60 Cirrosis Hepatica
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H Í G A D O 867
Sección 6. Hígado
❱❱ Alcohol
❱❱ Hepatitis vírica
❱❱ Obstrucción biliar
• Cirrosis biliar primaria
• Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
❱❱ Enfermedad metabólica congénita Figura 1. Histología de la cirrosis hepática: la imagen muestra
las dos características más relevantes: nódulos de regenera-
• Hemocromatosis ción y septos fibrosos (Cortesía del Dr. Marigil).
• Enfermedad de Wilson
• Déficit de alfa-1-antitripsina
• Fibrosis quística
lar se debía exclusivamente a un factor mecánico,
• Galactosemia
ligado a la distorsión de la arquitectura vascular
• Glucogenosis tipos III y IV originada por la fibrosis, los nódulos de regene-
• Tirosinemia ración y fenómenos de microtrombosis u oclusión
• Intolerancia hereditaria a la fructosa vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria componente, relativamente fijo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
❱❱ Enfermedad metabólica adquirida
dinámico, dependiente de la contracción activa
• Esteatohepatitis no alcohólica de las células estrelladas perisinusoidales, que se
❱❱ Causas vasculares activan en la cirrosis hepática y desarrollan capa-
• Hígado de estasis crónico. cidades contráctiles que les permiten funcionar
• Enfermedad veno-oclusiva del hígado como pericitos sinusoidales. También se incluyen
a los miofibroblastos periportales y las células del
❱❱ Hepatitis autoinmune
músculo liso de las vénulas portales.
❱❱ Drogas y toxinas
❱❱ Sífilis La activación de estos elementos contráctiles se
ve favorecida por un estado de disfunción endo-
❱❱ Sarcoidosis
telial en los sinusoides, que da lugar a una insu-
❱❱ Bypass yeyuno-ileal ficiente producción de factores vasodilatadores
❱❱ Hipervitaminosis A endógenos, como el óxido nítrico (ON), junto con
❱❱ Idiopática o criptogenética el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-
angiotensina.
la diferencia entre la presión venosa hepática de
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
enclavamiento (u ocluida) y la presión libre. Existe
gradiente de presion en la vena hepatica gran importancia, dado que el componente diná-
hipertensión portal cuando el GPVH está eleva-
mico de la resistencia vascular intrahepática es
do. Si la elevación es inferior a 10 mmHg, consi-
reversible y, por tanto, una diana terapéutica. De
deramos que la hipertensión portal es subclínica,
hecho, la mayoría de los tratamientos existentes
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
para la hipertensión portal se centran en la correc-
a 10 mmHg definen lo que se denomina como “hi-
ción de las alteraciones hemodinámicas mediante
pertensión portal clínicamente significativa” pues a
fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostati-
partir de estos valores pueden aparecer todas las
na, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el
complicaciones de la hipertensión portal.
componente mecánico podría modificarse favora-
El factor inicial que conduce a la aparición de hi- blemente mediante tratamientos que mejoren la
pertensión portal en la cirrosis es el aumento de la enfermedad hepática subyacente (abstención de
resistencia vascular hepática. Tradicionalmente se alcohol, tratamiento antiviral, fármacos antifibró-
pensaba que este aumento de la resistencia vascu- ticos, etcétera).
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1%
No varices
Estadio 1
No ascitis
Cirrosis hepática 7% 7%
compensada 3,4%
Estadio 2 Varices
No ascitis
6,6% Éxitus
Varices ± 20%
Estadio 3
Ascitis
Cirrosis hepática 7,6% 4%
descompensada
57%
Estadio 4 HDV ±
Ascitis
Figura 3. Historial natural de la cirrosis hepática: probabilidad de progresión al año según el estadio clínico..
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Vasodilatación esplácnica
Figura 5. Fisiopatología de los trastornos de la función renal del cirrótico con hipertensión portal.
servar casos de hidrotórax sin ascitis concomitante o intravaricosa supera el límite elástico de su pared, se
con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase genera una tensión excesiva que produce su rotura
de líquido al espacio pleural ocurre en una tasa equi- (teoría de la explosión). El riesgo es más alto entre
valente a su producción en el abdomen8. los pacientes con mala función hepática y varices
de gran tamaño o con signos de color rojo (estrías
Hemorragia por varices longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
esofagogástricas la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascitis a tensión y
El incremento de la presión portal y los fenómenos varices de gran tamaño con signos endoscópicos de
de angiogénesis asociados promueven la apertura riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
de colaterales y la consiguiente formación de va- 76%. La tabla 2 muestra los parámetros de Child-
rices esofagogástricas, que desvían una parte del Pugh para evaluar la función del hígado10.
