CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES

Nombre del niño _________________________________ Fecha de hoy ______________

Fecha de nacimiento _______________________ Edad______ Sexo: __ Hombre __Mujer

Dirección____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

Escuela ___________________________ Maestro__________________________

Persona(s) que llena(n) este formulario: __ Madre __ Padre __ Madrastra __ Padrastro

__Cuidador del niño __ Otro (por favor, explique) ________________________________

Nombre de la madre ______________________ Edad ______ Educación______________

Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________

Nombre del padre ______________________ Edad ______ Educación______________

Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________

Nombre de la madrastra___________________ Edad ______ Educación______________

Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________

Nombre del padrastro ____________________ Edad ______ Educación______________

Ocupación ___________________ Teléfono: Hogar _____________ Trabajo __________

Estado civil de los padres _____________ Si están separados o divorciados, ¿qué edad tenía el niño cuando
ocurrió la separación? ___________

Si se han vuelto a casar, ¿qué edad tenía el niño cuando la nueva pareja entró en la familia? ________

Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar

Nombre Sexo Relación con el niño Edad

___________________ ___________ ___________________ ________

___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
___________________ ___________ ___________________ ________
Haga una lista del nombre, sexo, relación con el niño y edad de cualquier hermano, hermana y otras personas
significativas que vivan fuera del hogar:
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________Idioma predominante que se habla en casa
_________________

Otros idiomas que se hablen en casa _____________

¿Qué idioma utiliza el niño para hablar con usted? ________________

¿Qué idioma utiliza el niño para hablar con sus amigos? __________________________

¿El niño es adoptado? __ Sí __ No

En caso de ser así ¿a qué edad? ____ ¿El niño sabe que es adoptado? __ Sí __ No

Nombre de médico del niño _________________

Si fue referido a Psicología, ¿Quién lo refirió? ___________________

 PROBLEMA ACTUAL

Describa brevemente las dificultades actuales del niño:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación para usted este problema?
______________________________________

¿Cuándo se percató por primera vez del problema? ________________________________

¿Qué parece mejorar el problema? _____________________________________________

¿Qué parece empeorar el problema? ____________________________________________

¿Ha observado cambios en las capacidades del niño? __ Sí __ No

En caso de ser así, por favor descríbalos: ________________________________________

¿Ha observado cambios en la conducta del niño? __ Sí __ No

En caso de ser así, por favor descríbalos: ________________________________________

¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas similares? __ Sí __ No

En caso de ser así, ¿Cuándo y con quién? ________________________________________

¿El niño está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad médica? __ Sí __ No

En caso de ser así, ¿debido a qué padecimiento se le está tratando? ___________________

¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? __ Sí __ No

En caso de ser así, por favor anote el tipo de medicamento: _________________________

 LISTA DE VERIFICACION SOCIAL Y CONDUCTUAL

Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño manifiesta actualmente.

 Tiene dificultad con la audición  Tiene temores, hábitos y manerismos poco

 Tiene dificultad con la visión comunes o especiales (describa) ____________
 Tiene dificultad con la coordinación  Se orina en la cama
 Tiene dificultad con el equilibrio  Se come las uñas
 Tiene dificultad para hacer amigos  Se chupa el dedo
 Tiene dificultad para conservar a los amigos  Tiene berrinches frecuentes
 Se niega a compartir  Tiene problemas para dormir (describa)
 Prefiere estar solo _____________________
 No se lleva bien con sus hermanos/as  Se mece de un lado a otro
 Se no se lleva bien con los adultos  Se golpea la cabeza
 Pelea verbalmente con los adultos  Retiene la respiración
 Pelea físicamente con los adultos  Se alimenta deficientemente
 Grita e insulta a los niños  Es necio
 Muestra cambios notables en su estado de ánimo  Tiene incontinencia fecal (defeca en su ropa)
 Es agresivo (describa) ___________________  Es demasiado activo
 Es retraído (describa) ___________________  Es intranquilo
 Es tímido o apocado  Se distrae fácilmente
 Se aterra a otras personas  Es desorganizado
 Se cansa fácilmente, tiene poca energía  Es torpe
 Está más interesado en las cosas (objetos) que en  Habla en demasía
las personas  Es olvidadizo
 Realiza conductas que podrían ser peligrosas para  Tiene episodios en que se queda con una
sí mismo o para otros (describa) expresión vacía
___________________  Pasa mucho tiempo en ensoñaciones
 Rompe objetos de manera deliberada  Se preocupa en exceso
 Miente (describa) _____________________  Es impulsivo
 Roba (describa) _____________________  Se expone a riesgos innecesarios
 Se lesiona a sí mismo con frecuencia  Se lastima con frecuencia
 Huye de la casa  Tiene demasiados accidentes
 Tiene baja autoestima  No aprende de la experiencia
 Culpa a los demás de sus problemas  Siente que es malo(a)
 Es desafiante  Es lento para aprender
 No se lleva bien con otros niños  Se mueve con lentitud
 Pelea verbalmente con otros niños  Se queda mirando al vacío durante largos
 Pelea físicamente con otros niños periodos
 No muestra sus sentimientos  Realiza conducta estereotipada (describa)
 Tiene frecuentes ataques de llanto _____________________
 No comprende los sentimientos de otras personas
  Tiene dificultad para seguir instrucciones  Muestra enojo fácilmente
 Se da por vencido con facilidad  Tiene dificultad para aceptar la critica
 Se queja de dolores  Es frecuente que se sienta triste o infeliz
 Es desobediente  Habla de tener el deseo de morir
 Tiene problemas con la ley  Tiene un periodo deficiente de atención
 Busca atención constantemente  Tiene memoria deficiente
 Es inquieto  Provoca incendios
 Tiene periodos de confusión o desorientación  Tiene temor a las situaciones nuevas
 Es celoso (describa) _____________________  Tiene problemas para hacer planes
 Es extremadamente egoísta  Ingiere objetos no comestibles
 Se siente desesperanzado  No tiene entrenamiento de esfínteres
 Es nervioso o ansioso  Utiliza sustancias ilegales (describa)
 Es inmaduro ____________
 Se frustra con facilidad  Bebe alcohol en exceso
 Tiene dificultad para aprender cuando existen  Se le dificulta reconocer que tiene un problema
cosas que lo distraen con la bebida
 Sospecha de la gente  Otros problemas (describa)
 Requiere supervisión constante ________________________________________
 Tiene dificultad para resistirse a la presión de sus
compañeros

Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño haya mostrado en los últimos tres meses.

 Muestra conducta sexualmente provocativa  Come en exceso

 Tiene temor extremo al baño o a bañarse  Está muy dispuesto a complacer a los demás
 Manifiesta ansiedad cuando se le separa de  Se niega a desvestirse para las clases de
sus padres educación física en la escuela
 Muestra ansiedad extrema para ir a la escuela  Tiene compulsión por la limpieza; quiere
 Teme ir a dormir lavarse o se siente sucio todo el tiempo
 Es receloso de cualquier contacto físico con  Parece confuso, narcotizado o aletargado al
los adultos en general regresar de visitar a un progenitor divorciado
 Se niega a dormir solo o separado
 Se niega a ir a la cama  Otras conductas o problemas recientes
 Exhibe incontinencia urinaria (describa)
 Teme a los desconocidos _____________________________________
 (En casos de divorcio) Teme las visitas de uno
de los padres o de la persona que lo cuida
 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LENGUAJE/HABLA

Coloque una marca junto a cualquier problema de habla o lenguaje que el niño manifiesta actualmente,

 Habla en oraciones más cortas de lo esperado para su edad

 No sabe los nombres de objetos comunes
 Tiene dificultad para recordar palabras familiares
 Sustituye palabras específicas con palabras vagas (p. ej., “la cosa”)
 Responde mejor a los ademanes que a las palabras
 No realiza los ademanes apropiados para comunicarse
 Utiliza ademanes en vez de palabras para expresar ideas
 Tiene dificultad para que hacer que su habla se comprenda
 Habla con mucha lentitud
 Habla con demasiada rapidez
 A menudo está enronquecido
 Habla en un tono inusualmente alto
 Habla en un tono inusualmente bajo
 Emite sonidos, no palabras
 Confunde el orden de los acontecimientos
 Parece poco interesado en comunicarse
 Prefiere hablar sólo con los adultos
 Prefiere hablar sólo con los niños
 Prefiere hablar sólo con los miembros de su familia
 Habla de manera monótona o exagerada
 ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Embarazo

¿La madre presentó problemas durante el embarazo (p. ej., sangrado inusual, presión sanguínea alta, una infección
o diabetes?

__ Sí __ No __ No sé

En caso de ser así, ¿de qué tipo? ________________________________________________________________

¿Qué edad tenía la madre cuando se embarazó? ____________ ¿Era el primer embarazo? __ Sí __ No __ No sé

En caso de no ser así, ¿cuántos embarazos previos tuvo la madre? _________________________

¿La madre fumó durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé

¿La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé

¿La madre utilizó fármacos durante el embarazo (incluyendo por receta, de venta libre y recreativos)? __ Sí __ No
__ No sé

¿La madre estuvo expuesta a rayos X o sustancias químicas durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé

¿La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé

¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo? __ Sí __ No __ No sé

¿Se indujo el parto? __ Sí __ No __ No sé

¿Se llevó a cabo una cesárea? __ Sí __ No __ No sé

En caso de ser así, ¿por qué razón? _________________________________________________

¿El niño fue prematuro? __ Sí __ No __ No sé

En caso de ser así, ¿por cuántas semanas?

¿Se requirió cuidado neonatal? __ Sí __ No __ No sé

En caso de ser así, ¿Qué tipo de cuidado y durante cuánto tiempo se requirió?
____________________________________________________________________________________________
La siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la edad en la que el niño
demostró por primera vez cada conducta. Si no está seguro de la edad, pero tiene alguna idea, escríbala seguida de
un signo de interrogación. Si no recuerda o no sabe la edad en la que ocurrió la conducta, por favor escriba un
signo de interrogación. Si el niño no ha demostrado la conducta todavía, escriba una X.

Conducta Edad

Mostró respuesta hacia su madre

Mantuvo la cabeza erguida
Rodó el cuerpo
Se sentó solo
Gateó
Se puso en pie por sí solo
Caminó solo
Corrió con buen control
Dijo su primera palabra
Mostró temor hacia los desconocidos
Usó un enunciado de dos palabras
Expresó varias palabras juntas
Logró control de esfínteres durante el día
Permaneció sin orinarse durante la noche
Bebió de una taza
Se alimentó solo
Jugó juegos infantiles de palmadas y
escondidas
Se desvistió solo
Se vistió solo
Se ató las correas de los zapatos
Montó en triciclo
Nombró los colores
Dijo el alfabeto en orden
Prefirió una mano
Se abotonó la ropa
Se subió el cierre