HOSPITAL

“ESSALUD III DE CHIMBOTE”

“UNIVERSIDAD SAN PEDRO”

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”

SERVICIO DE NEONATOLOGIA

PABELLON “B”
INTERNA:
Laveriano Rosario, Pilar Julieta

ASESORA:
Lic. Diana Guibovich Arroyo

Chimbote – 2019
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE). Los cuidados de enfermería

para la atención de Hiperbilirrubinemia en el recién nacido, es la
aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite
a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la
familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y
sistemática.
Se considera el proceso de atención de enfermería como la base del
ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico
a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos
a la práctica profesional.

La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha

pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco
conceptual propio.

Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los

últimos años con el establecimiento de procedimientos, protocolos y
planes de cuidado.

Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por

enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud en todos los
campos: promoción, tratamiento y prevención. La organización de los
recursos humanos en los servicios sanitarios no es un mero hecho de
gestión sanitaria sino que contempla una filosofía de los cuidados.
 HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO

1. Definición.
 En recién nacidos sucede cuando un bebé tiene un alto nivel de bilirrubina en
la sangre. La bilirrubina es una sustancia amarilla que el cuerpo produce
cuando reemplaza los glóbulos rojos viejos. El hígado ayuda a descomponer
la sustancia de manera que pueda eliminarse del cuerpo en las heces. Un nivel
alto de bilirrubina provoca que la piel y la esclerótica de los ojos del bebé
luzcan amarillas. Esto se llama ictericia.
 Hiperbilirrubinemia, se define como una concentración de bilirrubina que
excede de 0.2- 1.5 mg/dl.
2. Fisiopatología:
 Una vez que el niño nace, debe encargarse del metabolismo completo de la
bilirrubina que produce.
 La mayor parte de la bilirrubina se produce por la degradación de la
hemoglobina a bilirrubina no conjugada y otras sustancias.
 Su metabolismo se lleva a cabo en cuatro etapas importantes:
 Producción: 75%: deriva del catabolismo o la destrucción de los glóbulos
rojos (hemoglobina). 25%: deriva de la hematopoyesis fallida.
 Producto de esta Destrucción se origina bilirrubina indirecta.
 Transporte: La bilirrubina indirecta es captada por la albúmina para
poder circular en el plasma. Cada molécula de albúmina puede captar dos
moléculas de bilirrubina, (La 1º molécula se une fuertemente a la albúmina
pero la 2º unión es muy lábil y puede afectarse en presencia de
deshidratación, acidosis, hipoxia, etc.)
 Captación y conjugación de la bilirrubina en el hepatocito: Al
llegar la bilirrubina al hígado se desprende de la albúmina (gran afinidad
que tiene el hepatocito por la bilirrubina). por acción de la enzima
glucoronil transferasa se conjuga y se convierte en bilirrubina directa.
 Excreción y recirculación: La bilirrubina directa es sacada
activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al
intestino donde se transforma en estercobilinógeno y urobilinógeno por la
acción de las bacterias intestinales. Y de esta manera es eliminada por las
 deposiciones y la orina en el neonato existe la ausencia de una flora
bacteriana en los primeros días de vida.
3. Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y mucosas producida por
elevados niveles de bilirrubina en sangre.
4. Regla de kramer:

Zonas de Kraner

Zona
ictérica Bilirrubina
esperable

I cara < 5mg/dl

II Mitad superior del 5 – 12 mg/dl

tronco
III Incluye abdomen 8 – 16 mg/dl
IV Porción proximal de 10 – 15 mg/dl
extremidades

