UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

MEDICINA
Gellen Mariana Rojas Velandia
Procedimientos Básicos

 SONDA NASOGÁSTRICA:

La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico—quirúrgico que consiste en el paso de

la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal.

*Indicaciones:

- Administración de alimentación enteral: en pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no
son capaces de ingerir y/o deglutir alimentos por vía oral.

- Administración de medicamentos.

- Lavado gástrico por evidencia o sospecha de intoxicación.

- Vaciamiento del contenido gástrico por obstrucción intestinal.

- Toma de muestras por contenido gástrico.

- Prevención de broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución de nivel de convivencia.

*Procedimiento:

- Preparación del equipo.

- Lavado de manos.

- Colocar al paciente en posición supina.

- Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides,
que será la longitud necesaria para llegar al estómago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de
estatura la distancia de la arcada dental a la unión esofagogástrica es de 40 cm.

- Verificar la integridad de la sonda.

- Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa.

- No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se

puede instilar xilocaína en aerosol en la bucofaringe del paciente.

- Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90º respecto al plano de la cara, siguiendo
el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza
hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

- Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto
evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo
constrictor superior de la faringe, lo que puede favorecer su paso a la tráquea.

- Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm
más, para que quede libre en el estómago.

- Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las siguientes técnicas:

 a. Aspirar con una jeringa asepto a través de la sonda; la aparición
de contenido gástrico será indicador de su posición correcta.

b. Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla

aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo
del aire.

c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua

para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es
indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea.

- Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del

paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de
preferencia con cinta adhesiva hipoalergénica (Micropore), cortada
en forma de alas de mariposa.

- Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación o, si es su indicación, proceder al lavado gástrico o a la

infusión del fármaco o alimento.

 SONDA VESICAL

El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través
del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la
vejiga al exterior con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

* Tipos de Sondaje:

Permanente de larga duración Permanente de corta duración Intermitente

Duración mayor de 30 días, en el iguales características que el de Se realiza cada cierto tiempo
que la sonda es mantenida en su larga duración, pero con un tiempo (cada 6 – 8 horas) y es el principal
lugar por un balón que se hincha menor de 30 días, usándose en tratamiento de la incontinencia
con aire o agua al colocarla. Está caso de patología agudas. causada por daño medular o daño
indicado en casos de pacientes de los nervios que controlan la
crónicos con retención urinaria. micción.

*Calibre de las sondas:

Los calibres deben seleccionarse según el sexo, la edad y características del paciente: en el caso de adultos
existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres que se utilizan con más frecuencia son:
- Mujeres: 14 y 16.
- Hombres: 16, 18, 20, 22.
- Calibre 16 a 18: varones adultos.
- Calibre 12 a 14: en estrechez uretral.
- Calibre 18: en caso de sospecha por obstrucción.
- Calibre 14: en jóvenes o cateterismo temporal.
- Calibres 5 a 12: en niños.
*Indicaciones:

- Paciente con retención urinaria aguda y crónica.

- Necesidad de medición de gasto urinario en forma continua.
- Procedimientos quirúrgicos: cirugía urológica, genitourinaria, cirugías prolongadas, pacientes candidatos a
infusión de volumen alto o uso de diuréticos durante la cirugía.
- Vaciamiento de vejiga durante un parto.
- Cirugías perineales o sacras en pacientes incontinentes urinarios.
- Pacientes que requieren inmovilidad prolongada: inestabilidad torácica, lumbar o pélvica.
- Para establecer confort en pacientes en etapa terminal.
- Incontinencia urinaria con riesgo para el paciente como daños en piel, contaminación de algún lugar de
cirugía.
- Manejo de hematuria macroscópica con coágulos.
- Manejo de pacientes con vejiga neurogénica.
- Terapia farmacológica intravesical: cáncer vesical.
- Manejo de pacientes con incontinencia urinaria que no responde a tratamiento conservador, farmacológico
ni quirúrgico.
- Para realizar estudios del tracto genitourinario.

