Anticoagulantes Listo Con Portada
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Anticoagulantes Listo Con Portada
Facultad de Medicina
Escuela José María Vargas
Cátedra de Medicina
Clínica Medica “C”
Anticoagulantes
12 de mayo de 2017
Los anticoagulantes son fármacos que impiden la coagulación
de la sangre, evitando por tanto la formación de coágulos o
impidiendo su crecimiento y favoreciendo su disolución en caso
de que ya se hayan formado.
Indicaciones generales de los anticoagulantes
Prevencion y tratamiento de la embolia pulmonar
Prevencion y tratamiento de TVP
FA con embolizacion
CID
Prevencion de oclusion de dispositivos extracorporeos
Canulas extravasculares, maquinas de hemodialisis y de bypass
cardiopulmonar
Trombosis venosas postoperatorias
Profilaxis del Tromboembolismo post-quirurgico
IM y angina de pecho
Prevención del reinfarto
Profilaxis de pacientes con protesis valvular
Endocarditis
Cataliza en mayor medida la inhibición de la Trombina Cataliza la inhibición mas del factor X antes que la
antitrombina III
Prolonga el PTTa No Prolonga el PTTa
Menor vida media (T ½ 1-3h) = 30-60 min. Supeditada Mayor vida media. Puede ser usada cada 12 a 24
a la dosis 25-100 UI horas.
Biodisponibilidad subcutánea baja (20%) Biodisponibilidad subcutánea alta (90%)
Absorción incompleta, no proporcional a la dosis Absorción completa, proporcional a la dosis
administrada
Mayor UPP, células endoteliales y macrófagos* Menor UPP, células endoteliales y macrófagos
Metabolismo saturable. Cinética de orden cero, Metabolismo no saturable
supeditada a la dosis
Eliminación extra-renal Eliminación principalmente renal. Debe ajustarse en
pacientes con ERC
Efectos adversos: Hemorragia, trombocitopenia y Menor incidencia de efectos adversos de hemorragia,
osteoporosis trombocitopenia y osteoporosis
Necesidad de vigilancia con el PTTa, prolongación de Innecesaria la vigilancia en la mayoria de los pacientes
2-3X del PTTa, control con el factor X
Efectos secundarios:
Hemorragia (sería una complicación). Se puede usar sulfato de
protamina
Osteoporosis.
Trombocitopenia se puede presentar de 5 a 14 días de
administracion, usualmente no es < 100 000 por producción
de anticuerpos anti-plaquetarios.
Alergia
Hipersensibilidad Fiebre, escalofríos, urticaria, anafilaxia.
Rara vez necrosis cutánea en el sitio de inyección
Nódulos o hematomas dependen de técnica de inyección.
Elevación de las transaminasas
Hipercalemia cuando se asocia hiperaldosteronismo previo
Contraindicaciones
Daño hepático
HTA maligna
Retinopatía severa
Endocarditis bacteriana subaguda
Vasculitis
Ulcera peptica activa, reciente
Daño renal conocido
ECV (excepto embolia)
Trauma o cirugía reciente del SNC (<3meses)
Cirugia oftálmica o diátesis hemorragica
Tener precaución en ERC*, HTA no controlada y embarazo
Dosificación Heparina No Fraccionada (HNF)
Ejemplo: un paciente
EN PACIENTES
de 70 Kg recibiría
DE BAJOunPESO
BolusY de
ANCIANOS
5600 UI ySEuna
RECOMIENDA
infusión de aproximadamente
DOSIS MAS BAJA 30 000 UI
d) Forma mas conservadora: Bolus de 70 UI/kg + 14-16 UI/kg/h
e) Bolus de 5 000 UI + 30 000 UI/al día a velocidad de 0,5 UI/Kg/min en D5%
Posología en Dosis profilácticas
5000 UI SC BID o TID, usualmente no es necesaria la
vigilancia de PTTa porque no son dosis terapéuticas
Posología
Dosis inicial: 5 – 10 mg/dl VO OD, ajustándola después de 2 días.
Luego es posible administrar una dosis constante de
mantenimiento mientras el INR permanezca dentro de los limites
terapeuticos.
