TEMA 02 DOCUMENTACION SANITARIA Y APLICACIONES

INFORMATICAS PARA LA GESTION DE FICHEROS DE

PACIENTES, HISTORIAS CLINICAS. DOCUMENTACIÓN
CLINICA Y NO CLINICA. TIPOS DE DOCUMENTOS,
UTILIDADES, APLICACIONES Y CRITERIOS DE
CUMPLIMENTACIÓN. CIRCUITOS DE LA INFORMACIÓN.
A. DOCUMENTACION SANITARIA

1. INTRODUCCION
La documentación de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social utilizan documentación
recogida en el artículo 43 de la Constitución Española.

Distinguimos; Documentación administrativa y documentación de uso clínico.

Los documentos de uso administrativo pueden ser públicos o privados.

Son públicos los autorizados por un Notario o empleado público competente.

El documento privado, reconocido legalmente, tendrá el mismo valor que la escritura pública.

Los documentos se materializan en papel, aunque se permiten las nuevas tecnologías con las
Administraciones Sanitarias:
Medios electrónicos y telemáticos.
Garantizarán la identificación.

Los programas y aplicaciones deberán ser antes aprobados por órganos competentes.

Los documentos emitidos tendrán plena validez como un documento original.

La elaboración, mantenimiento y custodia de la Historia Clínica está recogida en la Ley General de

Sanidad de 1986.

La definición, contenido y conservación de la historia clínica se encuentra regulada en la Ley

41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente.

En la Comunidad valenciana es de aplicación la Ley 10/2014 de 29 de diciembre, donde se

recogen los derechos y deberes de los usuarios, y los criterios del uso del historial de un paciente.

En cuanto a la validez y eficacia de los documentos y las copias, se establece que:

Cada AAPP determinará los órganos que tengan atribuidas competencias de expedir copias
auténticas de documentos públicos o privados.
Las copias tendrán la misma validez si existe constancia de que sean auténticas.
Tienen consideración de documento público administrativo los documentos válidamente emitidos
por la AAPP.
Los documentos oficiales son aquellos que relacionan a las personas físicas o jurídicas con las
diferentes Instituciones o AAPP, así como los documentos de régimen interno de las mismas.
Los sistemas de información sanitarios (SIS) son estructuras para la recogida, elaboración, análisis
y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios. Los
objetivos complementarios son la investigación y la docencia.

2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS EN ATENCION PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

Los registros de la actividad clínica son el único método de acceso a la información vital.

El registro clínico o Historia Clínica es la relación ordenada y detallada de todos los datos y
conocimientos del paciente: anteriores, personales, familiares y actuales, que sirven de base para
el juicio del estado de salud actual.

La Historia Clínica es cumplimentada por médicos y enfermeras.

Conviene distinguir entre atención hospitalaria y la ambulatoria:

En la hospitalaria el paciente es internado y estudiado intensamente. Se reconstruye su historia
hasta el alta por curación, mejoría o muerte.
En la atención primaria el paciente es estudiado longitudinalmente, y la historia se expande a lo
largo del tiempo, desde el nacimiento hasta la muerte. El paciente no pierde sus conexiones
familiares, sociales y laborales.

Las características del trabajo en atención primaria poseen perfil muy distinto al de la Atención
Especializada (hospitalaria):
La atención ambulatoria es intermitente, y en el hospital es continua entre el ingreso y el alta. Las
iniciativas de contactos entre el paciente y el personal sanitario, en el hospital dependen de los
profesionales, mientras que en la Atención Primaria (APS) la iniciativa la ostenta el beneficiario.
En APS es difícil determinar cuándo empieza y acaba una enfermedad. Distinguir entre episodios y
definirlos es a veces imposible.
En APS muchos pacientes son atendidos para controles de salud, mientras que en atención
especializada todos los clientes son enfermos.
En APS no hay uniformidad de registros, mientras que en atención especializada se puede utilizar
el mismo sistema unificado de registro.
La comunicación entre el personal de APS es difícil por la dispersión.
Administrar medidas terapéuticas y diagnósticas suele ser dinámico y efectivo en atención
especializada en atención primaria depende de la voluntad del paciente.
En APS el cuidado y la observación dependen del paciente, mientras que en el hospital la
responsabilidad de observar y cuidar la asume el personal sanitario.
En AP los problemas de salud se solucionan solos (catarro, cosas banales) o son crónicos (reuma,
diabetes compensada)
En AP, la consulta, visita o intervención asistencial se realiza por un solo profesional de forma
aislada, En hospital es un equipo multidisciplinar.

