Reglamento Final
Reglamento Final
Reglamento Final
Por ello, con el propósito de mejorar la calidad de servicio que brindamos a nuestros
afiliados, durante el primer trimestre del AF-2018 el reglamento del Programa ha sido
evaluado de acuerdo a los actuales servicios en salud (pólizas, cartera de
especialidades, tarifarios, mercado farmacológico y material médico especializado),
siendo oportuno suscribir algunas variaciones en su normativa.
Con fecha 31 de mayo del 2018, este Reglamento fue aprobado por la Junta de
Administración del Fondos de Salud del Ejército, constituyendo por tanto la base, a
partir de la cual se brindará financiamiento económico a las prestaciones de
servicios en salud por gastos de hospitalización para nuestros derechohabientes
(esposa e hijos) afiliados, que sufran enfermedades, intervenciones quirúrgicas o
accidentes que requieran hospitalización de alto costo en los establecimientos de
salud del Ejército (HMC, HMG, HHMMDD) y establecimientos de salud del Ministerio
de Salud (MINSA).
1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 1
ÍNDICE 2
CAPÍTULO I: GENERALIDADES 3
CAPÍTULO V: DE LA ADMINISTRACIÓN 8
ANEXOS 31
2
REGLAMENTO
DEL PROGRAMA DE SALUD
“SEGUNDA CAPA”
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
CAPÍTULO II
BASE LEGAL
Artículo 2°.- BASE LEGAL
El Programa de Salud “Segunda Capa”, tiene como base legal los siguientes
dispositivos:
a) Ley General de Salud N° 26842
b) Ley N ° 27604, que modifica la Ley General de Salud
c) Ley Nº 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
d) Decreto Supremo Nº 008-2010-SA – Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud.
e) NT N° 042-MINSA/DGSP-V.01. “Norma Técnica de Salud de los Servicios de
Emergencia”
f) Decreto Legislativo Nº 1173 – Decreto Legislativo que otorga personería
jurídica a las IAFAS de las Fuerzas Armadas.
g) Decreto Supremo Nº 245-89-EF “Norma de creación del FOSPEMFA” del 6 de
Noviembre de 1989.
3
h) Resolución Ministerial Nº 0229 DE/SG “Reglamento del Decreto Supremo Nº
245-89-EF” del 15 de Marzo de 1990.
i) Directiva Nº 005 /DISALE /FOSPEME/ OPLAN de Abril de 2004.
j) Resolución Ministerial N° 1049-2008/DE/SG del 30 de Setiembre de 2008, que
aprueba la Directiva General N° 015-2008 MINDEF/SG/VRD/DGRRHH/05
“Normas para la Administración del Programa de Salud Segunda Capa de las II
de las FFAA”.
k) Resolución Suprema N° 026 DE/EP Norma de creación de la DISALE, del 18
de Diciembre de 2002.
l) Petitorio Único del Ejército y Listado Especial de Medicamentos AF-2014.
m) Ley Nº 30183 “Ley que regula los requisitos para la inscripción y atención de
derechohabientes del titular del seguro de salud” del 27 de Abril de 2014.
CAPÍTULO III
FINALIDAD
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Artículo 6°.- INTANGIBILIDAD DE LOS RECURSOS
CAPÍTULO IV
PROCEDIMIENTOS Y NORMAS
Artículo 10°.- INCORPORACIÓN VOLUNTARIA
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El aporte mensual a partir de los 50 años sufrirá un incremento en relación directa
con la edad del beneficiario (esposa/o) mayor, de acuerdo a lo precisado en el
(Anexo Nº 01) del presente documento de normas.
