Evaluacion y Soporte Nutricional - Rodota

PARTE
II
EVALUACIÓN Y SOPORTE
NUTRICIONAL
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PARTE
II
—
EVALUACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL – 81
—
6 Evaluación nutricional – 83
Lucía Llames
7 Nutrición enteral – 112

Paula Cabrera
8 Nutrición parenteral – 128

Paula Cabrera
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CAPÍTULO
6
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
LUCÍA LLAMES
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN Entrevista con el paciente
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL Evaluación dietética
TAMIZAJE (SCREENING) NUTRICIONAL Examen físico
Valoración global subjetiva Antropometría
Malnutrition Universal Screening Tool Marcadores bioquímicos
Score de Riesgo Nutricional 2002 Pruebas inmunológicas
Malnutrition Screening Tool Mediciones directas de la función muscular
Cuestionario de autoevaluación nutricional corto® Medición de la composición corporal: métodos complementarios
Mini Nutritional Assessment DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
EVALUACIÓN NUTRICIONAL Definiciones
Herramientas de valoración nutricional RESUMEN
Revisión de la historia clínica
INTRODUCCIÓN Refleja el grado en el que se cumplen las necesidades

fisiológicas de nutrientes. El consumo de estos depende
de la ingesta real de alimentos, el cual está sujeto a la
La evaluación o valoración del estado nutricional de un
influencia de múltiples factores, entre los que se encuen-
individuo comprende una serie de prácticas que con-
tran la situación económica, la conducta alimentaria, la
ducen a conocer ese estado tanto en la salud como situación emocional, las influencias culturales y los efec-
ante un estado fisiopatológico. tos de diversos estados patológicos sobre el apetito y la
capacidad de consumo y absorción. Los requerimientos
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84 PARTE II | EVALUACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL
están sujetos a múltiples factores, incluidos el estrés fisio- men clínico y el f ísico, las pruebas funcionales y la evalua-
lógico, las infecciones, los procesos patológicos crónicos ción bioquímica, y se puede optar por incorporar pruebas
o agudos, fiebre o traumatismo, estados anabólicos nor- adicionales para conocer la composición corporal. Es con-
males del crecimiento y del embarazo, el mantenimiento veniente complementar las diferentes formas de evaluación
y el bienestar del organismo y el estrés psicológico.1 para obtener ventajas en el diagnóstico y el tratamiento.
Cuando se consumen los nutrientes adecuados para
suplir los requerimientos diarios, junto con un aumento
en las demandas metabólicas, se logra un estado nutri- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
cional óptimo. Este favorece el mantenimiento de la sa-
La malnutrición se define como cualquier desequili-
lud general y ayuda a evitar enfermedades y trastornos
brio nutricional, e incluye tanto el déficit como el exceso
(fig. 6-1).
de nutrientes. Actualmente no se puede dejar de recono-
La evaluación nutricional (EN) es el primer paso del
cer el impacto que tiene la obesidad en la salud personal
proceso de atención nutricional (PAN). Su propósito es
y pública. Incluso los adultos con sobrepeso u obesidad
obtener información adecuada para detectar los pro-
que desarrollan una enfermedad aguda grave o traumá-
blemas relacionados con la nutrición. Comienza con la
tica están en riesgo de desnutrición y con frecuencia ne-
identificación y la selección de los individuos o grupos
cesitan de una intervención nutricional.
que presenten factores de riesgo nutricionales.
Aquellos que presentan carencias de calorías, proteí-
nas u otros nutrientes necesarios para el mantenimiento
La EN es un proceso sistemático de obtención, verifica- tisular se definen como desnutridos. La desnutrición en
ción e interpretación de datos para tomar decisiones adultos ocurre en un proceso largo y continuo que puede
acerca de la naturaleza y las causas de problemas re- incluir una ingesta inadecuada y aumento de las necesi-
lacionados con la nutrición. Requiere hacer compara- dades, problemas de absorción o alteración en el trans-
ciones entre la información obtenida y los estándares porte y la utilización de nutrientes. También dentro de
fiables (parámetros ideales). Proporciona la base para el los factores de riesgo de desnutrición pueden presentar-
diagnóstico de nutrición, que es el paso siguiente del se inflamación, hipermetabolismo e hipercatabolismo.
proceso de atención nutricional.2 La inflamación se identifica cada vez más como un fac-
tor importante que aumenta el riesgo de desnutrición y
contribuye a una respuesta subóptima a la intervención
Utilizar técnicas apropiadas de valoración permite nutricional e incrementa el riesgo de mortalidad.
detectar deficiencias nutricionales en las primeras etapas La desnutrición es un contribuyente importante del
del desarrollo de malnutrición y mejorar el asesoramien- aumento de la morbilidad y la mortalidad, la disminu-
to nutricional antes que se produzca un trastorno más ción de la funcionalidad y la calidad de vida, la mayor fre-
grave.1 Forman parte de esta la evaluación y la cuantifica- cuencia y duración de la estancia hospitalaria y los costos
ción de la ingesta, las mediciones antropométricas, el exa- en salud elevados.3
Ingesta de
alimentos
Requerimientos
Ingesta de
nutrientes
Absorción
Estado nutricional
óptimo
Fig. 6-1. Estado nutricional óptimo visto como un equilibrio entre el consumo y la absorción y sus requerimientos.
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CAPÍTULO 6 | EVALUACIÓN NUTRICIONAL 85
TAMIZAJE (SCREENING) NUTRICIONAL Véase bibliografía complementaria 6-1. Guías clínicas:

tamizaje nutricional, evaluación e intervención.
El tamizaje o cribado nutricional ha sido definido por
la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral Para planificar una estrategia de tamizaje es necesario
(ASPEN) como “un proceso para identificar un indivi- identificar los factores de riesgo nutricional, que son
duo que está desnutrido o que está en riesgo de desnu- aquellas situaciones o características del individuo que
trición para determinar si está indicada una evaluación pueden predisponer al deterioro nutricional.
nutricional detallada”.4 Las condiciones que predisponen al riesgo nutri-
La Joint Commission recomienda que el tamizaje nu- cional pueden englobarse en cinco grupos:
tricional se realice dentro de las 24 horas de admisión
hospitalaria (fig. 6-2).5 Inadecuado ingreso de nutrientes.
Las recomendaciones de las guías de tamizaje y eva- Inadecuada absorción de nutrientes.
luación nutricional de ASPEN plantean lo siguiente, con Alteración en el uso de nutrientes.
el grado de recomendación que corrresponda:5 Aumento de las pérdidas.
Incremento de los requerimientos.
Véase cuadro 6-1. Clasificación de las recomendacio- El riesgo nutricional puede definirse como la proba-
nes y los niveles de evidencia científica. bilidad de una mejor o peor evolución debido a factores
nutricionales y que puede ser modificada mediante una
1. Se sugiere realizar la detección del riesgo nutricional intervención nutricional. La Sociedad Europea de Nutri-
en pacientes hospitalizados: grado E. Fundamentación: ción Enteral y Parenteral (ESPEN) recomienda acciones
según el resultado obtenido:
el riesgo nutricional se asocia con mayor duración de la
estancia hospitalaria, complicaciones y mortalidad.
1. Si el paciente no está en riesgo de desnutrición, puede
2. La evaluación nutricional se recomienda para todos
ser necesario reexaminar a intervalos especificados,
los pacientes que están identificados como en riesgo
por ejemplo, semanal durante la estancia hospitalaria.
de desnutrición por la detección nutricional: grado E.
2. Si el paciente está en situación de riesgo, el equipo de
Fundamentación: los pacientes desnutridos, identi- salud debe elaborar e implementar un plan nutricional.
ficados por herramientas de evaluación nutricional, 3. Si el paciente está en riesgo pero presenta proble-
tienen más complicaciones infecciosas y no infeccio- mas metabólicos o funcionales o si hay dudas acerca
sas, hospitalizaciones más largas y mayor mortalidad de este riesgo, se debe consultar a un especialista en
que los aquellos con un estado nutricional óptimo. nutrición.
3. Intervención nutricional para los pacientes identifi-
cados por tamizaje y evaluación nutricional como en Muchos autores han intentado desarrollar herramientas
riesgo de desnutrición o desnutridos: grado C. Fun- de tamizaje para detectar precozmente la malnutrición.
damentación: la intervención nutricional en pacientes Una herramienta de detección nutricional debería basarse
identificados en riesgo o con desnutrición puede mejo- en medidas y procedimientos fáciles de obtener y econó-
rar los resultados clínicos. Además, se observan menos micos, ya que deben realizarse al mayor número posible
reingresos hospitalarios. de pacientes. Además, se considera fundamental que el
Desarrollar e
En riesgo Evaluación nutricional implementar un plan de
del paciente intervención nutricional
Admisión hospitalaria
Screening a los
pacientes
Sin riesgo Re-screening
periódico
Fig. 6-2. Algoritmo de cuidado nutricional. Adaptado de Mueller C, Compher C, Ellen DM. ASPEN. Clinical Guidelines Nutrition Screening, Assess-
ment, and Intervention in Adults. JPEN 2011;35(1):16-24.5
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control nutricional pueda repetirse a lo largo del tiempo, Incluye los siguientes parámetros:12
con el objetivo de poder captar la incidencia de nuevos
casos y la evolución de los detectados anteriormente.6 Historia
Las características que debe tener una herramienta de
detección nutricional son las siguientes: • Cambios del peso corporal: es la pérdida de peso en
los 6 meses previos, expresado tanto en kilogramos
• Simple y rápida. como en porcentaje de la pérdida. El resultado se
