Desprendimiento de retina

se define como una separación de la retina neurosensorial de su epitelio pigmentario (EPR), el cual
puede ser por líquido que pasa de la cavidad vítrea al espacio subretiniano, ya sea a través de
desgarro, agujero o de desinserción retiniana. Se trata de un proceso agudo, pero se produce
como consecuencia de alteraciones estructurales previas en el vítreo y en la retina cuya evolución
suele ser muy lenta y clínicamente silenciosa, que si no se diagnostica y trata oportunamente
provoca la pérdida de la visión.

Cuerpo vitreo es una sustancia gelatinosa las alteraciones en el, debido a su estrecha relación
anatómica con la retina, repercuten ocasionalmente, en la génesis del desprendimiento retiniano

Cabe destacar que en la fisiopatología de este proceso nosológico siempre existen antecedentes
de traumas contusos, grandes esfuerzos físicos o intervenciones quirúrgicas de catarata, diabetes,
miopía y tumores a ese nivel, pues en principio, se trata de una dehiscencia que ocurre entre el
epitelio pigmentario y los segmentos externos de los conos y bastones; puesto que allí existe solo
una cavidad virtual, zona muy susceptible a la desinserción por carecer de una estructura de
fijación propiamente dicha. Esta disposición histológica es la que predispone. Muchos la creen
causa de rotura ante esfuerzos y traumatismos, que no son necesariamente tan fuertes, así como
otros factores de riesgo, los cuales el profesional de la salud debe conocer para realizar el
diagnóstico oportuno. Si no se piensa en el desprendimiento retiniano el tejido muere al no tener
nutrición y la pérdida de la visión sería irreversible.

Factores de Riesgo:

 Miopía (mayor 5DP)

 Cirugía intraocular: cataratas
 Sexo: Masculino
 Edad
 Trauma ocular
 Diabetes
 Tumores a este nivel
 Grandes esfuerzos físicos.
 Glaucoma. Estudios clínicos han reportado que un 4 a un 7% de pacientes con un
glaucoma de ángulo abierto desarrollan DR(2).

Los más comunes son: miopía (40%-55%), trauma ocular severo (10%-20%) (8), edad sobre los 60
años y cirugía de cataratas previa (1% de los operados de cataratas tiene un desprendimiento de
retina) (9, 10). Otros factores de riesgo pueden ser: Retinopatía Diabética y del Prematuro, las
Cataratas Congénitas y el Glaucoma Congénito, además de Ia historia familiar de DR (11)(ver Tabla
2) y otros de menor frecuencia.

La incidencia del desprendimiento de retina es de 0,03-0,1 %. Su frecuencia es mayor entre

varones alrededor de la tercera edad (50-70 años). Esto sucede debido a que existe una mayor
frecuencia de desprendimiento de vítreo posterior (DVP) en este decenio de la vida, lo que resulta
levemente más frecuente en hombres (60,0 %) que en mujeres (40,0 %). La incidencia en
pacientes miopes es superior; se sitúa entre 0,7-6 % comparado con 0,06 % entre los emétropes.

un tercio de los desprendimientos de retina regmatógenos (DDR) aparecen en ojos con miopía

La extracción de catarata es un factor de riesgo para el desprendimiento de retina.

El riesgo de DR en el ojo contra lateral es de 5 a 10%

Algunos autores atribuyen 20-30 % de los casos a traumatismos contusos

Fisiopatología

El factor responsable más frecuente para un desprendimiento de retina es la tracción del vítreo
sobre la retina, dado por cambios en la estructura del gel vítreo. En Ia mayoría de los ojos, el vítreo
se separa de Ia retina sin dejar secuelas; sin embargo, en ciertos ojos existen adherencias vítreo-
retinales anormales, como lattice degeneration o un foco de cicatriz corioretinal, y Ia ocurrencia
del desprendimiento vítreo posterior (DVP) puede producir una rotura retinal, el flujo del humor
vítreo licueficado desde el vítreo puede separar las capas y producir un DR cuando el flujo de
líquido que entra a través de la rotura que se mantiene abierta por la tracción vítreoretinal es
mayor que la capacidad de la función de bloqueo del epitelio pigmentado retinal. Las roturas
retinales incluyen los desgarros y los agujeros: los primeros se desarrollan por tracción sobre Ia
retina y los segundos usualmente tienen origen atrófico (11). Numerosas condiciones predisponen
a un DVP, ya que prematuramente aceleran Ia Iicuefacción del gel vítreo: miopía, afaquia o
pseudofaquia, algunas condiciones familiares y Ia inflamación crónica, entre las causas más
comunes.