V Porción distal de > 15 mg/dl

extremidades

5. Factores de riesgo:
  Diabetes Materna
 Raza
 Prematuridad
 Policitemia
 Sexo masculino
 Trisomía (síndrome de Down)
 Cefalohematoma
 Lactancia materna (deshidratacion)
 Pérdida de peso (mayor al 10%)
 Demora en defecación (meconio)
 Antecedentes familiares
6. Causas:
 Prematuros
 Deshidratación
 Hemorragias: cefalohematomas.
 Inmadurez del hígado.
 Enfermedad Hemolítica incompatibilidad sanguínea: Grupo Y Factor
 Infecciones.
 Por leche materna:(hormona 3 alfa, de la leche materna)
 (hipotiroidismo)
7. Tipos:
 Fisiológica:
 Aparece después de las 24 horas de vida.
 No dura más de una semana.
 Cifras de bilirrubina no sobrepasan los 10 mg/dl. RNT y en RNPT: 4-5
mg/dl
 Patológica:
 Aparece dentro de las 24 horas de vida.
 La concentración sérica de bilirrubina total sobrepasan los 15 mg/dl RNT,
y RNPT: 10-15 mg/dl
 Persiste por más de una semana de vida.
8. Síntomas:
 Inicialmente: Alertas, comen y duermen normalmente
  Posteriormente: Sueño excesivo, resulta difícil despertarlo.
 Succión débil.
 Llanto agudo.
 Coloración amarillenta (aparece en la cara y después tórax, abdomen y las
piernas). Cefalocaudal
 Hiperbilirrubinemia precoz: La bilirrubina total antes de las 24 horas
es superior a 7 mg/dl.
 Hiperbilirrubinemia severa: En RN a término, la bilirrubina total es
mayor a 20 mg/dl
9. Complicaciones:
 Kernícterus o encefalopatía bilirrubínica : Tipo de daño cerebral
causado por niveles elevados de bilirrubina.( mayor de 20 mg/dl) Puede
provocar:
 Manifestaciones en su inicio: hipotonía, rechazo al alimento, llanto
agudo, letargia, disminución o ausencia de reflejos.
 Puede llegar: opistótonos convulsiones, rigidez y pueden morir.
 los que sobreviven: pérdida de audición, retraso mental, alteración
motora
10. Tratamiento:
 Amamantar al RN: Es necesario amantar al bebe para aumentar la
eliminación de bilirrubina a través de los intestinos.
 Fototerapia: Consiste en colocar al bebé desnudo (con un pequeño pañal)
debajo de luces blancas o azules especiales llamadas “bili-luces”.
 Exanguino transfusión: Consiste en eliminar en forma gradual la sangre
del bebé con sus altos niveles de bilirrubina, reemplazándola por sangre
donante.
 Fototerapia cuando….
 Ictericia antes de las 24 horas de vida.
 Bilirrubinemia mayor de 14 mg/dl. a las 48 horas.
 Bilirrubinemia mayor de 15 mg/dl. a las 72 horas.
 la fototerapia hace que la bilirrubina se transforme en moléculas más
pequeñas fáciles de ser eliminadas por dos mecanismos:
Fotoisomerización. La B. se elimina a través del meconio. Fotooxidación:
La B. se elimina a través de la orina.
 Si la disminución de bilirrubina es lenta se recomienda la
Exanguinotransfusión: Se recomienda en: RN que a las 24 horas tienen
20 mg/dl. Y que después de las 48 horas, sobre 25 mg. de bilirrubina sérica.
LA INCOMPATIBILIDAD RH
La incompatibilidad Rh es un tipo de anemia peligrosa. La anemia sucede
cuando una persona no tiene suficientes glóbulos rojos sanos para
transportar oxígeno al resto del cuerpo.
La incompatibilidad Rh (o enfermedad Rh) sucede cuando su sangre es Rh
negativa y la de su bebé es Rh positiva. Eso significa que su sangre y la de
su bebé son incompatibles y es riesgoso que se mezclen. Si se mezclan, su
cuerpo produce anticuerpos contra el Rh que pueden pasar de su cuerpo
por la placenta al cuerpo de su bebé, donde atacan y destruyen los glóbulos
rojos del niño. La placenta crece en su útero (matriz) y suministra
alimentos y oxígeno al bebé a través del cordón umbilical.
Aunque usted y su bebé no compartan sangre, es posible que una pequeña
cantidad de la sangre de su bebé se mezcle con la suya durante el embarazo.
Esto puede suceder si:
 factor Rh
El factor Rh es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos de
algunas personas. Si sus glóbulos rojos tienen esa proteína, usted es Rh
positiva. Si sus glóbulos rojos no tienen esa proteína, usted es Rh negativa.
Ser Rh positiva o negativa no afecta su salud. Pero puede afectar a su bebé
durante el embarazo si usted tiene un factor Rh negativo y su bebé es Rh
positivo
 ¿LA INCOMPATIBILIDAD RH CAUSA PROBLEMAS A SU
BEBÉ?
La incompatibilidad Rh puede causar problemas graves para su bebé,
incluyendo:
Anemia
Daño cerebral
Insuficiencia cardiac
Ictericia. La ictericia puede causar la coloración amarilla de los ojos y la piel
del bebé. El bebé tiene ictericia cuando el hígado no está desarrollado por
 completo o no está funcionando. Si la ictericia es grave y no se trata, el bebé
puede sufrir un tipo de daño cerebral llamado querníctero.
Nacimiento sin vida. El nacimiento sin vida (o ser natimuerto) sucede
cuando el bebé muere en el útero después de las 20 semanas de embarazo.
Muerte después del parto
¿QUIÉNES TIENEN RIESGO DE PRESENTAR LA
ENFERMEDAD DEL RH?
Por lo general, los primeros bebés no se ven afectados (a menos que la
madre haya tenido embarazos interrumpidos, abortos espontáneos o
alguna transfusión sanguínea anteriormente, los cuales podrían haber
sensibilizado su organismo), ya que toma tiempo que la madre desarrolle
anticuerpos contra la sangre fetal.
• Sin embargo, los segundos bebés, que también sean Rh positivos, pueden
resultar afectados. Los anticuerpos de la madre destruirán muchas de sus
células sanguíneas.
• Si, por el contrario, en el segundo embarazo el bebé hereda el grupo
sanguíneo de la madre, entonces NO existirá problema alguno.
• Según los expertos cuando ambos progenitores son Rh positivo los bebés
no tendrán ningún problema, tampoco si la madre es Rh positivo y el padre
Rh negativo, tanto en el primer embarazo como en los siguientes.
• Cuando ambos progenitores tienen el grupo sanguíneo negativo, no
existirá tampoco ningún problema.
¡OJO! Sólo existirá un posible problema cuando la madre sea Rh negativo
y el padre Rh positivo y siempre a partir del segundo embarazo.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION:
A. DATOS GENERALES:

 Paciente: XXXX

 Sexo: Masculino

 Edad: RN
  Historia Clínica: 385624

 Fecha de recolección de datos: 19/01/19

 Diagnóstico de ingreso: 17/01/2019

Incompatibilidad OA y factor RH

 Diagnóstico médico actual

Recién nacido a término de 38 semanas por Capurro.
Hiperbilirrubinemia- ictericia neonatal.
Incompatibilidad OA y factor RH.
B. SITUACION PROBLEMÁTICA:

a. Valoración:
RN a término de 38 semanas por Capurro AEG, con 43 horas de
nacido, a término, con Dx médico de Hiperbilirrubinemia e
incompatibilidad. Ingresa al servicio de neonatología el 17/02/19,
se encuentra tranquilo en su cuna con fototerapia y protección
ocular, ventilando espontáneamente, llanto fuerte y enérgico,
reflejo de succión y deglución bueno. Tolerancia oral, realiza
deposición y diuresis, recibe lactancia materna mixta. Durante la
atención inmediata del recién nacido se evidencio APGAR 9 - 10,
con liquido meconial fluido, medidas antropométricas teniendo un
peso de 2925 g, talla de 48 cm, perímetro cefálico 34 cm y perímetro
toráxicos 32 cm.
Recién nacido, Grupo: (A), Rh: (+). Madre, Grupo: (o), Rh: (-).
El 19/02/19 a horas 10:40 AM, se recibe resultados de laboratorio.
BT: 13.32 mg/dL, BI: 12.40 mg/dL, Hto: 5O%. Valores en aumento
más factores de riesgo por incompatibilidad Rh, se decide continuar
con fototerapia y cambiar a intensivo.
Funciones vitales:
T° 37ºC FC: 146 X´ F R: 56 X´ SatO2: 93%
Color de la piel ictérica, piel tibia, abdomen blando, mucosas orales
hidratadas. Pierde 7.6% de peso en 43 horas, tolerancia via oral y
realiza deposición y diuresis, queda en fototerapia con protección
ocular.
b. Examen físico Cefalocaudal:
Piel, ictérica hasta la cara +/+++
Cabeza, normocéfalo, simétrica, con fontanela bregmática
palpable, de forma romboide, ligeramente deprimida; fontanela
lamboidea con forma triangular; cabello bien implantado, no
cabalgamiento de suturas. Cara redondeada; ojos normales,
simétricos, pupilas Isocóricas fotoreactivas; pabellón auricular bien
implantado, simétricos y en relación con el ángulo externo del ojo;
 fosas nasales permeables, aleteo nasal presentes, con presencia de
milias; labios simétricos, íntegros e hidratados, reflejo de succión
presente, inicia lactancia materna mixta.
Cuello, simétrico, cilíndrico, móvil
Tórax, simétrico, con movimientos respiratorios coordinados, buen
pasaje del murmullo vesicular en ambos hemitorax, aparato
cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares no soplos.
Abdomen, blando depresible globuloso, ruidos hidroaereos
presentes conservadas en frecuencia e intensidad, muñón umbilical
de características normales, presencia de dos arterias con una vena,
no secreción, no sangrado, presencia de clamp umbilical.
Genitales, íntegros y conservados para su edad y sexo, ano
permeable, testículos descendidos.
Sistema nervioso central, activo, reactivo, despierto, irritable al
examen, reflejo de moro presente, buen tono muscular.
Locomotor, miembros superiores e inferiores simétricos con
reflejos osteotendinosos presentes y conservados. Barlon y ortolani
(-)
Durante la mañana se mantiene hemodinamicamente estable.