El PROGRAMA no tiene cobertura para el caso de enfermedades preexistentes, al
momento de la afiliación, antes de la inscripción deberá firmar una declaración
jurada (Anexo N°02)
El titular, ante un CASO CLÍNICO DE ALTO COSTO, hará conocer al Hospital del
Sistema de Salud del Ejército, que su familiar está inscrito en el PROGRAMA para
los trámites administrativos correspondientes, sin embargo es responsabilidad del
titular y/o responsable del paciente, realizar los trámites para iniciar cobertura, el cual
comprende los procesos para generar la Carta de Garantía descritos en los artículos
posteriores.
Los titulares y/o familiares, que NO informen o generen la Carta de Garantía para la
atención respectiva a través del PROGRAMA SEGUNDA CAPA, en un plazo
máximo de 72 horas contados desde el ingreso a la hospitalización o en su defecto
antes del ALTA MÉDICA en caso la hospitalización sea menor a 72 horas, NO
obtendrán beneficio de reembolso de gastos.
Es el monto económico determinado por grados (Anexo N°3), a partir del cual se
considera la “ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA DE ALTO COSTO”.
El programa efectúa el pago por gastos hospitalarios del familiar afiliado (esposa e
hijos), siempre y cuando se supere dicho monto, de lo contrario es el titular quien
asumirá ese gasto.
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Artículo 16°.- ACCESO A LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA
Si el paciente es hijo(a) mayor de edad hasta los 28 años, además deberá presentar:
1. constancia de estudios universitarios o instituto superior o copia del carnet de
medio pasaje.
2. declaración jurada simple de soltería y no tener carga familiar.
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El NO generar la Carta de garantía dentro de los plazos establecidos, respalda al
PROGRAMA SEGUNDA CAPA a no reconocer el beneficio de Reembolso a los
afiliados.
CAPÍTULO V
DE LA ADMINISTRACIÓN
Artículo 20º.- ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA
a. Órgano de Dirección
b. Sección Administrativa
c. Sección de Auditoria Médica y Financiera
d. Sección de Economía
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CAPÍTULO VI
FUNCIONES
Artículo 22º.-ÓRGANO DE DIRECCIÓN
El Órgano de Dirección del PROGRAMA está a cargo del Jefe de Programa, siendo
un Departamento orgánico de la IAFAS-EP (FOSPEME).
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estimado de costo en los documentos normativos formulados por el Hospital
Militar Central para el tratamiento de las enfermedades más frecuentes.
l. Remitir hasta el 29 de cada mes a la Oficina General Económica del Ejército
(OGECOE) la relación de titulares afiliados, para que se efectúen los
descuentos mensuales vía planilla única de pagos.
m. Verificar que los descuentos procesados por planilla a los titulares (DITELE y
Caja de Pensiones) sean efectuados; en caso de que a un titular no se le
pueda efectuar el descuento correspondiente durante dos (02) meses
consecutivos, proponer a la Dirección Ejecutiva su desafiliación al tercer mes.
n. Proponer a la Dirección Ejecutiva de la IAFAS-EP (FOSPEME) que cada dos
años se realice el estudio matemático actuarial para salvaguardar la
sostenibilidad financiera del PROGRAMA, según las normas vigentes.
o. Proponer a la Dirección Ejecutiva de la IAFAS-EP (FOSPEME) la realización
de proyectos de Convenios Interinstitucionales con Organismos
Gubernamentales, No Gubernamentales y Sanidades de las Fuerzas
Armadas, para optimizar atenciones y coberturas.
p. Cumplir y hacer cumplir las disposiciones de la presente normatividad.
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para el reembolso por gastos de medicamentos, debidamente sustentados
por el titular.
d) Realizar la visita periódica a los pacientes hospitalizados del programa, para
hacer seguimiento de la calidad de atención recibida en las diversas IPRESS.
e) Asesorar a los pacientes y/o titulares sobre los procedimientos y normas del
programa, en especial las exclusiones no cubiertas.
f) Orientar al personal que labora en el programa, sobre técnicas y
procedimientos de auditoria médica, en provecho de sus funciones.
g) Analizar y recomendar las posibles evacuaciones de pacientes a nivel
nacional, para su aprobación por la dirección ejecutiva de la IAFAS-EP
(FOSPEME).
h) Elaborar informes sobre la atención hospitalaria de los pacientes que por su
caso clínico ameriten.
i) En representación del programa, realizar las coordinaciones necesarias con la
dirección médica, jefes de servicios, UUHH, FARSOP y de historias clínicas,
para verificar la adecuada atención que debe recibir el paciente afiliado al
programa.
