Ficha Clinica Pestañas

FICHA CLINICA PESTAÑAS
Fecha: _________________
Nombre del cliente: _________________________________________________________
Edad: _______________________ Ocupación: __________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
Tel. casa: ____________________ Tel. celular: ____________________
¿Por qué medios se entero de nuestros servicios?

_________________________________________________________________________
¿Tiene usted alguna alergia? (mencione cuales).

_________________________________________________________________________
¿Es usted alérgica (o) al látex?

_________________________________________________________________________
¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento medico u oftalmológico?

_________________________________________________________________________
¿Tiene usted problemas asmáticos?

_________________________________________________________________________
Indique con un si o no según corresponda, si usted padece alguno de los siguientes síntomas o
enfermedades en sus ojos:
Comezón __________ Conjuntivitis __________

Inflamación __________ Irritación __________
Dolor __________ Lagañas abundantes ____
Asma. __________ Lagrimeo __________
Ansiedad __________ Cáncer __________
Embarazo __________ Psoriasis __________
Diabetes __________ Epilepsia __________
VIH __________ Alergias __________
¿Presenta usted alguna otra enfermedad o padecimiento relacionado con sus ojos? (en caso de
responder con si, mencione cuales).
________________________________________________________________________________
¿Se ha sometido a algún tratamiento o cirugia ocular en los ùltimos 6 meses? (en caso de responder
con si, mencione cuales).
________________________________________________________________________________
¿En este momento esta usando lentes de contacto?

________________________________________________________________________________
¿Se a sometido a algun tratamiento permanente de pestañas?

________________________________________________________________________________
MANIFIESTO BAJO PROTESTA DECIR LA VERDAD, SOY CONSIENTE, QUE DE NO TENER LOS CUIDADOS
ADECUADOS LA VIDA UTIL DEL TRATAMIENTO PODRIA SER MENOR. TODOS LOS DATOS QUE PROPORCIONÉ
SON VERDADEROS. ASÍ MISMO ESTOY DE ACUERDO QUE EL TRATAMIENTO QUE SE APLICA EN MIS
PESTAÑAS NO ES REEMBOLSABLE.
TAMBIÉN ESTOY DE ACUERDO EN QUE RECIBÍ TODA LA INFORMACIÓN SOBRE LOS CUIDADOS POSTERIORES
PARA EL CORRECTO MANTENIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO.
Nombre completo y firma: __________________________________________________________
Numero de INE: ___________________________________________
OTORGO EL PERMISO PARA TOMAR FOTOGRAFÍAS DE MIS OJOS O CARA ANTES Y DESPÚES DEL
PRCEDIMIENTO, LAS CUALES PODRAN SER UTILIZADAS PARA FINES DE COMERCIALIZACIÓN.
__________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
 OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO A APLICAR :
Extensiones 1x1 __________ Curva __________
Extensiones 2D __________ Grosor__________

Extensiones de Estilo de
volumen ruso __________ aplicación_______
DISEÑO:
SESIONES ADICIONALES OBSERVACIONES
1.-______________________
__________________________________
2.-______________________
__________________________________
FORMULARO DE CONSENTIMIENTO
Yo _____________________________________________________________ estoy de acuerdo

con la aplicación de extensiones a mis pestañas naturales y/o removerlas o retocarlas.
Al firmar este acuerdo, doy mi consentimiento para la aplicación y retiramiento de las extensiones
de pestañas. Ademas, entiendo que como parte del procedimiento podría haber irritación ocular,
dolor ocular, picazón ocular, molestias, y en casos poco frecuentes infección o ceguera.
Estoy de acuerdo en que, si experimento cualquiera de estas condiciones médicas con las pestañas
sintéticas, me comunicare con el profesional en las aplicaciones de extensiones de pestañas y este
tendrá que retirar las extensiones de pestañas de inmediato y consultare a un medico por mi propia
cuenta.
Entiendo que, aunque el profesional certificado de extensión de pestañas aplique o retire las
extensiones de pestañas utilizando la técnica adecuada, los instrumentos, cintas, productos de
limpieza, almohadillas de gel, adhesivos, removedores utilizados en el prosedimiento pueden irritar
mis ojos y pueden requerir de la atención y un seguimiento médico y posterior eliminación de las
extensiones de pestañas.
Yo comprendo y estoy de acuerdo con las instrucciones de cuidados proporcionados por el