• Recolectar sistemáticamente datos sobre una situa- clasifica en:
ción particular.
• Facilitar alcanzar las metas de intervención temprana. - Pérdida pequeña de peso: menos de 5%.
• Incluir datos relevantes sobre factores de riesgo. - Pérdida “potencialmente significativa”, entre 5 y 10%.
• Determinar la necesidad de una valoración nutricional. - Pérdida definitivamente significativa superior al 10%.
En la actualidad hay sistemas de detección para identi- También se consideran la tasa de pérdida de peso y su
ficar de la manera más rápida y sencilla a aquellos pacien- patrón. Por ejemplo, si el paciente ha perdido el 10%
tes que se hallen en riesgo de desarrollar desnutrición. de su peso en el período de 6 meses a 1 mes antes de
Los más utilizados son los planteados por la ASPEN5,7 y la admisión pero recuperó 3% en el subsiguiente mes,
los sugeridos por la ESPEN8 (cuadro 6-2). lo que derivó en una pérdida neta de 7% para todo el
período, se considera que está mejor nutrido que uno
que ha perdido 7% de su peso en los últimos 6 meses
Véase también cuadro 6-3. Herramientas de tamizaje
y continúa perdiéndolo.
(screening) nutricional y de evaluación nutricionales.
Así, es posible que los pacientes que presentan una
pérdida de peso importante pero que han tenido una
Valoración global subjetiva estabilización reciente o un aumento se consideren
mejor nutridos.
En 1987, Detsky estandarizó la versión final de la valo- • Cambios en los hábitos alimentarios: la segunda
ración global subjetiva (VGS).12 Es el método de tamizaje característica de la historia es la ingesta alimentaria
recomendado por la ASPEN y clasifica a los pacientes de respecto del patrón habitual del paciente. Se clasifica
forma subjetiva sobre la base de datos obtenidos de la primero como una ingesta normal o anormal. Luego
entrevista nutricional y la exploración f ísica. Esta últi- se observan la duración y el consumo anormal (ayu-
ma busca identificar la pérdida de grasa subcutánea, no, líquidos hipocalóricos, dieta líquida completa,
atrofia muscular y edema de tobillo/sacro. Al ser una dieta sólida subóptima).
valoración subjetiva requiere ser realizada por personal • Síntomas gastrointestinales: la tercera caracte-
experimentado, pero es fácil de aprender y requiere poco rística es la presencia de importantes síntomas gas-
tiempo. Además, es económica. Todo ello la torna una trointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea).
herramienta universal para la evaluación nutricional, lo Se considera significativo si estos síntomas persisten
que permite la comparación de la prevalencia de malnu- prácticamente a diario durante un período mayor de
trición en diversas regiones y hace factibles varios estu- 2 semanas. La diarrea de corta duración o los vómitos
dios multicéntricos13 (fig. 6-3). intermitentes no se consideran significativos.
• Capacidad funcional o nivel de energía: considera
si la actividad del individuo incluye capacidad total o
reposo absoluto en cama.
CUADRO 6-2. HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN ASPEN Y ESPEN • Enfermedad y su relación con los requerimientos
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)
nutricionales: este punto concierne a las demandas
No recomienda ninguna herramienta de tamizaje (screening) metabólicas de la enfermedad. El estrés que genera la
específica: (véase Campus, Solapa “Tablas y cuadros”, cuadro 6-2: enfermedad aguda no siempre se evalúa.14
Herramientas de tamizaje (screening) nutricional y de evaluación
nutricional) Examen físico
Consiste en cuatro puntos por evaluar: si es normal
Asociación Europea de Alimentación Enteral y Parenteral (ESPEN)
(0), leve (1+), moderado (2+) o severo (3+).
Comunidad (adultos): Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST)9 El primer punto, la pérdida de grasa subcutánea del
Hospital: Nutritional Risk Screening (NRS 2002)10 tríceps y del tórax en la línea axilar media a nivel de la
Anciano: Initial Screening in Mini Nutritional Assessment (MNA)11 última costilla. Estas mediciones no son precisas, son
meramente de impresión subjetiva del grado de pérdida
del tejido subcutáneo.
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A.Historia:
1. Cambios en el peso: ......................kg-porcentaje de la pérdida