Las decisiones terapéuticas y diagnósticas, son consensuadas en sesiones clínicas

multidisciplinares. El AP las posibilidades de colaboración y aprendizaje son reducidas.

3. SISTEMAS DE REGISTROS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Características básicas de APS:
Longitudinalidad: es le presencia permanente de la Institución de <salud, y por la decisión de la
población de utilizar regularmente los servicios de salud.
Accesibilidad: posibilidad de uso eficiente de los servicios de salud. Ausencia de barreras
geográficas, arquitectónicas, horarias, culturales y económicas.
Atención integral, capacidad de resolver la totalidad de los problemas de salud.
Coordinación: posibilidad de la suma de acciones sanitarias y a la posibilidad del trabajo
multidisciplinar.

Según la OMS, registrar implica una recogida y anotación de datos permanente y formal, con
identificación personal, y con la intención de efectuar acciones posteriores.

Los registros en APS están constituidos por:

Historia clínica
Recetas
Interconsultas
Informes de pruebas complementarias
Certificados
Partes de Incapacidad temporal
Ficheros por edad y sexo
Asiento de declaraciones de la EDO (Enfermedades de Declaración Obligatoria)
Registro de morbilidad
Diario de avisos domiciliarios
Libro de psicofármacos y estupefacientes
Tarjeta del paciente

Los elementos básicos comprenden siempre un doblete, con la cantidad y las unidades de medida
(por ej. 80 kg).

4. LA HISTORIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIA

La Historia Clínica en APS puede ser familiar o individual. La familiar contiene tantas individuales
como componentes tenga la familia. En la individual se registra la información personal necesaria
para conseguir el objetivo de la APS de ayudar a los individuos a que cumplan sus obligaciones
personales a través de:
Prevención de las enfermedades
Tratamiento correcto de los problemas
Ayuda en las minusvalías

La Historia individual debe contener:

Información del paciente
Hoja de listado de problemas individuales
Hoja de datos generales pediátricos
Hoja de evolución
Hoja multiuso en blanco
Hoja de petición de interconsulta
Tabla multiuso
Tabla de analíticas y exploraciones
Hoja de somatometría

La información de los pacientes debe abarcar 3 áreas:

A.- Perfil social: situación familiar, laboral, educacional.
- Identificación
Nombre y Apellidos
Dirección postal y telefónica
Fecha y lugar de nacimiento
Sexo
Nº de la Seguridad Social
- Otros datos:
Situación familiar
Estudios/Nivel cultural
Otros: actividad física, hábitos, ocio, etc.

B.- Área preventiva: información que permite disminuir los riesgos, como exámenes de salud,
vacunas, medidas antropométricas, constantes vitales
- Datos de comienzo
Actividades preventivas, vacunaciones, entrevistas y reconocimiento inicial
- Datos de seguimiento
Prevención de infecciones, cáncer, enfermedades crónicas, hábitos de vida, inconvenientes y
complicaciones del embarazo y parto.

C.- Área médica, permite establecer planes oportunos para el seguimiento del paciente, detectando
problemas.
- Datos directos
Enfermedades previas
Signos vitales
Anotaciones de cada visita
Otros
- Datos indirectos
Resultados de laboratorio
Pruebas radiológicas
Informes quirúrgicos
Informes de especialistas
Planes terapéuticos
Registros gráficos
Otros.

