1 Accidente Cerebro Vascular

Accidente Cerebro Vascular
Escrito por Ewa Patelska - Actualizado Martes, 24 de Noviembre de 2009 19:15
DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
El Accidente Cerebro Vascular (ACV), conocido también como STROKE, es una de las
patologías neurológicas más comunes de consulta en los servicios de emergencia. En nuestro
medio las pérdidas económicas y humanas que se producen por esta patología son
considerables.
Dentro del tratamiento del ACV se postula que el manejo subagudo y crónico se basa en la
fisioterapia y la rehabilitación, así como en medidas para prevenir las recurrencias. En cambio
el manejo agudo del ACV se basa en:
- Minimizar la injuria cerebral.

- Tratar las complicaciones.
- Comprender la fisiopatología de los síntomas del paciente.
CLASIFICACIÓN: Existen dos grandes categorías de ACV, y las dos son condiciones
diametralmente opuestas, así podemos mencionar:
- ACV isquémico.
- ACV hemorrágico.
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Los ACV isquémicos se caracterizan por un aporte sanguíneo bajo a cierta región del cerebro,
causada por procesos de trombosis, embolias o por hipoperfusión sistémica. Los ACV
hemorrágicos por el contrario, se caracterizan por la ruptura y sangrado de pequeños vasos del
cerebro o de malformaciones vasculares, aquí podemos subdividirlos en Hemorragia
intracerebral y Hemorragia subaracnoidea.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL Dentro del manejo general inicial de un paciente con
posible ACV debemos: 1. Asegurar la estabilidad clínica del paciente 2. Revertir rápidamente
cualquier condición que agrave el estado del paciente (hipotensión, hipoxemia, fiebre,
hipoglicemia) 3. Reconocer y comprender la fisiopatología de los síntomas neurológicos del
paciente. 4. Y si se trata de un ACV isquémico realizar el screenig para contraindicaciones de
tratamiento trombolítico.
DiagnósticoEl diagnóstico se basa en una buena historia clínica en la que la presencia de

cefalea importante y vómitos nos podrá hacer sospechar de un ACV hemorrágico.
El examen físico valorando el déficit focal con la escala de STROKE de Cincinnati la cual valora
la asimetría facial, la asimetría de los miembros y las alteraciones del lenguaje. Valorar el
compromiso neurológico mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS):
1. Apertura ocular:
Puntaje
- Espontánea 4
- A estímulos verbales 3
- A estímulos dolorosos 2
- Sin respuesta 1
2. Respuesta verbal:· Orientado 5· Confuso 4· Palabras incoherentes 3· Sonidos 2· Sin

respuesta
1
3. Respuesta motora:
·
Obedece ordenes simples
6
·
Localiza estímulos dolorosos
5
·
2/5
Retira a estímulos dolorosos

4
·
Flexión anormal
3
·
Extensión anormal
2
·
Sin respuesta
1
(12 a 15 coma leve, 8 a 12 moderado y <8 estado de coma grave.)
Realizar un fondo de ojo para descartar encefalopatía hipertensiva, valorar la asimetría o
irregularidades en los pulsos, auscultar soplos cardiacos, buscar signos de endocarditis o
equimosis, descartar traumatismo craneoencefálico, buscar signos de convulsiones
(laceraciones en la lengua).
Una vez estabilizado y valorado, el paciente, debe ser trasladado para realizarle una TAC
simple de cráneo sin contraste, para identificar el tipo de ACV.
b) Vía Aérea Los pacientes con Presión Intracerebral (PIC) aumentada, presentan depresión
del centro respiratorio y obstrucción de la vía aérea por relajación de los músculos de la base
de la lengua, por lo que esto conlleva a hipoventilación y aumento de CO
2.
Esto a su vez produce vaso dilatación cerebral y aumento de la PIC. Por esta razón en todo
paciente con un GCS <8 esta indicada la intubación orotraqueal para reestablecer una
adecuada oxigenación y prevenir las aspiraciones.
c) Fibrinolisis En el ACV isquémico se debe plantear la posibilidad de trombolisis (tAP

Alteplasa 0,9 mg/Kg. EV en infusión durante 1h, dar el 10% de la dosis en bolo, No superar la
dosis de 90 mg),
Criterios de inclusión del tratamiento fibrinolítico:
- Edad > a 18 años.

- Diagnóstico clínico de ACV isquémico con déficit neurológico.
- Tiempo de inicio de los síntomas < a 180 minutos (< 3 horas) antes del tratamiento.
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Criterios de exclusión (Contraindicaciones absolutas):
- TAC de cráneo con evidencia de hemorragia intracraneal.