flujo sanguíneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis hepá- Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
tica desarrolle varices esofágicas es del 5% al año de significativo de la función hepática o a un agrava-
establecer el diagnóstico y del 12% a los tres años. miento de la hipertensión portal puede ser el de-
Este hecho no es probable que ocurra sin un gra- tonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
diente de presión portal superior a 10 mm Hg9. Con una transgresión enólica, una cirugía mayor recien-
el tiempo, el aumento de la presión portal produce te, una infección bacteriana (especialmente la pe-
una dilatación progresiva de la variz y un adelgaza- ritonitis bacteriana espontánea) o una transfusión
miento de su pared. Cuando la presión hidrostática de hemoderivados.
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TABLA 2. Clasificación de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la función hepática. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.
Puntuación asignada
Parámetro 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) ≤2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 > 3,5
Tiempo de protrombina
• Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6
• INR < 1,7 1.8-2.3 > 2,3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV
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Sección 6. Hígado
Figura 7. Signos endoscópicos de riesgo para la hemorragia por varices esofágicas: a) varices esofágicas de gran tamaño; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) “red wale marks” (estrías longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superfi-
cie de la variz) sobre unas varices de gran tamaño..
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Conducta inapropiada
Trastornos del sueño
Somnolencia
Euforia/depresión
Confusión
Desorientación
Inconsciencia
Psiquiátricos
Síntomas neurológicos
Nistagmus Coma
movimiento involuntario, rápido, constante y
repetitivo de los ojos
Grado de EH Asterixis Ataxia Reflejos alterados Pérdida de reflejos
aparición Pérdida de
O I involuntaria de II coordinación de los III IV
interrupciones movimientos
rítmicas musculares Uptodate 2006 (ref 11)
voluntarios.
espontánea (25%), infecciones del tracto urinario meabilidad intestinal y alteraciones del sistema in-
(20%), neumonía (15%) y bacteriemia espontánea mune. Todo ello favorece la migración de bacterias
(12%). La mortalidad en pacientes cirróticos que procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el linfáticos y, desde allí, hasta la circulación general.
25-50%15. Este hecho se conoce como traslocación bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la pato-
La secuencia de hechos fisiopatológicos que favo-
génesis de la infección en la cirrosis. Los factores
recen el desarrollo de infecciones en los pacientes
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobre- son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
crecimiento bacteriano, un aumento de la per- consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principal-
TABLA 4. Síntomas que permiten sospechar
mente congestión vascular, edema, aumento de los
el padecimiento de un hepatocarcinoma espacios intracelulares e inflamación. Finalmente,
en el curso evolutivo de la cirrosis hepática en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistémico que favorecen la traslocación bac-
❱❱ Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
teriana. La principal defensa frente a las infeccio-
derecho
nes hematógenas es el sistema reticuloendotelial,
❱❱ Pérdida progresiva de peso
localizado en el hígado y encargado de eliminar
❱❱ Fiebre de origen no aclarado las bacterias y sus productos. Este objetivo está
❱❱ Hemoperitoneo agudo comprometido en los pacientes con cirrosis debido
❱❱ Crisis paroxísticas de disnea (microembolismos a la existencia de shunts portosistémicos y a una
pulmonares) disfunción de las células de Kupffer. También se ha
❱❱ Dolores óseos generalizados (metástasis) descrito una reducción en la actividad bactericida
❱❱ Poliglobulia (eritropoyetín dependiente)
de las células fagocíticas, de la capacidad de opso-
nización y de los niveles de complemento. Todo ello
❱❱ Hipocalcemia (parathormona dependiente)
explica por qué los pacientes con niveles bajos de
❱❱ Hipoglucemia (insulín-dependiente) proteínas en el líquido ascítico (menor de 1 g/dl)
❱❱ Diarrea crónica presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteria-
na espontánea (véase capítulo 64).
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TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploración son complejos, habiéndose observado alteraciones
física del enfermo con cirrosis hepática. en los receptores beta-adrenérgicos y en el ECG y
ecocardiografía, así como un aumento de sustan-
cias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
❱❱ Arañas vasculares óxido nítrico.