- Los datos pueden ser obtenidos directamente o indirectamente a través de familiares y siempre
actualizados.

- La Historia Clínica es un documento médico legal que demuestra que:

El paciente tuvo necesidad de atención sanitaria
Se reconoció el problema del paciente por un médico o enfermera
Se estableció un plan para abordar el problema.

- La Historia Clínica tiene las siguientes utilidades:

Utilidad asistencial
Fuente de información sanitaria
Fuente de evaluación del proceso, de la estructura y del resultado
Es una base documental para la investigación clínica y epidemiológica
Puede servir de base para la docencia y la formación
Es un documento de consistencia médico-legal.

5. OTROS DOCUMENTOS EN ATENCION PRIMARIA

Registro de morbilidad- aspectos médico- legales, sirve de base para el diagnóstico de salud.
Correlaciona la morbilidad con sus secuelas, la incidencia y prevalencia de los problemas de salud
y posibilidad de recuperación de pacientes con patologías concretas. Útil para el control de
enfermedades, planificación y puesta en marcha de medidas preventivas. Etc.
Registro de mortalidad o Certificado Médico de Defunción (CMD). Sirve de base para elaborar
estadísticas sobre la mortalidad. El modelo de la OMS costa de tres apartados, además de los
datos de filiación, fecha de nacimiento:
1- Enfermedad o patología que provocó la muerte.
2-Causas, antecedentes o condiciones en que se produjo.
3-Otras condiciones patológicas significativas.

- Sistema de enfermedades de Declaración Obligatoria (SEDO): Notificación de enfermedades

infecciosas, contra la difusión de epidemias.

- Partes de incapacidad Temporal: Registro de carácter administrativo base del reconocimiento de

una prestación económica durante un tiempo en el que no se puede ejercer la actividad laboral. El
modelo utilizado es el p.9(parte de baja) p.9/1 que se expide el tercer día de enfermedad y se
revisa semanalmente como confirmación de incapacidad laboral epidemiológicamente sirve para:
Saber incidencia/prevalencia de problemas de salud, correlación de problemas de salud con tipo de
trabajo, Duración y gravedad de problemas de salud, coste en términos económicos, evaluación de
medidas terapéuticas, evaluación de programas de salud laboral.

- Ficha por edad o sexo. Colores diferentes.

6. SISTEMA DE REGISTRO EN ATENCION ESPECIALIZADA (HOSPITAL)

 _Historia clínica, recetas, certificado médico de defunción, Partes de incapacidad laboral,
Declaración de las EDO, libro de psicofármacos y estufezacientes, Declaración judicial de
accidentes y agresiones, Declaración de accidentes de trabajo, conjunto mínimo de datos (CMBD),
Información interhospitales (INIHOS)

7. LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Se estructura en episodios asistenciales o conjunto de soportes de información clínica generados
para un paciente, durante el periodo comprendido entre su admisión y su alta definitiva por un
mismo diagnóstico principal y comprenden:
-Carpeta de Historia clínica.
-Identificación
-Hoja estadístico clínica
-Anamnesis y exploración clínica
-Evolución clínica
-Órdenes de tratamiento
-Hoja de hemoterapia
-Descripción operatoria
-Registros de preanestesia
-Registros de anestesia.
-Registros de reanimación
-Petición de interconsulta
-Resultados e informes
-Consentimiento informado
-Renuncia voluntaria al tratamiento
-Autorización de examen postmortem
-Valoración de enfermería al ingreso del paciente
-Cuidados y evolución de enfermería (observaciones e intervenciones, medicación suministrada y
educación sanitaria, evolución en la satisfacción de necesidades alteradas o los objetivos
conseguidos para paciente/familia, plan de cuidados)
-Petición/recepción de pruebas
-Control de glucemias capilares
-Gráfica de constantes
-Informe de enfermería al alta y recomendación de cuidados.
-Informe médico de alta

