CAPITULO 65

ENFERMEDADES VENOSAS
J u l ie A . Fr e isc h l a g y J e n n if e r a . H e l l e r

La vena safena m enor proviene del arco venoso dorsal en la

ANATOMIA
cara lateral del pie y pasa por detrás del m aléolo lateral, ascendiendo
INSUFICIENCIA VENOSA
en dirección cefálica por la parte m edia posterior de la p an to rri­
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA lla. La vena safena m enor con tinú a subiendo , p enetra en la fascia
CONCLUSIÓN su perficial de la p a n to rrilla y, por ú ltim o , desem boca en la vena
p op lítea. El pun to exacto de en trada de la vena safena m enor en
la p op lítea es v ariab le. El nervio sural discurre p aralelo a la vena
safena menor.
El conocimiento de la fisiología venosa aporta al cirujano una informa­
ción m u y útil para formular un diagnóstico y plan de tratamiento. Los S istem a v e n o s o p ro fu n d o
avances tecnológicos han am pliado el arsenal terapéutico. Este capítulo Las venas digitales plantares del pie desembocan en una red de venas
ofrece al lector una revisión extensa de la fisiología y fisiopatología del m etatarsianas que forman el arco venoso plan tar profundo. Este se
sistem a venoso, seguida de la evaluación de las pruebas diagnósticas e co n tin ú a en las venas plantares m ediales y laterales, qu e a su vez
intervenciones terapéuticas existentes y, por últim o, la descripción de term inan en las venas tib iale s posteriores. Las venas dorsales del
trastornos venosos concretos. pie, en el dorso, form an la pareja de venas tibiales anteriores en el
tobillo.
A N A TO M ÍA Las dos venas tibiales posteriores, adyacentes a la arteria tibial
Es im p rescin dible un cono cim iento preciso de la an ato m ía venosa posterior, a la qu e flanquean, discurren por debajo de la fascia del
para determ inar si existe fisiopatología. Una vez se haya determ inado com partim ento posterior profundo. Estas venas penetran en el sóleo
la localización y el tipo de inco m peten cia venosa, será posible cons­ y se unen a la vena poplítea, tras unirse a las parejas de venas peroneas y
tru ir un plan terapéutico. El d renaje venoso de las piernas depende tibiales anteriores. Existen grandes senos venosos dentro del m úsculo
de dos sistem as p aralelos y conectados, el sistem a superficial y el sóleo (senos del sóleo) que drenan a las venas tibiales posteriores y
sistem a profundo. En 2 0 0 2 se revisó la n o m en clatura del sistem a peronea. Las venas bilaterales del gastrocnem io term inan en la vena
venoso de la extrem idad inferior, y los cam bios más relevantes se poplítea, distales al punto de entrada de la vena safena m enor en la
abordan a q u í.' Las tablas 65-1 y 65 -2 m uestran esta nom enclatura vena poplítea.
revisada. La vena poplítea penetra en una ventana del aductor m ayor y
en ese punto se denom ina ven a fem ora l, previam ente conocida como
S istem a v e n o so s u p e rfic ia l ven a fem o r a l superficial. La vena femoral asciende y recibe el drenaje
Las venas superficiales de la extrem idad inferior forman una red que venoso de la vena fem oral profunda y, tras esta unión, se convierte en
conecta las venas dorsales superficiales del pie con las venas plantares la vena femoral com ún. C^uando la vena femoral com ún atraviesa el
profundas. El arco venoso dorsal, en el que desem bocan las venas ligam ento inguinal pasa a ser la vena ilíaca externa.
m etatarsianas dorsales, se continúa con la vena safena m ayor (safena
interna) en la cara m edial y con la vena safena m enor (safena externa) S istem a v e n o s o p e r fo ra n te
en la lateral (fig. 65-1). Las venas perforantes conectan el sistem a venoso superficial con el
La vena safena mayor, m u y próxim a al nervio safeno, asciende profundo penetrando en las capas fasciales de la extrem idad inferior.
por delante del m aléolo m edial, se cruza y después se sitúa m edial Estas perforantes discurren perpendiculares a las venas longitudinales
a la rod illa (fig. 65 -2 ). A sciende por el com partim en to superficial descritas p reviam ente. A unq ue el núm ero total de venas perforan­
y acaba en la vena fem oral com ún tras entrar en la fosa oval. Antes tes es variable, se han docum entado hasta 1 0 0 de ellas. Las perforantes
de desem bocar en la vena fem oral com ún , recibe las venas safenas entran en distintos puntos de la pierna: pie, parte m edial y lateral de
acceso rias m ed ia l y late ra l, así com o p equ eñ as trib u ta ria s de la la pantorrilla y porción m edia y distal del muslo (fig. 65 -3 ). A lgunas
región ingu in al, la región pud enda y la pared abdom inal anterior. se han denom inado perforantes de C ockett, las que conectan el arco
El arco venoso p osterior se o cu p a del área alred ed o r del m aléolo posterior y las venas tibiales posteriores; perforantes de Boyd, que
m edial y, en su ascenso por la cara posterom edial de la p an torrilla, conectan la vena safena m ayor con la vena del gastrocnemio, y perfo­
recibe las venas p erforantes m ediales, d eno m in ad as p e rfo ra n te s d e rantes de H unterian y D odd, que unen la vena safena m ayor con la
Cockett, antes de unirse a la vena safena m ayor en la ro d illa o por femoral superficial. Las venas perforantes cum plen una función m u y
debajo de esta. im portante. Su sistem a de válvulas ayuda a prevenir el reflujo de.sde
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180 2 SECCIÓN XII SISTEM A V A S C U LA R

Tabla 65-1 Venas superfíciales Tabla 65-2 Venas profundas

NOMENCLATURA ANATÓMICA NOMENCLATURA PROPUESTA NOMENCLATURA ANATÓMICA NOMENCLATURA PROPUESTA
Vena safena mayor o larga Vena safena mayor Vena femoral Vena femoral común
Venas inguinales superficiales Vena femoral
Vena pudenda externa Vena pudenda externa Vena femoral profunda o vena Vena femoral profunda
profunda del muslo
Vena circunfleja superficial Vena circunfleja ilíaca superficial
Vena circunfleja femoral medial Vena circunfleja femoral medial
Vena epigástrica superficial Vena epigástrica superficial
Vena circunfleja femoral lateral Vena circunfleja femoral lateral
Vena dorsal superficial del Vena dorsal superficial del dítoris/pene
cíítoris/pene Venas perforantes Venas comunicantes femorales
profundas (venas acompañantes
Venas labiales anteriores Venas labiales anteriores de las arterias perforantes)
Vena ciática
Venas escrotales anteriores Venas escrotales anteriores
Vena poplítea Vena poplítea
Vena safena accesoria Vena safena mayor accesoria anterior
Venas surales
Vena safena mayor accesoria posterior
Venas del sóleo
Vena safena mayor accesoria superficial
Venas del gastrocnemio
Vena safena menor o corta Vena safena menor Venas mediales del gastrocnemio
Extensión craneal de la vena safena Venas laterales del gastrocnemio
menor Vena intergemelar
Vena safena menor accesoria
Venas geniculares Plexo venoso genicular
superficial
Vena circunfleja anterior del muslo Venas tibiales anteriores Venas tibiales anteriores
Vena circunfleja posterior del muslo
Venas intersafenas Venas tibiales posteriores Venas tibiales posteriores
Sistema venoso lateral
Venas peroneas Venas peroneas
Red venosa dorsal del pie Red venosa dorsal del pie Venas plantares mediales
Venas plantares laterales
Arco venoso dorsal del pie Arco venoso dorsal del pie Arco venoso plantar profundo
Venas metatarsianas profundas
Venas metatarsianas dorsales Venas metatarsianas superficiales
(plantares y dorsales)
(dorsales y plantares)
Venas digitales profundas
Red venosa plantar Red venosa subcutánea plantar (plantares y dorsales)
Arco venoso plantar Vena del pie

Venas metatarsianas plantares Venas digitales superficiales (dorsales

y plantares)
Vena marginal lateral Vena marginal lateral
Vena marginal medial Vena marginal medial el sistem a profundo al superficial, especialm ente en los períodos de
bipedestación y deambulación.