Tipos de Desprendimiento retiniano

1. Desprendimiento de Retina Regmatógeno (DRR). Es el más común, y resulta de una rotura de

la retina sensorial

2. Desprendimiento de Retina No Regmatógeno (DRNR). Usualmente resulta de la acumulación

de exudado o transudado en el espacio virtual subretinal, no existiendo rotura y obedece a otros
mecanismos (2).

Dependiendo del mecanismo de acumulación del fluido subretinal, el DR puede ser clasificado en
3 grandes tipos (7):

1. DR Exudativo o seroso: cuyas causas más frecuentes son inflamatorias como en la Enfermedad
de Harada u otras uveítis así como en Hipertensión Arterial severa como en las crisis de Eclampsia.

2. DR por tracción: Ia causa más frecuente es Ia fibrosis del tejido retinal secundaria a trauma o
inflamación crónica por isquemia como es en la Retinopatía diebética.

3. DR Regmatógeno: el tipo más común; los factores asociados con mayor frecuencia son el
desprendimiento vítreo posterior (con 10 a 15% de riesgo) y es más frecuente por sobre los 60
años de edad.
Síntomas

- Flashes de luz (fotopsias): o destellos de luz en la periferia, generalmente corresponden a

síntoma de DVP y/o es un síntoma precoz de DR, pues su presencia es sinónimo de tracción vítreo-
retinal. Raras en otras patologías. - Cuerpos flotantes. Líneas, cuerpos o puntos flotantes que se
movilizan, suelen indicar rotura de un vaso en el vítreo, DVP completo o parcial, a hemorragia
vítrea o a una rotura retinal y representan un síntoma y/o signo precoz de DR. Son también
frecuentes en miopes y mayores de 45 años. No necesariamente representan existencia de
patología. - Pérdida total o parcial del campo visual A medida que progresa el DR, se produce
pérdida del campo visual (total o parcial), eI cual se debe a Ia acumulación de fluido subrretinal,
que es referido como una cortina negra que cubre parcial o totalmente el campo visual. Un gran
compromiso visual puede incluir Ia visión central. El síntoma puede atenuarse en Ia noche por el
reposo de decúbito y aumentar con Ia actividad. - Visión borrosa. Cuando existe compromiso
macular se produce disminución de Ia agudeza visual, visión borrosa o distorsión de las imágenes.

Causas

Golpes fuertes en la cabeza, sobre todo en la región frontal

-Grandes esfuerzos físicos (levantar pesas)

- Preeclampsia agravada

- Glomerulonefritis

- Degeneración por miopía avanzada

- Acto quirúrgico de cataratas complicado

- Retinopatía diabética proliferativa

- Tumores malignos de la coroides (melanoma)

- Tumores benignos, vasos proliferativos de retina

Signos del Desprendimiento de Retina

Los siguientes son signos de DR que pueden detectarse durante el examen oftalmológico:

- Reflejo fotomotor alterado.

- En Ia cámara anterior puede detectarse Tyndall celular y uveítis leve. En casos antiguos a veces
puede haber sinequias posteriores y cataratas complicadas.

- Las roturas son el origen de los DR regmatógenos, se observan como solución de continuidad en
Ia superficie retinal, generalmente se ven lesiones de color rojo por contraste entre Ia retina
sensorial y Ia coroides.
- La retina desprendida muestra configuración convexa, bolsas y pliegues, apariencia opaca y
arrugada, pérdida del dibujo coroideo. Los vasos retinales muestran trayecto irregular, a veces en
escalera, a veces desaparecen y son más oscuros. La retina desprendida ondula libremente con los
movimientos del ojo, salvo en los casos de vítreo retinopatía proliferativa donde se va rigidizando.
Los desprendimientos retinales que afectan Ia mácula pueden evidenciar un pseudo agujero
macular que debe ser diferenciado de uno verdadero.

