LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD EC
DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

6 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS
N° DE TRABAJADORES NO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE L
AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRA
7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD EC
DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

12 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADA
N° DE TRABAJADORES NO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE L
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 N° DNI

16 17 18 19 20 21 22
ÁREA PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIEN
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO PUESTO DE TRAB

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 25 FECHA DE INICIO DE LA 26
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DO
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28
MARCA CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPA
MARCA CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TO

ACCIDENTE LEVE MORTAL
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMA
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobadas.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobadas.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABA

Cada empresa o identidad pública o privada, pueda adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor adopte a sus caracteris
desarrollo de la misma.

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUC
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
Insertar tantos reglones como sea necesario
35 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

 SEGURIDAD SALUD EN EL TRABAJO
CCIDENTES DE TRABAJO Y CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE

DOR PRINCIPAL
5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

DES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

11
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

ADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DEL TRABAJADOR
N° DNI 15 EDAD

22 23
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
PUESTO DE TRABAJO LABORAL
(Antes del accidente)

EL ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

29 N° DÍAS DE 30
CA CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE N° DE
DESCANSO TRABAJADORES
(DE SER EL CASO) MEDICO AFECTADOS
TOTAL
PERMANENTE

DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

s.

o.
QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
de causas, que mejor adopte a sus caracteristicas y debe adjuntar el presente formato el

IDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
MES AÑO

EGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPAC
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito,
RUC
SOCIAL departamento, provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDE

AÑO DE INICIO DE LA N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO NOMBRE D

ACTIVIDAD SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
SOCIAL provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSID
AÑO DE INICIO DE LA N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO NOMBRE D
ACTIVIDAD SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD O

17 18 N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES 19
PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO
DE AGENTES
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ NOMBRE DE LA
LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL ENFERMEDAD
(VER TABLA REFERENCIAL 1) OCUPACIONAL
AÑO
E F M A M J J A S O N D

24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPO DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO

F1 Ruido Q1 Gases B1 Virus

F2 Vibración Q2 Vapores B2 Bacilos

F3 Iluminación Q3 Neblinas B3 Bacterias

F4 Ventilación Q4 Rocio B4 Hongos

F5 Presión alta o baja Q5 Polvo B5 Parásitos

F6 Temperatura (calor o frío) Q6 Humos B6 Insectos

F7 Humedad Q7 Líquidos B7 Roedores

F8 Radiación en general Q8 Otros, indicar B8 Otros, indicar

F9 Otros, indicar

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIO

Adjuntar: documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indic
trabajador ante de adquirir la enfermedad.

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref.

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITO

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE

1.-
2.-
Insertar tantos reglonescomo sea necesario
28 RESPONSABLE DEL REGRISTRO Y DE LA INVESTIGA
Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
 CODIGO
EDADES OCUPACIONALES REVISIÓN
APROBADO
R PRINCIPAL
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O DE

MPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

CERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES EN EL
n, distrito, departamento,
ncia)
ECONÓMICA CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O DE

EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

NTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

20 21 22 23

PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS

BRE DE LA DEL SISTEMA DEL N° TRAB. DE PUESTOS
RMEDAD ÁREAS
TRABAJADOR AFECTADOS GENERADOS DE
PACIONAL AFECTADO SER EL CASO

NCIAL 1: TIPO DE AGENTES

ICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

D1 Manipulación inadecuada de P1 Hostigamiento psicológico

carga

D2 Diseño de puesto de trabajo P2 Estrés laboral

D3 Postura inadecuados P3 Tramo rotativo

 D4 Trabajos repetitivos P4 Falta de comunicación y entrenamiento

D5 Otros, indicar P5 Autoritarismo

P6 Otros, indicar

ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el

CIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-13-PCM/D.S 16-2006 S.A)

E HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTES (SI / NO)

AS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO
FECHA DE EJECUCIÓN de la implementación de la medida correctiva (realizada,
RESPONSABLE pendiente, em ejecución)
DÍA MES AÑO

RISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INC
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito,
RUC TIPO DE ACTIV
SOCIAL departamento, provincia)

Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SU
6 7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito,
RUC TIPO DE ACTIV
SOCIAL departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

COMPLETAR SOLO EN CASO AFECTE AL TRABAJADOR(ES)
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12 N

14 15 16 17 18 19 20
ÁREA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE E
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO PUESTO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCA CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCI
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 IN
Nº DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
DETALLAR TIPO DE ATENCI
(DE SER
Nº DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA LUG
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDEN

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobadas.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
 29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGR

Cada empresa o identidad pública o privada, pueda adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor adopte a

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA RESPONSABLE

CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

1.-
2.-
Insertar tantos reglonescomo sea necesario
31 RESPONSABLE DEL REGRISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
 SEGURIDAD SALUD EN EL
IGROSOS E INCIDENTES TRABAJO Y CUIDADO DEL MEDIO
AMBIENTE
CIPAL
5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

CIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

10
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

ADOR (A)
TE AL TRABAJADOR(ES)
N° DNI 13 EDAD

20 21

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

LABORAL
PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

ELIGROSO O INCIDENTE
ENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24 INCIDENTE

TALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS

(DE SER EL CASO)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

PELIGROSO O INCIDENTE
ON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

sas, que mejor adopte a sus características

RECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 REGISTRO DE MONITOREOS DE AGENTES FÍSICOS, Q
LOGO DE EMPRESA BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE R
DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito,
RUC TIPO DE ACTIVID
SOCIAL departamento, provincia)

DATOS DE MONITOREO
6 7 8
INDICAR TIPO DE RIE
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO BIOLÓGICOS, PSIC

9 10
CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) FRECUENCIA DE MONITOREO