Pérdida en los últimos 6 meses
.....................Aumentó
Cambios en la última semana
.....................Sin cambio
.....................Disminuyó
2. Cambios en la ingesta dietética Sin cambios:…….

(relacionados con el consumo normal)
Cambió:...................Dieta licuada:……Semanas.
Tipo Dieta líquida:....
Duración:...............
Líquidos hipocalóricos:.........Ayuno:…….
3. Síntomas gastrointestinales Ninguno:……..Náuseas:.............

(que perduren más de dos semanas)
Vómitos..............Diarrea:…….....
Anorexia:……..
4. Capacidad funcional Sin disfunción (capacidad completa):........

Disfunción:...........Duración:........semanas
Tipo: trabajo limitado…….
Ambulatorio:………
En cama:………
5. Enfermedad y su relación Diagnóstico primario (específico)

con los requerimientos nutricionales
Demandas metabólicas (estrés)
• Sin estrés......................................
• Bajo estrés......................................
• Estrés moderado.........................
• Estrés alto......................................
B. Examen físico
0: normal Pérdida de grasa subcutánea:...... (tríceps, tórax)
1: leve Pérdida de masa muscular:......(cuádriceps, deltoides)
2: moderado Edema maleolar......................................
3: severo Edema sacro.............................................

Ascitis..........................................................
C. Clasificación
…..A: normal
…..B: moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición
…..C: severamente desnutrido
Fig. 6-3. Herramienta de evaluación nutricional: valoración global subjetiva. Adaptado de Detsky AS, et al. What is subjective global assessment of
nutritional status? J Parenter Enter Nutr 1987.
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Lo segundo por examinar es la depleción muscular Valoración global subjetiva como método de tamizaje
determinada en cuádriceps y deltoides por pérdida de
La VGS es una herramienta de evaluación nutricional
volumen y tono detectable a la palpación.
ampliamente utilizada en la práctica clínica hospitalaria.
Debe valorarse la presencia de edemas en ambos tobi-
A pesar de que no está exenta de limitaciones en cuanto
llos y en la región sacra, así como también la ascitis. La a su uso, se ha demostrado que es una herramienta válida
coexistencia de enfermedades tales como falla cardíaca para el diagnóstico nutricional aplicada en pacientes clí-
congestiva, hepatopatías u otras que cursen con presen- nicos y quirúrgicos hospitalizados. En la mayoría de los
cia de edemas y ascitis modifica la interpretación de este estudios, la VGS ha demostrado un rendimiento similar
último punto. (o mejor) a los métodos de evaluación habituales del
Sobre la base de estos seis puntos, el estado nutricional estado nutricional, como la antropometría y los datos de
se clasifica en tres categorías, las cuales son de pondera- laboratorio. Una revisión de la VGS realizada por Da Sil-
ción subjetiva. Sin embargo, existen ciertas variables de va recomienda el uso de otras herramientas de tamizaje
mayor peso: la pérdida de peso, la baja ingesta, la pérdida nutricional y, luego, aplicar la valoración para evaluar el
de tejido subcutáneo y la depleción muscular. aspecto nutricional.15
VGS (A) Normal: incluye a aquellos pacientes con No solo debería detectar la malnutrición, sino también
menos del 5% de pérdida de relevancia o más del 5% pero anticipar posibles estados de depleción, clasificar pa-
con ganancia reciente y mejoría del apetito. cientes en riesgo, tener alta sensibilidad e indicar quiénes
VGS (B) Sospecha de desnutrición o desnutrición necesitan una evaluación más exhaustiva para cumplir
moderada: si hay al menos una pérdida de peso del 5% con los requisitos de una buena herramienta de tamiza-