❱❱ Telangiectasias Las principales características de la miocardiopatía
❱❱ Eritema palmar del cirrótico son:
❱❱ Estrías ungueales
❱❱ Función sistólica normal en reposo, pero que se
❱❱ Enrojecimiento del 1/3 distal de las uñas puede convertir en patológica cuando el pacien-
❱❱ Dedos en palillo de tambor te es sometido a un estrés, ya sea fisiológico o
❱❱ Contractura de Dupuytren farmacológico.
❱❱ Ginecomastia ❱❱ Disfunción diastólica en reposo y bajo estrés.
❱❱ Atrofia testicular
❱❱ Alteraciones electrofisiológicas como la presen-
❱❱ Distribución feminoide del vello pubiano cia en el electrocardiograma de un intervalo QT
❱❱ Hepatomegalia prolongado.
❱❱ Esplenomegalia
❱❱ Alteraciones estructurales y posibles cambios
❱❱ Circulación colateral en los flancos del abdomen histológicos en el corazón.
❱❱ Circulación periumbilical en “cabeza de medusa”
❱❱ Niveles elevados de marcadores séricos suges-
❱❱ Signo de Cruveilhier-Baumgarten
tivos de disfunción cardiaca.
❱❱ Abdomen distendido (“en batracio”)
❱❱ Foetor hepático
Estas características deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e inde-
❱❱ Ictericia
pendientemente de la etiología de su enfermedad
❱❱ Asterixis hepática.
❱❱ Equimosis y hematomas
La verdadera importancia de la miocardiopatía ci-
❱❱ Lesiones por rascado
rrótica es desconocida y puede haber sido subesti-
❱❱ Hiperpigmentación 1 mada ya que en la práctica clínica no es frecuente
observar en estos enfermos síntomas de insufiencia
1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria. cardiaca. Ello guarda relación con el patrón hemo-
dinámico mencionado previamente (disminución
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazón funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
Miocardiopatía cirrótica inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiológi-
Como consecuencia de la hipertensión portal, el cos han permitido documentar alteraciones en el
paciente con cirrosis hepática presenta una circula- comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
ción hiperdinámica caracterizada por un aumento cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia evento clínico que exija mayor rendimiento al siste-
vascular sistémica. Este fenómeno nace como un ma cardiocirculatorio (trasplante hepático, PBE, co-
mecanismo compensatorio del sistema nervioso locación de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
central frente a la disminución de la volemia efec- cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada
tiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodila- así como un síndrome hepatorrenal. Sin embargo,
tación esplácnica y el shunt portosistémico. Con la ello contrasta con la evidencia clínica de ausencia
progresión del fallo hepático, la circulación hiper- de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmen-
dinámica se agrava, los mecanismos de compensa- sa mayoría de pacientes tratados con DPPI, incluso
ción se tornan insuficientes y se ha propuesto que en el contexto de complicaciones agudas o de asci-
en determinadas circunstancias, como la sepsis y tis refractaria y síndrome hepatorrenal. Obviamen-
el síndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco te, son precisos datos más estrictos que cambios
puede llegar a disminuir (“miocardiopatía“del cirró- electrocardiográficos no específicos para definir
tico). Los mecanismos etiopatogénicos implicados una alteración como una real miocardiopatía, por
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Pulmón
Hematíes
O2
Shunt derecha-izquierda
Figura 9. Fisiopatología del síndrome hepatopulmonar: los hematíes tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar está dilatado, los hematíes se alejan del alvéolo, lo que explica su menor saturación de O2 a su paso por el
pulmón (shunt dcha.-izqda.).
las implicaciones pronósticas que este diagnóstico siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al
lleva aparejadas. incorporarse desde la posición de decúbito. La pla-
tipnea expresa el acortamiento de los movimientos
Se ha sugerido que complicaciones como la perito-
respiratorios al adoptar la sedestación, momento
nitis bacteriana espontánea y la traslocación bacte-
en que el desplazamiento de la sangre a las porcio-
riana estén relacionadas con la miocardiopatía del
nes más declives acentúa el deterioro en la relación
cirrótico16. ventilación/perfusión. En fases más avanzadas, el
síndrome hepatopulmonar provoca disnea de mo-
Síndrome hepatopulmonar
derados esfuerzos, cianosis y acropaquia, síntomas
e hipertensión portopulmonar que generalmente revierten tras el trasplante17.