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (D

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESEN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR:
- Programa anual del monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones del monitoreo, relación de agentes o factores que son objeto de la muestra, limite per
tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos del monitoreo, de ser el caso.
 16 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
GENTES FÍSICOS, QUIMÍCOS, SEGURIDAD SALUD EN EL
Y FACTORES DE RIESGO TRABAJO Y CUIDADO DEL MEDIO
MICOS AMBIENTE

PRINCIPAL N° REGISTRO:
5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

ITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

11
MONITOREO Nº DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

EALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

L MONITOREO

TE DESVIACIONES PRESENTADAS

BRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

oreo

eto de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología empleada,

DEL REGISTRO
 LOGO DE EMPRESA
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEG
SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4
RUC TIPO DE ACTIVI
SOCIAL departamento, provincia)

DATOS DE MONITOREO
6 7 8 RESPONSABL
ÁREA INSPECCIONADA FECHA DELA INSPECCIÓN INSPECCI

10 11 TIPO DE INSP
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
Indicar el nombre completo del personal que participó en la inspeccióm interna:

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE DE

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
- Lista de verificación de ser el caso:

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:

Firma:
 TERNAS DE SEGURIDAD Y SEGURIDAD SALUD EN EL
TRABAJO Y CUIDADO DEL MEDIO
TRABAJO AMBIENTE

5 N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

TOREO
RESPONSABLE DEL ÁREA 9
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCA CON X)

NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

ECCIÓN INTERNA

A INSPECCIÓN

ADOS DESFAVORABLE DE LA INSPECCIÓN

OMENDACIONES
 LOGO DE EMPRESA FORMATO DE DATOS PARA R
N° REGISTRO:

3 4 5 6 7 SOLO

Nº ACCIDENTE ÁREA / ACCIDENTE DE ÁREA / Nº

MES MORTAL SEDE TRABAJO LEVE SEDE Accid. Trab. ÁREA /
SEDE
Incap.

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

NOMBRE DEL :
RESPONSABLE
DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES 8 ENFERMEDAD OCUPACIONA

ÁREA / Total de horas Indice de Nº Enf. ÁREA / Nºexpuestos

Trabajadores
Indice de Nºdías Indice de accidentabilida
hombres al
SEDE frecuencia perdidos gravedad Ocup SEDE
trabajadas d agente
 SEGURIDAD SALUD EN EL
EN EL TRABAJO TRABAJO Y CUIDADO DEL MEDIO
AMBIENTE
2 FECHA:

NFERMEDAD OCUPACIONAL 9 10 11 12

Trabajadores Nº Trabaj. Con

Tasa de Nº INCIDENTES ÁREA / Nº ÁREA /
xpuestos al Cancer
incidencia PELIGROSOS SEDE INCIDENTES SEDE
agente Profesional

Firma
 FORMATO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SA

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO

SERVICIOS SAN JUAN EIRL 20323664227

JR. SANCHEZ CERRO N° 156 -
CHICLA-HUAROCHIRI-LIMA

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN Y SALUD

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACI

 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
CAS DE SEGURIDAD Y SALUD

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

OBRAS CIVILES

DOS ESTADÍSTICOS
MA DE GESTIÓN Y SALUD EN EL TRABAJO)

GINARON LAS DESVIACIONES

COMENDACIONES

DEL REGISTRO
 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 2 3 4
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓ
SOCIAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 7
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8 NOMBRE(S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIAS ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADORES

9 10 11 12
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FECHA DE ENTREGA

5
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 SEGURIDAD SALUD EN EL
MERGENCIA TRABAJO Y CUIDADO DEL MEDIO
AMBIENTE
N° REGISTRO:
5 N° DE TRABAJADORES EN EL
PO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO LABORAL

ADO
EQUIPO DE EMERGENCIA

IAS ENTREGADO

13 14
FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN FIRMA
 FORMULARIO

INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGEN

N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD E

SERVICIOS SAN JUAN EIRL 20323664227 JR. SANCHEZ CERRO N°156 - OBRAS CIVILE
CHICLA - HUAROCHIRI-LIMA
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR:

UNIDAD: AREA :
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
DESDE : HASTA: DURACIÓN:

TEMA:

N° APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS AREA

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20
COMENTARIOS/OBSERVACIONES/SUGERENCIAS:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 CODIGO FY-SJ-009

APROBADO 23.06.2016
RGENCIA
REVISION 05

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
AD ECONÓMICA LABORAL

VILES

FIRMA:

FECHA:
SIMULACRO DE EMERGENCIA
N° ASISTENTES: H-H:

FIRMA DNI
 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE AUDITORIAS
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito,
RUC TIPO DE ACTIV
SOCIAL departamento, provincia)

6 7
NOMBRE DE (LOS) AUDITORE(S)

Insertar tantos reglores como sean necesarios

8 9 10
FECHA DE AUDITORÍA PROCESO AUDITADOS

Insertar tantos reglores como sean necesarios

11 12
NÚMERO DE NO CONFORMIDADES INFORMACIÓN AD

a) Informde de la auditoría, ondicando los hallazgos encontrados, así como no confo

auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierres de no conformidades (posterior a la auditoría). Este pla
no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, re
acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE N

13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD C
15 16 17
NOMBRE DEL
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 SEGURIDAD E HIGIENE
AUDITORIAS INDUSTRIAL

5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA CENTRO LABORAL

Nº REGISTRO

como sean necesarios

NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

como sean necesarios

INFORMACIÓN ADJUNTA

ontrados, así como no conformidades, observacionesm, entre, otros, con la respectiva firma del

terior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada
ara cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la

CIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
 FECHA DE EJECUCIÓN 18
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
ESTADO de la implementación de la medida correptiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución).

BLE DEL REGISTRO