- En el examen del humor vítreo, el DVP es un hallazgo frecuente. El “polvo de tabaco” está
presente en todos los desprendimientos. En DR con vítreo retinopatía proliferativa se ven
membranas transvítreas. Frecuentemente se ven hemorragias vítreas o retrohialoideas.

Examen ocular. El examen ocular consiste en la evaluación de la función fisiológica y del estado
anatómico del ojo, sistema visual y estructuras relacionadas. Incluye los siguientes elementos: 1.
Examen de agudeza visual: Es la capacidad de las células de visión de discernir entre dos puntos
cercanos . Se clasifica según Escala de Snellen a 5 metros de distancia utilizando en visiones
subnormales parámetros como: Snellen a 1 metro (0.05) cuenta dedos a 30 centímetros,
movimientos mano a 30 centímetros Proyección de Luz en 4 cuadrantes, en 3, en 2, en 1
cuadrante. Proyección dudosa de Luz. No Proyección de Luz. Nivel de Evidencia 3. 2. Examen
externo, párpados, pestañas, aparato lagrimal, órbita. Nivel de Evidencia 3. 3. Alineación ocular y
motilidad. (Hirschberg, Cover test lejos / cerca.Vergencias, ducciones). 4. Función pupilar. Reflejo
Foto motor, Defecto pupilar aferente relativo. Nivel de Evidencia 3. 5. Examen de campo visual: Ia
pérdida del campo visual es uno de los signos clínicos de un DR en evolución. Por lo que esta
reducción progresa cuando no se ha realizado tratamiento. 6. Determinación de Ia presión
intraocular: Ia presión ocular suele ser baja o muy baja en los DR. Una presión normal asociada a
un DR extenso debe hacer pensar en un Glaucoma.

preexistente. Nivel de Evidencia 3. 7. Examen de fondo con dilatación de pupila: vítreo, retina,
vasos y nervio óptico que incluye ambos ojos (dilatación pupilar bilateral obligada). 8. Examen con
lámpara de hendidura que permite visualizar párpados, la esclerótica, la conjuntiva, el iris, el
cristalino y córnea; y el examen con oftalmoscopía indirecta de la retina. Pueden detectarse
alteraciones en Ia cámara anterior que pudiesen tener su origen en el DR. El examen de las
estructuras del segmento anterior implica evaluación cuidadosa con biomicroscópica antes y
después de la dilatación pupilar. Basándose en los hallazgos y en la historia del paciente, puede
requerirse de exámenes adicionales, como por ejemplo: Fotografía de Ia retina o foto-
documentación, que sólo permite certificar Ia existencia de DR. Ecografía ocular, que permite
estudiar DR con opacidades de medios (hemorragia vítrea, catarata) y también documentar Ia
existencia de DR y descartar lesiones tumorales (16, 17).Nivel de Evidencia 3. Prueba de refracción
Examen sensorial.

Manejo de urgencia Aunque al principio suelen ser localizados, los desprendimientos debidos a
roturas retinianas pueden extenderse y afectar a toda Ia retina y comprometer en forma parcial o
total Ia visión si no se manejan con prontitud. Por esto, el desprendimiento de retina debe ser
tratado como una urgencia oftalmológica. Además, el DR puede incluso Ilegar a producir cataratas
secundarias, uveítis crónica u otras alteraciones visuales (3). En algunos casos, el desprendimiento
de retina puede ser sub-clínico, es decir, asintomático, no interfiriendo con Ia agudeza visual y/o el
campo visual. En una minoría de los casos, el DR se mantiene estacionario, dando origen a las
líneas de demarcación. Más raro aún es que el DR se cure o se restablezca Ia forma anatómica (2).
El manejo del paciente con un DR, o una rotura retinal requiere de la referencia o interconsulta a
un cirujano de vítreo-retina.