El síndrome hepatopulmonar se produce por la va- La hipertensión portal es una de las causas recono-
sodilatación del lecho arteriolo-capilar pulmonar, cidas de hipertensión arterial pulmonar. La hiper-
así como la aparición de anastomosis arteriove- tensión portopulmonar se define por la presencia
nosas, predominantemente localizadas en las por- de una presión arterial pulmonar media superior a
ciones más declives del pulmón, condicionando un 25 mmHg junto con una presión capilar pulmonar
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circuns- enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
tancias, un porcentaje de la sangre dependiente del hipertensión portal. El mecanismo fisiopatológi-
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficien- co de esta entidad no se conoce con exactitud. El
temente de oxígeno (O2) a su paso por el pulmón desarrollo de hipertensión portal y la circulación
(figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones hiperdinámica son elementos claves que pueden
en la relación ventilación/perfusión, así como una contribuir a los cambios vasculares observados
reducción en la capacidad de difusión pulmonar y en la hipertensión portopulmonar (hipertrofia del
una desaturación de oxígeno (síndrome hepatopul- músculo liso vascular, fibrosis concéntrica de la
monar). No es infrecuente, por consiguiente, en- capa íntima, arteriopatía plexogénica y vasculitis
contrar a enfermos con cirrosis hepática y una PaO2 necrotizante). El hecho de que esta complicación
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos pueda aparecer en el mismo contexto clínico que
signos que permiten sospechar el padecimiento de el síndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
un síndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con- entidades pueden compartir un mismo origen sien-
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Sección 6. Hígado
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60. Cirrosis hepática
des. La hemorragia por rotura de varices rectales es periférica y signos característicos de degeneración
menos amenazante para la vida, pero se han descri- hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopa-
to casos de hemorragia grave o persistente que re- tía portosistémica, expresados como una mielitis
quieren la colocación de un balón, escleroterapia e transversa con signos de paraplejía espástica.
incluso procedimientos de derivación portosistémi-
Otras manifestaciones se relacionan con el consu-
ca20. En algunos pacientes la endoscopia puede re-
mo crónico de alcohol y la desnutrición, y no con
velar signos de ectasia vascular (gastropatía portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuen- la hepatopatía crónica propiamente dicha. Tal es el
cia con que provoca anemización consecutiva a caso de la encefalopatía de Wernicke o la neuro-
pérdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios patía periférica, que puede observarse hasta en el
de hemorragia digestiva. Ésta puede venir precipi- 40% de los pacientes con cirrosis de etiología alco-
tada por fenómenos de vasocongestión, isquemia hólica.
e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, así como Alteraciones hematológicas
de gastropatía por alcohol y úlcera péptica. Los trastornos en la hemostasia constituyen la
La diarrea es un síntoma frecuente entre los en- manifestación hematológica fundamental en la ci-
fermos con cirrosis hepática. Su patogenia podría rrosis hepática. No en vano, todos los factores de
relacionarse con fenómenos de malabsorción aso- la coagulación, excepto el factor VIII, son sintetiza-
ciados a la ingesta crónica de alcohol, sobrecreci- dos en el hígado. Este hecho se había considerado
miento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el como un factor de riesgo para fenómenos hemo-
propio tratamiento de la encefalopatía hepática rrágicos, si bien esto se limita a los enfermos con
con disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactitol). trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la función plaquetaria o es-
Finalmente, en la cirrosis es característico el de- tados de fibrinólisis. La coagulopatía intravascular
sarrollo de cálculos biliares pigmentarios. Su pa- diseminada no es frecuente en la cirrosis hepática,
togenia se relaciona con una hiperproducción de salvo en casos de sepsis sobreañadida o en los por-
bilirrubina (hiperesplenismo). Los cálculos de bili- tadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
rrubinato cálcico son más amorfos que los de coles- ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
terol. Por tanto, los episodios de impactación biliar los pacientes con cirrosis hepática. Los principales
son menos frecuentes. La pancreatitis crónica es anticoagulantes endógenos (proteína C, proteína S
más común cuando el alcohol ha sido la causa de y antitrombina III) también se sintetizan en el híga-
la enfermedad20. do y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminución de su producción favoreciendo un
Síntomas neurológicos estado de hipercoagulabilidad.