Otros registros:
-Informe de asistencia en urgencias, informe del especialista en urgencias, registro de observación
y de enfermería de urgencias
-las recetas, para la AP y la AE.
-conjunto mínimo básico de datos(CMBD): Codificación que se adjunta al alta en cada episodio de
hospitalización; Identificación del hospital, identificación del paciente, nº de asistencia, financiación,
fecha y circunstancia de ingreso, diagnostico principal y otros. Causa externa, procedimientos
quirúrgicos obstétricos u otros, fecha de intervención, fecha de alta y circustancias de la misma,
identificación del centro de traslado, tiempo de gestación, peso al nacimiento, talla y sexo.estancia

8. INFORMACION INTERHOSPITALES
Sistema INIHOS comprende un conjunto de datos (procesos atendidos, estancia media, mortalidad,
morbilidad, recursos,…) que permiten medir la actividad, resultados, y rentabilidad de hospitales y
establecer comparaciones con otros centros.

9. OTROS DOCUMENTOS DE REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

CMD (certificado médico de defunción), EDO (Enfermedades declaración obligatoria), Partes de
incapacidad laboral, libros de psicofármacos, son uniformes para AP y AE.

B. DOCUMENTACION CLINICA Y NO CLINICA

1. ORDEN DE TRATAMIENTO A ENFERMEROS Y PRACTICANTES

Orden del médico de AP indicando el enfermo que tiene que ser sometido a tratamiento

Datos, diagnostico, prescripción y modo de aplicación de tratamiento duración y sesiones (hasta

20)

2. CARNET DE VACUNACION DE ADULTO

Vacunación de adultos y población de riesgo

Hb, tétanos, difteria, neumococo, gripe, y otras vacunas.

3. INFORME DE ATENCIÓN EN URGENCIAS

Motivo de la consulta

Destino del paciente

Diagnóstico y horario de atención

Breve historia clínica

4. HOJA DE INTERCONSULTA CLINICA DE AP A AE – (H.A.P.10)

Se utiliza para derivar de un servicio a otro
-Centro de AP y médico remitente
-Centro de AE y especialidad a la que se remite
-Datos del paciente
-Tramitación del caso (normal, preferente, urgente)
-Necesidad o no de transporte
-Antecedentes, motivo de la derivación, fecha y firma.
-Informe del especialista, diagnóstico y tratamiento.
-Incapacidad temporal o alta

5. PETICION DE INTERCONSULTA EN ATENCION ESPECIALIZADA

Se deriva al paciente de un servicio a otro, y se indican:
Nombre, apellidos, nº Seguridad Social, especialista y diagnóstico
Servicio de origen y servicio de destino
Resumen de la historia del paciente y su exploración
Informe del servicio de origen.

6. SOLICITUD DE PRUEBA DIAGNOSTICA DEL CENTRO DE ESPECIALIDADES AL SERVICIO

HOSPITALARIO
El contenido suele ser:
• Hospital de destino y servicio al que se deriva al paciente
• Datos del paciente
• Datos del médico que solicita la prueba y su especialidad
• Historia clínica que justifique las exploraciones
• Tipo de prueba solicitada
• Resultados de las pruebas realizadas
• Descripción del contenido y desarrollo de la prueba.

7. RECETAS MEDICAS
Criterios básicos
Todas las recetas médicas se adaptarán a las características comunes que se establezcan.

Especificaciones técnicas de los modelos de recetas médicas

a) Dimensiones aprox. 22 x 12 cm2

b) Las recetas oficiales se adaptarán a los siguientes criterios de diferenciación

-Se consiganará la denominación del Organismo que emita la receta
-Se consignarán las siglas o códigos de clasificación
-En el espacio de régimen de uso, para las recetas de las Mutualidades de Funcionarios se
consiganará la condición de mutualista.
-El espacio de código de receta estará reservado para su identificación codificada.
-El espacio de información para el farmacéutico y visado, estará reservado a la información que el
prescriptor considere trasladar al farmacéutico.

c) En recetas de accidente de trabajo o enfermedad profesional

d) En las recetas para medicamentos no financiados, usuarios en aplicación de la asistencia

sanitaria transfronteriza.

e) Los talonarios

f) Hoja de información al paciente ( de 22 por 12 cms o tamaño din A-4)

Formatos, prescripción y dispensación

Formatos: soporte papel informatizada o manual, soporte electrónico.
La dispensación será despachada por el servicio de farmacia
La prescripción por receta del médico.