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d) Informar al titular y/o paciente sobre los trámites a seguir para solicitar
autorización para regularización de aportaciones, vía depósito en cuenta
bancaria a nombre de la IAFAS-EP (FOSPEME).
e) Solicitar al MINDEF, la relación mensual de fallecidos para la actualización de
datos de aportantes al PROGRAMA.
f) Formular reportes económicos y cuadros estadísticos sobre los descuentos
procesados mes por mes, para su presentación al directorio de la JAFS-
FOSPEME.
g) Coordinar con el dpto. economía de la IAFAS-EP (FOSPEME), sobre los
descuentos procesados y recabar copia del estado de cuenta corriente
bancaria.
h) Otras actividades dispuestas por el jefe del programa.
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o) Archivar y encuadernar toda la documentación del programa para el archivo
pasivo.
p) Realizar evaluaciones y opiniones médicas para cada paciente que haga uso
del PROGRAMA.
q) Promocionar los beneficios que brinda el PROGRAMA.
r) Otras actividades dispuestas por el jefe del programa.
CAPÍTULO VII
DEL RÉGIMEN ECONÓMICO
Artículo 31°.- RECURSOS ECONÓMICOS
Los recursos económicos del PROGRAMA, están constituidos por los aportes
facultativos del personal militar del Ejército en situación de actividad, disponibilidad o
retiro, con derecho a pensión renovable, que mediante el aporte que se precisa en el
(Anexo Nº 01) del presente documento de normas, afilian a sus derechohabientes
inscritos en el Registro de Familia, para que se constituyan como beneficiarios, de
acuerdo a lo precisado por la Ley Nº 30183, que regula los requisitos para la
inscripción y atención de derechohabientes del titular del seguro de salud.
CAPÍTULO VIII
DE LOS BENEFICIARIOS
Artículo 33°.- BENEFICIARIOS
Son derechohabientes:
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2. El/la hijo(a) menor de edad o mayor de edad discapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, debidamente certificada por la IPRESS de la
respectiva institución armada e inscrito en CONADIS.
3. El/la hijo(a) mayor de edad que acredite ser estudiante universitario de pregrado
o de centro de educación superior, soltero sin carga familiar, que depende
económicamente del personal militar titular, hasta los 27 años, 11 meses y 29
días de edad.
CAPÍTULO IX
EL PROGRAMA
Artículo 35°.- ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL PROGRAMA
Los resultados de los exámenes especiales y auditorías que disponga la IAFAS DEL
EJÉRCITO DEL PERÚ (FOSPEME) serán informados al Jefe del PROGRAMA, para
las acciones correctivas que amerite.
El programa brinda una cobertura máxima de S/.30,000.00 soles por grupo familiar.
La renovación de la Póliza se realizará de la siguiente manera:
S/. 30,000.00 soles Anuales, en caso no se haya consumido la totalidad de la
póliza en los 12 meses contados desde la activación al Programa. La póliza
será renovada en la misma fecha en que el Grupo familiar adquiere la
Activación o beneficio.
S/.30,000.00 soles, pasado los 12 meses luego de la obtención del último
beneficio para aquellos que consuman la totalidad de la Póliza.
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Para ambos casos, los titulares deben estar al día y tener continuidad con los
aportes al programa, siendo responsables de informar y/o verificar que los
descuentos se procesen mensualmente.