3.3.2. Indicación quirúrgica El tratamiento del DR es quirúrgico. Existen varias técnicas quirúrgicas
cuyo objetivo es identificar y sellar toda Ia rotura, produciendo el mínimo daño posible (3,
15).Existen propuestas de abordaje extraoculares (ab externo) (explante escleral) e intraoculares
(retinopexia neumática, vitrectomía). Los resultados pueden ser comparables, fluctuando entre un
94% y un 99% de aplicación de la retina , sin embargo la diferencia radica en la morbilidad e
implicaciones socioeconómicas (20). Nivel de Evidencia 3. La cirugía de DR persigue un éxito
anatómico y funcional con Ias técnicas usadas. El éxito anatómico implica lograr el sellado de Ia
rotura producida y la reaplicación de la neuroretina en un 90% o más de los casos (11, 14). El éxito
funcional de Ia cirugía de DR es el resultado más importante ya que determina un mejor resultado
en Ia agudeza visual del paciente, obteniéndose, en Ia mayoría de los casos , una agudeza visual
20/50 (18). Se postula que deben cumplirse cuatro premisas para una reparación exitosa: 1. La
reaplicación debiera lograrse en una sola operación. 2. La cirugía debiera tener un mínimo de
morbilidad 3. La cirugía no debiera causar complicaciones secundarias que pudiesen poner en
riesgo la agudeza visual obtenida en los años subsiguientes. 4. La cirugía debiera realizarse con
anestesia local (21).Nivel de Evidencia 3. Predictores del éxito funcional en la cirugía de DR -
Ventana quirúrgica : los mejores resultados se obtienen cuando Ia cirugía de DR se realiza dentro
de Ia primera semana de producido el desprendimiento en comparación a los que se realizan
posteriormente (18). - Agudeza visual preoperatoria: los mejores resultados se obtienen cuando el
paciente Guía Clínica 2010 Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático Ministerio de
Salud Subsecretaría de Salud Pública 23 presenta una buena agudeza visual preoperatoria (18). -
Tamaño del desgarro: está relacionado con Ia AV. Las roturas más grandes tienen menor AV
preoperatoria y peores resultados funcionales luego de Ia cirugía (18). - Compromiso de Ia mácula:
cuando se compromete Ia mácula (mácula off) las agudezas visuales finales son deficientes. Los DR
con mácula comprometida tendrían un pronóstico visual más ominoso comparado con los
pacientes sin este compromiso macular (14). Cuando existe compromiso de Ia mácula, el DR debe
tratarse en forma inmediata (2, 11). - Edad: los pacientes menores de 60 años tienen mejores
resultados visuales que los mayores de esa edad (22). Entre las principales causas de fracaso de Ia
cirugía de DR se encuentra Ia aparición de Ia vitreorretinopatía proliferativa, que es una
complicación del DR. Esta determina una disminución en Ios resultados anatómicos con esta
técnica (14). Nivel de Evidencia 2.

Técnicas quirúrgicas A. Explante escleral Por muchos años, el tratamiento de elección del DRR no
complicado ha sido Ia cirugía de explante escleral (scleral buckling). Actualmente, se utilizan tres
técnicas principales , con las que se puede lograr una tasa de éxito de más del 90% en formas
simples de DR (23). En ojos pseudofáquicos la tasa de reaplicación retinal posterior al
procedimiento es más baja.
Vitrectomía Pars Plana (VPP) Indicaciones - DR complicado: rotura retinal gigante, desgarros muy
grandes, desgarros múltiples, desgarros retroecuatoriales, PVR en retina desprendida ≥ C. - DR en
alto miope - DR por agujero macular - Pacientes con DR regmatógeno afáquicos o pseudofáquicos.
Redesprendimiento de retina en caso de cirugía por DR clásica previa. - DR en el niño.

traumáticos. El manejo quirúrgico ha sido realizado con VPP, con Ia cual el éxito de Ia cirugía es
similar al de un adulto, el pronóstico visual es limitado y depende de Ia lesión originaria (15, 16).