8. OTROS
Documento F1
Emisión de tarjeta sanitaria

Documento F2
Formulario de modificaciones para la emisión de la tarjeta sanitaria, se indica el CITE (nº que
aparece en la tarjeta sanitaria)

Documento F3
Para solicitar la tarjeta sanitaria por extravío o deterioro

Documento F4
Formulario para cambio de médico o domicilio

Documento F6
Es el formulario para el reconocimiento del derecho a la asitencia sanitaria a personas sin recursos
económicos suficientes.

Documento de parte de baja/alta de incapacidad temporal por contingencias comunes (P9)

En el anverso aparecen datos sobre el trabajador, en el reverso una declaración del trabajador en
el parte de baja, datos a cumplimentar por la empresa.

Documento de parte de médico de confirmación de incapacidad temporal por contingencias

comunes (P.9/1)
Datos sobre la empresa del trabajador y un diagnostico con la descripción de la limitación de la
capacidad (CIAS)

Documento parte de médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias profesionales

(P.9/11)

Documento parte de médico de confirmación de incapacidad temporal por contingencias

profesionales (P.9/5)

Documento parte para la derivación de un paciente a los servicios de urgencias hospitalarias(P.10)-

Para la remisión de un paciente a los servicios de urgencias.

C. TIPOS DE DOCUMENTOS, UTILIDADES, APLICACIONES Y CRITERIOS DE

CUMPLIMENTACION

1. INTRODUCCION
Tipos de documentos; Cursados por los ciudadanos a las administraciones Públicas, Cursado por
las Administraciones públicas a los ciudadanos., documentos de régimen interno, documentación
clínica.

2. CURSADOS POR LOS CIUDADANOS A LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS

Peticiones: Facultad de los ciudadanos para dirigirse a las Administraciones Públicas.

Solicitudes: Se caracterizan por contener una o varias peticiones, dirigidas por los ciudadanos a la
administración.
Denuncias y quejas: Un particular pone en conocimiento de un órgano administrativo la existencia
de un hecho.

Recursos: Los ciudadanos impugnan un acto administrativo que pone fin al procedimiento

3. CURSADOS POR LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS A LOS CIUDADANOS

Distinguimos;
-Citaciones: Se requiere a una persona a acudir a una cita ante un órgano administrativo un día
determinado.
-Emplazamientos: Se convoca a una persona a compadecer ante un órgano administrativo en un
determinado tiempo.
-Requerimientos: Se exige a los ciudadanos una conducta determinada
-Certificaciones: Son documentos de adversación por los que el funcionario público acredita la
existencia de un hecho de la vida real con transcendencia jurídica.
-Notificaciones: Las administraciones Públicas ponen en conocimiento del ciudadano,
individualmente, un determinado acto administrativo.
-Publicaciones: Son la forma usual de comunicación de los actos administrativos o de las
resoluciones.

4. DOCUMENTOS DE REGIMEN INTERNO

Tercera categoría de documentos administrativos, no guarda relación con ninguna de las
anteriores.

Interrelacionan a los órganos administrativos para la mejor coordinación y funcionamiento de los

mismos (notas de régimen interno, los informes,documentos contables y actas de los órganos
colegiados.

5. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.
Su finalidad es promover la acción asistencial de las Instituciones Sanitarias.

