TALLER DE HISTORIA CLINICA

DOCENTE: ADALGIZA AGAMEZ

ESTUDIANTES:
ANA BARRETO
YINA RUIZ GALVAN
ESTER MARIA SAENZ

MATERIA: HISTORIA CLLINICA

PROGRAMA: ADMINISTRACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL

CORPORACION UNIFICADA NACIONAL DE EDUCACION SUPERIOR

CUN MONTERIA
2017
 TALLER DE HISTORIA CLINICA

1. Explique porque la historia clínica es considerada un sistema de información

2. ¿Qué es estado de salud?
3. ¿Qué es equipo de salud?
4. ¿Qué es anamnesis próxima anamnesis remota?
5. Antecedentes del estado de salud de paciente que se deben tener en cuenta en
la historia clínica.
6. ¿Qué es secreto profesional?
7. Calidad de la atención en salud
8. Secreto profesional medico
9. Por medio de un ejemplo, explique una de las características de la historia
clínica.
10. ¿Qué son los registros de hospitalización y cuál es su importancia legal,
estadística, e informativa.
 1. EXPLIQUE PORQUE LA HISTORIA CLÍNICA ES CONSIDERADA UN
SISTEMA DE INFORMACIÓN.
La Historia Clínica es el documento en donde se refleja no sólo la práctica médica,
sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al
paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de
la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en
salud.
Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la salud. Puede
definirse como un documento que contiene la narración escrita, clara, precisa,
detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como
familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo
de su enfermedad actual o de su estado de salud.
El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la
información procedente de su práctica clínica, relativa a un paciente, y resumir en
ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de
su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas.

Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual

permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten:
programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera,
hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente
registrados con su número de historia.
Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en
cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y
desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de
consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese
número de historia.

2. ¿QUÉ ES ESTADO DE SALUD?

Se refiere a sus condiciones médicas (salud física y mental), sus experiencias en
cuanto a reclamaciones, obtención de cuidados de salud, historia clínica,
información genética, elegibilidad e incapacidad.
 3. ¿QUÉ ES EQUIPO DE SALUD?
El equipo de salud es definido por la OMS, como una asociación no jerarquizada
de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común
que es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más
integral de salud posible.
Es el conjunto de técnicos y administrativos trabajando armónicamente en un
programa de salud con objetivos precisos y en el que cada cual tiene una labor
determinada. La igualdad para cada miembro pero con mayor responsabilidad en
la parte para la cual esté mejor capacitado complementando así al resto del equipo.
Objetivo promover el desarrollo de la colectividad a la que sirven, enseñar a
organizarse y crear espíritu de grupo estimular la cooperación, la ayuda recíproca,
solidaridad y comprensión. Fomentar la capacidad creadora y acciones que
potencia el trabajo de salud y mejora enormemente la calidad de la asistencia con
el individuo, familia y comunidad.
El equipo de salud es fundamental para el logro del objetivo de brindar la mejor
calidad de atención al mayor número de personas en forma sostenida en el tiempo.
El modelo de gestión por otra parte es clave para permitir que este conjunto de
personas que integran el equipo pueda cubrir sus expectativas de desarrollo
humano y profesional, así como la remuneración que le permita solventar sus
requerimientos financieros. El equilibrio entre las expectativas del usuario, los
integrantes del equipo y la institución prestadora del servicio, es difícil de lograr,
pero es factible si se cumplen condiciones que satisfagan los siguientes aspectos:
ambiente laboral armónico, infraestructura y dotación necesaria, remuneración
básica adecuada, estímulos a la productividad, a la excelencia y posibilidades de
inserción del proyecto personal del trabajador con el proyecto institucional.
4. ¿QUÉ ES ANAMNESIS PRÓXIMA ANAMNESIS REMOTA?

Anamnesis: Son datos o información relevante acerca del paciente, su

familia y el medio en que ha vivido. Es la obtención de datos acerca de un
paciente con el propósito de identificar los problemas actuales y pasados de
salud. Se divide en:-Anamnesis Remota-Anamnesis Próxima (motivo de
consulta).
Anamnesis Próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta
el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional –
enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características del
paciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatía
necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de tres
partes:
Identificación del paciente:
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe
la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a
quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad
desarrolla.
· Fecha y hora.
· Nombre completo del paciente.
· Edad.
· Eventualmente, se agrega:
· Teléfono o dirección.
· A quién avisar en caso de necesidad.
· Previsión.
· Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar
la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con
el que vive, un testigo).

Problema principal o motivo de consulta.

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta
el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente
ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál
va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero
eventualmente podría omitirse.