Ya se ha mencionado la importancia de la ence- La anemia es un rasgo comúnmente observado
falopatía portosistémica en el origen de los sínto- en los enfermos con cirrosis. Su patrón puede ser
mas neuropsiquiátricos típicos de la enfermedad microcítico, debido a pérdidas gastrointestinales,
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo macrocítico, por déficit de folato (alcohol) o mixto.
característico que aparece en relación con una su- Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
presión del sistema reticular descendente. Su inhi- o trombocitopenia, como una manifestación de hi-
bición conduce a estados de rigidez, anormalidades peresplenismo. En otras ocasiones, la hemólisis se
en los reflejos piramidales y flapping20. Este último,
ve enmascarada por un incremento de la síntesis
sin embargo, no es específico de la encefalopatía
eritrocitaria y sólo puede sospecharse por la pre-
hepática. De hecho, se ha descrito en otras anoma-
sencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
lías metabólicas, como en la uremia, hipoglucemia,
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
intoxicación por barbitúricos y narcosis por dióxido
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
de carbono. Se trata de un fenómeno bilateral y re-
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
versible, directamente relacionado con los niveles
la acumulación de colesterol libre en la membrana
de amonio en sangre.
de los hematíes. Ello resulta más frecuente cuando
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciar- la hemólisis va asociada a hipercolesterolemia e in-
se exageración de los reflejos tendinosos profun- filtración masiva de grasa por alcohol (síndrome de
dos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
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Sección 6. Hígado
rasgo comúnmente observado en la cirrosis de este hallazgo inespecífico que puede aparecer en otras
origen. entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y
la artritis reumatoidea. Otros signos característicos
Sistema musculoesquelético son los cambios observados en las uñas. A menu-
do se aprecian unas bandas o estrías horizontales
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
blanquecinas separadas entre sí por otras zonas de
malabsorción de vitaminas liposolubles en la cirro-
color normal (uñas de Muehrcke). Su patogenia se
sis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
etiología alcohólica desarrollan osteoporosis. Su
De hecho, también se observan en el síndrome
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
nefrótico. Es también característica la desaparición
relación con un deterioro de la función osteoblásti-
de las lúnulas ungueales y el enrojecimiento de la
ca o un aumento de la resorción ósea. El sedenta-
porción distal de las uñas.
rismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
hepática avanzada, también favorece la amioatro-
fia y la osteopenia. Éste es un aspecto importante,
Sistema endocrino
porque la pérdida de masa ósea puede acelerarse El fallo hepático en el catabolismo de algunas hor-
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros monas condiciona la aparición de algunas anoma-
factores que conducen a una mayor incidencia de lías endocrinológicas en la cirrosis hepática21. El
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasio- alcoholismo, por ejemplo, origina una sobrepro-
nes, se ha documentado la presencia de periostitis, ducción de débiles esteroides andrógenos que son
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contrac- transformados en estrógenos en los tejidos perifé-
tura de Dupuytren es el resultado de un engrosa- ricos (piel, tejido adiposo, músculo y hueso). El hi-
miento y acortamiento de la fascia palmar (figura perestrogenismo contribuye a la formación de spi-
11) y se atribuye a una proliferación de fibroblastos ders, y eritema palmar, así como a los cambios en la
y a un anormal depósito de colágeno en la fascia. distribución del vello corporal. La ginecomastia es
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohóli- un signo típico, agravado por el uso de espirolacto-
ca, pero también se ha observado en personas con na, y consiste en la proliferación de tejido glandular
hábito tabáquico y enólico, diabetes, algodistrofia y en la mama del varón.
en la enfermedad de Peyronie.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en sí20.
Sistema dermatológico De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
En la cirrosis hepática son característicos algunos salvo en la hemocromatosis donde existe un de-
estigmas cutáneos. Aisladamente poseen poca es- pósito de hierro, tanto en la hipófisis, como en los
pecificidad, pero la confluencia de varios de ellos testículos. Ambos sexos son afectados por eleva-
en un mismo paciente resulta orientativa para das tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sospechar el padecimiento de la enfermedad. En- sexuales secundarios y pérdida de la líbido. En el
tre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders varón se ha documentado atrofia testicular, impo-
o arañas vasculares, consistentes en lesiones vas- tencia y oligospermia. En la mujer son caracterís-
culares con una pequeña arteriola central rodeada ticas la oligomenorrea y una disminución en los
de pequeños vasos (figura 11). Pueden apreciarse niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
predominantemente en la cara, tronco y extremi- el embarazo es posible y puede culminar con éxito.