El PROGRAMA tendrá por finalidad atender los gastos que demanden la atención
médica catalogada como ALTO COSTO y que sean superiores a las escalas de la
Primera Capa establecidas en el Anexo Nº 03 del presente documento de normas,
hasta un máximo de TREINTA MIL NUEVOS SOLES (S/. 30,000.00) por grupo
familiar.
Los servicios médicos serán brindados dentro del territorio Nacional. No cubrirá
gastos por tratamientos médicos realizados por cuenta del titular en Instituciones de
Salud Privadas, salvo casos catalogados como Emergencia Prioridad I y II.
No se cubrirán gastos de tratamiento realizado en el extranjero.
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c. Tratamientos odontológicos de ortodoncia, prótesis dentales e implante dental
o cualquier procedimiento con fines estéticos o cosméticos.
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buceo, canotaje, surfing, kayac, etc.), snowboarding, rugby, montañismo, ala
delta, bungee, paracaidismo, puenting, parapente, cacería, carreras de
caballo, automóviles, motocicletas y lanchas; participación como piloto o
acompañante en otras carreras de velocidad, entrenamiento o resistencia.
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bb. Pruebas auxiliares y tratamientos médicos, psicológicos y/o psiquiátricos
relacionados con los diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos
Mentales y del Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades
CIE 10, así como tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos
de la atención lenguaje y del aprendizaje, tratamiento de enfermedades del
sueño. Electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o
atención. Curas de reposo o de sueño.
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nn. Gastos por tratamientos de enfermedades que son brindados de manera
gratuita por el MINSA como Tuberculosis en cualquiera de sus formas,
infección por el virus de VIH o SIDA, Hepatitis B, Malaria u otras.
El Programa sólo puede brindar por única vez cobertura dentro de la póliza y/o
cobertura adicional hasta por un máximo de S/.30,000.00 soles, a aquellos pacientes
continuadores, entendiéndose como continuador a aquellas personas diagnosticadas
en la hospitalización con enfermedades que los cataloguen como tal y en la cual se
comprenda, que van a cargar con ella de forma crónica o van a reincidir en
hospitalizaciones por la misma causa. (Ej.: Epilepsia, Diabetes Mellitus, Hipertensión
Arterial, Fibrosis Pulmonar u otras)
El beneficio será adquirido por una (01) sola vez y el grupo familiar deberá esperar
12 meses luego de obtenido el último beneficio para reactivar la póliza de
S/.30,000.00 soles. Este beneficio NO podrá ser usado para diagnósticos de
pacientes continuadores del mismo grupo familiar.
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Artículo 45°.- MÍNIMO DE AFILIADOS
Para lograr que los beneficios previstos lleguen a todos sus integrantes a nivel
nacional, el PROGRAMA contabiliza los gastos por hospitalización en los siguientes
establecimientos de salud.
REGION MILITAR NORTE (HRMN-PIURA)
REGION MILITAR ORIENTE (HRMO-SANTA ROSA)
REGION MILITAR SUR (HRMS- AREQUIPA)
REGION MILITAR CENTRO (HMC, Clínica Geriátrica del Ejército)
IPRESS Públicas que se encuentren afiliadas a través de Convenio a nuestro
Programa.
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Apoyo al diagnóstico y tratamiento hospitalario:
Laboratorio
Radiología
Anatomía patológica
Tomografía
Medicina nuclear
Medicinas obtenidas en la modalidad de COPAGO en el FOSPEME.
Hospitalizaciones para tratamiento médico y/o quirúrgico en las diversas
especialidades.
Evacuaciones.
Solo en casos excepcionales que por su gravedad lo ameriten, previa
autorización del Director Ejecutivo de la IAFAS-EP (FOSPEME), dentro del
territorio nacional.
El titular afiliado que contraiga deudas por concepto de pago de “Primera Capa” o
por saldo cuando exceda el máximo que cubre la “Segunda Capa”, deberá
cancelarla, en caso contrario será retirado del programa, perdiendo el beneficio
obtenido y no podrán reinscribirse.