en las últimas semanas antes de la admisión, sin ganan- je. Sin embargo, da mayor importancia a la pérdida de
cia o estabilización, reducción definitiva en la ingesta ali- peso, la disminución de la ingesta, la depleción de masa
mentaria y pérdida leve del tejido subcutáneo. muscular (marcador de desnutrición crónica) y a la
Si el paciente tiene un aumento de peso reciente que especificidad.
no sea por retención de líquido, debe asignarse una clasi-
ficación A, incluso si la pérdida neta fue de 5-10%. En varios estudios que comparan la VGS con los sugeri-
VGS (C) Desnutrición severa: deben observarse signos dos por la ESPEN (MUST – NRS 2002 – MNA) se observó
f ísicos evidentes de desnutrición severa (pérdida de te- que la VGS es menos sensible para detectar alteraciones
jido subcutáneo, atrofia muscular y, a menudo, edemas) nutricionales tempranas.16
en presencia de un patrón de pérdida de peso permanen-
te, es decir, de una pérdida de peso neta de al menos 10%
de su peso normal.
En su trabajo, Detsky propone ser menos sensible y Malnutrition Universal Screening Tool
más específico a la hora de asignar las clasificaciones. Es
El MUST (fig. 6-4) fue diseñado por la British Asso-
decir, si las características que pudieran influir en el eva-
ciation for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)17
luador para asignar una categoría B (en oposición a una en 2003 para detectar individuos en riesgo de desarrollar
A) son equívocas o dudosas, considera adecuado elegir desnutrición. Incluye tres criterios independientes: peso
la A. actual, pérdida no intencional de peso y efecto de la en-
La VGS está validada con parámetros antropométricos, fermedad aguda.
mediciones en suero de albúmina y se ha demostrado que Su objetivo es detectar la desnutrición sobre la base de
tiene buena correlación con el índice de riesgo nutricional los conocimientos acerca de la asociación entre el estado
(IRN). Además, el estado nutricional tal como lo define nutricional y la alteración y el deterioro de la función.
la VGS ha mostrado correlación significativa con otros Fue desarrollado sobre todo para su uso en la comuni-
sistemas de puntuación nutricional respecto de la dura- dad, donde los factores concomitantes de los efectos de
ción de la estancia hospitalaria. la desnutrición son relativamente raros.
La VGS se utiliza ampliamente porque es una herra- Su viabilidad se ha documentado en una serie de es-
mienta simple, no invasiva, económica, exige unos mi- tudios en diferentes regiones de la comunidad en el Rei-
nutos para su finalización, puede hacerse al pie de la no Unido. Ha sido recientemente ampliado con ajustes
cama por cualquier profesional de la salud y es capaz de para centros de salud y hospitales, donde se observó una
identificar a los pacientes con mayor riesgo nutricional. excelente fiabilidad interevaluador, validez concurren-
Aun así, debido a la subjetividad del método, su preci- te con otras herramientas y validez predictiva (tiempo
sión depende de la experiencia del observador y de su de estadía hospitalaria, mortalidad en las salas de edad
capacidad para detectar los cambios nutricionales.13 avanzada y recuperación en pacientes ortopédicos).
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Paso 1 + Paso 2 + Paso 3

Puntuación Puntuación Puntuación para
para el IMC para la pérdida el efecto de la
de peso enfermedad aguda
IMC Puntuación Pérdida de peso no Si el paciente está enfermo de

planificada en los últimos 3- gravedad y no ha comido o
> 20 (> 30 obesidad) = 0
6 meses % Puntuación existe la posibilidad de que
18,5 – 20 = 1 <5=0 no coma durante un período
de > 5 días
< 18,5 = 2 5-10 = 1
Puntuación 2
> 10 = 2
Paso 4
Riesgo global de malnutrición
Sume los puntos para conocer el riesgo global de malnutrición