dades superiores. Las arañas vasculares no son es-
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pecíficas de la cirrosis hepática. De hecho, pueden
pacientes con cirrosis hepática. Suele manifestarse
verse también en el embarazo, los estados de mal-
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
nutrición e incluso en personas normales. Aunque
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
su patogenia es desconocida, se aduce que guar-
resistencia periférica a la acción de la insulina. No
da relación con una alteración en el metabolismo
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
de las hormonas sexuales, habiéndose observado
o la cetoacidosis.
un aumento en la relación estradiol/testosterona
libre. Su número y tamaño guardan relación con Los pacientes críticos, principalmente aquellos en
la probabilidad de presentar una hemorragia di- shock séptico, pueden presentar una insuficiencia,
gestiva por varices y síndrome hepatopulmonar. El funcional o relativa, del eje hipotálamo-hipófisis-
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un adrenal que disminuye la respuesta cardiovascular
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necroinflamatorio), una cirugía mayor reciente o cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,
la propia hemorragia por varices esofagogástricas. alteraciones evidentes de la función hepática y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
estas características probablemente pueda evitar la
por hipertensión portal, en una cirrosis hepática
biopsia hepática y con ello soslayar el riesgo poten-
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
cial de complicaciones asociadas al procedimiento.
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolución de un hepatocarcinoma insospechado. Los datos que proporciona una prueba de imagen
De hecho, no es excepcional que las primeras ma- como la ecografía pueden ser suficientes, al de-
nifestaciones de la cirrosis guarden relación con la mostrar la presencia de un hígado de ecoestructura
aparición de un hepatoma injertado sobre la enfer- heterogénea, borde festoneado y signos indirec-
medad de base23. En este caso, el paciente puede tos de hipertensión portal. Distinta es la situación
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipo- de un paciente que presenta episodios de ascitis
condrio derecho, pérdida de peso, fiebre inexplica- recurrente sin apenas alteraciones de la función
ble o un hemoperitoneo agudo (tabla 4). hepática, y sin otras alteraciones biológicas suges-
tivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
Laparotomía o necropsia
máxime cuando no existe una etiología sugestiva
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis hepá- (alcoholismo, infección por el virus de la hepatitis
tica sea descubierta en el curso de una laparotomía C, etc.). Establecer un diagnóstico de cirrosis hepá-
indicada por otra causa o durante el examen post tica en un caso de estas características puede ser
mortem de un paciente fallecido por otra enferme- muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
dad. De hecho, en algunas series históricas, hasta de hipertensión portal de otro origen (por ejem-
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnostica- plo, un síndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
dos en el curso de una autopsia25. constrictiva).
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60. Cirrosis hepática
sobre la etiología de la cirrosis, dado que ello puede Recomendaciones generales en el manejo
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
terapéuticas, proporcionar consejo genético a los de la cirrosis hepática
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejem- Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis he-
plos claros son las cirrosis de origen autoinmune, pática, el enfermo debe ser controlado en un me-
que pueden obtener un beneficio tangible con la dio especializado. La periodicidad de los controles
administración de corticosteroides e inmunosu- depende, en gran medida, de la condición clínica
presores; la hemocromatosis, que puede mejorar del enfermo. Es importante que el paciente sea
de forma espectacular tras iniciar un programa de evaluado por un mismo facultativo en las visitas
flebotomías, o la cirrosis secundaria al virus de la sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades cró-
hepatitis B, indicación firme de tratamiento anti- nicas resulta tan necesario un “especialista de ca-
viral con un análogo de nucleótidos/nucleósidos becera”. Este concepto no está en contraposición
potente, rápido y con un perfil de resistencias ópti- con la intervención, a menudo crucial, de un médi-
mo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas co de familia bien preparado que, sin duda, forma
causas de cirrosis como las producidas por virus o parte del equipo que atiende a estos pacientes.