*Procedimiento en Pacientes masculinos:

- Realizar interrogatorio dirigido que ayude a descartar alguna contraindicación para el procedimiento o a
identificar fuentes de complicaciones.
- Explicar el procedimiento al paciente y que éste nos otorgue su consentimiento para realizarlo.
- Pedir a algún miembro del equipo médico que acompañe durante el procedimiento.
- Solicitar al paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y que se
coloque en posición supina.
- Asegurarse de tener una adecuada iluminación.
- Realizar lavado de manos no quirúrgico y colocarse los guantes.
- Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, escroto, pliegues inguinales,
cuerpo del pene, retraer el prepucio y realizar lavado del glande desde el meato hasta el surco
balanoprepucial. Recuerde usar una gasa nueva para cada región.
- Colocar el cómodo al lado del paciente para drenar la orina.
- Verificar la integridad del globo y desinflarlo por completo.
- Llenar con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc.
- Con una gasa retraer el prepucio y con la mano no dominante rectificar la uretra traccionando ligeramente
el pene a 90º.
- Lubricar el extremo proximal de la sonda.
- Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla
en el meato urinario, avanzar la sonda
aproximadamente 5 cm después de que comience a
drenar orina.
- Inflar el globo con la solución inyectable.
- Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el
globo llega al esfínter urinario interno (no jalar
bruscamente ya que se puede desgarrar el esfínter y
lesionar la uretra).
- Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa
colectora.
- Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente
con tela adhesiva.

*Procedimiento en Pacientes Femeninas:

- Realizar interrogatorio dirigido que permita descartar alguna contraindicación para el procedimiento.
- Explicar el procedimiento a la paciente y que ésta nos otorgue su consentimiento para realizarlo.
- Pedir a algún miembro del equipo médico que acompañe durante el procedimiento.
 - Solicitar a la paciente que se retire la ropa de la cintura hacia abajo y que se coloque una bata y que se
coloque en decúbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas separadas.
- Asegurarse de tener una adecuada iluminación.
- Realizar lavado de manos y colocarse los guantes.
- Usando la solución antiséptica y agua tibia realizar lavado de región púbica, pliegues inguinales, labios
mayores. Con la mano no dominante separar los labios mayores y continuar lavado en pliegues entre
labios mayores y labios menores, en cara interna de labios menores y en el resto de la región perineal.
- Colocar el cómodo entre las piernas del paciente.
- Llenar con el volumen deseado de solución inyectable, la jeringa de 10cc.
- Con la mano no dominante separar los labios e identificar la uretra.
- Lubricar el extremo proximal de la sonda.
- Tomar la sonda con la mano dominante e introducirla en el meato urinario, avanzar la sonda
aproximadamente 2.5 cm después de que comience a drenar orina.
- Inflar el globo con la solución inyectable.
- Tirar suavemente de la sonda hasta sentir que el globo llega al esfínter urinario interno (no jalar
bruscamente ya que se puede desgarrar el esfínter y lesionar la uretra).
- Conectar el extremo distal de la sonda a la bolsa colectora.
- Fijar la sonda a la cara interna del muslo del paciente con tela adhesiva

 CRICOTIROTOMÍA:

Hace referencia a la creación de una comunicación entre la vía aérea y la piel a través de la membrana cricotiroidea.
Puede lograrse mediante cricotirotomía con aguja o mediante cricotiroidotomía abierta o percutánea. Las ventajas
de la cricotiroidotomía en comparación con la traqueotomía incluyen la simplicidad, la rapidez, el campo
relativamente exangüe, el mínimo entrenamiento requerido y evitar la hiperextensión del cuello en pacientes con
posible lesión cervical.

*Indicaciones:

- Obstrucción de la vía aérea proximal a la subglotis

- Insuficiencia respiratoria.

- “Toilette pulmonar” en pacientes incapaces de eliminar secreciones copiosas.

- Broncoscopia.

Después de la cricotiroidotomía, el paciente debe ser intubado o debe hacerse una traqueotomía reglada en menos
de 24 horas para evitar complicaciones como la estenosis glótica y subglótica.

*Cricotirotomía con aguja:

La cricotirotomía con aguja empleando una cánula de calibre 12 o 14 sólo se usa como medida provisional ante
una emergencia extrema, cuando no es posible realizar una cricotiroidotomía abierta o en niños.

- Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello expuesto y extendido (si es posible).
- Identificar las referencias superficiales, es decir, cartílago tiroides, cartílago cricoides y membrana
cricotiroidea
- Preparar un campo estéril.
- Infiltrar con una solución de una mezcla de lidocaína 1% con epinefrina al 1: 100.000, en la piel y atravesar
la membrana cricotiroidea para introducirse en la vía respiratoria, anestesiarla y suprimir el reflejo de la tos
(si es momento de hacerlo).
- Fijar el cartílago tiroides con los dedos primero y tercero de la mano no dominante, dejando el segundo
dedo libre para localizar la membrana cricotiroidea.
- Con la mano dominante, pasar una cánula intravenosa, de calibre 14, unida a una jeringa llena de solución
salina normal, a través de la membrana cricotiroidea, dirigiéndola caudalmente a 45º. Doblar la parte distal
de la aguja puede ayudar a dirigir el catéter a lo largo de la luz traqueal.

- Aplicar presión negativa a la jeringa a medida que avanza la aguja. Las burbujas de aire aparecerán en el
líquido de la jeringa a medida que la aguja atraviese la membrana y entre en la tráquea.

- Avanzar con la cánula y retirar la aguja.

- Conectar la ventilación por chorro y ventilar a 15 L / min.
- Comprobar que la ventilación es adecuada mediante la observación de los movimientos de la pared
torácica, la auscultación de los sonidos respiratorios y la pulsioximetría.

*Criocotiroidotomía quirúrgica abierta:

- Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello expuesto y extendido (si es posible).
- Identificar las referencias superficiales, es decir, el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la
membrana cricotiroidea.
- Preparar un campo estéril.
- Inyectar lidocaína al 1% con epinefrina al 1: 100.000 en la piel, los tejidos blandos y, a través de la
membrana cricotiroidea, en la vía aérea para anestesiarla (si hay tiempo).
 - Fijar el cartílago tiroides con los dedos primero y tercero de la mano no dominante, dejando el segundo
dedo libre para palpar la membrana cricotiroidea.
- Si la anatomía de la superficie está bien definida, utilizar la mano dominante para realizar una incisión,
con un bisturí, en dirección transversal derecha, de 1 a 2 cm, sobre la membrana cricotiroidea a nivel
del margen superior del cricoides. En los pacientes más obesos, es preferible realizar una incisión
vertical media de 3 cm que se extienda más abajo de la prominencia tiroidea. Disecar con el dedo
índice no dominante hasta la membrana cricotiroidea moviendo el dedo de lado a lado para sentir
claramente la membrana cricotiroidea

- Realizar una incisión transversal de 1cm a través de la membrana cricotiroidea a lo largo del borde
superior del cricoides, inclinando el bisturí en posición cefálica para evitar dañar las cuerdas vocales.
Esperar a percibir un "pop" cuando el bisturí atraviese la membrana y entre en la laringe. La gruesa
lámina cricoidea está situada directamente posterior.
- Dilatar el agujero creado haciendo pasar una pinza hemostática curva (mosquito) a través de la
incisión, inclinándola caudalmente a través del anillo cricoideo y a lo largo de la tráquea, teniendo
cuidado de no perforar la pared posterior traqueal.
- Alternativamente, insertar un introductor (bougie) en la vía aérea a través del agujero realizado.
- Insertar una cánula de traqueotomía o un tubo endotraqueal ya sea directamente o guiado por el
bougie.
- Si se usa un tubo con balón, hincharlo con aire.
- Iniciar la ventilación.
- Confirmar la colocación correcta del tubo mediante la observación del movimiento del tórax, la
auscultación y si estuviera disponible, la medición del CO2 al final de la espiración.
- Asegure el tubo de traqueostomía suturándolo a la piel y / o cinta traqueal asegurada alrededor del
cuello.

 TORACOSTOMÍA

La toracostomía incluye la inserción de un tubo plástico delgado dentro del espacio entre los pulmones y la pared
del pecho. El tubo puede estar unido a un aparato de succión para extraer el exceso de líquido o de aire. O, se
puede utilizar en un procedimiento llamado pleurodesis en el que se administran medicamentos en el interior del
espacio pleural para disminuir la posibilidad de que se acumulen líquidos. La toracostomía se puede hacer para
tratar el neumotórax, también conocido como colapso pulmonar.