La historia clinica
Definición:
Documento donde se recoge la información procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo
y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido. En la actualidad etá todo
informatizado.
Su función principal es facilitar la asistencia sanitaria garantizando una asistencia adecuada al
paciente.
Abarca documentos relativos a los procesos asistenciales e información trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Además es fuente de información necesaria para otros fines como el judicial, epidemiológico, de
salud pública, investigación o de docencia, todos legítimos y constitutivos de actuaciones
fundamentales del Sistema Sanitario.
Las características son cambiantes en la actualidad se diferencian entre los síntomas subjetivos y
objetivos, refleja la actividad del equipo asistencial, se incorpora información médico-administrativa.

Gráfico comparativo entre Historia Clínica en AP y AE

6. MODELOS
Modelo tradicional de historia clinica
Existen dos modelos: M. tradicional y m.estructurado por problemas.
Estructura fijada en el s.XVIII recoge información del paciente y consta;
Anamnesis y exploración, enfermedad actual, evolución clínica, pruebas complementarias,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, juicio diagnóstico.
Ventajas: Es de elaboración sencilla. El clínico refleja sus observaciones según el esquema
aprendido en su formación, siguiendo una secuencia cronológica
Inconvenientes: Dificultad en la organización de la información(se obliga al lector a reinterpretar los
datos para poder asimilarlos a su propio esquema)

Modelo de historia estructurada por problemas

En 1969 WEED Orienta la historia hacia lo que el llama lista de problemas en torno al cual se
ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones.
Está formado por bloques: Datos iniciales, lista de problemas, plan inicial y evolución (notas
narrativas, hoja de evolución, informe de alta)
Ventajas: La información está muy organizada
Inconvenientes: Dificultad en su elaboración

La identificación de la historia clínica

Características: Único para cada individuo, permanente en el tiempo, universal, fácilmente
disponible, definido por una cantidad mínima de caracteres
Se utiliza un sistema numérico secuencial para identificar la historia clínica que se asocia al
paciente a través de un fichero maestro de pacientes.

La estructura de la Historia Clínica

Datos de carácter identificativo( nombre, número ss.domicilio), datos clínicos ( generados por la
actividad clínica agrupa, anamnesis, diagnóstico, datos terapéuticos, de rehabilitación,
pronóstico..), y otros datos de interés(preventivos, epidemiológicos)

La disponibilidad de la Historia clínica

Tendrán acceso a la historia clínica todos los profesionales de salud implicados en el proceso de
enfermedad, teniendo en cuenta que la ley de protección de datos de 1999 nos obliga a
salvaguardar los datos en ella expuestos.
La custodia la tiene por ley el Servicio de Documentación Clínica y el Servicio de Admisión de la
Institución (ley 41/2002)

Historia clínica por paciente-historia clínica informatizada

La historia clínica está inmersa en el avance informático de las nuevas tecnologías, la información
se captura de forma mecanizada y se mantiene en sistemas masivos de almacenamiento de
información, exige una gran precisión en su estructura.
La historia clínica informatizada es un conjunto informatizado de registros básicos de información
insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un
modelo de estructura geográfica.
Hoy en día se utilizan programas informáticos especializados.
No hay que confundir historia clínica informatizada con digitalizada, que es una emulación de la
historia clínica en papel.

Aspectos legales de la Historia Clínica

1997- Con motivo de los conflictos y discrepancias que se producían en el tratamiento legal de la
Historia Clínica, y la inseguridad que creaba en el mundo sanitario, se constituyó un grupo de
expertos sobre información y documentación clínica, observando la necesidad de abordar la
definición de principios esenciales de carácter general e información que debía contener la historia
clínica se llega a un convenio entre Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad se
crea una ley específicamente sanitaria de rango legal que concreta los criterios establecidos en la
ley14/1986, de 25 de abril , General de Sanidad.
Las recomendaciones del grupo de expertos se tienen en cuenta en la redacción de la normativa
14/2002, aplicable en el estado Español y 14/2014, de 29 de diciembre, en la Comunidad
Valenciana.