H is to lo g ía y fu n c ió n v e n o s a s n o rm a le s
La pared de las venas está com puesta por tres capas: íntim a, m edia y
adventicia. Las paredes venosas tienen menos músculo liso y elastina
que sus homologas arteriales. La íntim a venosa consiste en una capa
de células endoteliales situada sobre una m em brana basal. La m edia
está com puesta por células musculares lisas y tejido conjuntivo con
elastina. La adventicia de la pared venosa contiene fibras adrenérgicas,
Norvto pomneo Vena salena mayof especialm ente en las venas cutáneas. La descarga sim pática central y
los centros termorreguladores del tronco del encéfalo son capaces de
Niwlo «lleno
m odificar el tono venoso, al igual que otros estímulos como cambios
Vena satona imtnof. de temperatura, dolor, estímulos emocionalc's y variaciones del volumen.
Las características histológicas de las venas varían según su cali­
Venas paifomnles lalemiBS Vcrtas p«i1oran1e«
bre. Las vénulas, o venas de menor tamaño, oscilan entre 0,1 y I mm, y
en su mayoría contienen células de músculo liso, mientras que las venas
más grandes de las extremidades contienen una cantidad relativamente
— mdfgirvftl moHtal p eq ueñ a de células m usculares lisas. Estas venas de m ayor calibre
NofVio sural
poseen un a capacid ad contráctil lim ita d a, com parado con la vena
V«n« nníginal Iat4^l safena m ayor, de paredes más gruesas. Las válvulas venosas im piden el
flujo retrógrado; su fracaso o incompetencia valvular conduce al reflujo
Arco venoso dofsai y sus síntomas asociados. Las válvulas venosas son más frecuentes en
Mofvto p9for>9o proturKki
la parte distal de la extrem idad inferior, m ientras que el número de
válvulas dism in u ye a m edida que se avanza en dirección proxim al,
hasta el punto de que no existen válvulas en la vena cava superior ni
en la vena cava inferior (VCI).
La mayor parte de la capacidad del árbol vascular está en el sistema
FIG U RA 65-1 Drenaje venoso del pie. venoso. Com o las venas no tienen cantidades importantes de elastina,
 E N F E R M E D A D E S V E N O S A S CAPÍTULO 65 1803

Arttm y vtns pudenda

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FIG UR A 65-2 Drenaje venoso de la extremidad inferior.

el resultado de la energía cinética residual m enos la resistencia en las

arteriolas y los esfínteres precapilares. Así pues, se genera un g ra­
diente de presión respecto a la aurícula derecha de aproxim adam ente
10-12 m m Hg. En bipedestación, la presión venosa de reposo en el pie es
un reflejo de la presión hidrostática de la colum na vertical de sangre
que se extiende desde la aurícula derecha hasta el pie.
El retorno de la sangre desde las extremidades inferiores al cora­
zón se ve facilitado por la función de bomba muscular de la pantorrilla,
un mecanismo por el que los músculos de la pantorrilla, funcionando
Pffclortint*
deH unier como fuelles durante el ejercicio, com prim en los senos del gastrocne-
Pvr tobarla mio y el sóleo, im pulsando así la sangre hacia el corazón. Las válvulas
(toOodd con funcionam iento norm al del sistem a venoso im piden el flujo re­
V«na «aier^ trógrado; cuando una o más de esas válvulas se hacen incompetentes,
fngfw
pueden aparecer síntom as de insuficiencia venosa. D urante la con­
V«na«
del 9 astrocn«mic tracción de los m úsculos de la pantorrilla, la presión venosa del pie
P«rlorftn«fl de Boyd V«na popiriM y el tob illo desciende espectacularm ente. Las presiones generadas
V&WfillbttkM Vanas d«< sdtoo en los com p artim en to s m u sculares d u ran te el ejerc icio alcanzan
■nter«c^ Pvrfofam w 150-200 m m H g y, cuando fallan las venas perforantes, estas presiones
musciil»o« tan elevadas se transm iten al sistema superficial.
Vonaspwonoas

Vfifias llCHAMft INSU FICIEN CIA V E N O S A

po*ldrio(«9
H ay tres grupos de insuficiencia venosa: congénita, prim aria y se­
Pcftc^ant# III
MCoCMI cundaria. La insuficiencia venosa congénita consiste básicam ente en
V«na oorul oel pte Partocani» II variantes anatóm icas que están presentes desde el nacim iento. Ejem­
d» CockxKI plos de anom alías venosas congénitas son ectasias venosas, ausencia
Pcrlc^ant* I
daCochAtl
de válvulas venosas y síndromes tales como el síndrom e de Klippel-
V enapiam af laicrai Trénaunay. La insuficiencia venosa prim aria es un trastorno idiopático
ad qu irid o. Este es el grupo clínico m ayor y representa la m ayoría
de las insuficien cias venosas superficiales vistas en la co nsulta. La
FIG U RA 65-3 Venas perforantes de la extremidad inferior. insuficiencia venosa secundaria se debe a procesos obstructivos o pos-
trombóticos, y está causada por una lesión obstructiva crónica prim aria
o un trombo venoso profundo.
son capaces de tolerar grandes variaciones de volumen con cambios en
la presión relativam ente pequeños. Una vena tiene una configuración Ins u ficien cia v e n o s a p rim a ría
elíptica normal hasta que se alcanza el lím ite de su capacidad, momento Existen tres grupos anatóm icos principales en la insuficiencia venosa
en el cual la vena adquiere una configuración redondeada. prim aria: relangiectasias, venas rericulares y venas varicosas. Las telan-
Los m úsculos de la p an to rrilla favorecen el retorno venoso al giectasias, las varicosidades reticulares y las venas varicosas son similares,
servir de bom ba. En decúbito, la presión venosa de reposo en el pie es pero se diferencian claram ente por su calibre. Las telangiectasias son
1804 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR

vénulas intradérmicas muy pequeñas que son demasiado minúsculas transmiten directamente al sistema venoso superficial. Aquí, la presión
como para mostrar reflujo. Las venas reticulares son ramas venosas súbita transmitida ocasiona la dilatación y el alargamiento de las venas
que desembocan en las tributarias de las venas principales longitudi­ superficiales. Puede producirse una incompetencia valvular distal
nales, perforantes o profundas. Las venas longitudinales, venas safenas progresiva. Si las válvulas proximales, como la safenofemoral, se hacen
mayor y menor, son las vcna.s de mayor calibre del sistema venoso incompetentes, la contracción muscular sistólica será complementada
superficial. por el peso de la columna estática de sangre desde el corazón. Además,
esta columna estática se convierte en una barrera. La sangre que discu­
Fisiopatología rre proximalmente en la vena femoral se vierte en la vena safena y
Aún no se ha dilucidado la fisiopatología exacta de la insuficiencia fluye distalmente. Cuando refluye distalmente a través de válvulas
venosa. En esta sección se describen algunas de las áreas en las que la progresivamente incompetentes, retorna por las vena.s perforantes a
investigación ha empezado a revelar su patogenia multifactorial. las venas profundas. Aquí vuelve a ser derivada a las venas femorales,
solo para volver a circular distalmente.
Alteraciones mecánicas Las diferencias anatómicas en la localización de
las venas superficiales de la extremidad inferior podrían contribuir a Alteraciones celulares I'ambién se producen alteraciones a nivel celular.
la patogenia. La insuficiencia venosa primaria puede afectar a ambas El estudio angioscópico muestra infiltrados de monocitos y macrófagos
venas longitudinales (safena mayor y menor), una de ellas, o ninguna. en las válvulas afectadas por la insuficiencia venosa. En regiones de
Es posible que las venas perforantes sean el único origen de la fisio­ insuficiencia venosa crónica avanzada, como en la lipodermatoes-
patología venosa, quizás porque la vena safena mayor cuenta con el clerosis avanzada, se observa proliferación capilar, y se produce una
soporte de una capa fibromu,scular media bien desarrollada y de tejido extensa permeabilidad capilar como resultado del ensanchamiento de
conjuntivo fibroso que la une a la fascia profunda. Por el contrario, los poros celulares interendoteliales. Tiene lugar la salida transcapilar
las tributarias de la vena safena menor reciben menos soporte de la de partículas con actividad osmótica, principalmente fibrinógeno. En
grasa subcutánea y discurren superficialmente a la capa membranosa la insuficiencia venosa crónica (IVC), la capacidad fibrinolítica venosa
de la fascia superficial (fig. 65-4). Estas tributarias también contienen se reduce, y la fibrina extravascular impide el intercambio normal
menos masa muscular en sus paredes, así pues, estas venas, no el tronco de oxígeno y nutrientes en las células circundantes.^ Sin embargo,
principal, pueden convertirse selectivamente en venas varicosas. apenas existen pruebas de una anomalía real en el aporte de oxígeno
Cuando se producen estas peculiaridades anatómicas fundamen­ a los tejidos.
tales, la competencia o incompetencia intrínseca del sistema valvular
adquiere suma importancia. Por ejemplo, el fracaso de la válvula que Alteraciones moleculares A nivel molecular se han identificado varias
protege a una vena tributaria frente a las presiones de la vena safena anomalías en las extremidades que presentan hipertensión venosa.
menor posibilita el desarrollo de un grupo de varicosidades. Además, Se han registrado defectos fundamentales en la fortaleza y las carac­
las válvulas de las venas comunicantes que conectan el compartimento terísticas de la pared venosa. Las venas varicosas muestran menores
profundo con el superficial pueden fallar. Los estudios de presión han cantidades de elastina y colágeno, lo que apunta a que contribuyen a
mostrado que existen dos fuentes de hipertensión venosa. La primera la fisiopatología venosa.^
es gravitacional y resulta de la sangre venosa que discurre en dirección
distal bajo segmentos venosos longitudinales lineales. Esta se conoce Factores de riesgo
como presión hidrostática y es el peso de la columna de sangre desde Los factores de riesgo para el desarrollo de varices son edad avan­
la aurícula derecha. La elevada presión generada por este mecanismo zada, sexo femenino, herencia y antecedentes de traumatismos en
es patente en el tobillo y el pie, donde las medidas se expresan en la extremidad. Sin duda, la función venosa está influenciada por
centímetros de agua o milímetros de mercurio. La segunda fuente de las variaciones hormonales. En concreto, la progesterona liberada
hipertensión venosa es dinámica. Es la fuerza de la contracción mus­ por el cuerpo lúteo estabiliza el útero al causar la relajación de las
cular, habitualmente contenida en los compartimentos de la pierna. fibras de músculo liso.^ Esto afecta directamente a la función venosa.
Si una vena perforante fracasa, las altas presiones (150-200 mmHg) El resultado es una dilatación venosa pasiva, que en muchos ca.sos
generadas en los compartimentos musculares durante el ejercicio se provoca disfunción valvular. Aunque la progesterona está implicada

Vena
proximal Vena
distal
Capa
subcutánea

Capa
subfascial

Vena Vena
perforante perforante

FIGURA 65-4 Dilatación de las tributarias venosas superficiales causada por el aumento de la presión transmitida por las venas perforantes.
 ENFERMEDADES VENO SAS CAPÍTULO 65 1805

en la aparición por primera vez de las varicosidades durante la gesta­

ción, los estrógenos también tienen efectos importantes. Relajan el
músculo liso y ablandan las fibras de colágeno. Además, el cociente
entre estrógenos y progesterona afecta a la distensibilidad venosa.
Este cocientc podría explicar la predom inancia de los síntomas de
insuficiencia venosa el prim er día de un ciclo m enstrual, cuando
se produce el gran salto de la fase progestágena del ciclo a la fase
estrógena. Aunque la herencia se considera universalmente un factor
de riesgo para el desarrollo de las varices, aún no se ha dilucidado el
mecanismo genético exacto.

Síntomas
La disfunción valvular venosa causa hipertensión venosa y, por tanto,
los síntomas del paciente se atribuyen a un remanso venoso excesivo.
El paciente con varices sintomáticas suele referir pesadez, molestias y
cansancio en la extremidad. El dolor es típicamente sordo, no suele
producirse al estar recostado ni a primera hora de la mañana, y em­
peora por la tarde, especialm ente tras estar de pie mucho tiempo.
A menudo refieren tumefacción. Las molestias del dolor, pesadez
y/o cansancio suelen mejorar elevando las piernas o con soportes
elásticos. En pacientes con insuficiencia venosa avanzada también
puede aparecer quemazón cutánea, denominada neuropatía venosa.
El prurito se debe a un depósito excesivo de hemosiderina y tiende a FIGURA 65-5 Venas varicosas.
localizarse en la parte distal de la pantorrilla o en áreas de segmentos
de ramas varicosas con flebitis.

Exploración física
Una exploración minuciosa incluye valorar la circulación arterial. Bre­
vemente, se palpan los pulsos femorales, poplíteos, dorsales, pedios y
tibiales posteriores. La ausencia de pulsos palpables obliga a completar
la evaluación. La auscultación del flujo pulsátil está indicada cuando
se aprecia una vibración o ensanchamiento del pulso. Los indicadores
de isquemia arterial avanzada son menor cantidad de vello, rubor con
la pierna hacia abajo, palidez al elevarla y pérdida de tejido.
La exploración venosa .supone valorar al paciente de pie y en
decúbito. La bipedestación aumenta la hipertensión venosa y dilata las
venas, facilitando así la exploración. Los pacientes con incompetencia
longitudinal superficial muestran a menudo grandes venas safenas
mayores palpables (fig. 65-5). Pueden aparecer cordones palpables.
La inspección visual es esencial. Los signos de insuficiencia venosa
avanzada son hiperpigmentación distribución en la parte inferior de
las piernas, secundaria al depósito de hemosiderina, y lipodermatoes-
clerosis. La lipodermatoesclerosis se desarrolla con el tiempo, debido a
la hipertensión venosa prolongada con deambulación y la inflamación
crónica. Los hallazgos de la exploración física indicativos de lipoder­
matoesclerosis son escleredema, «pierna en botella de champán», piel
hipertrófica y fibrótica, e hiperpigmentación. La lipodermatoesclerosis
avanzada puede afectar al tendón de Aquiles, alterando la función
FIGURA 65-6 Lipodermatoesclerosis, atrofia blanca y escleredema.
motora de la extremidad. La atrofia blanca consiste en una zona blan­
quecina alrededor del maléolo medial; a menudo se confiande con una
úlcera cicatrizada por su pigmentación más clara (fig. 65-6). La corona
fleb itica es un término utilizado para describir una acumulación de de la anamnesis y la exploración física, así como la confirmación del
minúsculas telangiectasias o arañas venosas, localizadas por lo general reflujo mediante dúplex, distinguirá las manifestaciones de la estasis
en el maléolo medial. venosa avanzada de los trastornos dermatológicos.
Las úlceras por estasis venosa muestran características patogno-
mónicas que las diferencian de sus homólogas arteriales o neuropáticas. Evaluación diagnóstica de la disfunción venosa
Las úlceras venosas no suelen ser dolorosas y aparecen en el maléolo La prueba de Perthes para la oclusión venosa profunda y la prueba de
medial, no en la parte del pie de media a distal. La ausencia de pulsos Brodie-Trendelenburg del reflujo longitudinal han sido sustituidas
arteriales en pacientes con úlceras venosas es inusual. en la consulta por el uso del instrumento Doppler manual de ondas
La dermatitis por estasis veno.sa se observa en la parte distal del continuas complementado por la evaluación con dúplex. El Doppler
tobillo y puede remedar un eccema o dermatitis de otras causas. Esta manual es capaz de confirmar la sospecha de reflujo en la safena,
valoración cuidadosa de los datos a favor del diagnóstico procedente que a su vez determina la intervención quirúrgica a realizar en un
1806 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR

paciente concreto. Un error frecuente es la creencia de que el ins­ (vena femoral o vena poplítea). Esta técnica diagnóstica identifica
trumento Doppler se utiliza para localizar venas perforantes. Más la incom petencia vascular específica sospechada en la prueba en
bien, se empica en localizaciones específicas con el fin de determinar modo B y la exploración clínica. Estos estudios solo se realizan como
válvulas incompetentes; por ejemplo, el detector de flujo manual, complementos preoperatorios cuando se planifica la reconstrucción
de ondas continuas a 8 MHz situado .sobre las venas safenas mayor venosa profunda.
y menor cerca de su fin. Con la potenciación distal del flujo y la
liberación, la respiración profunda normal y la realización de ma­ Resonancia magnética venosa La resonancia magnética venosa (RMV)
niobras de Valsalva, se identifica con precisión el reflujo valvular. es una prueba de imagen diagnóstica reservada para la evaluación de
Anteriorm ente, el estudio Doppler se com plementaba con otras las venas abdominales y pélvicas. 1.a RMV, a diferencia de la veno-
pruebas objetivas, como fotopletismografía, plestism ografía con grafía, no es invasiva ni precisa contraste i.v. Además, los estudios
indicador de presión de mercurio y reofotografía. Estas técnicas ya han demostrado tasas similares de especificidad y sensibilidad, com­
no se utilizan. paradas con la venografía. La RMV se utiliza en la evaluación de las
Otro instrumento reintroducido para valorar la función fisioló­ malformaciones congénitas y la identificación de trombos venosos
gica de la bomba muscular y las válvulas venosas es la plestismografía agudos y crónicos.
por desplazamiento de aire.'* Su uso desapareció después de la década
de los sesenta por lo farragoso del procedim iento. La tecnología Sistemas de clasificación
informática ha permitido su reintroducción tal y como propugnaron En 1994, el American Venous Forum desarrolló el sistema de cla­
Christopoulos et al.^ Consiste en una cámara de aire que rodea la sificación CEAP, un sistema de índices que clasifica la enferm e­
pierna de la rodilla al tobillo. Durante la calibración, se vacían la.s dad venosa según la presentación clínica, etiología, /inatomía y
venas elevando las piernas, y a continuación se pide al paciente que fisio/>atología (tabla 65-3). Es útil para ayudar al médico a valorar
se ponga de pie para que el volumen venoso de la pierna pueda una extremidad afectada por insuficiencia venosa y, a continuación,
cuantificarse y medir el tiempo de llenado. La tasa de llenado se construir un plan terapéutico adecuado. Se introdujo un CEAP
expresa entonces en mililitros por segundo, arrojando unas lecturas revisado que incluía un índice de discapacidad venosa (IDV) para
similares a las obtenidas con la técnica del indicador de presión de documentar la capacidad del paciente de realizar las actividades de
mercurio. la vida diaria.’ Aunque la clasificación CEAP es una herramienta útil
La tecnología dúplex define con más precisión que venas tienen para clasificar la enfermedad venosa, no es posible valorar los resul­
reflujo al obtener imágenes de las venas superficiales y las profundas. tados tras la cirugía. Por este motivo, dos sistemas de puntuaciones
El estudio dúplex suele hacerse con el paciente en decúbito supino, adicionales, el sistema de puntuación de gravedad clínica venosa
pero esto supone una evaluación incorrecta del reflujo. En decúbito, (PGCV) y el índice de enfermedad segm entaria venosa (lE SV)
incluso en ausencia de flujo, las válvulas están abiertas. El cierre de las dotan al índice CEAP de una mejor capacidad para determ inar
válvulas requiere una inversión del flujo con un gradiente de presión el pronóstico. Estas tres clasificaciones suponen actualm ente he­
que sea mayor proximal que distalmente. Así pues, el estudio dúplex rramientas valiosas para que los investigadores clínicos estudien los
debe realizarse con el paciente de pie o en una posición notablemente resultados del tratamiento.'*
elevada del tronco.^'^
Las imágenes se obtienen con una sonda de 7,5 o 10 MHz; el Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial
Doppler pulsado consiste en una sonda de 3 MHz. El paciente perma­ Tratamiento no quirúrgico Como se mencionó, los síntomas de la in­
nece de pie, con la sonda colocada longitudinalmente sobre la ingle. suficiencia venosa primaria son manifestaciones de la incompetencia
Tras la prueba de imagen, se pueden obtener volúmenes de muestra valvular. Por tanto, el objetivo del tratamiento conservador es mejorar
de la vena femoral y la safena. Es posible observar este flujo durante los síntomas causados por la hipertensión venosa. La primera medida
la respiración queda o con potenciación distal. La liberación súbita es la compresión externa mediante medias elásticas, de 20 a 30 mmHg,
de la potenciación permite valorar la competencia valvular. La vena para llevar puestas durante el día. Aunque no se conoce con exactitud
safena menor y las venas poplíteas se examinan de un modo similar. el mecanismo exacto por el que la compresión resulta beneficiosa,
Tiempos de reflujo de 3s o más se consideran significativos. Las venas se han observado varias modificaciones fisiológicas con el uso de la
perforantes se ob.scrvan bien en el estudio dúplex. La demostración de compresión. Estas son reducción de la presión venosa con la deam­
imágenes dúplex del flujo anterógrado y retrógrado, con la presencia bulación, mejoría de la microcirculación de la piel y aumento de la
de segmentos dilatados, constituyen hallazgos indicativos de perfo­ presión subcutánea, que contrarresta la extravasación transcapilar de
rantes con reflujo. Además, los estudios Doppler informan al clínico líquido. Se recomienda a los pacientes que únicamente lleven las
acerca del sistema profundo. El empleo generalizado del dúplex ha medias durante el día, pero que se las pongan en cuanto se levanten
permitido comparar hallazgos entre las exploraciones clínicas habi­ porque la tumefacción secundaria a la bipedestación dificultará po­
tuales y los estudios de Doppler dúplex.® nérselas luego.
Hay que tener cuidado con los pacientes que sufran una in­
Por lo general, la flebografía es innecesaria en
Flebografía Y venografía suficiencia arterial concomitante, porque las medias de compresión
el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia venosa primaria. En pueden exacerbar el flujo arterial anterógrado al pie. Por tanto, estos
casos de IVC secundaria, la flebografía tiene utilidades específicas. pacientes requieren menos compresión (en algunos casos, ninguna),
La flebografía ascendente se realiza mediante la inyección de con­ según la gravedad de la enfermedad arterial.
traste en una vena superficial del pie tras aplicar un torniquete al La segunda parte del tratamiento conservador consiste en elevar
tobillo para im pedir el flujo en el sistem a venoso superficial. La las extremidades inferiores durante dos períodos cortos en el día, ins­
observación del flujo define la anatom ía e indica zonas de oclu­ truyendo al paciente que los pies deben estar por encima del nivel del
siones o trombos. Así pues, la flebografía ascendente distingue la corazón, o los «dedos del pie más altos que la nariz». Con un buen
insuficiencia venosa prim aria de la secundaria. La flebografía des­ cumplimiento, estas medidas pueden aliviar los síntomas de tal manera
cendente se realiza con la inyección retrógrada de contraste en el que los pacientes no precisen más intervenciones. En tercer lugar, se
sistema venoso profundo a la altura de la ingle o el hueco poplíteo recomienda a los pacientes que realicen actividades que activen la
 EN FER M ED A D ES VENO SAS CAPÍTULO 65 1807

Tabla 65-3 Clasificación de la enfermedad venosa crónica de la extremidad inferior

C Signos clínicos (gradooe), com plem entados por «A» para la presentación asintomática y «S» para la sintomática

