Formato Inspeccion EPP

VERSIÓN: 01
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

PERSONAL FECHA: marzo de
2019
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CIUDAD : ______________________________ ÁREA : __________________________________________

FECHA : ____________________________________DEPENDENCIA : __________________________________________
HORA y No. PERS. : _______________ FUNCIONARIO PRESENTE : __________________________________________
NOMBRE DEL CARGO / OFICIO CÉDULA DE DESCRIP CANT MATERIAL ESTADO FECHA FECHA SE OBSERVACI
TRABAJADOR CIUDADANÍA . ACTUAL DOTA RECAMBI ESTÁN ÓN.
C. O USAND
APRO O
B R M X. SI NO
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________________________
________
VERSIÓN: 01
2019
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
INSPECCIONADO POR.: _______________________ CARGO: ___________________________ FECHA PROX. INSPEC. _______________________

VERSIÓN: 01
2019
PROCEDIMIENTO PARA DILIGENCIAR ESTE FORMATO

En la columna de Nombre del Trabajador, se anotará en nombre de cada uno de los trabajadores de la Empresa, indicando a su vez la cédula de ciudadanía y verticalmente hacia abajo se llenarán las
casillas dependiendo del número de elementos de protección personal con que cuente ese funcionario, teniendo en cuenta que se codificarán los E.P.P. seleccionados así: Si se tiene Protección para
la Cabeza y es un Casco Dieléctrico, el código será A1, y así sucesivamente. Se diligenciará un formato para cada centro de trabajo (edificios, casas, cuarteles, etc. independientes, por pisos). Cabe
aclarar que si el funcionario amerita la dotación de otros E.P.P., Ud. deberá anotarlo, indicando el código y la cantidad requerida. Si hace falta referenciar algún E.P.P., ubíquelo en el ítem que Ud.
considere y codifíquelo en el formato.
Descripción : (A) PROTECCIÓN PARA LA CABEZA (B) PROTECCIÓN FACIAL Y DE LOS OJOS
1 casco de Seguridad Dieléctrico 1 monogafas
2 gorra de Tela 2 anteojos de Copa
3 cascos para Motociclistas 3 careta de Protección Facial con Malla Protectora (con/sin adaptaciones)
4 casco en Policarbonato para Bomberos 4 careta de Protección Facial sin Malla Protectora (con/sin adaptaciones)
5 casco con Adaptaciones Adicionales 5 careta de Soldadura Eléctrica
6 otros 6 gafas de Protección Solar
7 otros
(C) PROTECCIÓN AUDITIVA (D) PROTECCIÓN RESPIRATORIA
1 protectores Tipo Copa 1 respirador Naso bucal (Tapabocas Desechables)
2 protectores Tipo Tapón 2 protector Respiratorio (Mascarilla Respiratoria)
3 otros 3 protector de Cartucho (Máscaras Respiratorias)
4 equipos Autocontenidos
5 otros
(E) PROTECCIÓN PARA LAS MANOS (F) PROTECCIÓN PARA LOS PIES
1 guantes en Carnaza 1 botas de Cuero con Puntera de Acero
2 guantes en Cuero 2 botas de Cuero con Puntera de Acero y Suela Térmica
3 guantes en Caucho 3 botas de Cuero Dieléctricas
4 guantes de Nitrilo N-DEX 4 botas de Caucho Altas Sencillas
5 guantes Dieléctricos 5 botas de Caucho Dieléctricas
6 otros 6 botas para Montañismo
7 botas Media Caña Altas
8 zapatos Antideslizantes
9 otros
(G) ROPA DE TRABAJO (H) OTROS ELEMENTOS
1 overol en Dril 1 cinturones de Seguridad
2 chaqueta y Pantalón Impermeable (Vestido Impermeable) 2 arneses
3 delantal en Cuero o Carnaza 3 protectores Lumbares
4 chalecos Reflectivos 4 reposapiés
5 chaquetas Térmicas 5 cinturones Portaherramientas
6 blusas de Trabajo 6 otros
7 capa Impermeable
8 batas de Laboratorio
8 otros
Material : De acuerdo con las condiciones que se plantean en la descripción del E.P.P.
Estado : B (Bueno) Material en buen estado, elementos relativamente nuevos, poco deterioro (ya sea por el poco uso o por no usarlos), material apropiado para el tipo de trabajo
R (Regular) Material relativamente desgastado, elemento adecuado relativamente para el tipo de trabajo que se desempeña
M (Malo) Material deteriorado (por el uso o por el deterioro del tiempo)
Observaciones : En esta casilla, él (los) inspector (es) deberán anotar otras posibles condiciones subestándares en la que se encuentren los E.P.P., además, si se quiere hacer énfasis en alguna
anotación hecha en casillas diligenciadas, como ejemplo, por qué no se están usando, si son o no adecuados los E.P.P., porque no se les han dotado, etc.
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