D. CIRCUITOS DE LA INFORMACION

1. CONCEPTOS BASICO
Informática
Ciencia del tratamiento automático y racional de la información.

Ordenador
Máquina informática de pequeño tamaño que puede ejecutar programas de unidades personales:
-Software: Parte lógica de la máquina, constituida por un conjunto de programas que enseñan al
ordenador a trabajar con los datos del usuario está formado por (Sistema Operativo o conjunto de
programas y Aplicaciones o datos introducidos)
-Hardware: Parte física, es la máquina en sí. (consta: unidad central de proceso, de memoria
auxiliar, de entrada, y de salida.)

Unidades de entrada y de salida

A) El teclado, dispositivo de entrada formado por teclas con caracteres estándar (ASCII), que va
por impulsos de tensión y no tensión (bits)
B) Ratón Periférico de entrada que mueve el cursor por la pantalla.

C) El escáner Es un periférico de entrada que convierte la información gráfica en imagen

digitalizada o mapa de bits.

D) Pantalla es un periférico de salida.

E) La impresora Dispositivo de salida que permite una copia impresa de información elaborada o
almacenada en el ordenador.

F) El módem dispositivo de entrada y de salida que envía y recibe datos de la red telefónica.

G) Tarjeta de sonido dispositivo de entrada y salida que digitaliza las ondas sonoras introducidas a
través de micrófono.

H) Disqueteras. Son dispositivos de almacenamiento de datos

I) Disco duro. Dispositivo de almacenamiento.

J) CD_ROM, Unidades de almacenamiento

K) DVD Soporte sucesor del CD-ROM

2. FUNCIONES DE UN ORDENADOR
La función es ejecutar los pasos de un programa escrito por el hombre, siendo necesario darle los
datos que ha de procesar y las operaciones que debe de realizar con los datos suministrados y se
compone de:
1.Unidad de entrada con dos dispositivos, los que convierten los datos en un formato capaz de ser
interpretado por el ordenador ( el teclado, el ratón..) y los que permiten su entrada directa(escáner,
lectores de tarjeta…)

2. Unidades de almacenamiento (memoria principal, circuitos integrados que se dividen además

en: RAM / ROM y memoria secundaria: almacén de otros datos Discos duros (HD ),CD-ROM….

3. Unidad aritmética lógica; parte encargada de procesar datos

4. Unidad de control; dirige y controla la ejecución de programas.

5. Unidad de salida; Presenta al usuario los datos ya elaborados que se encuentran en la memoria
del ordenador.

La Unidad de control, Unidad aritmética lógica y la memoria principal ,forman la unidad central del
proceso.

3. CALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Se resume en:
-Pertenencia y eficacia del canal de trasmisión, debe ser amplia para satisfacer la demanda
-Estandarización para disminuir errores
-Compatibilidad o capacidad de comunicarse entre sí.
-Integración recogiendo la información, y estandarizándola según códigos
- Confidencialidad; Garantizarla.
EJERCICIOS:
1- De los documentos, siguientes, cuál es un documento sanitario por excelencia.
a- Historia Clínica
b- citación recurso
c- alegación petición
d- petición

2- Los documentos oficiales que se tramitan de forma informatizada, tienen la misma validez que
en papel
a-Si
b-no, porque es un documento privado
c- Si, siempre que se sean aprobados por el organismo pertinente
d-a y b son correctas

3-¿cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración pública para

pedir algo?
a-Petit-texto
b-Ruegos
c-Solicitud
d-Alegaciones

4-¿Cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración pública para

realizar una denuncia?
a-Petición de demanda
b-Denuncias y quejas
c-Solicitud de denuncias
d-Alegacion

5- ¿Cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración pública que se

caracteriza por contener una o varias peticiones?
a-Solicitud
b-Alegaciones
c-Citaciones
d-Peticiones