El titular afiliado que decida retirarse y que no haya sido beneficiado por el
Programa, no podrá solicitar la devolución de sus aportaciones y su posibilidad de
reinscripción será motivo de evaluación por parte del PROGRAMA.
CAPÍTULO X
DE LOS SERVICIOS Y PRESTACIONES
Artículo 55°.- RESPONSABILIDADES DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL,
CLÍNICA GERIÁTRICA DEL EJÉRCITO y HHMMDD:
21
finalmente el tratamiento, con la finalidad de fortalecer el acto médico, la
calidad de la atención y el uso adecuado de los recursos.
3. Evaluar cada 02 años el costo de atención para el PROGRAMA, asumiendo
que solo debe incluir el valor de los insumos, no considerando en lo posible los
costos fijos, toda vez que estos son asumidos por el presupuesto de recursos
ordinarios.
4. Gestionar el incremento de recursos financieros, con la finalidad de estar en
condiciones de asumir los costos fijos en la prestación de salud, evitando con
ello trasladar el déficit financiero al PROGRAMA.
5. Los Hospitales Militares Regionales, deben solicitar autorización al Director
Ejecutivo de la IAFAS-EP (FOSPEME), para realizar evacuaciones de
familiares afiliados, cuando la situación de salud exceda su capacidad
resolutiva, para que el PROGRAMA asuma el costo.
6. Realizar Informe médico, cuando la gravedad del caso clínico amerite que la
hospitalización se realice en un establecimiento de salud del MINSA u otro
establecimiento de salud especializado del MINSA o atenciones
proporcionadas en Clínicas Privadas cuando el diagnóstico de ingreso amerite
ser considerado Emergencia Prioridad I o II. Con el informe se justificará la
necesidad de atención en la IPRESS No Militar y/o el titular afiliado podrá
gestionar con el PROGRAMA la reposición del gastos ocasionado.
7. Coordinar la REFERENCIA de nuestros afiliados, a las IPRESS con las cuales
el PROGRAMA SEGUNDA CAPA mantiene convenios y/o contratos. En caso
ninguna de ellas, acepte la REFERENCIA, coordinará la misma con otras
IPRESS, el financiamiento de dichas referencias se hará bajo cobertura directa
por el PROGRAMA o por el titular, a quién luego el PROGRAMA reembolsará
los gastos realizados.
22
Artículo 58°.- PROHIBICIÓN DE SUBSIDIOS
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5. Voucher de entidad bancaria en donde figure el CCI.
6. Recetas de medicamentos, materiales e insumos, comprados con las
respectivas boletas y/o facturas a nombre del paciente; dentro de la fecha de
Hospitalización.
CAPÍTULO XI
DE LA SUSPENSIÓN O SEPARACIÓN
Artículo 60°.- DE LA SUSPENSION Y DESAFILIACIÓN DEL PROGRAMA
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8. Por contraer matrimonio los hijos (varones y mujeres) y/o tener carga
familiar.
9. Cuando el titular pase a la situación de retiro y no hayan hecho uso del
PROGRAMA, y no regularicen su ficha de afiliación y actualice su carta de
descuento de CPMP dentro de los noventa (90) días.
CAPÍTULO XII
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 61°.- PROHIBICIÓN DE CONTRATAR PERSONAS NATURALES
Los parientes de los miembros de la Dirección del PROGRAMA, dentro del cuarto
grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad, no podrán ser asignados en
cargo o empleo del PROGRAMA mientras dure el mandato de los citados miembros.
Los familiares en los grados indicados en el artículo anterior y las empresas privadas
de las que forman parte, como funcionarios o propietarios, se encuentran impedidos
de realizar operaciones comerciales y de celebrar contratos directa o indirectamente
con el Jefe del PROGRAMA, durante el ejercicio de la función de los mencionados
miembros, inclusive hasta un año después de haber cesado.
