Tema 8-Ae-Scs-2007
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TEMA 8
Asistencial.
Información sanitaria.
Evaluación.
Investigación.
Docencia.
Médico-legal.
Premisas del trabajo con la historia clínica:
La investigación.
La HC debe tener un diseño propio para hacer posible la realización de las funciones
que hemos descrito. Weed propone una HC basada en cuatro componentes:
La lista de problemas.
El plan inicial.
Sobre- carpeta:
Hoja de consultas:
- Problemas activos.
- Problemas inactivos.
Sobre carpeta.
Finalidades:
Datos a diferenciar:
Lugar de nacimiento.
Sexo.
Estado civil.
Dirección.
Datos médicos: son fundamentales los críticos como dosis del toxoide tetánico u
otros que puedan tener un interés vital al utilizarse en situaciones de emergencia.
La hoja de datos generales recoge los datos físicos, psíquicos y sociales del paciente
en relación con su entorno y un resumen de su biografía sanitaria. Tiene que tener
un encabezamiento de identificación para evitar que se pierda.
Datos familiares.
Vivienda.
Datos personales.
Aficiones y actividades.
Hábitos y conductas.
Datos psicológicos.
Biografía sanitaria.
Hoja de consultas.
Fecha.
Estructura-base:
Las anotaciones de las sucesivas etapas de la visita son previstas poniendo una línea,
al lado de la fecha, el nombre del anotador excepto si es el médico de cabecera.
Sucesos psicosociales:
Estos datos pueden salir tanto del interrogatorio, como de las manifestaciones
espontáneas de los familiares, durante la asistencia. Pueden ser importantes los
referidos al cónyuge, a los hijos, a la situación laboral propia y a la de sus
familiares.
Fecha.
Problema inactivo o hecho que requiere ser recordado: se anotan los hechos o
enfermedades que hay que recordar, porque pueden tener influencia sobre la
situación actual o potencial del paciente, o bien porque pueden condicionar la
conducta del médico.
Si un problema inactivo pasa a ser activo se debe borrar de esta columna y se debe
introducir en la lista de problemas activos.
3. El área médica, permite establecer los planes oportunos para el seguimiento del
paciente, detectando los problemas y siguiéndolos en el tiempo.
Identificación:
Apellidos y nombre.
Nº historia.
Nº Seguridad Social.
Hoja estadístico-clínica:
Anamnesis.
Evolución clínica:
Ordenes de tratamiento:
Fármacos.
Dietas.
Hoja de hemoterapia:
Petición de interconsulta:
Estudios complementarios.
Resultados e informes:
Radiología.
Exploraciones especiales.
Autopsia.
Consentimiento informado:
Varios:
Plan de cuidados.
Gráfico de constantes:
Evolución.
El informe incluirá:
Aspectos que han sido tratados y aspectos en los que se debe incidir.
Resultados obtenidos.
Este documento debe constar de varias hojas auto-calcables, de las cuales una
quedará archivada en la historia general, otra se entrega al paciente, y la otra será
remitida a la enfermera del centro de salud que el paciente tenga asignado.
Actividad asistencial.