C. INDICACIONES MÉDICAS:
 Reposo en intermedios.
 Fototerapia con fotointensiva más protección ocular.
 Lactancia materna a libre demanda más Formula Láctea 13% =
32mL c/ 3h
 Cuidados generales del recién nacido
 Observaciones de signos de alarma
 Control de funciones vitales.

D. EXÁMENES DE LABORATORIO:
 HEMATOLOGÍCO
ANALISIS RESULTADO VALORES
NORMALES
Hto 50% 42 – 48 %
Bilirrubina 13.32 mg/dL 1.00 – 12 mg/dL
total
 Bilirrubina 0.92 mg/dL 0.00 – 0.20
directa mg/dL
Bilirrubina 12.40 mg/dL 0.00 – 0.70
indirecta mg/dL
Test Prueba de negativo Ninguna
Coombs directo
Grupo y factor A(+) Ninguna
Rh neonatal
Grupo y factor O(-) Ninguna
Rh materno

E. VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS

1. DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

No se encuentran datos significativos.
2. DOMINIO II: NUTRICIÓN
Color de la piel ictérica, piel tibia, abdomen blando, mucosas orales
hidratadas. Pierde 7.6% de peso en 43 horas, tolerancia via oral y
realiza deposición y diuresis, queda hospitalizado en cuna con
 fototerapia con protección ocular. Se evidencia mala técnica de
lactancia materna.
DATO SIGNIFICATIVO CLASE

Interrupción de la lactancia
materna r/c Hospitalización del
Clase I. Ingestión
recién nacido e/p tratamiento con
fototerapia en cuna.

Lactancia materna ineficaz r/c

Conocimiento insuficiente de los
padres sobre las técnicas de Clase I. Ingestión
lactancia materna e/p Succión del
pecho no mantenida.

Ictericia neonatal r/c

incompatibilidad factor RH e/p Clase 4. Metabolismo
RN A (+) y Madre O (-)

Riesgo de déficit de volumen de

líquidos r/c aumento de pérdidas Clase 5. Hidratación
insensibles por fototerapia.

3. DOMINIO III: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO

No se encuentran datos significativos.
4. DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
No se encuentran datos significativos.
5. DOMINIO V: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
No se encuentran datos significativos.
6. DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
No se encuentran datos significativos.

7. DOMINIO VII: ROL/RELACIÓN

Se encuentra hospitalizado, tranquilo en su cuna con fototerapia y
protección ocular, color de la piel ictérica, piel tibia, abdomen
blando, mucosas orales hidratadas.
DATO SIGNIFICATIVO CLASE

Riesgo de deterioro de la Clase 2. Relaciones

vinculación r/c Hospitalización familiares
del recién nacido e/p secundario
 a la enfermedad del RN que
impide la iniciación eficaz del
contacto parental.

8. DOMINIO VIII: SEXUALIDAD

No se encuentran datos significativos.
9. DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Padres refieren preocupación por el estado de la salud del recién
nacido que se encuentra hospitalizado en cuna con fototerapia y
protección ocular.
DATO SIGNIFICATIVO CLASE

Ansiedad r/c estado de salud del

Clase 2. Respuestas
recién nacido e/p expresión
de afrontamiento
verbal de los padres.

10. DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

No se encuentran datos significativos.

11. DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Recién nacido en incubadora, hipoactivo, alimentación con
formula materna 25 cc, escasa presencia de grasa parda con peso
de 2540 g, reflejo de succión y deglución disminuido.
DATO SIGNIFICATIVO CLASE
 Riesgo de infección r/c Clase 1. Infección
inmadurez inmunitaria
Riesgo de lesión neurológico
r/c niveles elevado de Clase 2. Lesión física
bilirrubina sérica.
Riesgo de lesión ocular r/c Clase 2. Lesión física
exposición luz de fototerapia

12. DOMINIO XII: CONFORT

No se encuentran datos significativos.
13. DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
No se encuentran datos significativos.
F. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Formulación de diagnósticos priorizados:

1. Ictericia neonatal r/c incompatibilidad factor RH e/p RN A (+) y

Madre O (-)

2. Interrupción de la lactancia materna r/c Hospitalización del recién

nacido e/p tratamiento con fototerapia en cuna.