CAPÍTULO XIII
DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS HOSPITALIZACIÓN
Artículo 63°.- HOSPITALIZACIÓN
(1) HMC
(2) Clínica Geriátrica del Ejército
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(3) HHMMDD
(4) Establecimientos de Salud del MINSA
(5) IPRESS Privadas para Emergencias
CAPÍTULO XIV
EVACUACIÓN
Artículo 66°.- EVACUACIÓN
La evacuación de los pacientes del programa se efectuara solo dentro del territorio
nacional, para garantizar su hospitalización y tratamiento en establecimientos del
sistema de salud del Ejército, y/o en otras IPRESS afiliadas al Programa Segunda
Capa.
En caso las IPRESS afiliadas al PROGRAMA, no cuenten con disponibilidad para
recibir a algún afiliado. La IPRESS Militar podrá evacuarlo a otras IPRESS, en donde
el financiamiento se dará a través de pago directo del titular el cual será
reembolsado o con financiamiento directo del PROGRAMA en caso la IPRESS
destino lo acepte.
Por ningún motivo habrá evacuaciones al extranjero.
26
Artículo 69°.- PACIENTE EVACUADO
Por norma, todo paciente grave al ser evacuado, deberá ser transportado con un
acompañante que de acuerdo a la gravedad del paciente podrá ser el enfermero(a) o
médico tratante, el cual será designado a recomendación del profesional de Salud
del Ejército o Médico Tratante que recomendó la evacuación.
En caso la evacuación tenga como IPRESS de origen alguna que no pertenezca al
Sistema de Salud del Ejército, la necesidad de evacuación debe ser comunicada a
la IPRESS Militar más cercana, para que ellos comuniquen al Programa Segunda
Capa y solicitar la autorización por parte del Director Ejecutivo de la IAFAS-EP
(FOSPEME).
Los gastos de evacuación, estarán incluidos dentro del monto máximo previsto para
la “Segunda Capa”, previamente autorizado por el director ejecutivo de la IAFAS-EP
(FOSPEME) en donde se considera la evacuación del paciente, y del profesional de
la salud acompañante.
Los conceptos por gastos de evacuación, estarán incluidos dentro del monto máximo
previsto para la “Segunda Capa”
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Artículo 73°.- EVACUACIONES INNECESARIAS
CAPÍTULO XV
DIVERSOS
Afiliado.- Son todos los derechohabientes directos que han sido afiliados al
PROGRAMA y que se encuentran al día en sus aportaciones, lo cual le da derecho a
recibir atención médica por caso clínico de alto costo.
Plan Complementario de Salud: Plan adicional que ofrecen las diversas IAFAS,
mediante la cual se busca ampliar la cobertura médica de sus afiliados
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Paciente Continuador: Afiliado que sea diagnosticado de enfermedades que por el
grado o complejidad sean propensas a reincidir en hospitalizaciones. Serán
consideradas dentro de continuadores, las enfermedades catalogadas como
crónicas Ejemplo: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Asma Bronquial,
Epilepsia, Fibrosis Pulmonar y otras.
EJEMPLOS ILUSTRATIVOS:
(1) Si el total del tratamiento de un caso clínico fuera S/.17,500.00 y el titular tiene el
grado de Tco1, el pago se realizaría de la siguiente manera:
(2) Si el total del tratamiento de un caso clínico fuera S/. 500.00 y el titular tiene el
grado de Tco1, el pago se realizaría de la siguiente manera:
29
Beneficio Paciente continuador por única vez: S/. 10,000.00
CAPÍTULO XVI
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
PRIMERA.- DIFUSIÓN DEL PROGRAMA
30
ANEXOS
31
ANEXO Nº 01
(*) NOTA: Esta Escala sólo podrá ser modificada como resultado de un estudio
matemático actuarial.