Bajo riesgo: puntuación 0 Riesgo medio: puntuación 1 Alto riesgo: puntuación ≥ 2
Paso 5
Guías de manejo
0 1 2 o superior
Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo
Atención Observe Tratamiento*
clínica rutinaria
•Cuando el paciente se encuentre •Consulta al dietista, al Equipo
•Repita el despistaje hospitalizado o en una residencia de Apoyo Nutricional o revise
-Hospital–semanalmente de mayores, mantenga un registro la política local
-Residencias de mayores de la ingesta diaria del paciente •Mejore e incremente la
–mensualmente por un período de 3 días alimentación global del paciente
-Comunidades−anualmente •En caso: •Realice un seguimiento del
a grupos especiales -De mejoría o ingesta adecuada-baja plan de atención y revíselo:
(p. ej., a > 75 años) relevancia clínica -Hospital – semanalmente
-De que no se observe mejoría − -Residencia de mayores
relevancia clínica – mensualmente
Siga el protocolo local -Comunidades
•Repita el despistaje – mensualmente
-Hospital − semanalmente
-Residencia de mayores-
como mínimo, mensualmente
-Comunidades − como mínimo,
cada 2-3 meses
Fig. 6-4. Herramienta de evaluación nutricional: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Adaptada de Anthony PS. Nutrition Screening Tools
for Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice 2008.18
Se realiza el cálculo de índice de masa corporal (IMC) puntuación (score) total y, de esta manera, se categoriza en
para evaluar el peso actual. La pérdida de peso (últimos tres grados de riesgo nutricional: bajo, mediano o alto.
3-6 meses) se determina según el historial médico de la Una ventaja de esta herramienta es su aplicabilidad a
persona. El factor agudo de la enfermedad se incluye si el los adultos de todas las edades y en entornos de atención
paciente está afectado por una condición patológica y no sanitaria. Además, proporciona directrices de gestión
realizó ninguna ingesta por más de 5 días. Se calcula la una vez que se ha determinado la puntuación de riesgo.17,18
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Varios estudios han demostrado que el MUST es rápi- Los autores recomiendan que el tamizaje nutricional se
do y fácil de utilizar, y tiene validez con la mayoría de los realice dentro de las 24 horas de la hospitalización.15 El
demás instrumentos de evaluación nutricional.18 sistema de puntuación de la herramienta puede ayudar
a priorizar la intervención nutricional del paciente en
aquellos con mayor puntuación. Recomiendan que los
Score de Riesgo Nutricional 2002 o Nutrition Risk pacientes seleccionados como “sin riesgo” sean revalua-
Score 2002 dos a la semana y que a los identificados como “en riesgo”
se les realice una evaluación nutricional más detallada.
El NRS (fig. 6-5) fue desarrollado en 1992 y revisado
en 2002 para evaluar el riesgo nutricional de los pacien-
tes en el momento de la admisión hospitalaria. El NRS Cuestionario de autoevaluación nutricional corto®
contiene variables de pérdida de peso, IMC, ingesta de
El SNAQ es una herramienta de cuatro ítems desarro-
alimentos y estrés fisiológico. Se debe realizar al ingre-
llada en Holanda. Fue diseñado para ser completado por
so hospitalario, y aquellos pacientes sin riesgo deben
el personal de enfermería durante el ingreso del paciente
ser revaluados semanalmente. Ha sido aprobado como
al hospital.
la evaluación nutricional estándar en el Reino Unido y
Se basa en los resultados de los datos del estado nu-
ESPEN lo recomienda como herramienta de tamizaje.10,
tricional y las características de 291 pacientes adultos
19
Puede recomendarse en pacientes quirúrgicos, clínicos
hospitalizados (por causas clínicas, quirúrgicas u onco-
o de edad avanzada.15
lógicas). De 26 preguntas, se realizó un análisis estadís-
En un estudio de validación, este score demostró buena tico para determinar las que mejor predijeran el estado
correlación con el IRN. Hubo poca variación en las pun- nutricional. Las tres preguntas con mayor valor predic-
tuaciones entre los evaluadores o los intraevaluadores y tivo fueron:
el personal de enfermería para valorar al mismo indivi-
duo. • ¿Ha perdido peso inintencionadamente?
De cada paciente se obtienen dos componentes: • ¿Experimentó una disminución del apetito durante el
Grado de desnutrición: la desnutrición se estima último mes?
mediante tres variables utilizadas en la mayoría de las • ¿Utilizó alimentación por sonda o suplementos en el
herramientas de detección: IMC, porcentaje de pérdida último mes?
de peso reciente y cambios alimentarios en el momento
de la admisión, ya que estos factores presentan correla- La pérdida de peso tiene en cuenta la cantidad en kilos y
ción con los cambios en la clínica. También incluye la el tiempo (> 6 kg en los últimos 6 meses: 3 puntos y > 3 kg
edad como un factor de riesgo. en los últimos meses: 2 puntos).
Severidad de la enfermedad: clasificada en ausente, La herramienta clasifica a los pacientes en:
leve, moderada o grave, lo que da una puntuación total
de 0 a 6. • Bien nutridos (< 2 puntos).
Los pacientes con una puntuación igual a 3 puntos o • Moderadamente desnutridos (≥ 2 y < 3).
mayor se consideran en riesgo nutricional.10, 19 • Desnutrición severa (≥ 3).
Malnutrition Screening Tool Sobre la base de la puntuación total, se desarrolla un

