3c-Semiologia Psiquiatrica
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Historia Clínica
ASPECTOS LEGALES
Se hará una breve introducción al tema tomando la Ley de Salud Pública nº 26.529 sancionada
el 21/10/09, se tomarán también fragmentos del Código de Ética de la FePRA (1999) y la Nueva
Ley de Salud Mental nº 26657 sancionada a fines de 2010; haciendo particular hincapié en los
apartados que aborden: derechos del paciente, Consentimiento Informado e Historia Clínica.
ASPECTOS FORMALES
La Historia Clínica debe ser escrita en un vocabulario impersonal, en tiempo presente, con letra
clara y legible. Se escribirá la palabra “entrevista” o “encuentros pautados”, no “sesiones”.
Las hojas estarán debidamente abrochadas y numeradas en forma correlativa. No podrá haber
espacios en blanco entre las evoluciones y se firmará y sellará luego de cada una de las
mismas.
5) Se deberá cerrar la Historia Clínica cuando por algún motivo se de por finalizado el
tratamiento. Luego de la Evolución, la Historia Clínica deberá contar con una última hoja donde
conste la “Epicrisis”, aquí se incluirá un breve resumen de HC (inicio, desarrollo y motivos de la
finalización del tratamiento)
2)PRESENTACIÓN:
-aseado
-desaseado
-desalineado
3)CONCIENCIA:
-lúcido: la lucidez está en relación con la claridez en el campo de la conciencia. El paciente
capta la realidad y entiende donde está (un paciente delirante puede tener lucidez de
conciencia. El paranoico siempre está lúcido)
-Vigil: despierto.
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Ver apartado “Semiología Psiquiátrica”.
-obnubilada, estuporosa, comatosa (icc). Aquí hay pérdida de la conciencia, van de menor a
mayor, respectivamente.
-crepuscular: característicos en Histeria y Epilepsias. Hay un estrechamiento en el campo de la
conciencia, sólo se percibe un cierto tipo de estímulos, hay dificultad en la percepción. Es una
especie de estado hipnoide
8) ACTITUD PSÍQUICA:
-colaborador
-desconfiado
-confiado
-reticente
-oposicionista
-hostil
-pasiva (responde con monosílabos)
10) FACIES: se refiere a la expresión de la cara, los gestos. Puede estar: sin alteración,
inexpresiva, expresiva, etc.
11) ATENCIÓN:
-euproséxia
-hipoproséxia: sucede en los cuadros maníacos por ej, cuando sólo se presta atención a
algunos detalles, dejando por fuera otros. La atención está disminuída.
-paraprosexia o disprosexia: se focaliza la atención en algo puntual. También en cuadros
melancólicos: se presta tanta atención en vivencias internas que se pierde interes en el
exterior. Si hay paraprosexia hay hipoprosexia, ya que se toma en cuenta la atención voluntaria.
-hiperprosexia
-aprosexia: en demencias muy avanzadas, oligofrenias.
14) MEMORIA: “mnésia”. El proceso de la Memoria cuenta con diferentes tiempos: fijación,
conservación, evocación, reconocimiento y localización; podemos encontrar alteraciones
cuantitativas y cualitativas en dichos procesos debido a diferentes cuadros. En las primeras
encontramos:
-Eumnésia
-Hipomnésia (demencias o histeria)
-Hipermnésia (cuadros maníacos)
-lagunas mnésicas. Amnesia lacunar. Traumatismos, Demencias, a veces se llena
fabulatoriamente)
-Amnesia: Anterógrada (sobre hechos recientes) y Retrógrada (sobre hechos pasados)
-Paramnesia (invención de recuerdos)
En las alteraciones cualitativas de memoria encontramos: deja vú, jamaís vú, deja vecú, jamais
vecú e ilusiones de memoria (deformación de un recuerdo con el agregado de detalles
inexactos)
16) JUICIO: puede estar: sin alteración, desviado (psicosis), debilitado (en demencias),
suspendido (en confusión mental), insuficiente (en oligofrenia), disminuído (toxicomanía,
histería, neurosis obsesiva)