*Indicaciones:

- Neumotórax a tensión.
- Neumotórax postraumático y postquirúrgico.
- Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales.
 - Neumotórax en ventilación mecánica.
- Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida.
- Hemotórax.
- Derrame pleural no controlado.
- Quilotórax.
- Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección.

*Técnica:

- Elección del sitio de inserción. Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel del 29 espacio
intercostal, línea mediovicular, aunque también puede hacerse en el 52 espacio intercostal, línea axilar
media.
- Desinfección de la zona. Limpieza de la zona con Povidona yodada.
- Preparar y colocar el campo estéril.
- Utilizar guantes.
- Anestesiar la zona.
- Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del
espacio elegido, que permitirá el paso del dedo índice.
- Incisión de la piel.
- Disección de los planos musculoaponeuróticos: Se procederá a la disección roma, mediante mosquito o
pinza de Kelly, de los músculos intercostales, creando así un pequeño túnel.
- Penetración en el espacio pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá
aire o líquido) También puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo índice.
- Exploración del espacio pleural. Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar la
cavidad pleural.
- Colocación del tubo endotorácico
- Conexión al sistema de drenaje. La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo
o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración.
- Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se procederá a
asegurar la posición del tubo con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del
tubo.
- Colocar apósito.
- Realizar una radiografía de tórax de control.
- Retirar el tubo. El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese
el drenado. La retirada del tubo endotorácico debe hacerse
durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o
conectado a aspiración, y procurando hacer un pliegue en la
piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado
el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que
aproxima a los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona
yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace
una película que impide la entrada de aire. Realizar una
radiografía de tórax de control.

 PARACENTESIS:

La Paracentesis es una técnica de punción percutánea abdominal destinada a evacuar líquido de la cavidad
peritoneal. Existen dos variedades de paracentesis:
* P. Diagnóstica: sirve para comprobar la existencia de líquido y obtener un volumen pequeño para su
análisis.
 *P. Evacuadora ó terapéutica: su finalidad es extraer líquido abdominal que no se consigue eliminar
con otros tratamientos.

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA: Es la técnica más rápida y con mayor coste-efectividad para el diagnóstico de
ascitis y despistaje de la peritonitis bacteriana espontánea.

*Indicaciones: ascitis de debut, sospecha de infección del líquido ascítico, deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal,
deterioro mental, ileo, hipotensión) sin causa clara en paciente con ascitis conocida, encefalopatía (para descartar
que esta sea 2ª a una peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo
de infección secundaria), alteración de la función renal.

*Técnica: se comprueba la matidez abdominal por

percusión con el paciente en ligero decúbito lateral izdo.
y se desinfecta la zona de punción con povidona
(aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia
fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales
(mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) ó
circulación superficial. Se punciona con aguja IM
perpendicular al plano de la pared abdominal y
realizando a la vez una aspiración suave e intermitente
hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí se extraen
60 ml de líquido y se reparten en: 2 frascos de
hemocultivos, 2 frascos (de fondo liso) para citología y
2 frascos (de fondo cónico) para laboratorio. Una vez
terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito estéril.

PARACENTESIS TERAPÉUTICA Ó EVACUADORA:

Es una técnica eficaz y rápida.

*Indicaciones: ascitis a tensión, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento
médico.

* Técnica:

- Identicación del sitio de punción: Lo habitual es realizar un abordaje lateral en la fosa iliaca izquierda,
donde se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior. Este segmento se
divide en tres tercios iguales y la punción se realizará en la unión entre los dos tercios proximales con el
tercio distal. Además debe mantenerse una distancia de 2-4 cm de la línea media. Se utiliza esta zona de
la pared abdominal debido a la acumulación preferente del líquido en las zonas laterales y por existir a
ese nivel una pared abdominal delgada en relación a otras zonas del abdomen. En caso de no encontrar
líquido en la zona lateral, se debe puncionar en la línea media, dos centímetros bajo el ombligo.
- Asepsia: Después de identicar el punto donde se realizará la punción debe desinfectarse la zona de
punción con clorhexidina, aplicándose en espiral desde el punto elegido hacia afuera y sin pasar dos veces
por el mismo punto.
- Anestesia local: Finalizado el proceso de asepsia se procederá a anestesiar locamente al paciente. El
procedimiento requiere un anestésico local, preferiblemente lidocaína 2%, inltrando mayor cantidad de
anestésico local en la zona más supercial de la piel y la zona más cercana al peritoneo parietal. Sin
embargo, algunos clínicos preeren no utilizar anestesia local ya que la punción es breve y produce un dolor
transitorio similar al que produce la inltración.
 - La punción debe realizarse lentamente pasando desde la piel hasta el peritoneo, aspirando de forma
alternada para corroborar que no exista daño en alguna estructura vascular. Al alcanzar el peritoneo se
sentirá una disminución en la resistencia de la aguja, hito que indicara la nalización de la administración
del anestésico y de la punción. Se debe evitar la administración de anestesia en el peritoneo, debido al
riesgo de crear una hemorragia y crear un falso positivo en el estudio etiológico del líquido.
- Punción: Esta debe realizarse lentamente pasando desde la piel hasta el peritoneo. Para efectuar la
punción existen tres posibles herramientas: trócar multifenestrado, te-ón de 14-16 mm acompañado de
una jeringa de 20 mm y un Pigtail. La elección de la herramienta para realizar el procedimiento dependerá
de la disponibilidad del centro clínico y de la experiencia del médico tratante. En caso de paracentesis
evacuadora, la más ecaz y que asegura la extracción de casi la totalidad del líquido ascítico sin obstruirse,
es el trocar multifenestrado.
- Existen 2 posibles formas de puncionar el abdomen: técnica de inserción angular y la técnica en Z. La
técnica de inserción angular consiste en que la aguja se inserta en la piel con una inclinación de 45 grados,
y continúa con esta trayectoria a través del tejido subcutáneo y la cavidad peritoneal. La técnica en Z
consiste en realizar una tracción de la piel de aproximadamente 2 cm hacia caudal con la mano que no se
encuentra puncionando, con lo que la piel se desplazará con respecto al plano muscular subyacente.
- Mientras la aguja avanza debe aspirarse suavemente, pero no de manera continua para evitar atraer el
intestino o el omento, disminuyendo de esta manera los riesgos de perforación. La piel no se suelta hasta
que la aguja ha penetrado el peritoneo y el fluido sale. En el momento en que la aguja se encuentra en la
cavidad peritoneal, la piel se deslizará a su posición original y gracias a esta retracción se evitará la
superposición de los puntos de punción cutánea y peritoneal, disminuyendo el goteo persistente de
líquido ascítico hacia el exterior. Una vez ubicada la aguja en la cavidad peritoneal se procederá a
estabilizar la aguja para asegurar el flujo.

 HISTEROSTOMATOMÍA (INCISIONES DE DUHRSSEN)

Cuando era necesario la terminación de un parto antes que el cuello estuviera completamente dilatado,
se recurría a hacer incisiones radiales del cervix, a los dos, seis y diez horas del reloj, para después
hacer una extracción con forceps o en podálica según la presentación. Esto implicaba en ocasiones,
forceps medios o altos, severas hemorragias, rupturas uterinas, desgarros vaginales o vesicales,
estenosis cervical, etc. Estas incisiones fueron abandonadas.
 REFERENCIAS
- [Internet]. Paginas.facmed.unam.mx. 2019 [cited 10 May 2019]. Available from:
http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/icm/images/cecam/02.p.gine-andro/COLOCACION-DE-
SONDA-VESICAL-MASCULINA-Y-FEMENINA.pdf

- [Internet]. Famen.ujed.mx. 2019 [cited 10 May 2019]. Available from:

http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/b-2015/02_Prac_02.pdf

- ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO [Internet]. Vula.uct.ac.za.
2019 [cited 10 May 2019]. Available from: https://vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-
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586fbaeba29d/Cricotiroidotom%C3%ADa%20y%20cricotirotom%C3%ADa%20conaguja.pdf

- Colocación de un tubo de tórax [Internet]. 2019 [cited 10 May 2019]. Available from:
http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Tubo%20de%20torax.pdf