6-El documento que impugna un acto administrativo se denomina:

a-denuncia
b-recurso
c-alegación
d-citación

7-¿Cómo se denomina a un documento que cursa la administración pública a un ciudadano a

través del cual se le cita o requiere para que compadezca ante un órgano administrativo en un día
determinado?
a-citación
b-documento de requerimiento
c-aviso-cita
d-llamamiento administrativo

8-¿Cómo se denomina a un documento que cursa la administración pública a un ciudadano a

través del cual, la administración exige al ciudadano una conducta determinada?
a-requerimiento
b-empresaría administrativa
c-aviso administrativo
d-citación

9-¿A qué artículo de la constitución se le encomienda la documentación sanitaria?

a-art.47
b- art.43
c- art.69
d- art.57

10-¿Quién puede escribir y/o consultar en la historia clínica?

a-el paciente
b-su médico
c-todo personal sanitario implicado en el diagnóstico, cuidados y tratamiento del paciente
d-Los informáticos que vayan a realizar un estudio estadístico

11-En la Comunidad Valenciana ¿Qué programa informático se está actualmente utilizando en

Atención Primaria?
a-AbucasisII
b-Gaian
c-Yupa
d-Controlwin

12-De las siguientes afirmaciones cuál es correcta:

a-El registro de la actividad clínica, es el único método de acceso a la información vital del usuario
b-La información es a tiempo real
c-El registro clínico es la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos relativos
al paciente
d-Todo profesional que trabaja en la administración sanitaria tiene acceso al registro clínico o
historia clínica, ya que accede por medio de una clave de usuario.

13-En la historia clínica, los datos que hacen referencia a la edad, nombre y apellidos del
paciente.. se le denominan:
a-datos identificativos
d- datos legales
c- datos irrelevantes clónicos
d- datos confidenciales

14-Dentro de la atención especializada, para derivar al paciente de un servicio a otro se expide

a-petición de interconsulta
b-solicitud de traslado
c-hoja de remisión
d-orden de derivación

15-Para una enfermedad común o accidente no laboral de un paciente que esté en activo, se
expide una receta
a-verde
b-roja
c-amarilla
d-blanca
16-El cuerpo de una receta no contendrá
a-la prescripción del producto
b-advertencia al farmacéutico
c-instrucciones al paciente
d-espacio para los datos del facultativo

17-El documento p.9/1, corresponde a:

a-parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias comunes
b- parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias profesionales
c- parte de confirmación de incapacidad temporal por contingencias comunes
d-todas son falsas

18 El documento p.9/11, corresponde

a- el parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias comunes
b- parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias profesionales
c- parte de confirmación de incapacidad temporal por contingencias profesionales
d-Todas son falsas

19 El documento p.10, corresponde

a-parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias comunes
b-parte para la derivación de un paciente en atención primaria a los servicios de urgencias
hospitalarias
c-peticiones para los enfermeros
d-petición de ambulancias

20-El formulario en el que se solicita la tarjeta sanitaria por extravío o deterioro se denomina:
a-documento f1
b- documento f2
c- documento f3
d- documento f4

21-Para que le sea dispensado un medicamento a un pensionista, con cargo a la Conselleria de

Sanidad le hará falta
a- documento p.3
b documento p.3/6
c- documento p.3/1
d- No le hace falta ninguno de ellos

22- Los documentos integrantes de la historia clínica en atención especializad comprenden entre
otros
a-Evolución clínica
b-Anamnesis
c-Registro de preanestesia
d-todas son correctas

23-Los sistemas de registro de atención especializada(hospital) incluyen:

a-Historia clínica
b-recetas
c-certificado médico de defunción
d-todas son correctas

24- Las obligaciones y deberes de los pacientes, están recogidas en la ley valenciana:
a-12/2002
b-1/2003
c-14/1998
d-41/2002

25-¿A quién corresponde la guarda y custodia de la historia clínica cuando el paciente no está
hospitalizado?
a-El gerente del centro
b-Al servicio de admisión y documentación clínica
c-A la supervisora de urgencias
d-Está contratado un servicio externo para ello