32
ANEXO Nº 02
Esta solicitud forma parte del Contrato de Seguros. Los solicitantes declaran que
las respuestas dadas en esta solicitud SON VERÍDICAS Y COMPLETAS Y QUE
ES DE SU CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD,
ANULA EL CONTRATO DE SEGURO. La declaración de salud debe indicar toda
dolencia y/o enfermedad que haya padecido o padece cualquiera de las personas
que se indican en el seguro, la misma que será considerada como parte del
contrato de seguros, siendo documento válido para la aplicación de coberturas.
Todas las preguntas deben ser completadas y contestadas. SI ALGUNA
PREGUNTA NO ES CONTESTADA, LA SOLICITUD NO PODRÁ SER
PROCESADA Y SERÁ DEVUELTA COMO INCOMPLETA.
MOTIVO DE SOLICITUD
APELLIDOS Y NOMBRES:
DIRECCIÓN:
NOMBRES:
33
NOMBRES:
NOMBRES:
NOMBRES:
NOMBRES:
NOMBRES:
34
La declaración de salud debe indicar toda dolencia y/o enfermedad que haya
padecido o padece cualquiera de las personas que se indican como
derechohabientes, la misma que será considerada como parte del contrato de
seguro, siendo documento válido para la aplicación de coberturas. Todas las
preguntas deben ser completadas y contestadas.
Esta solicitud forma parte del Contrato del Programa SEGUNDA CAPA. Los
solicitantes declaran que las respuestas dadas en esta solicitud SON VERÍDICAS
Y COMPLETAS Y QUE ES DE SU CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER
OMISIÓN O FALSEDAD, ANULA EL CONTRATO DE SEGURO.
Responda cada una de las preguntas indicadas a continuación marcando con una
"X" en el recuadro correspondiente. Asegúrese que todas estén completas, de lo
contrario la solicitud no podrá ser procesada y se tomará como no presentada.
Por favor, asegúrese de responder según el orden de dependientes asignado en
la sección de DATOS DE LOS ASEGURADOS DEPENDIENTES.
CONYUGE HIJOS
PREEXISTENCIAS
SI NO SI NO
35
CONYUGE HIJOS
PREEXISTENCIAS
SI NO SI NO
23. ¿Practica algún deporte, actividad física de alto riesgo o deporte profesional?
Detallar cuál y la periodicidad: _______________________________
24. ¿Consume o ha consumido cigarrillos?
Nombre y Apellido: ___________________________________________
Consumo semanal:____ cigarrillos. Desde (año) _____hasta (año) _____
Nombre y Apellido: ___________________________________________
Consumo semanal:____ cigarrillos. Desde (año) _____hasta (año) _____
36
CONYUGE HIJOS
PREEXISTENCIAS
SI NO SI NO
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
37
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
-------------------------------------------------------
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI N°
CIP N°
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ANEXO N° 03
OFICIALES MONTO
GENERAL DE DIVISIÓN S/. 1,600.00
GENERAL DE BRIGADA S/. 1,400.00
CORONEL S/. 1,200.00
TENIENTE CORONEL S/. 900.00
MAYOR S/. 800.00
CAPITÁN S/. 600.00
TENIENTE S/. 500.00
SUB TENIENTE S/. 500.00
39
ANEXO N° 04
PRIORIDAD I
Pacientes con alteración súbita y crítica del estado de salud, en riesgo inminente
de muerte y que requieren atención inmediata en la Sala de Reanimación – Shock
Trauma.
ADULTO
Frecuencia Cardiaca < 50 x min.
Frecuencia Cardiaca > 150 x min.
Presión Arterial Sistólica < 90 mmHg.
Presión Arterial Sistólica > 220 mmHg.
Presión Arterial Diastólica > 110 mmHg ó 30 mmHg por encima de su
basal.
Frecuencia Respiratoria > 35 x min.
Frecuencia Respiratoria < 10 x min.
40
PEDIÁTRICO
Lactante
Frecuencia Cardiaca 60 x min.
Frecuencia Cardiaca 200 x min.
Presión Arterial Sistólica < 60 mmHg.