- Presentación clínica sugerente de hemorragia subaracnoidea, aún con TAC normal.
- TAC con infartos multilobares.
- Historia de hemorragia intracraneal.
- Hipertensión incontrolable (PS >185 o PD >110 mmHg)
- Malformación arteriovenosa, neoplasia o aneurismas conocidos.
- Evidencia de convulsiones.
- Sangrado interno activo o trauma agudo.
- Diátesis hemorrágica (Plaquetopenia <100.000/mm 3 , uso de heparina 48 h antes del
inicio del tratamiento, aPTT mayor al límite superior normal, uso de anticoagulantes (warfarina)
INR >1,7 o PT > a 15 seg.)
- Antecedentes de cirugía intracraneal o espinal, trauma severo de cráneo o ACV previo
dentro de los 3 meses previos a iniciar el tratamiento.
- Punción arterial en lugares no compresibles en los 7 días previos.
Contraindicaciones Relativas:
- Síntomas menores o rápida mejoría.

- Cirugía mayor o trauma serio recientes (14 días previos)
- Hemorragia urinaria o gastrointestinal reciente (21 días previos)
- Infarto de miocardio reciente (3 meses previos)
- Pericarditis post infarto de miocardio.
- Nivel de glicemia anormal (<50 o >400 mg/dl)
c) Cabecera Del Paciente Se recomienda que la cabecera del paciente se encuentre a 0 o 15

grados durante las primeras 24h si el ACV es Isquémico. Si es hemorrágico la cabecera debe
estar situada a 30 grados.
d) Hiper-Hipoglicemia Se considera hiperglicemia a una glucemia >180 mg/dl, es frecuente en

los pacientes con ACV por el estrés de la lesión o porque el paciente es portador de Diabetes.
Toda glucemia superior a ese valor debe ser corregida con insulina cristalina y se debe
disminuir el aporte de glucosa. Como hipoglicemia se considerará a
una glucemia <80 mg/dl, y su tratamiento es el aporte de Hipertrosa EV en bolo.
4/5
e) Fiebre Se debe tratar de mantener al paciente con una temperatura <37 C, y si es posible
con una hipotermia leve, esto mejora la evolución de este tipo de pacientes. Se utilizará
paracetamol 500 mg/dosis y medios físicos con paños fríos o mantas enfriadoras para alcanzar
estas metas.
f) Manejo De La Presión Arterial La HTA no se tratará en un ACV isquémico a menos que

sea >220 de sistólica o >120 de diastólica, el paciente presente enfermedad coronaria, falla
cardiaca o disección de aorta. Y en el ACV hemorrágico si la presión sistólica es >170 mmHg.
Se puede utilizar:
- Nitroprusiato de sodio EV 0,1 a 5 mcg/Kg./min.

- Labetalol EV 20 mg (repetir 40 a 80 mg cada 10 min. Máximo 300 mg)
- Nicardipina EV 0,5 mg a 15 mg/h
- Nifedipina sublingual esta contraindicada.
Se debe evitar en lo posible la hipotensión mediante el uso en bolo de soluciones cristaloides y

si fuera necesario vasopresores (dopamina 5 a 20 mcg/Kg./min., noradrenalina 0,1 a 2
mcg/Kg./min.)
g) Otras Medidas En todo paciente que presente signos de hipertensión endocraneana se

debe administrar manitol EV en bolo a dosis de 0,25 a 1 gr/Kg. de peso. Se
debe iniciar tratamiento antiplaquetario dentro de las 48h, (AAS), profilaxis para trombosis
venosa profunda y pulmonar (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular). Iniciar
tratamiento hipolipemiante (atorvastatina 20 mg/día). Dejar de fumar, control de la diabetes y
de la insuficiencia renal.
Prevenir complicaciones médicas:
Deshidratación, neumonía aspirativa, infección urinaria, mal nutrición, escaras de decúbito,

complicaciones ortopédicas y contracturas
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- Minimizar la injuria cerebral.

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DiagnósticoEl diagnóstico se basa en una buena historia clínica en la que la presencia de

2. Respuesta verbal:· Orientado 5· Confuso 4· Palabras incoherentes 3· Sonidos 2· Sin

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Retira a estímulos dolorosos

c) Fibrinolisis En el ACV isquémico se debe plantear la posibilidad de trombolisis (tAP

Criterios de inclusión del tratamiento fibrinolítico:

- Edad > a 18 años.

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Criterios de exclusión (Contraindicaciones absolutas):

- TAC de cráneo con evidencia de hemorragia intracraneal.

- Síntomas menores o rápida mejoría.

c) Cabecera Del Paciente Se recomienda que la cabecera del paciente se encuentre a 0 o 15

d) Hiper-Hipoglicemia Se considera hiperglicemia a una glucemia >180 mg/dl, es frecuente en

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f) Manejo De La Presión Arterial La HTA no se tratará en un ACV isquémico a menos que

- Nitroprusiato de sodio EV 0,1 a 5 mcg/Kg./min.

Se debe evitar en lo posible la hipotensión mediante el uso en bolo de soluciones cristaloides y

g) Otras Medidas En todo paciente que presente signos de hipertensión endocraneana se

Deshidratación, neumonía aspirativa, infección urinaria, mal nutrición, escaras de decúbito,

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