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    Form4 - Investigación de Accidentes

    Cargado por

    Katherine Vega Cortés
    Este formulario recopila información sobre un accidente laboral ocurrido, incluyendo antecedentes de la víctima, descripción del accidente, análisis de las causas, acciones para prevenir futuros accidentes, testigos y comentarios del comité de seguridad e higiene. El objetivo es investigar el accidente para identificar peligros y establecer medidas correctivas que eviten lesiones similares.

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    Form4 - Investigación de Accidentes

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    Katherine Vega Cortés
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    Este formulario recopila información sobre un accidente laboral ocurrido, incluyendo antecedentes de la víctima, descripción del accidente, análisis de las causas, acciones para prevenir futuros accidentes, testigos y comentarios del comité de seguridad e higiene. El objetivo es investigar el accidente para identificar peligros y establecer medidas correctivas que eviten lesiones similares.

    Descripción original:

    formato investigacion de accidente para comites paritarios

    Título original

    Form4_Investigación de Accidentes

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    Este formulario recopila información sobre un accidente laboral ocurrido, incluyendo antecedentes de la víctima, descripción del accidente, análisis de las causas, acciones para prevenir futuros accidentes, testigos y comentarios del comité de seguridad e higiene. El objetivo es investigar el accidente para identificar peligros y establecer medidas correctivas que eviten lesiones similares.

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    FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

    1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres:

    Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

    Años de antigüedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente:

    Región: Metropolitana Unidad:

    Ubicación exacta del Accidente:

    Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

    2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

    Actividad que realizaba (Labor que se ejecutaba al momento del evento, por ejemplo: Traslado de cajas):

    Lugar específico (área de trabajo, dirección, nombre de calle):

    Evento (Tipo de Accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, etc.):

    Parte del cuerpo lesionada (Tipo de lesión, por ejemplo: quemadura, contusión, etc.):

    3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE


    Acción Insegura Condición Insegura X
    (Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc.
    contribuyó directamente al accidente) contribuyó al accidente)

    1
    Comité Paritario de Higiene y Seguridad – Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Oriente
    Causas
    (Explicación del origen de los peligros descritos)

    4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE


    Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que
    explican el evento deben ser abordadas. Las acciones descritas, deben ser registradas, por ejemplo: Actualizar matriz
    de identificación de peligros, modificar reglamentos o procedimientos, capacitación a funcionarios. Plan de mejora,
    entre otros.

    Acción de Mejora Responsable Plazo máximo


    (nombre completo)

    5- TESTIGOS

    Sr(a). Cargo:

    Sr(a): Cargo:

    6 – INFORME

    Elaborado por:

    Nombre: Cargo:

    Firma: Fecha:

    Revisado/Aprobado por:

    2
    Comité Paritario de Higiene y Seguridad – Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Oriente
    Nombre: Cargo:

    Firma: Fecha:

    7 – COMENTARIOS DEL COMITÉ PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

    3
    Comité Paritario de Higiene y Seguridad – Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Oriente

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