3. Lactancia materna ineficaz r/c Conocimiento insuficiente de los

padres sobre las técnicas de lactancia materna e/p Succión del

pecho no mantenida.

4. Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c aumento de pérdidas

insensibles por fototerapia.

5. Riesgo de lesión neurológico r/c niveles elevado de bilirrubina

sérica.

6. Riesgo de lesión ocular r/c exposición luz de fototerapia

7. Riesgo de infección r/c inmadurez inmunitaria

8. Riesgo de deterioro de la vinculación r/c Hospitalización del recién

nacido e/p secundario a la enfermedad del RN que impide la

iniciación eficaz del contacto parental.

9. Ansiedad r/c estado de salud del recién nacido e/p expresión verbal

de los padres.
DOMINIO / FUNDAMENTACIÓN EVALUACION
DIAGNOSTICO DE
CLASE NOC NIC CIENTÍFICA DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA
 La regla de Kramer
Dominio 2: Ictericia Integridad  Evaluar la coloración
evalúa la coloración Recién nacido
Nutrición neonatal r/c tisular: piel y amarilla de la piel
amarilla de la piel, disminuyo la
Clase 4. incompatibilidad membranas (emplear regla de
Cefalocaudal. Los ictericia durante
Metabolismo factor RH e/p RN mucosas. Kramer y mucosas y
altos niveles de el turno.
A (+) y Madre O Pigmentación signos de alarma
bilirrubina causan
(-) anormal neurológica (poca
daños neurológicos Puntuación
Puntuación respuesta al
llamados kernicterus Diana:
Diana: estímulo, ausencia de aumenta a 4
presentando
Mantener en: 2 reflejos, rechazo al
síntomas como
Aumentar en: 4 alimento, succión
dificultad para
débil y otros).
succionar, hipotonía,
 Tener preparada letargo, etc.
una cuna con
 La fototerapia hace
fototerapia.
que la bilirrubina se

 Colocar al niño transforme en

completamente moléculas más

 desnudo (se deja pequeñas fáciles de
solo pañal) bajo la ser eliminadas por
fototerapia. La dos mecanismos:
lámpara debe estar -Fotoisomerización.
a una distancia del La Bilirrubina. se
niño entre 40 y 50 elimina a través del
cm. meconio.
-Fotooxidación: La
 Colocar antifaz en
Bilirrubina. se
ojos para
elimina a través de la
protección de la
orina
retina.
 Es importante cubrir
 Monitoreo de la los ojos del neonato
bilirrubina, a través con gafas, para así
de la toma de evitar el riesgo de
análisis, según lesiones en la retina.
indicación. Los cambios de
posición permiten
que reciba la acción
terapéutica de la
 luminoterapia de
manera uniforme.
 Los estudios de
laboratorio nos
ayudan no solo al
diagnóstico sino que
en muchos casos al
tratamiento.
Dominio 2: Interrupción de Mantenimiento  Alimentación con  Es la alimentación Recién nacido
Nutrición la lactancia de la lactancia taza: recién nacido con taza una manera mantiene la
Clase 1. materna r/c materna.  Apoyo emocional mejor de alimentar a lactancia
Ingestión Hospitalización Conocimiento  Asesoramiento en la los neonatos, en materna durante
del recién nacido familiar de los lactancia lugar de administrar el turno.
e/p tratamiento beneficios dela  Educación parental: los alimentos
con fototerapia lactancia materna lactante mediante biberones Puntuación
en cuna. continuada  Enseñanza: o una sonda, cuando Diana:
Puntuación individual las madres no los aumenta a 4
Diana: pueden alimentar
 Enseñanza: nutrición
Mantener en: 2 solamente con leche
del lactante (0-6
Aumentar en: 4 materna.
meses)
 Fomentar el apego  La lactancia materna
 Mejorar el es la alimentación
afrontamiento con leche del seno
 Orientación materno
anticipatoria  En biología y
 Disminución de la particularmente en
ansiedad genética, se
 Escucha activa denomina parental