E Clasificación según causa (etiología): congénita, primaria, secundaria

A Distribución anatómica: superficial, profun da o perforante, solas o com binadas

P Disfunción fisiopatológica: obstrucción o reflujo, solos o com binados

Clasificación clínica { C ^ )

Cualcjuier extremidad con posible enferm edad venosa crónica se adscribe en primer lugar a una de las siete clases clínícas (Q-e), según los signos <
objetivos de la enfermedad.
.................' '
c
Clasifícaciófi clínica de la enferm edad venosa crónica de la extremidad inferior*
í
CLASE CARACTERÍSTICAS
0 Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa

1 Telangiectasias, venas reticulares, eritema maleolar

2 Venas varicosas

3 Edema sin alteraciones cutáneas

4 Alteraciones cutáneas atribuibles a enfermedad venosa (p. ej., pigmentación, eccema venoso, lipodermatoescíerosís)

5 Alteraciones cutáneas como las descritas más úlceras cicatrizadas

6 Alteraciones cutáneas como las descritas más úlceras activas

*Las extremidades en las categorías superiores tienen signos más graves de enfermedad venosa crónica y pueden presentar algunos o todos los hallazgos definitorios
de una categoría clínica menos grave. Cada extremidad se subclasifica además como asintomática (A), por ejemplo, C¡ha. o sintomática (S), por ejemplo Qms. Los síntomas
que pueden estar asociados con venas telangiectásicas, reticulares o varicosas son dolor sordo, irritación cutánea y dolor en la extremidad inferior. El tratamiento varía en
ocasiones la categoría clínica de la enfermedad venosa crónica. Por tanto, las extremidades deberán reclasificarse tras cualquier método terapéutico, médico o quirúrgico.

Clasificación según la causa (Eo Ep o E$)

La disfunción venosa puede ser congénita, primaria o secundaria. Estos grupos son mutuamente exduyentes. Los trastornos venosos congénitos están
presentes desde el nacimiento, pero es posible que no se identifiquen hasta más adelante. Hay que describir el método diagnóstico de las anomalías
congénitas. La disfunción venosa primaria se define como disfunción venosa de causa desconocida, pero no de origen congénito. La disfunción venosa
secundaria significa un trastorno adquirido resultante en enfermedad venosa crónica, por ejemplo, la trombosis venosa profunda.

Clasificación según la causa de la enferm edad venosa crónica de la extremidad inferior

Congénita (E c ) La causa de la enfermedad venosa crónica está presente desde el nacimiento

Primaria (E p ) Enfermedad venosa crónica de causa indeterminada

Secundaria (E s ) Enfermedad venosa crónica con una causa conocida asociada (p. ej., postrombótica, postraumática, otra)

Clasificación anatómiu (As, A q o Ap)

La zona (o zonas) anatómica de la enfermedad venosa se describe como vena (o venas) superficial (A s ), profunda (A q ) o perforante (A p ). Pueden estar
afectados los tres sistemas, por separado o en cualquier combinación. En las descripciones que precisen más detalles, es posible localizar la afectación
de las venas superficiales, profuncas y perforantes mediante el uso de los segmentos anatómicos.

Localización segm entaria de la enferm edad venosa crónica de la extremidad Inferior

SEGMENTON.** VENA(S)
Venas superficiales (As, .5)
1 Telangiectasia/venas reticulares
Vena safena mayor (larga)

2 Por encima de la rodilla

3 Por debajo de la rodilla

4 Vena safena menor (corta)

5 Sin afectación de las safenas

'C Venas profundas (Aoe.i^

c
■§ 6 Vena cava inferior
.1 Il ía c a

I 7 Com ún

8 Interna

■|- 9 Externa

I 10 Pélvica: gonadal, ligamento ancho

^ Fe mo r a l
u
■g 11 Común
d
Q
(Continúa)
180 8 SECCIÓN XII SISTEM A V A S C U LA R

Tabla 65-3 Clasifícación de la enfermedad venosa crónica de la extremidad inferior (cont)

SEGMENTO N * VENA(S)
Profunda
13 Superficial
14 Poplítea
15 Tibial (anterior, posterior o peronea)
16 Muscular (gastrocnemio, soleo, otros)
17 Muslo
18 Pantorrilla

Clasificación fisiopatológica (Pn,o)

Los síntomas y signos clínicos de la enfermedad venosa crónica se deben a reflujo (Pr), obstrucción (Pq), o a ambos (Pr.o)

Ciasifícación físiopatoiógica de la enfermedad venosa crónica de la extremidad inferior

Reflujo (P r )
Obstrucción (P©)
Reflujo y obstrucción (P r .o )

FIGURA 65-7 Úlcera por estasis venosa.

bomba musculovenosa de la pantorrilla, reduciendo así la hipertensión

venosa con la d eam b ulació n. Estas actividades com prenden paseos
frecuentes y ejercicio.
Los pacientes que presenten úlceras por estasis venosa precisarán FIGURA 65-8 Úlcera por estasis venosa cicatrizada.
cuidados locales de la herida (fig. 65-7). Lo más utilizado es un vendaje
com presivo de tres capas, con una gasa im pregnada en pom ada de
óxido de cinc en contacto con la piel, desde la base de los dedos del puestas d u rante el día. En ocasiones, pacientes an cianos y los que
pie hasta el tubérculo tibial anterior, ceñido y con compresión gradual. padecen artritis no pueden llevar las medias de compresión necesarias,
Esto es un ejem plo de lo que se conoce h ab itu alm en te com o bota y hay que m antener el control m ediante vendajes compresivos de tres
d e Unna. U na revisión d urante 15 años de 9 98 pacientes con una capas con óxido de cinc, que habitualm ente pueden cam biarse una
o m ás úlceras venosas tratadas con un vendaje com presivo sim ilar vez a la semana.
demostró que el 73% de las úlceras cicatrizaban en aquellos pacientes Las in d ic ac io n e s del tratam ie n to q u irú rg ic o son sín to m as
que volvían a la consulta (fig. 65 -8 ). La m ediana del tiem po hasta refractarios al tratam ien to conservador, trom boflebitis su perficial
la cicatrización fue de 9 sem anas para las úlceras. Por lo general, los recid ivante, hem orragia de las varices y úlceras por estasis venosa.
vendajes compresivos de triple capa, ceñidos y aplicados con presión Una vez los criterio s clínicos y objetivos hayan establecido la pre­
gradual, consiguen una cicatrización más rápida que solo las medias sencia de venas varicosas sintom áticas, el siguiente paso es planear
de compresión. un tratam iento.'*
Para la m ayoría de los pacientes, el tratam iento compresivo bien
aplicado y m antenido representa la técnica más rentable y eficaz para Abiación ven osa d e teiangiectasias Las ectasias venosas cutáneas de vasos
la cicatrización de las úlceras venosas. Tras la cicatrización, la m ayoría de diám etro inferior a 1 mm no se prestan al tratam iento quirúrgico
de los casos de IVC se controla con m edias de com presión elástica (fig. 65-9). Sin embargo, hay que ocuparse primero de todas las fiientes
 E N F E R M E D A D E S V E N O S A S CAPÍTULO 65 18 0 9

de 8 a 12 meses después del tratamiento. Aunque los pacientes pueden

referir m olestias localizadas, la escleroterapia de las telangiectasias se
considera un tratam iento estético y no afecta a la circulación venosa
de la extrem idad.

e r o t e r a p i a c o n e s p u m a La escleroterapia con espuma es una técnica

Es c l
introducida en Europa que ha logrado grandes éxitos, no solo con las
arañas venosas, sino tam bién com o opción terapéutica para la abla­
ción de venas perforantes. No obstante, se pueden producir embolias
paradójicas, motivo principal por el que este tratamiento esclerosante
con espuma no se ha utilizado m ucho en EE. UU . La estandarización
de la técnica y los estudios formales probablemente demostrarán una
seguridad apropiada de la escleroterapia con espuma para el tratamiento
venoso.’^