Enfermedad actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección
dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento
de consultar.
 Anamnesis Remota: Son todos aquellos antecedentes pasados que tienen
importancia en el historial de salud del paciente o usuario. Se clasifica en:
Anamnesis Remota Personal: Son todos aquellos antecedentes pasados
propios del paciente.
Anamnesis Remota Familiar: Son todos aquellos antecedentes
provenientes de la familia directa del pacientes.

5. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DE PACIENTE QUE SE

DEBEN TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLÍNICA.
ANTECEDENTES:
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.
Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo,
apendicetomía a los 8 años).
Estas secciones son:
· Antecedentes personales (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
· Antecedentes ginecoobstétricos.
· Hábitos.
· Antecedentes sobre uso de medicamentos.
· Alergias.
· Antecedentes sociales y personales.
· Antecedentes familiares.
· Inmunizaciones.

6. ¿QUÉ ES SECRETO PROFESIONAL?

El secreto en líneas generales, es todo aquello que se mantiene oculto o

escondido, que no se quiere revelar y que se pretende sustraer de la vista y
conocimiento de los demás.
Partiendo del punto de vista objetivo, tenemos que el secreto es todo aquello
que debe mantenerse oculto y desde el punto de vista subjetivo, es el hecho
de saberse y mantenerse una cosa en reserva o sin manifestarse, sea por
promesa hecha antes o después de tomar conocimiento de ella.
 El secreto profesional existe para garantizar que en la relación establecida
entre las partes se pueda transmitir toda la información necesaria para llevar
a cabo de manera correcta la labor. Debido a que al momento de llevar a
cabo su intervención el psicólogo, así como el abogado, médico o terapeuta,
necesita acceder a información que el usuario podría querer reservar para sí
se hace necesario que existan condiciones que garanticen al usuario que
podrá hablar con libertad para que así se pueda presentar un servicio
adecuado. En la medida en que el usuario reconoce que su tratante se
encuentra en la obligación de reservar para sí mismo la información adquirida
durante la consulta información, él podrá comunicar todo aquello relevante al
proceso sin temer a que sea usado en su contra.

7. CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas
en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos. Se orienta hacia las necesidades y expectativas del
usuario y de la comunidad se concentra en los sistemas y procesos de prestación
de la atención. Seguridad del paciente, seguridad del personal de Salud. Y Ética
profesional. Él grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera
que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y
beneficios, incluyendo la seguridad del paciente, es una cualidad de la atención
sanitaria esencial para la consecución de los objetivos nacionales en salud, la
mejora de la salud de la población y el futuro sostenible del sistema de atención en
salud.
La calidad hoy en día se define como de tipo multidimensional, por lo que establecen
nueve dimensiones dentro de ella y que son importantes para integrar los servicios
de salud:
1. El desempeño técnico, se refiere al grado en el cual las actividades se
realizan por los trabajadores y establecimientos de salud implementando los
estándares y expectativas técnicas de calidad.
2. El acceso a los servicios establece que no deben existir barreras ya sean
económicas, culturales, poblacionales, etc. , para poder ofrecer servicios de calidad
en cuanto a salud se refiere.
3. La efectividad de la atención es el grado en el cual los resultados o productos
deseados se logran.
4. Eficiencia de la entrega del servicio se refiere al uso de los recursos para
producir servicios adecuados, y generando la mejor atención al paciente.
5. Las relaciones interpersonales se definen como la comunicación efectiva
entre el proveedor y el cliente, la cual está basada en el desarrollo de confianza,
respeto, confidencialidad y respuesta a las preocupaciones del paciente. (Relación
médico-paciente).
6. La continuidad de los servicios Se refiere a la atención que debe prestar el
medico a lo largo de la evolución de la enfermedad o tratamiento del paciente,
ofreciendo con esto una mayor calidad en el servicio.
7. La seguridad, en el cual el riesgo de lesión, infección u otro efecto es
minimizado.
8. La infraestructura física y la comodidad incluye la apariencia física del
establecimiento, su limpieza, el confort y la intimidad proporcionados al paciente.
9. La elección se refiere a la gama de elecciones disponibles para el paciente
en cuanto a proveedores, tratamiento o plan de seguro.
Es necesario implementar acciones que nos ayuden a conocer las opiniones de los
pacientes, para poder evaluar y lograr su satisfacción.