 Grupo de apoyo al progenitor o a los

 Terapia de relajación progenitores de una

progenie, esto es, al
individuo o a los
individuos cuya
reproducción, ya sea
sexual o asexual,
provoca la
transmisión de una
herencia genética.
 preocupación de vez
en cuando,
 especialmente
cuando una persona
tiene que enfrentar
situaciones que
pueden resultar
estresantes como
afrontar un
problema de salud.
 Tipo de terapia que
ayuda a reducir tanto
la tensión muscular
como la general,
disminuye la presión
sanguínea y controla
el dolor. Puede
incluir la tensión y
relajación de los
músculos en todo el
cuerpo.
Dominio 2: Lactancia Establecimiento  Apoyo emocional  A veces no tenemos Recién nacido
Nutrición materna ineficaz de la lactancia  Asesoramiento en la las técnicas o mejora el
Clase 1. r/c materna: lactancia habilidades que establecimiento
Ingestión Conocimiento lactante  Cuidados de la deberíamos como de la lactancia
insuficiente de lactancia materna profesionales que materna durante
Alineación y unión
los padres sobre  Disminución de la tratan con personas. el turno.
adecuadas
las técnicas de ansiedad Existen diferentes Puntuación
lactancia Puntuación tipos diana:
 Educación parental:
materna e/p Diana: de apoyo social; el Aumenta a 5
lactante
Succión del Mantener en: 3 emocional se
 Enseñanza:
pecho no compone de la
Aumentar en: 5 individual
mantenida. empatía, el cuidado,
 Enseñanza: nutrición
la confianza… a veces
del lactante (0-3
es el más importante,
meses)
y el que más necesita
 Fomentar el apego
una persona.
 Manejo de la
 La lactancia materna
nutrición
es la alimentación
 Supervisión de la
con leche del seno
lactancia
materno. La
 Vigilancia de la piel
 Manejo del dolor Organización
 Manejo del peso Mundial de la Salud
 Mejorar el sueño (OMS) y el Fondo de

 Protección de los Naciones Unidas

derechos del paciente para la Infancia

(Unicef) señalan
asimismo que la
lactancia «es una
forma inigualable de
facilitar el alimento
ideal para el
crecimiento y
desarrollo correcto
de los niños.
 Se diagnostica un
trastorno
de ansiedad cuando
una persona: Tiene
una respuesta
extrema (por
 ejemplo, mucho
miedo) ante una
situación. No puede
controlar su
reacción.
 Percepción sensorial
localizada y subjetiva
que puede ser más o
menos intensa,
molesta o
desagradable y que
se siente en una
parte del cuerpo; es
el resultado de una
excitación o
estimulación de
terminaciones
nerviosas sensitivas
especializadas.
  Estado de reposo en
que se encuentra la
persona o el animal
que está durmiendo.
Dominio 2: Riesgo de déficit Equilibrio  Monitoreo de la  Los estudios de Recién nacido
Nutrición de volumen de hídrico: bilirrubina, a través laboratorio nos mantuvo el
Clase 5. líquidos r/c Hidratación. de la toma de ayudan no solo al equilibrio
Hidratación aumento de Peso corporal análisis, según diagnóstico sino que hídrico durante
pérdidas estable indicación. en muchos casos al el turno.
insensibles por Puntuación  Realizar cambios de tratamiento del
fototerapia. Diana: posición cada 2 horas proceso. Puntuación
Mantener en: 2 para que reciba la luz  Es importante cubrir Diana:
Aumentar en: 4 de manera uniforme. los ojos del neonato aumenta a 4
 Administrar líquidos: con gafas, para así
por via oral (F. láctea, evitar el riesgo de
o leche materna) en lesiones en la retina.
este momento Los cambios de
aprovechar para posición permiten
descubrir los ojos y que reciba la acción
favorecer la terapéutica de la
 estimulación de la luminoterapia de
visión y contacto con manera uniforme.
la madre.  Es el control de los
 Realizar balance líquidos que son
hidroelectrolítico ingresados y
estricto. perdidos por
 Control de peso diferentes tipos de
diario, características vías, para establecer
de las deposiciones: el balance en un
cantidad, color. periodo determinado
 Monitoreo de de tiempo que no
diuresis exceda las 24 horas
 Controlar las F.V. para observar la
cada 2 -3 horas (T°) función renal y el
por la tendencia a la equilibrio
hipertermia. hidroelectrolítico