Manejo de urgencia El desprendimiento de retina debe ser tratado como una urgencia
oftalmológica

El explante escleral se indica en casos de DR no complicado

La Vitrectomía Pars Plana se indica en DR complicados, en niños, en re-desprendimientos de retina

y en altos miopes, entre otras. La Vitrectomía Pars Plana asociada a otras cirugías se indica en
casos de opacidades del cristalino y DR, altos miopes y casos muy complicados. La vitrectomía
puede ser realizada en forma ambulatoria o con un día de hospitalización.

Seguimiento post operatorio El resultado o éxito anatómico de Ia cirugía por DR se observa

precozmente en Ia primera semana y durante todo el seguimiento. El fracaso en Ia reparación del
desprendimiento de retina tiene como consecuencia Ia pérdida de visión. Entre las complicaciones
más importantes derivadas de Ia cirugía que ocurren durante los primeros días del postoperatorio
están el re-desprendimiento de retina (43), hemorragia vítrea recurrente y complicaciones agudas
derivadas de las técnicas quirúrgicas empleadas, como Ia hipotonía crónica, aumento de Ia presión
intraocular, glaucoma, infección, estrabismo o catarata secundaria, entre otras. El éxito anatómico
se logra a los 2 meses de operados en casos sin aceite de silicona, dándose el alta. En casos con
aceite de silicona se requiere una nueva operación para su extracción, entre 3 y 6 meses después
de Ia primera cirugía. El resultado visual o funcional se estabiliza alrededor de los 6 meses después
de Ia cirugía. Es raro que ocurran re-desprendimientos después del año de la cirugía (43).Nivel de
Evidencia 3. El seguimiento post operatorio del desprendimiento de retina se realizará mediante
un primer control oftalmológico a las 24 horas de operado en el nivel terciario o secundario,
fundamentalmente para evaluar el resultado anatómico de Ia cirugía y las complicaciones
derivadas de ésta. Luego, se recomienda un control a la semana de realizada la cirugía. Se harán
otros 2 controles hasta el alta a los 2 meses. La evaluación oftalmológica post quirúrgica se
realizará en forma ambulatoria, para lo cual se debe contar con acceso a exámenes como:
oftalmoscopía indirecta, agudeza visual, tonometría y biomicroscopía (American Academy
Ophthalmology). En aquellos casos en que Ia oftalmoscopía no permita Ia evaluación de Ia retina
se deberá realizar ultrasonografía scan B. Secuelas El mayor riesgo del desprendimiento de retina
es Ia ceguera total en aquellos pacientes con DR reciente con progresión hacia Ia mácula, debido al
compromiso de Ia agudeza visual. La resolución espontánea o reaplicación de Ia retina es
excepcional.

También se pueden producir grados diversos de reducción de Ia agudeza visual y el campo visual y
otras complicaciones derivadas del desprendimiento de retina, como son Ia producción de
cataratas secundarias, glaucoma secundario, uveítis crónica, entre otras
Primer control oftalmológico a las 24 horas de realizada la intervención quirúrgica, por
especialista. Se recomienda seguimiento a la semana de la intervención, al mes y a los dos meses,
hasta el alta

