar a las niñas antes de que inicien su vida sexual; es decir,
antes de la primera exposición a la infección por VPH. La mayoría de los países que han
autorizado estas vacunas recomienda administrarlas a las niñas de entre 10 y 14 años. Algunos
programas nacionales también recomiendan la vacunación de puesta al día, sistemática o
puntual, de las adolescentes más mayores y de las mujeres jóvenes. (31)

- 23
-
En junio de 2007, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS
concluyó que ambas vacunas son seguras.22 En diciembre de 2008, el Comité examinó los
primeros datos de la vigilancia pos comercialización de la vacuna anti-VPH tetravalente. No se
halló ningún motivo de preocupación que obligara a modificar los consejos anteriores del
Comité Consultivo sobre Seguridad de las Vacunas, los modelos indican que los programas de
vacunación dirigidos a las preadolescentes (aproximadamente en el margen de 10 a 13 años)
reducirán considerablemente la incidencia de cáncer cervicouterino asociado a los tipos de
VPH presentes en la vacuna, a condición de que la cobertura sea alta (>70%) y de que la
protección conferida por la vacuna se prolongue durante 10 años o más. También se prevé una
disminución considerable de los menos frecuentes cánceres de vagina, vulva, ano y cabeza y
cuello asociados a VPH -16 y VPH-18. Dependiendo de los supuestos asumidos respecto a la
vacunación y los programas de cribado, la vacunación podría reducir el riesgo de cáncer
cervicouterino a lo largo de la vida en un 35%–80%. (31)

TRATAMIENTO

En la actualidad, no existe algún fármaco específico contra el VPH, de uso sistémico, que
presente un bajo perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solución ha sido la
utilización de métodos terapéuticos que destruyen las células infectadas (físicos, químicos o
quirúrgicos). En la literatura médica, múltiples publicaciones relatan terapias contra el VPH,
pero lamentablemente se presentan escasos trabajos randomizados y con seguimiento a largo
plazo (Tabla 4).

En las terapias quirúrgicas (láser de CO2, electrocirugía y extirpación quirúrgica), no existen

estudios que avalen este supuesto mayor porcentaje de éxito, en realidad estas tres terapias
son equivalentes en resultados. (32)

Tabla 4. Tratamiento para verrugas por HPV

TERAPIA CON INMUNOMODULADORES (32):

Cimetidina. Aumenta la respuesta inmunitaria bloqueando los receptores de las células T-

supresoras.

- 24
-
Inosine pranobex. Esta molécula es también un inmunomodulador inespecífico como la
cimetidina, pero existe una mayor evidencia de su eficacia. Hay dos estudios randomizados
que concluyeron una leve diferencia en relación al placebo, con dosis de 1 gr 3 veces al día por
un mes. Se utiliza como terapia adyuvante a la crioterapia, al ácido salicílico, y al podofilino .

interferón. Ha demostrado su eficacia en forma tópica y sistémica, sólo en trabajos

randomizados, con pequeños grupos de pacientes. Lo más significativo ha sido la reducción del
área comprometida por la verruga, usándose como terapia coadyuvante junto al podofilino.

Imiquimod. Es un análogo de nucleótidos que, aplicado en forma tópica, actúa como un

modificador de la respuesta inmune, induciendo la producción de alfa-interferón y factor de
necrosis tumoral FNT alfa. Estas citoquinas aumentan la respuesta celular de los linfocitos T-
helper (Th)1, incrementando la producción de interferón, el que, a su vez, activa a los
linfocitos citotóxicos. Además, es capaz de estimular en forma directa las células NK (natural
killer) y las células de Langerhans. Actualmente se comprende la importancia de la respuesta
inmune innata (barreras epiteliales, fagocitos y complemento) y, en especial, de las células
dendríticas y macrófagos, para activar una respuesta inmune específica. El imiquimod utilizado
en forma tópica actúa como un ligando de los receptores Toll-like 7, induciendo la producción
de interferón y otras citoquinas pro-inflamatorias.

Existe una segunda generación de moléculas, tales como el resiquimod, que es capaz de
activar los receptores Toll-like 8, que se encuentran actualmente en fase de evaluación para
patologías virales, tales como infecciones por virus herpes simplex. En su conjunto, estos
modificadores de respuesta se presentan como una opción terapéutica promisoria.

Los pacientes deben aplicarse el imiquimod al 5% crema, una vez al día, (al acostarse),
generalmente tres veces por semana, durante hasta 16 semanas.

CONCLUSIONES

1. Estadísticamente la relación entre cáncer e infección por HPV queda altamente

demostrada, así como la alta prevalencia en la población latina.

2. En Ecuador los estudios realizados para determinar el riesgo y la prevalencia de HPV

son escasos, o antiguos.

3. En la bibliografía se cita un trabajo realizado en una clínica privada en la costa, este

estudio tiene sus limitaciones, por que presenta un limitado grupo de estudio, además
el perfil económico de esos pacientes no se menciona, lo que por ser clínica privada no
daría cabida a mucha población de riesgo.

4. Los estudios estadísticos dentro de instituciones como SOLCA solo llegan hasta
periodos como el 2008, contentándose con obtener valores de distribución
ligeramente más altas en pruebas citológicas y no abarcan o emprenden aspiraciones a
futuro que permitan identificar la población de más alto riesgo en nuestro país, o la
manera en la que incide el HPV.

- 25
-
5. Los métodos diagnósticos actualmente son mucho más sensibles y específicos para
HPV, sin embargo se sigue usando de manera muy baja el método de cribado por
Papanicolaou, que se sabe tiene una tasa muy alta de falsos negativos, a largo plazo
deberían plantearse el uso de nuevos métodos que no presenten estos errores.

6. En vista de ser un país en vías de desarrollo, se hace bien en seguir las

recomendaciones de la OMS, porque si contamos con programas de cribado en
hospitales especializados, sin embargo los métodos de promoción de la salud para
educar y concientizar a la población siguen siendo pobres.

7. La prevención debería ser mas fuerte con campañas de promoción y educación, vía
internet, televisión y radio, campañas de educación sexual y reproductiva en centros
educativos para orientar y prevenir a los jóvenes antes de que inicien su vida sexual
deben ser planificados y realizados para prevenir la infección por HPV.

8. Programas de vacunación módicamente asequibles en precio, deberían ser brindados

por el sistema de salud pública, porque económicamente hablando conseguir la
vacuna por medios privados tiene un costo demasiado alto, motivo que limita mucho
su uso y difusión entre la población, hay que recordar que la posición de la OMS
respecto de la vacuna establece que la vacuna tiene una efectividad del 99 – 100% si
se lo usa en personas que no han iniciado su vida sexual, y que con ello se lograría una
reducción de 80% de infecciones por HPV.

9. El tratamiento evoluciona lentamente, y lamentablemente no se cuanta con un

fármaco sistémico seguro para tratar HPV, sin embargo se tiene nuevas expectativas
como el resiquimod en el tratamiento tópico de las lesiones, y los estudios han
demostrado de acorde al grado de lesión la intervención logra su eficacia, en lesiones
extensas la cirugía combinada con terapia farmacológica logra mejores resultados, en
lesiones pequeñas el uso de un inmunomodulador puede ser lo más recomendable.

10. Se concluye la necesidad de mayores estudios en nuestra población, que relacionen la

tasa de cáncer cervical y la infección de HPV como en otros países, implementar
mejores medidas y programas de prevención sobre todo en la vacunación,

- 26
-
BIBLIOGRAFÍA:

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