 Observar signos de  El control de

alarma de funciones vitales
deshidratación: indica la estabilidad
fontanela deprimida, del recién nacido y la
 piel y mucosas orales variación indica (que
secas. el organismo no está
funcionando
adecuadamente.
Dominio 11: Riesgo de lesión Marcha  Control de funciones  El control de Recién nacido
Seguridad/ neurológico r/c Conocimiento: vitales. funciones vitales no hizo lesión
Protección niveles elevado Movilidad.  Monitoreo de la indica la estabilidad neurológico
Clase 2. Lesión de bilirrubina Control motor bilirrubina, a través del recién nacido y durante el turno.
física sérica. central de la toma de cuando se presenta
Puntuación análisis, según la temperatura alta Puntuación
Diana: indicación. significa que hay un Diana:
Mantener en: 2  Evaluar la cuadro infeccioso aumenta a 4
Aumentar en: 4 coloración amarilla presente.
de la piel (emplear  Los estudios de
regla de Kramer y laboratorio nos
mucosas y signos ayudan no solo al
de alarma diagnóstico sino que
neurológica (poca en muchos casos al
respuesta al tratamiento del
estímulo, ausencia proceso.
 de reflejos, rechazo  La regla de Kramer
al alimento, evalúa la coloración
succión débil y amarilla de la piel,
otros). Cefalocaudal. Los
altos niveles de
 Amamantar al
bilirrubina causan
Recién nacido.
daños neurológicos
 Realizar cambios de llamados kernicterus
posición cada 2 horas presentando
para que reciba la luz síntomas como
de manera uniforme dificultad para
y al estímulo de succionar, hipotonía,
reflejos del recién letargo, etc.
nacido.  Es necesario
 Tener preparada una amamantar al bebé
cuna con fototerapia. para aumentar la
colocando al RN eliminación de
desnudo solo con bilirrubina a través
pañal a una distancia de los intestinos
de 40 a 50 cm.
 La fototerapia hace
que la bilirrubina se
transforme en
moléculas más
pequeñas fáciles de
ser eliminadas por
dos mecanismos:
-Fotoisomerización.
La Bilirrubina. Se
elimina a través del
meconio.
-Fotooxidación: La
Bilirrubina. se
elimina a través de la
orina
 Dominio 11: Riesgo de lesión Integridad  Evaluar la coloración  La regla de Kramer Recién nacido
Seguridad/ ocular r/c tisular: piel y amarilla de la piel evalúa la coloración no hizo lesión
Protección exposición luz de membranas (emplear regla de amarilla de la piel, ocular durante
Clase 2. Lesión fototerapia mucosas Kramer y mucosas y Cefalocaudal. Los el turno.
física (ocular). signos de alarma altos niveles de
Abrasión corneal neurológica (poca bilirrubina causan Puntuación
Puntuación respuesta al daños neurológicos Diana:
Diana: estímulo, ausencia de llamados kernicterus aumenta a 4
Mantener en: 2 reflejos, rechazo al presentando
Aumentar en: 4 alimento, succión síntomas como
débil y otros). dificultad para
 Colocar antifaz en succionar, hipotonía,
ojos para letargo, etc.
protección de la  Es importante cubrir
retina. los ojos del neonato
con gafas, para así
 Cambio de antifaz
evitar el riesgo de
cada 8 horas o según
lesiones en la retina.
la rutina del servicio
Los cambios de
posición permiten
  El protector ocular que reciba la acción
debe ser del tamaño terapéutica de la
adecuado al bebe. luminoterapia de
 Colocar el protector manera uniforme.
ocular con los ojos  Evitar la
cerrados, para evitar manipulación
la lesión corneal. excesiva, la
 Mantener al RN. agitación, el estrés,
Tranquilo y agrupar pueden causar
los cuidados. trastornos
metabólicos.
Dominio 11: Riesgo de Estado inmune.  Lavado de manos  Con el lavado de Recién nacido
Seguridad/ infección r/c Pérdida de peso  Monitoreo manos se eliminan mantuvo el
temperatura.
Protección inmadurez Puntuación  Evaluar la coloración los microorganismos estado inmune
Clase 1. inmunitaria Diana: amarilla de la piel patógenos que durante el turno.
Infección Mantener en: 2 (emplear regla de pueden ser llevados
Aumentar en: 4 Kramer y mucosas y ahí y causar una Puntuación

signos de alarma infección u otro Diana:

neurológica (poca problema. aumenta a 4

respuesta al
 estímulo, ausencia de  El control de
reflejos, rechazo al funciones vitales
alimento, succión indica la estabilidad
débil y otros). del recién nacido y
 Valorar signos y cuando se presenta
síntomas de infección la temperatura alta
(enrojecimiento, mal significa que hay un
olor o la presencia de cuadro infeccioso
secreciones presente.
purulentas (pus).  Permite identificar si
 Curación del ombligo existe infección y a la
(en forma circular). vez actuar de forma
 Mantener el ombligo inmediata y evitar
limpio y seco. complicaciones.
 Al realizar  Se cuida la piel evitar
procedimientos colonización cutánea
invasivos utilizar y del área umbilical,
barreras protectoras. por bacterias
potencialmente
patógenas.
 Observar signos de  La humedad
alarma en el recién retardará el secado y
nacido. puede promover la
aparición de
infecciones.
 Evita la exposición
directa a sangre y
otros fluidos
orgánicos
potencialmente
contaminantes,
mediante la
utilización de
materiales
adecuados que se
interpongan al
contacto de los
mismos.
 Dominio 7: Riesgo de Lazos afectivos  Incentivar la  Los cambios que se Recién nacido
Rol/relaciones deterioro de la padres-hijo. aceptación de los producen en la mantiene lazos
Clase 2. vinculación r/c Mantienen al cambios, luego de la familia antes de la afectivos padres
Relaciones Hospitalización lactante cerca de llegada del recién llegada del bebe se - hijo durante el
familiares del recién nacido ellos. nacido. da hacia el final del turno.
e/p secundario a Puntuación  Establecer una embarazo, el cambio
la enfermedad Diana: comunicación se hace cada vez más Puntuación
del RN que Mantener en: 2 asertiva con la madre presente, ahora en Diana:
impide la Aumentar en: 4 del recién nacido toda la casa. aumenta a 4
iniciación eficaz para resolver dudas o  La charla que
del contacto inquietudes que establece la
parental. manifieste. enfermera puede ser
 Incentivar a la terapéutica y le
familia dar muestra proporcionara la
de afectos y el apoyo oportunidad de
a los padres de encontrar la solución
familia. a algunas cosas que
 Evaluar la capacidad le preocupen.
de los padres para  El apoyo de la familia
tomar decisiones. es fundamental, ya
 Brindar un apoyo que dará seguridad y
emocional motivación al
paciente para
afrontar diversas
situaciones.
 Evaluar la toma de
una buena decisión,
consiste en trazar el
objetivo que se
quiere conseguir,
reunir toda la
información
relevante y tener en
cuenta las
preferencias del que
tiene que tomar
dicha decisión.
 Dominio 9: Ansiedad r/c Afrontamiento  Utilizar un enfoque  Las crisis de Los padres
Afrontamiento/ estado de salud de problemas. sereno que dé ansiedad afrontaron la
tolerancia al del recién nacido Busca información seguridad. representan en ansiedad
estrés e/p expresión acreditada sobre el  Establecer nuestra moderna durante el turno.
Clase 2. verbal de los diagnóstico claramente las sociedad una de las
Respuestas de padres. Puntuación expectativas del causas más Puntuación
afrontamiento Diana: comportamiento de frecuentes en la Diana:
Mantener en: 2 los padres demanda de aumenta a 4
Aumentar en: 4  Tratar de atención sanitaria de
comprender la urgencias
perspectiva del relacionadas con el
paciente sobre una ámbito de la salud.
situación estresante.  comportamiento o
 Proporcionar conducta es el
información objetiva conjunto de
respecto del respuestas, bien por
diagnóstico, presencia o por
tratamiento y ausencia, que
pronóstico. presenta un ser vivo
 Permanecer con el en relación con su
paciente para entorno
promover la  Algunas veces el
seguridad y reducir el estrés dura apenas
miedo un momento, como
 Proporcionar objetos cuando hay
que simbolicen problemas de salud.
seguridad.  Estado de ánimo o
 Escuchar con disposición
atención emocional hacia una
 Crear un ambiente cosa, un hecho o una
que facilite la persona.
confianza.  preocupación de vez
 Animar la en cuando,
manifestación de especialmente
sentimientos, cuando una persona
percepciones y tiene que enfrentar
miedos situaciones que
pueden resultar
estresantes como
 Identificar los afrontar un
cambios en el nivel de problema de salud.
ansiedad.  Un estímulo es una
 Ayudar al paciente a señal externa o
identificar las interna capaz de
situaciones que causar una reacción
precipitan la en una célula,
ansiedad. organismo o un
 Controlar los individuo.
estímulos de las
necesidades del
paciente, según
corresponda.
 Observar si hay
signos verbales y no
verbales de ansiedad
G. EVALUACIÓN:

 PROCESO:

La información fue adquirida de la historia clínica, registros de

enfermería, observar al recién nacido.

 ESTRUCTURA:

Para la elaboración de este proceso de enfermería se utilizó la

historia clínica, bibliografía, internet, tipiados, impresiones, examen

físico del prematuro, libreta y lapiceros.

 RESULTADO:

No se pudo evaluar porque no tuvimos acceso al paciente, pero las

intervenciones quedan registradas

 BIBLIOGRAFÍA

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Versión en español de la quinta edición de la obra original en
inglés, Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier
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