profesional certificado de extensiones de pestañas para el uso y el cuidado de mis extensiones de
pestañas. Soy conciente y acepto que el incimplimiento de estas instrucciones puede provocar que
las extensiones de pestañas se caigan, se dañen y/o disminuir la vida útil de las extensiones de
pestañas.
Yo comprendo y consiento a que mis ojos estarán cerrados y cubiertos para la duración del
procedimiento de 90 – 150 minutos aproximadamente.
Entiendo que, si tengo extensiones de pestañas inferiores, voy a tener los ojos abiertos y usaran
instrumentos ,cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel, adhesivos, y los removedores que
pueden irritar los ojos abiertos, haciendo que se humedezcan y parpadear y exceso, impidiendo la
aplicación y/o que requieran la eliminación que pueda requerir de la atención y seguimiento
médico.
Yo estoy informando al profesional certificado de extensión de pestañas de las siguientes

condiciones:
 El uso actual de lentes de contacto los cuales estoy de acuerdo en retirar en cada aplicación de
extensión de pestañas.
 El no uso actual de productos a base de aceite como cremas hidratantes alrededor de los ojos .
 El uso actual de gotas para los ojos de cualquier tipo, con o sin receta médica.
 Puede haber alergias o sensibilidad a los instrumentos, los humos, cintas, productos de limpieza,
almohadillas de gel para los ojos, adhesivos y removedores que podían causar lagrimeo y parpadear
en exceso.
 No es recomendable este tratamiento a personas con historial de claustrofobia.
 No es recomendable este tratamiento a personas con historias recurrente de infecciones del conducto
lagrimal.
 No es recomendable este tratamiento a personas con historial de resequedad en los ojos.
 No es recomendable este tratamiento a personas con historial reciente de Quimioterapia.
 Debo informar otras condiciones médicas que prohíban o comprometan la colocación y
mantenimiento de extensiones de pestañas.
Yo estoy de acuerdo conlas siguientes instrucciones para el mantenimiento de mis extensiones de
pestañas :
 No rimel resistente al agua

 No usar gotas para los ojos de ningún tipo
 No usar productos cosméticos a base de aceite alrededor de los ojos
 No mojarse la zona de los ojos durante 24 horas después de la aplicación
 No teñir o enrizar las extensiones de pestañas
 No jalar o frotar constantemente las pestañas sintéticas
Este acuerdo permanecera vigente para este procedimiento y todos los procedimientos
futuros realizados por el profesional en extensión de pestañas.
Ley y entiendo que este acuerdo de consentimiento es legal y obligatorio. He leído y

entendido toda la información contenida en este acuerdo. Soy mayor de 18 años doy
consentimiento al acuerdo y al tratamiento.
Libero al técnico: _____________________________________________________de toda

Responsabilidad asociada a este procedimiento, que se realiza con la máxima atención a la
seguridad y la correcta aplicación, utilizando las herramientas y productos de calidad.
Entiendo las instrucciones del cuidado y pondré de mi parte para mantener mis estensiones
de pestañas. Yo entiendo que hay muchos factores que pueden afectar la vidade las
extensiones de pestañas, como el a gua, el contacto con la humedad, condiciones del clima
y actividades que impliquen exposición a altas temperaturas.
Al firmar abajo, yo verifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y estoy de
acuerdo con ellos.
_____________________________________________________fecha_____/_____/_____
____________________________________________________Firma y nombre del cliente
_____________________________________________________fecha_____/_____/_____
____________________________________________________Firma y nombre del
técnico
Se otorga permiso para tomar fotos de mis ojos o cara antes y depués del procedimiento de
las que pueden ser utilizadas para fines de Comercialización.
_____________________________________________________fecha_____/_____/_____
____________________________________________________Firma y nombre del cliente

Ficha Clinica Pestañas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Ficha Clinica Pestañas

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ficha Clinica Pestañas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FICHA CLINICA PESTAÑAS

¿Por qué medios se entero de nuestros servicios?

¿Tiene usted alguna alergia? (mencione cuales).

¿Es usted alérgica (o) al látex?

¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento medico u oftalmológico?

¿Tiene usted problemas asmáticos?

Comezón __________ Conjuntivitis __________

¿En este momento esta usando lentes de contacto?

¿Se a sometido a algun tratamiento permanente de pestañas?

Nombre completo y firma: __________________________________________________________

Numero de INE: ___________________________________________

Extensiones 1x1 __________ Curva __________

Extensiones 2D __________ Grosor__________

SESIONES ADICIONALES OBSERVACIONES

Yo _____________________________________________________________ estoy de acuerdo

Yo comprendo y estoy de acuerdo con las instrucciones de cuidados proporcionados por el

Yo estoy informando al profesional certificado de extensión de pestañas de las siguientes

 No rimel resistente al agua

Ley y entiendo que este acuerdo de consentimiento es legal y obligatorio. He leído y

Libero al técnico: _____________________________________________________de toda

También podría gustarte

Comezón Conjuntivitis

Extensiones 1x1 Curva

Extensiones 2D Grosor