La dosis promedio es de 5 mg/dl pero es posible que la dosis varie
entre 1 y 20 mg/dl
Control del tratamiento
Anteriormente se controlaba con el PT hasta que la
OMS introdujo el INR (Razon Internacionalizada de
Normalidad), con el fin de lograr estandarización y
evitar errores.
INR(VN) = < 2
En dosis terapéuticas de Warfarina el INR debe ser
2,5 con un rango que oscila entre 2 y 3, valores que
se alcanzan a las 72h de haber iniciado el
tratamiento
Indicaciones y rango terapéutico de INR
Indicación INR
Trombosis venosa proximal y distal 2,5
Embolia pulmonar 2,5
Embolia pulmonar recurrente 3,5
Trombofilia Sintomática 2,5
Síndrome antifosfolipidico 3,5
FA o no Reumática 3,5
Cardioversión, trombo mural, miocardiopatía 2,5
Drogas que interfieren con el efecto del
tratamiento ACO
Escala de CHA2DS2-VASc
Es una regla clínica predictiva para estimar el riesgo de
desarrollo de trombos intracardiacos y de ECV cardioembolicos
Escala de CHA2DS2-VASc
La Sociedad Europea de Cardiología
recomiendan que al obtener
puntuacion mayor o igual a 2 se
debe iniciar terapia anticoagulante
oral (Warfarina o el resto de los
orales)
HAS BLED
• Escala de riesgo de
hemorragica secundaria a la
terapia
• Si se obtiene puntaje >/= 3 se
debe tener revisiones clínicas
regulares al iniciar terapia AC
Disfunción/lesión
Estasis sanguínea Hipercoagulabilidad
endotelial
Clínica de TVP
Clásicamente hay dolor, edema cianótico, hipersensibilidad a
palpación, eritema de la extremidad afecta. Signo de Homans
Clínica de TEP
DISNEA, taquipnea, Taquicardia, Hemoptisis, Roce pleural,
Insuficiencia cardíaca derecha de nueva aparición
Leve-moderada:
TA normal
Infarto pulmonar: dolor pleurítico, hemoptisis (periferia)
1. Medidas
Hemodinamicamente generales y
2. Anticoagulación
estable deambulación
precoz
Embolectomía
1. Medidas generales
-Retirar fármacos pro tromboticos no
prescindibles
-Reducir de peso en caso de obesidad
-Disminuir los periodos prolongados
de sedestación
-En casos de hiperhomocisteinemia
completar estudio con determinación
de vitamina B12 sérica y añadir
tratamiento con acido fólico oral
En resumen… en base a su mecanismo de accion
Terapia Antitrombotica
Drogas que evitan la formación de fibrina: Drogas
anticoagulantes
a) Heparinas: HNF y HBPM
b) Antagonistas de la VitK
Drogas que interfieren con la función plaquetaria
a) Antiagregantes
Drogas que destruyen la malla de Fibrina
a) Terapia fibrinolitica
Tratamiento de TVP Y TEP
2. Anticoagulación
Tratamiento trombolitico
Alteplasa o Reteplasa:
• Infusión i.v 100mg durante 2h
• Indicación en EP Hipotensión sistémica resistente en Px con aumento de riesgo de
hemorragia
• Indicación en TVP Congestión venosa disminuye vascularización arterial de la
extremidad inferior.
• Continuar luego con Heparina sodica
Estreptokinasa:
• 250.000 UI IV 30 min. seguido de infusiòn 100.000 UI/hora por 24-72h horas, y
continuar con Heparina sodica.
Urokinasa:
• 4.400 UI/Kg IV 10 min. seguido por 4.400 UI/Kg/h por 12 horas
PTa:
• 50 mg IV durante 2 horas seguido de 40 mg IV en 4 horas
Tratamiento de TVP Y TEP
• Filtros de Vena Cava Inferior (VCI): Indicada en TVP aguda donde haya
contraindicacioones absolutas a la anticoagulación (Hemorragia Activa,
trombocitopenia grave, cirugía urgente) o en trombombolia recurrente a pesar de la
anticoagulación