Retinopexia neumática
Es un procedimiento mediante el cual una burbuja de gas es inyectada en el espacio
vítreo dentro del ojo, en combinación con una cirugía con láser o una crioterapia. La
burbuja de gas empuja el desgarramiento de la retina hacia la pared posterior del ojo.
Ocasionalmente, éste procedimiento se puede realizar en el consultorio del
oftalmólogo.
El oftalmólogo le pedirá que mantenga una cierta posición de la cabeza
constantemente durante varios días. La burbuja de gas desaparece gradualmente.
Vitrectomía
Esta cirugía se utiliza comúnmente para corregir un desprendimiento de retina y es
realizada en un quirófano. El humor vítreo, el cual tira de la retina, es removido y, por
lo general, reemplazado por una burbuja de gas.
Tipos de tratamiento Entre las técnicas usadas con mayor frecuencia figuran: fotocoagulación con
láser, crioterapia, retinopexia neumática, vitrectomía, drenaje del líquido subretiniano y anillo
escleral. - Fotocoagulación con láser: con el láser se causan quemaduras controladas alrededor de
la zona desprendida, las cuales acaban por cicatrizar y sellan la retina al tejido que está debajo, la
coroides, para evitar que el humor vítreo se infiltre por debajo de la retina y el desprendimiento se
extienda. - Crioterapia: mediante una criosonda se congela el tejido situado alrededor de la zona
desgarrada, tras lo cual se produce una cicatrización que actúa de forma protectora por un
mecanismo similar al descrito en la fotocoagulación con láser. Se usa como profilaxis para evitar el
binomio desgarro-desprendimiento, aunque existen autores que discrepan de esta modalidad de
tratamiento, pues consideran la crioterapia como una de las formas más propensas a la
destrucción del epitelio pigmentario y la capa coriocapliar.15 - Retinopexia neumática: en el
interior del ojo se introduce una burbuja de gas, el cual realiza una presión mantenida sobre la
zona desprendida de la retina, de modo tal que favorece su cicatrización y evita la extensión del
desgarro. Tras el procedimiento, se recomienda al paciente que permanezca boca abajo unas 3
semanas, hasta que desaparezca el gas introducido.22-24 - Vitrectomía: consiste en una
intervención quirúrgica, mediante la cual se utilizan instrumentos especiales para extrae el humor
vítreo del interior del ojo. Generalmente es un procedimiento previo antes de actuar directamente
sobre la retina. Algunos autores4 la indican cuando se trata de DR con gran tracción, gigante y
posterior, puesto que se logra una mejor recuperación macular. - Cierre esclerótico o anillo
escleral: se trata de un procedimiento quirúrgico, donde se coloca una banda o anillo alrededor de
la capa más externa de la pared del ojo, la esclera, con la finalidad de mantener una presión
externa sobre el globo ocular, que impida la extensión del desprendimiento de retina. Esta técnica
quirúrgica de cerclaje plombajes, valorada por algunos autores como la mejor establecida para la
cirugía de la reaplicación de la retina, es una opción primaria para la mayoría de los DRR. Fue
introducida en Estados Unidos, en 1949, se usa en los DR primarios y disminuye el riesgo del
cerclaje, pero la morbilidad relativamente aumentada asociada al cerclaje escleral ha llevado al
desarrollo de técnicas alternas como la 2 anteriores. Estuvo indicada en DR sin vitreorretinopatía
proliferativa, debido a que puede impedir el cierre del desgarro.4,8,25,26 - Drenaje del líquido
subretiniano: cuando existe un desprendimiento, puede acumularse líquido subretiniano por
debajo del mismo, el cual empeora la evolución, puesto que favorece la expansión del desgarro.
Mediante el drenaje se extrae este líquido, que facilita la curación sin secuelas.

 Retinopexia neumática: El objetivo es emplear una burbuja intravítrea de gas

expansible para adherir la retina y cerrar la rotura retiniana después. La técnica
es ambulatoria en consulta o quirófano, bajo anestesia tópica y en condiciones
de asepsia. El cirujano inyecta en la cavidad vítrea un gas y realiza un
tratamiento postural con la cabeza de forma que la rotura esté en la posición
más alta (5-7 días). Cerrará la rotura a las 24 horas con láser.

 Cirugía escleral o extraescleral: El objetivo es crear una indentación de la

esclerótica con el propósito de cerrar las roturas retinianas. Se suele indicar en
los pacientes con desprendimientos no complicados. Los resultados son de éxito
en el 85-90% de los casos.

 Vitrectomía vía pars plana: En estos casos, mediante un abordaje intraocular, se

elimina la tracción del vítreo y se recoloca la retina. A continuación se realiza la
retinopexia con endolaser. La vitrectomía se realiza en quirófano, bajo anestesia
local y con un instrumental muy sofisticado.