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    Consentimiento Ondulado

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    Harley Quinn
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un procedimiento de ondulado de pestañas. Detalla la información del cliente, fecha del procedimiento, productos utilizados y posibles riesgos. El cliente acepta seguir las instrucciones posteriores como no mojar las pestañas y desmaquillarse suavemente.

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    © All Rights Reserved
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    CONSENTIMIENTO ONDULADO.docx

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    DE ONDULADO DE PESTAÑAS

    NOMBRE Y APELLIDOS:……......…………………………………...........................

    FECHA DE
    NACIMIENTO:…………..CEDULA:…………………...….TELÉFONO:…………………

    DIRECCIÓN:……………………………………………………………………….......

    FECHA DE EL PROCEDIMIENTO:……………………………………………………………

    RESPONSABLE DE EL PROCEDIMIENTO……………………………………………..

    ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:………………..

    ACEPTO APLICACIÓN ANESTESIA: SI NO

    IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN EL PROCEDIMIENTO:


    Guantes, tapabocas, pañitos húmedos, producto ondulador, pinzas.

    QUE ES EL PROCEDIMIENTO DE ONDULADO DE PESTAÑAS:

    “El ondulado de pestañas mantiene tus pestañas encrespadas aproximadamente entre 1 a 3


    meses, dependiendo de cómo sea la pestaña y de cómo se adhiera el producto, ya que por
    ejemplo hay pestañas más rebeldes que otras que duran encrespadas un tiempo mucho
    menor. Tener encrespadas las pestañas crea una mirada más expresiva y muy femenina.
    Este tratamiento se recomienda para personas que tienen ojos muy “cerrados”, pestañas
    rectas o pestañas poco pobladas.

    ANTES DE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS


    COMUNICASES ALGUNOS DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO:

    -EPILEPSIA: SI NO
    -ALERGIAS: SI NO
    -V.I.H: SI NO
    -HEPATITIS: SI NO
    -ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual:…………………...
    -ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE:………………………
    CONFORMIDAD

    Comprendo que las él ondulado de pestañas es temporal y si quieres tener el efecto deseado
    debes repetirlo en uno 3 meses, también que si no cuido correctamente mis pestañas esto
    puede afectar las naturales, para eso se recomienda tener en cuenta las recomendaciones
    que te damos en el spa. Cualquier problema derivado de mi procedimiento que no esté
    demostradamente causado por una mala praxis (esterilización, desinfección del material o
    instalaciones) serán a mi cargo.

    Deberé seguir las siguientes indicaciones:

    Recomendaciones de extensiones de pestañas:

    · No mojar las pestañas durante las próximas 24 horas.


    · Desmaquillarse con pañitos suavemente si usa delineador o lápiz.
    · Peinarse las pestañas 2 veces al día con el cepillo que se le da en la cita.
    · No hacerse vapores.

    He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas.

    Firmado……………………………

    EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE EL


    PROCEDIMIENTO Y PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES
    CONSULTE CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO:

    FIRMA……………………
    AUTORIZACIONES A MENORES

    EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ:


    DON/DOÑA:…………………………………………………………………………...
    CON CEDULA:……………………………………………………………………………..

    EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE


    EXTENSIONES DE PESTAÑAS.

    EN LA ZONA:………………………………………………………………………….

    SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUDIERA ACUDIR, SERÍA NECESARIA UNA COPIA DE LA


    CEDULA DEL TUTOR LEGAL ASI COMO DEL MENOR.

    FIRMA……………………………

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