Tr a t a m i e n t o c o n l á s e r El tratam iento de las telangiectasias en araña

m ed iante láser se ha realizado con distintas longitu des de onda y

técnicas variables, com o la luz pulsada de alta intensidad (IPL), la
coagulació n por láser guiada por fibra y el láser NdrYAG con una
longitud de onda de 1.064 nm . La evaluación de todas las modalidades
existentes de láser ha indicado que el Nd:YAG es el más exitoso. Sin
embargo, hasta la fecha no se ha realizado ningún estudio aleatorizado
FIG UR A 6 5-9 Telangiectasias en araña. prospectivo que respalde esta presunción. El tratam iento con láser sí
suele ser más doloroso. En la m ayoría de los centros, el láser se utiliza
conjuntam ente con la escleroterapia m ediante inyecciones; es decir, las
de formación de arañas venosas; de no ser así, se producirá una frus­ inyecciones tratan las vénulas causales, mientras que el láser se ocupa
trante recidiva de las arañas venosas. Se aborda y trata la incompetencia de las ramas extremadamente pequeñas que son imposibles de abordar
de las venas longitudinales. Tam bién hay que ocuparse de las varico­ con las inyecciones. La m ayoría de los pacientes están satisfechos con
sidades de ramas secundarias. Por ú ltim o, se consideran las opciones el método de inyecciones exclusivamente.
terapéuticas para las arañas venosas. Rstas son escleroterapia mediante
inyecciones, tratam iento con láser y radioablación. Tratam iento q uirúrgico
Cirugía en h incompetenaa de venas longitudinaies
Es c l La ablación de las ectasias veno­
e r o t e r a p ia m e d ia n t e in y e c c io n e s F l e b e c t o m í a H ay dos técnicas para tratar las varicosidades de ramas
sas puede llevarse a cabo con éxito m ediante esta técnica. Se inyectan secundarias, la flebectom ía cortante convencional y la flebectom ía
soluciones dilu idas de una sustancia esclerosante (p. ej., solución de potenciada ( rriVex). La flebectom ía am bulatoria se realiza m ediante
tetrad ecilo sódico al 1-3% ) d irectam ente en las vénulas. H ay que la técnica de avulsión cortante (fig. 65 -1 0). Se m arcan las varices del
tener cuidado y cerciorarse de que ninguna dosis inyectada individual paciente tras la bipedestación para perm itir la m áxim a dilatación y
es m ayor de 0 , 1 m i, pero que las inyecciones m últiples rellenan por visualización de las venas afectadas. Se utilizan con éxito varios m éto­
com pleto todos los vasos tributario s. C uand o la sesión term ina, se dos anestésicos, incluida anestesia local con tum efacción y sedación
aplica un apósito a presión, consistente en bolas de algodón en cada i.v. En prim er lugar, se realizan incisiones de 1 m m a lo largo de las
punto de inyección, cubierto a continuación por un vendaje elástico líneas de Langer de la piel y se retira la vena mediante un gancho. La
de Coban com presor o m edias de com presión ligera. Se recom ienda a retracción continua del segm ento venoso perm ite extirpar la máxim a
los pacientes que cam inen a menudo en las prim eras 24 h y que eviten lo n gitud de vena posible y se aplica presión directa sobre la zona.
la exposición solar d irecta y los viajes en avión durante 2 semanas. Las incisiones se realizan a intervalos de unos 2 c m . Se envuelve la
En ocasiones, puede quedar atrapada sangre, y los pacientes refieren extremidad con un vendaje compresivo de varias capas, y se instruye
molestias im portantes. Fn esos puntos se realiza un drenaje con aguja, a los pacientes que cam inen el día de la cirug ía. El postoperatorio
que fa cilita la cicatrizació n y la estética, y m ejora ráp idam en te las es breve, y es excepcional que los pacientes requieran algo m ás que
molestias. Esta liberación de la sangre atrapada es tan importante como paracetamol o antiinflam atorios no esteroideos (AINE) para las moles­
la inyección prim aria para el éxito terapéutico. El resultado estético tias. Llevarán medias de com presión durante 2 semanas después de la
es excelente con esta técnica. En pacientes con alergia conocida al te- intervención. Las com plicaciones son infrecuentes, pero consisten en
tradecilo sódico puede utilizarse salino hipertónico. Puede producirse hem orragia, infección, parestesias transitorias o permanentes, y flebitis
dolor con el uso de soluciones hipertónicas puras, por lo que se añade por fragmentos venosos retenidos. Pueden producirse recidivas.
lidocaina a la solución para aliviar las m olestias. Las vénulas mayores La flebectom ía potenciada (TriVex) es una m odalidad que se
de 1 m m y menores de 3 m m tam bién pueden tratarse con inyeccio­ utiliza en el tratam iento de las varicosidades extensas de ramas secun­
nes de sustancias esclerosantes a concentraciones ligeram ente mayores, darias. Se marca toda la circunferencia de las varices del paciente en el
pero la cantidad inyectada debe ser inferior a 0,5 mi cada vez. Aunque quirófano, realizando incisiones de 2 mm en estos puntos fronterizos.
la escleroterapia con inyecciones ha logrado éxitos im portantes, no Estas incisiones perm iten colocar un transilum inador y un dispositivo
carece de com plicaciones. Estas son hiperpigm entación, telangiectasias resector. Los instrumentos se insertan a través de un plano subcutáneo,
venosas, necrosis postescleroterapia y reacción alérgica a la sustancia in m ed iatam en te profundos a las varicosidades. El transilu m inador
esclerosante. Adem ás, la form ación de telan giectasias tras el trata­ no solo perm ite visualizar las venas, sino q u e tam bién adm inistra
m iento m ediante escleroterapia con inyecciones tiende a recidivar. Los anestesia por tumefacción. El resector consiste en una hoja rotatoria
pacientes observarán habitualm ente que las arañas venosas reaparecen que secciona transversalm ente las venas y, a continuación, las retira
1810 SECCIÓN XII SISTEM A V A S C U LA R

FIG U RA 6 5 - n Fleboextracción por inversión de la vena safena debida a un reflujo venoso superficial causado por la incom petencia de la unión
safenofemoral.

m ediance un sistem a de tubos de su cción inten sa. La extrem idad m anera de realizar esta intervención es de arriba abajo, para evitar
se envuelve en un vend aje com presivo m u lticap a y se da de aira al lesiones linfáticas y de nervios cutáneos (fig. 65 -1 1 ). Se han descrito
paciente, con la instrucción de cam inar cada hora. El paciente vuelve varias técnicas que ad aptan instrum entos nuevos a la extirpación,
a la consulta a las 48 h y h abirualm en te se sustituye el vendaje por m ínim am ente invasiva, de la vena safena.
m edias de com presión estándar. Las m olestias son m ínim as y basta La cuestión de preservar o extraer la vena safena es im portante;
con ios analgésicos habituales sin receta m édica. Se ha desarrollado por este m otivo, se ha realizado un seguim iento a 5 años m ediante
un dispositivo TriVex de segunda generación; se revisaron los aspectos exploración c lín ica y d úp lex de un grup o de pacientes.*'^ Los pa­
técnicos del instru m en to de p rim era generació n y los estud ios se cientes se aleatorizaron a som eterse a la extracción de la vena safena
ded ican actu alm en te a los m étodos de em pleo de este sistem a en m enor d urante la cirugía de las varicosidades o bien a una ligadura
pacientes am b ulatorios. C on este dispositivo se produce un a curva safenofemoral con avulsión cortante de las varices. Se encontró que
de aprendizaje de pendiente pronunciada, pero, una vez conseguida, la reintervención, realizada o en espera, solo fue necesaria para 3 de
los médicos con experiencia son capaces de realizar la m ayoría de las las 52 piernas sometidas a la fleboextracción, comparado con 12 de las
intervenciones en menos de 3 0 m in . Las com plicaciones son infre­ 38 piernas en las que se había procedido a la ligadura proximal. La
cuentes pero pueden producirse hem atom as contenidos, hemorragias, ncovascularización en la unión safenofem oral era la respon.sable de
parestesias transitorias o perm anentes, y flebitis. 1 0 de 1 2 venas varicosas recidivantes que se reintervinieron, y fue la

causa de recidiva de la incompetencia safenofemoral en 12 de las 52 ex­

F l e b o e x t r a c c i ó n C uando la vena safena m ayor o la m enor son in­ trem idades so m etid as a la fleboextracción, y en 3 0 de las 58 p ier­
com petentes, la extirpación de grupos está precedida por la extirpación nas en las que se había realizado la ligadura. C laram ente, el problema
in divid ual de la vena safena (fleboextracción o strip p in ^ . La m ejor d e la n co v ascu larización y las venas v aricosas recidivan tes no se
 ENFERM EDADES VENO SAS CAPÍTULO 65 1811