8. SECRETO PROFESIONAL MEDICO

Los médicos en la atención cotidiana de sus pacientes, acceden a través de la
anamnesis, examen físico y estudios complementarios al conocimiento de datos y
circunstancias que adquieren carácter de confidencialidad, y están obligados a
mantenerlos en el más absoluto hermetismo.
El secreto médico (S.M.) es una tradición en la profesión médica y una variedad de
secreto común a todos los profesionales.
Parece ser que su origen, está vinculado con los Asclepíades (casta de sacerdotes
relacionados con la sanación de los enfermos) y su trascendencia fue tan importante
que el Juramento Hipocrático hace una clara referencia a la discreción que debían
mantener los médicos en el ejercicio de su ciencia y su arte El S.M. (Secretum, del
latín lo que debe ser guardado en reserva), es la obligación jurídica, el derecho legal
y el deber moral de los profesionales del arte del curar de guardar silencio sobre
todo aquello que vieron, oyeron, descubrieron o realizaron durante el ejercicio de su
profesión.
En tal sentido, habrá de considerarse comprendido dentro del mismo, todo lo
relacionado con el paciente, no sólo el hecho en sí de estar enfermo, sino también
los síntomas y signos observados, pronósticos, posibles consecuencias,
tratamientos indicados, resultados.
Existen tres tipos de secreto profesional médico:
• Absoluto. El médico debe callar siempre todo, bien sea en privado o ante la
justicia.
• Relativo. No debe guardarse frente a la justicia, para así colaborar en la búsqueda
de la verdad.
• De conciencia. El médico debe divulgar la verdad.
Se requieren varias condiciones para que exista violación del secreto profesional:
• Que el infractor tenga una profesión u oficio;
• Que el asunto se haya conocido con motivo del ejercicio profesional, aunque no
tenga nada de confidencial;
• Que cuando el médico con la revelación de lo secreto, no obstante tener la
obligación de guardarlo, causa algún perjuicio o haya la posibilidad de causarlo, o
• Que se haga con plena conciencia (delito) o inadvertidamente (falta moral).
La violación del secreto se contempla en el Código Penal: El que teniendo
conocimiento, por razón de su profesión, arte u oficio, de un secreto, lo revelare sin
justa causa, incurrirá en arresto de tres meses a un año y suspensión para ejercer
tal profesión, arte u oficio por el mismo tiempo.

9. POR MEDIO DE UN EJEMPLO, EXPLIQUE UNA DE LAS

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Una de las características más importantes de la historia clínica es la
Integralidad debido a que La historia clínica de un usuario debe reunir la información
de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud
en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Un ejemplo claro de esta: un usuario llega al centro de salud de su localidad con su
hijo de 15 años para una valoración médica debido a que presenta fuertes dolores
de cabeza muy seguidos el medico de turno lo atiende y posterior mente le envía
examenes diagnóstico para determinar dichas molestias a su vez lo ingresa a un
programa que se llama adulto joven donde le competen ciertos programas de
promoción y prevención de las enfermedades tales como odontología preventiva,
planificación familiar, vacunación es necesario resaltar que esta es una de las
funciones competentes del profesional velar por el bienestar de sus usuarios.
10. ¿QUÉ SON LOS REGISTROS DE HOSPITALIZACIÓN Y CUÁL ES SU
IMPORTANCIA LEGAL, ESTADÍSTICA, E INFORMATIVA.

La continuidad de la atención de los pacientes, es un ámbito de la calidad

que se relaciona directamente con la seguridad clínica. Uno de los objetivos
de los registros, es precisamente favorecer la atención de calidad, estos
constituyen documentos reservados, de utilidad para el paciente y los
prestadores de salud, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines,
guardando en todos los casos el secreto profesional.

Este proceso es el más importante del Sistema de Información de las

Prestaciones de Salud. De su calidad, oportunidad y completitud depende la
confiabilidad que se produzca y disponga para soportar las decisiones del
Ministerio como ente regulador, y las de las EPS para su gestión del riesgo y
las de IPS para su gestión y sostenibilidad.

Los RIPS proveen los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer
seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación
con el paquete obligatorio de servicios (POS y POSS). Igualmente el objetivo
del Registro es facilitar las relaciones comerciales entre las entidades
administradoras (pagadores) y las instituciones y profesionales
independientes (prestadores) mediante la presentación del
detalle de la factura de venta de servicios en medio magnético, con una
estructura, que al ser estándar, facilita la comunicación y los procesos de
transferencia de datos y revisión de cuentas, independientemente de las
soluciones informáticas que cada prestador utilice.
Lo anterior quiere decir que estos datos básicos, son básicos y mínimos para
los procesos de control del Ministerio como ente regulador del
Sistema, y para que los pagadores puedan tener los elementos de juicio
necesarios, pero el prestador generará “todos” los que sus requerimientos
propios le exijan.
Por lo anterior el Plan de Acción formulado para el mejoramiento de la
calidad, oportunidad y control de cobertura de los datos, centrará gran parte
del esfuerzo de la primera fase en la gestión de DATOS, y en la segunda fase
el fortalecimiento será a nivel de la retroalimentación con información
específica y de buena calidad.