la propia hemocromatosis suponen un riesgo ma- Los enfermos deben ser informados de la natura-
yor de hepatocarcinoma que otras entidades, como leza de su enfermedad y de los recursos disponi-
la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por bles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
tanto, un programa de vigilancia más exhaustivo. hepático. Aunque esta información puede y debe
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clínicas y los ser proporcionada por su propio médico, existen
procedimientos esenciales para alcanzar un diag- páginas informativas dirigidas a pacientes con
nóstico etiológico en la cirrosis hepática24. cirrosis hepática en numerosas fuentes de reco-
nocida solvencia científica (www.uptodate.com),
Estratificar el riesgo incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacien- org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
tes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el es- org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
tadío en el que se incluye el paciente basado en el hígado y fundaciones que proporcionan numero-
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso sos recursos a los pacientes con enfermedades del
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayoría hígado (www.liverfoundation.org). El tratamiento
de los pacientes con cirrosis hepática compensada de estos pacientes incluye una serie de recomen-
desarrollarán un episodio de descompensación o daciones generales, la prevención de complicacio-
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que nes y el manejo de las descompensaciones26.
en la práctica clínica resulta más interesante estra-
tificar a los pacientes en fase compensada según el Recomendaciones generales
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preven- Dieta
tivas. Ambos acontecimientos, el episodio de des- Los enfermos con enfermedad compensada no re-
compensación o el desarrollo de hepatocarcinoma, quiren una dieta específica. Es más, hoy en día, exis-
están íntimamente relacionados con la presencia
ten claras evidencias que apoyan la necesidad de no
de hipertensión portal clínicamente significativa y
restringir ninguno de los principios inmediatos esen-
el grado de insuficiencia hepática, valorado por el
ciales (incluyendo las proteínas) dado que el estado
índice MELD, un índice pronóstico que incluye en
de nutrición es esencial en estos pacientes14,19. Por
una fórmula matemática compleja, la bilirrubina, el
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
INR y la creatinina.
que pueden contribuir a exacerbar el daño hepático,
En los pacientes en fase descompensada, la pun- especialmente el alcohol y algunos remedios her-
tuación total en la clasificación de Child-Pugh (tabla barios, que pueden resultar hepatotóxicos. Sin em-
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insu- bargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
ficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
predictivos independientes más importantes rela- por su alto contenido en antioxidantes pueden favo-
cionados con el riesgo de muerte. recer un descenso de la presión portal27.
885
TABLA 6. Claves clínicas y procedimientos esenciales para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática.
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Laboratorio/
Causa Datos epidemiológicos Manifestaciones clínicas Pruebas complementarias Histología Implicaciones terapéuticas
Alcohol > 40-60 g de alcohol/día > 15 Desde casos asintomáticos hasta Elevación desproporcionada de Necrosis centrolobulillar. Abandono del hábito enólico.
años (> 20-30 g en la mujer) formas graves de hepatitis alcohólica AST en relación a la ALT (> 2). Hialina de Mallory. Complejo B.
Sección 6. Hígado
con anorexia marcada, ictericia, Niveles de AST y ALT generalmente Infiltración por PMN.
fiebre, hepatomegalia y ascitis. inferiores a 300 UI/l. Fibrosis perivenular.
VCM aumentado. Extensión de la fibrosis al resto del
Elevación significativa de GGT si lobulillo si persiste el hábito enólico.
enolismo activo.
VHC Antecedentes de transfusión de Desde casos asintomáticos hasta ALT > AST Permite evaluar severidad histológica Es posible plantear tratamiento
sangre o hemoderivados. formas severas de descompensación. Anti-VHC (+) y estimar la influencia de otros antiviral en casos seleccionados de
Adicción a drogas por vía Coexistencia de manifestaciones RNA-VHC (+) factores concomitantes (ej.: alcohol). cirrosis compensada.
parenteral. extrahepáticas sugestivas:
Exposición nosocomial. - Crioglobulinemia
Otros: acupuntura, tatuajes... - Aplasia medular…
VHB Antecedentes de transfusión de Desde casos asintomáticos ALT > AST Presencia de HbcAg en el núcleo de Posibilidad de indicar
sangre o hemoderivados. hasta formas severas de HbsAg (+) los hepatocitos. antivirales específicos
Adicción a drogas por vía parenteral. descompensación. HbeAg y DNA-v (+) Presencia de HbsAg en citoplasma. (lamivudina, adefovir, entecavir) +
Contacto con pareja HbsAg (+). Anti-Hbe (+) y DNA-v (+) Permite evaluar severidad histológica gammaglobulina anti-VHB en caso
Transmisión vertical. (formas mutantes) y estimar la influencia de otros de trasplante.
Otros: acupuntura, tatuajes… factores concomitantes (ej.: alcohol).