C U A D R O 65-1 Indicaciones para la cirugía de venas varicosas

quirúrgico se centrará en los sistemas superficial y profundo. El estudio
diagnóstico del sistema venoso profundo debe ser más exhaustivo en
Estética estos pacientes para determinar si son candidatos a la reconstrucción
Síntom as refractarios al tratam iento conservador quirúrgica o endovenosa del sistema prohmdo.
Hem orragia de una variz
Tromboflebitis superficial Tratamiento
Lipoderm atoesclerosis Cirugía para la insuficiencia venosa profunda Mientras se lleva a cabo el
Úlcera por estasis venosa______________________ tratamiento conservador o se consigue la cicatrización de las úlceras,
los estudios diagnósticos adecuados revelan, por lo general, patrones de
reflujo venoso o segmentos de oclusión venosa, de modo que es posible %
solventaba con la flcbocxtracción, pero esta técnica reducía el riesgo prescribir un tratamiento específico para la extremidad evaluada. c
de reintervención en dos terceras partes tras 5 años de seguimiento. Las imágenes del dúplex son suficientes para detectar reflujo si el 75
Los autores concluyeron que la fleboextracción «debería ser rutinaria estudio se lleva a cabo con el paciente en bipedestación. Esta prueba
para las venas safenas mayores varicosas primarias».''* de imagen no invasiva puede ser la única prueba necesaria, más allá
Aunque la fleboextracción de venas longitudinales se consideró del instrumento Doppler de ondas continuas manual, si se plantea la
el tratamiento de referencia durante varias décadas, han salido a la luz ablación de venas superficiales. Si se ha planificado una reconstrucción
varios inconvenientes de esta técnica. Ix>s pacientes requerían anestesia venosa directa mediante derivaciones, o técnicas de valvuloplastia, se
general y un ingreso. Además, una vez de alta, la convalecencia era precisan flebografías ascendentes y descendentes.'^
prolongada hasta que podían retomar su actividad basal. Asimismo, los Sorprendentemente, el reflujo superficial puede ser la única
problemas de las lesiones nerviosas y la neovascularización resultaban anomalía presente en la estasis venosa crónica avanzada. La corrección
frustrantes a pacientes y cirujanos. colma las expectativas de un alivio permanente de la disfunción venosa
En un intento de abordar y corregir estas limitaciones, se han crónica y sus efectos sobre la piel. Mediante estudios con dúplex, Han-
desarrollado técnicas endovasculares, descritas en la siguiente sección. rahan et a l.'“ encontraron que en 95 extremidades con úlceras venosas
El resultado de su eficacia es tal, que en el momento actual, la fleboex­ presentes, el 16,8% tenía solo incompetencia superficial y otro 19%
tracción solo se plantea en casos seleccionados. mostraba incompetencia superficial combinada con incompetencia
de las perforantes. Otro estudio ha demostrado cicatrización de las
Tr a t a mi e n t o e n d o v e n o so L o s avances recientes en la ablación de las úlceras y reducción de las recidivas ulcerosas con la reconstrucción
venas safenas mayores y menores incompetentes consisten en cierre por de las perforantes.”
radiofrecuencia y ablación mediante lá.ser endovenoso. Ambos méto­ Una proporción importante de pacientes con úlceras venosas
dos utilizan un acceso percutáneo guiado por dúplex a la vena safena presenta una función normal en las venas profundas, y el tratamien­
mayor o menor. Se administra anestesia por tumefacción a lo largo to quirúrgico es una opción útil capaz de tratar definitivamente las
del recorrido de la vena objeto del tratamiento, que a continuación alteraciones hemodinámicas. No es razonable mantener que todas
se estudia con el dúplex para cerciorarse de que se ha completado la las úlceras venosas son incurables quirúrgicamente, cuando los datos
administración. El cierre de la vena se consigue con calor por radio­ indican que la cirugía de venas superficiales posee el potencial de
frecuencia o láser. La confirmación del cierre se realiza mediante un es­ mitigar la hipertensión venosa. Un estudio controlado aleatorizado
tudio dúplex postoperatorio al final de la inters'cnción. Las ventajas de que comparó el tratamiento compresivo más cirugía para el reflujo
estas técnicas consisten en que son percutáneas y se realizan de forma superficial con únicamente tratamiento conserv'ador ha revelado una
ambulatoria. No emplean anestesia general. Los pacientes vuelven a mejoría significativa en los pacientes tratados con ambos métodos.
su actividad basal en 1 o 2 días. Los riesgos de las intervenciones son Los tratamientos endovenosos con radiofrecuencia y láser han logrado
aparición de trombosis venosa profunda (TYP), embolia pulmonar, un éxito inicial en pacientes con IVC, incompetencia de válvulas
quemaduras cutáneas, tromboflebitis, parestesias y/o recidivas.'* Un superficiales y ulceraciones venosas.
estudio de seguimiento a 2 años ha comparado el cierre por radio­ En 1938, Linton^” recalcó la importancia de las venas perfo­
frecuencia endovenosa con la ligadura y la fleboextracción. Los ha­ rantes y se propugnó su sección quirúrgica directa. Esto ha caído en
llazgos revelaron tasas similares de cierre de la vena safena mayor. desuso por la elevada incidencia de complicaciones postoperatorias
Curiosamente, los autores no encontraron que la ligadura de la vena en la cicatrización de las heridas. Sin embargo, las técnicas con
en la unión safenofemoral mejorara los resultados a largo plazo. Sin vídeo que permiten la visualización directa a través de endoscopios
embargo, el índice de calidad de vida de los pacientes resultó superior de pequeño diám etro han convertido a la exploración subfascial
en el grupo de la radiofrecuencia endovenosa. Aunque los resultados y la sección de venas perforantes por endoscopia en la alternativa
iniciales son alentadores para los tratamientos con radiofrecuencia y deseable a la técnica de Linton, m inim izando la morbilidad y las
láser endovenosos, hasta la fecha no existen estudios prospectivos alea- com plicaciones de la herida. El tejido conjuntivo entre la fascia
torizados que comparen estas tres modalidades (cuadro 65-1). crural y los músculos flexores subyacentes es tan laxo que resulta
sencillo abrir y disecar este espacio potencial con el endoscopio. Esta
Insuficiencia venosa secundaría intervención, realizada a través de una incisión proximal vertical,
La insuficiencia venosa secundaria suele estar causada por un trom­ logra el objetivo de seccionar las venas perforantes en pacientes
bo venoso profundo. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia ambulatorios.
venosa secundaria suelen aparecer en una fase más avanzada que sus La d ispon ibilid ad de la ciru g ía endoscópica subfascial de
homólogas de la insuficiencia primaria. Además, los pacientes pueden las venas perforantes ha influido en el tratam iento de las úlceras
describir claudicación venosa, o un dolor desbordante en la pantorrilla, venosas en los países occidentales, aunque no tan espectacularmente
que es clásica de la insuficiencia venosa secundaria. El tratamiento como sus defensores esperaban. A m edida que se estudiaban con
u conservador es similar al descrito para la insuficiencia primaria en precisión las extremidades de pacientes con IVC grave, el término
3 una sección anterior; sin embargo, estos pacientes requieren una sín drom ep osirom h ótico tuvo que dejar paso a la expresión insu fi­
mayor compresión para que sea eficaz (30-40 mmHg). El tratamiento cie n cia venosa cró n ica ; el vínculo a los agregados de plaquetas y
1812 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR

monocitos en la circulación reflejaba el infiltrado leucocítico en que describió él mismo, también utilizados por Richard Warren en
la piel del tobillo, con su lipodermatoesclerosis y las úlceras cica­ Boston. Estas inter\'enciones eran elegantes en cuanto a su simplicidad,
trizadas y abiertas.^' empleo de tejido autólogo y reconstrucción con una sola anastomosis
Los datos referentes a los leucocitos en la JVC se acumularon y venovenosa.
resultaron concordantes, demostrando que la actIvacicSn de leucocitos En lo que respecta a los injertos cruzados femorofemorales, el
secuestrados en la microcirculación cutánea durante la estasis venosa único grupo que comunicó datos fisiológicos a largo plazo de un
era importante para la aparición de las alteraciones cutáneas en la IVC. gran número de pacientes ha sido el liderado por Halliday et al. en
Esto se refleja en el hallazgo de marcadores de adhesión entre leuco­ Sídney, Australia. Aunque utilizaron la flebografía en la selección de
citos y células endoteliales, y el aumento de producción de enzimas pacientes para la cirugía, no ofrecieron otros detalles de las indica­
procedentes de la desgranulación de leucocitos y de radicales libres de ciones preoperatorias. Estos investigadores documentaron que 34 de
oxígeno. Sin embargo, seguían siendo necesarios datos experimentales los 50 injertos seguían siendo permeables a largo plazo, de acuerdo
que aportaran la prueba definitiva de la hipótesis de los leucocitos. con la flebografía postoperatoria. Creían que los mejores resultados
En EE. U U ., varios grupos han realizado la sección de venas clínicos se consiguieron con el alivio del dolor en la pantorrilla des­
perforantes mediante instrumentos de laparoscopia. Los datos iniciales pués del ejercicio, pero pensaron que un injerto permeable también
han apuntado a que la sección de las perforantes produce una cica­ ralentizaba la progresión de la lipoesclerosis distal y controlaba las
trización rápida de las úlceras, con una tasa de recidivas baja. El North recidivas de úlceras. No aportaron pruebas de esto en su descripción.
American Registry, que registró voluntariamente los resultados de la La historia de la aplicación de las técnicas de derivación en las obs­
cirugía de venas perforantes, ha confirmado que la tasa de recidiva de trucciones venosas es fascinante. No obstante, la introducción de las
las úlceras era baja a los 2 años, y la cicatrización de úlceras se producía técnicas endovasculares ha hecho que esas intervenciones sean casi
con más rapidez.^^ obsoletas.^*
Un estudio comparativo de los tres métodos de sección de venas La sección de perforantes, combinada con la ablación de venas
perforantes, la técnica clásica de Linton, la intervención con ins­ superficiales, ha resultado eficaz para controlar las úlceras venosas en
trumentos de laparoscopia y el endoscopio abierto simple, ha puesto el 75-85% de los pacientes. Sin embargo, los fracasos de esta técnica
de manifiesto que las técnicas endoscópicas consiguen resultados condujeron al gran avance de Masuda y Kistner’^' en la reconstrucción
comparables a los de la intervención abierta de Linton, con muchas venosa directa con valvuloplastia en 1968, y la aceptación global de
menos cicatrices y una tendencia mayor a la recuperación rápida. esta intervención después de 1975. Las últimas evaluaciones de la
Se identificaron más venas perforantes con la técnica abierta. Sin reconstrucción directa de válvulas han mostrado resultados buenos o
embargo, la duración media del ingreso y el período de convalecencia excelentes a largo plazo en más del 80% de los pacientes.^^ Es imposi­
resultaron más favorables con las intervenciones endoscópicas.^’ ble exagerar la importancia de los aportes de Kistner. La técnica de
Por lo general, las comunicaciones al registro y la experiencia dirigir el flujo venoso incompetente a través de una válvula proximal
clínica individual de los centros han demostrado que en los pacientes competente mediante la transferencia de segmentos venosos fue su
con auténticas extremidades postrombóticas la intervención tiene siguiente logro. Con los estudios de Kistner, los cirujanos dispusieron
muchos inconvenientes, hasta tal punto que en Leicester (Inglaterra), de un arsenal que incluía la derivación venosa de Palma, la valvulo­
los que estudiaron la técnica declararon: «Concluimos que la cirugía plastia directa (de Kistner) y la transferencia de segmentos venosos
de las venas perforantes no está indicada para el tratamiento de las (de Kistner). Además, la reconstrucción valvular externa, realizada
úlceras venosas en extremidades con incompetencia venosa profunda por varias técnicas, incluida la vigilancia endoscópica, ha conducido a
primaria».^^ No obstante, algunos estudios describieron que el reflujo un renovado interés por esta forma de tratamiento de la insuficiencia
superficial previo resultó corregido con fracasos de esos tratamientos. venosa. Se ha planteado el autotrasplante axilar-poplíteo de segmen­
El rescate de estas extremidades mediante la sección de venas perforan­ tos venosos con válvulas desde las primeras observaciones de Taheri
tes logró resultados satisfactorios, confirmó que las venas perforantes et al.^* Sin embargo, aún no se han logrado verificar a largo plazo los
son importantes en la génesis de las úlceras venosas, y que su sección excelentes resultados preliminares.
acelera la cicatrización y podría reducir la recidiva de úlceras.
Parte de las dificultades para determinar la necesidad de seccionar TROM BOSIS VENOSA PROFUND A
las venas perforantes se debe a la disparidad entre la hemodinámica
venosa y la gravedad de las alteraciones cutáneas. Esto no resulta Trom bosis venosa profunda de las extrem idades
sorprendente, porque las alteraciones cutáneas de la IVC se deben inferiores
a las interacciones entre leucocitos y endotelio, que quizás no estén La TVP aguda es una causa importante de morbilidad y mortalidad
directamente relacionadas con la hemodinámica venosa. Sin embargo, en pacientes ingresados, especialmente en pacientes quirúrgicos. La
la sección endoscópica de venas perforantes ha mejorado la hemodi­ tríada de estasis venosa, lesión endotelial y estado de hipercoagulación,
námica venosa en algunos casos, como sería de esperar, al eliminar el propuesta ya por Virchow en 1856, sigue siendo cierta más de siglo
reflujo superficial y el flujo de las venas perforantes. En un intento de y medio después.
eliminar venas perforantes incompetentes sin la morbilidad asociada La TV P aguda conlleva varios riesgos y tiene consecuencias
descrita anteriormente, se ha desarrollado la escleroterapia guiada por morbosas importantes. El proceso trombótico iniciado en un segmento
ecografía como una técnica alternativa. Los resultados iniciales del venoso, en ausencia de anticoagulación o en presencia de una anti­
estudio son alentadores y han mostrado mayores tasas de cicatrización coagulación inadecuada, puede propagarse hasta afectar a segmentos
de las heridas, comparado con la cirugía subfascial endoscópica de más proximales del sistema venoso profundo, produciendo así edema,
perforantes (CSEP). Se necesitan más datos antes de que sea posible inmovilidad y dolor. La consecuencia más temible de la TVP aguda
establecer recomendaciones.^'* es la embolia pulmonar, un trastorno potencialmente m ortal. Las
secuelas tardías de la TVP, especialmente de las venas iliofemorales,
Reconstrucción venosa directa Clásicamente, las primeras intervenciones pueden ser IVC y, en último término, un síndrome postrombótico,
exitosas realizadas para reconstruir venas principales fueron el injerto como resultado de la disfunción valvular en presencia de una obs­
cruzado femorofemoral de Eduardo Palma y la derivación safenopoplítea trucción de la luz.