Frecuencia Respiratoria a 60 x min. (hasta los 2 meses).
Frecuencia Respiratoria a 50 x min (desde los 2 meses al año)
Saturación de oxígeno a 85%.
Pre Escolar
Frecuencia Cardiaca 60 x min.
Frecuencia Cardiaca 180 x min.
Presión Arterial Sistólica < 80 mmHg.
Frecuencia Resipiratoria > a 40 x min. (sin fiebre).
Saturación de oxígeno a 85%.
PRIORIDAD II
41
Signos y síntomas de Abdomen Agudo.
Convulsión reciente en paciente consciente.
Dolor torácico no cardiogénico sin compromiso hemodinámico.
Arritmias sin compromiso hemodinámico.
Sangrado gastrointestinal, con signos vitales estables.
Paciente con trastornos en el sensorio.
Hipotonía, flacidez muscular aguda y de evolución progresiva.
Descompensación Hepática.
Hernia umbilical o inguinal incarcerada.
Signos y síntomas de descompensación tiroidea.
Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxación.
Herida cortante que requiere sutura.
Injuria en ojos perforación, laceración, avulsión.
Desprendimiento de retina.
Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones.
Síntomas y signos de cólera.
Deshidratación Aguda sin descompensación hemodinámica.
Hematuria macroscópica.
Reacción alérgica, sin compromiso respiratorio.
Síndrome febril o Infección en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo:
Paciente diabético con infección urinaria).
Pacientes Post-Operados de Cirugía altamente Especializada o pacientes
en programa de Hemodiálisis, con síntomas y signos agudos.
Coagulopatía sin descompensación hemodinámica.
Sobredosis de drogas y alcohol sin depresión respiratoria.
Cefalea con antecedentes de trauma craneal.
Síndrome Meníngeo.
Síntomas y signos de enfermedades vasculares agudas.
Cólico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas.
Retención urinaria.
Síndrome de abstinencia de drogas y alcohol.
Cuerpos extraños en orificios corporales.
Cuerpos extraños en esófago y estómago.
Pacientes con ideación suicida.
Pacientes con crisis de ansiedad.
Pacientes con reagudización de su cuadro sicótico sin conducta suicida ni
agitación psicomotora fuera de control.
Cuadro de demencia con conducta psicótica.
Esguinces.
Contusiones o traumatismos leves sin signos o síntomas de fractura o
luxación.
Enfermedad Inflamatoria de la pelvis.
Coagulopatía.
Flebitis o Tromboflebitis.
Herpes Zoster ocular.
Enfermedad eruptiva aguda complicada.
Cefalea mayor de 12 horas.
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Problemas específicos en pacientes Obstétricas:
Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo.
Aborto provocado no terapéutico o intento fallido de aborto.
Amenaza de parto prematuro.
Gestante de 2º y 3º trimestre que reporta ausencia de movimiento fetales.
Sangrado post-parto.
Hipertensión que complica el embarazo.
Signos y síntomas de toxemia severa.
Bradicardia (menor de 120 x min.) y taquicardia (> de 160 x min.) Fetal.
Traumatismo Abdominal.
Deshidratación por hiperémesis.
Cefalea.
Epigastralgia.
Edema Generalizado
Cualquier otro caso que a criterio del Médico tratante considere necesario la
atención en algún Tópico de Emergencia.
43
ANEXO Nº 05
JEFE DEL
PROGRAMA
“SEGUNDA CAPA”
AUDITORIA SECCIÓN
MÉDICA ADMINISTRATIVA
INSCRIPCIÓN, COBERTURAS
REGISTRO DE HOSPITALARIAS
DATOS, AFILIACIÓN
Y PROCESAMIENTO
DE DESCUENTOS
CARTAS DE ESTADOS DE
GARANTÍA Y CUENTA Y REEMBOLSO
REQUERIMIENTOS LIQUIDACIÓN
44
31 de mayo del 2018
45