EHNA Coexistencia de sobrepeso, Obesidad. Coexistencia frecuente de: Alteraciones indistinguibles de la Control de los factores metabólicos
diabetes o dislipemia, bypass Dismetabolismo (síndrome X). - Hiperglucemia hepatopatía por alcohol. asociados a la patogenia de la
digestivo para el tratamiento de la Síntomas precedidos de un largo - Hipercolesterolemia. EHNA, incluyendo el sobrepeso.
obesidad, entre otros factores de período asintomático.
riesgo (capítulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
Cirrosis Predominio franco en la mujer Asintomática. Astenia, prurito e Fosfatasa alcalina (≥ 3 veces). Obliteración y posterior destrucción Reposición de vitaminas
biliar (> 90%) hiperpigmentación. Hepatomegalia Aumento de colesterol. y desaparición de los ductos biliares liposolubles (A,D,K,E).
primaria (< frecuente esplenomegalia). Elevación de IgM y de AMA. precedida de cambios inflamatorios. Ácido ursodesoxicólico.
Elevación tardía de los niveles de
bilirrubina plasmática.
TABLA 7. Claves clínicas y procedimientos esenciales para el diagnóstico etiológico de la cirrosis hepática.
Laboratorio/
Causa Datos epidemiológicos Manifestaciones clínicas Pruebas complementarias Histología Implicaciones terapéuticas
Colangitis Predominio en el varón (> 90%). Prurito. Elevación de fosfatasa alcalina Ductopenia progresiva. Reposición de vitaminas
esclerosante Coexistencia con enfermedad Esteatorrea. y GGT con AMA (-). Cambios inflamatorios menos liposolubles (A,D,K,E).
primaria inflamatoria intestinal, Malabsorción de vitaminas Ig M elevados (50%). prominentes que en la cirrosis Ácido ursodesoxicólico.
especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E). P-Ancas positivos. biliar primaria. Metronidazol.
cuando se efectúa biopsia rectal). Osteopenia y osteoporosis. Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
Colangitis de repetición. CPRE/CRMN: áreas de estenosis
Puede debutar con colangiocarcinoma multifocales con dilataciones saculares
o con cáncer de colon. de los conductos biliares.
Ausencia de cirugía previa. VIH (-)
Hepatitis Predominio en la mujer. Episodios fluctuantes de remisión Hipergammaglobulina marcada. Infiltrado de células mononucleares Corticoesteroides.
autoinmune Coexistencia con otros y exacerbación. ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP portales y periportales. Inmunosupresores
fenómenos autoinmunes. o ANCA (tipo 1). Presencia de células plasmáticas. (azatioprina,
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2). Formación de rosetas. mercaptopurina).
Considerar síndrome “overlap”
(AMA +) y colangiopatía
autoinmune (ANA, ASMA +).
Hemocromatosis Historia familiar de cirrosis. Diabetes, hiperpigmentación, Saturación de transferrina > 60% Índice hepático de hierro > 1,9 Flebotomías.
hereditaria Comorbilidades asociadas. seudogota, miocardiopatía, (> 50% en la mujer) en más del 90% de sugiere un estado homocigótico. Especial vigilancia para el
Los estados heterocigóticos no hipogonadismo. los estados homocigóticos. IHH: cribado de hepatoma.
suelen desarrollar cirrosis, salvo Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en (μmol/g / edad en años).
que existan otros factores asociados: mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
-Hepatitis viral Test genético de hemocromatosis.
-EHNA.
Enfermedad de < 45 años. Síntomas extrapiramidales. Ceruloplasmina: < 20 mg/dl Concentración de Cu tisular: D-penicilamina.
Wilson Historia familiar. Anillo de Kayser Fleischer. (>85% de los casos). > 250 mcg/g de tejido seco. Trientina.
Hepatitis fulminante. Cu sérico no unido a ceruloplasmina Trasplante hepático.
> 25 mcg/dl.
Cupruria ≥100 mcg (1,6 mmol).
Déficit de alfa- Niños. Enfisema pulmonar. Niveles de alfa-1-AT < 11μmol Inclusiones globulares PAS Trasplante hepático.
1-antitripsina Adultos con enfermedad Paniculitis necrotizante. (80 mg/dl) son compatibles positivas en el citoplasma.
pulmonar obstructiva Glomerulonefritis con un déficit severo.
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60. Cirrosis hepática
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60. Cirrosis hepática
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Sección 6. Hígado
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60. Cirrosis hepática
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Sección 6. Hígado
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