plan de tratamiento nutricional.20
El Malnutrition Screening Tool (MST) es un méto-
do rápido y sencillo diseñado en Australia en 1999. Se Véase bibliografía complementaria 6-2. Cuestionario
basa en la valoración reciente del apetito y la pérdida de de autoevaluación nutricional corto (SNAQ).
peso.20 Véase figura 6-7. SNAQ para pacientes hospitaliza-
Clasifica a los pacientes según la puntuación obtenida: dos.
• Puntuación de 0 o 1: sin riesgo de desnutrición. El SNAQ es una herramienta rápida, fácil de usar, vali-
• Puntuación de 2 o más: en riesgo de desnutrición. dada, que puede utilizarse para identificar a los pacientes
desnutridos.21
Ha sido desarrollado y validado en 408 pacientes adultos También se ha validado un cuestionario de SNAQ RC
hospitalizados en áreas médicas y quirúrgicas (fig. 6-6). (cuestionario corto para residencias geriátricas) para que
El MST tiene la ventaja de que no requiere realizar el personal enfermería o de la residencia pueda detectar
ningún cálculo; es rápido y fácil de utilizar, y además de forma temprana a las personas desnutridas. Esta he-
puede ser completado por el propio paciente, un familiar rramienta combina las preguntas de SNAQ con la medi-
o cuidador, un administrativo o el médico responsable. ción del IMC.22
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Tabla 1 Tamizaje inicial
1. ¿El valor del IMC es < 20,5? SÍ NO
2. ¿El paciente ha perdido peso en el transcurso de los últimos 3 meses?
3. ¿El paciente ha comido menos en el transcurso de la última semana?
4. ¿El paciente se encuentra gravemente enfermo (p. ej., en terapia intensiva)?
SÍ: si la respuesta a cualquiera de las preguntas arriba formuladas ha sido “SÍ”, proceda a realizar la valoración utilizando
la Tabla 2.
NO: si la respuesta a todas las preguntas arriba formuladas ha sido “NO” se realizarán nuevos tamizajes con intervalos de
una semana. En caso de que el paciente tenga programada una intervención quirúrgica mayor, debe considerarse un
plan nutricional preventivo con el fin de evitar cualquier condición de riesgo asociada.
Tabla 2 Valoración final
Gravedad de la enfermedad
Condición nutricional perjudicial (= incremento de los requerimientos)
Ausente Ausente Requerimientos nutricionales

Puntuación 0 Condición nutricional normal Puntuación 0 normales
Leve Pérdida de peso > 5% en 3 meses o Leve Fractura de cadera* Paciente

Puntuación 1 consumo de alimentos por debajo del 50-75% Puntuación 1 crónico, en particular con
de los requerimientos normales en comparación complicaciones agudas: cirrosis*,
con la semana precedente EPOC* (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica). Hemodiálisis
crónica, diabetes, pacientes
oncológicos
Moderada Pérdida de peso > 5% en 2 meses o el IMC Moderada Cirugía abdominal mayor*
Puntuación 2 18,5-20,5 + mala situación general o Puntuación 2 Accidente cerebrovascular*
Un consumo de alimentos por debajo del 25-60% Neumonía grave, enfermedad
de los requerimientos normales en comparación hematológica maligna
con la semana precedente
Severa Pérdida de peso > 5% en 1 mes (> 15% en 3 meses) Severa Traumatismo craneal* Trasplante
Puntuación 3 o IMC < 18,5 + mala situación general o Puntuación 3 de médula ósea* Pacientes en
consumo de alimentos por debajo del 0-25% de los cuidados intensivos
requerimientos normales en comparación con la (APACHE > 10)
semana precedente
Puntuación: + Puntuación: = Puntuación total
Edad: si es ≥ 70 años, sume 1 a la puntuación total anterior = Puntuación total ajustada a la edad
Puntuación ≥ 3: el paciente se encuentra en riesgo nutricional y es necesario iniciar un plan de atención nutricional
Puntuación < 3: se debe realizar una valoración semanal. En caso de que el paciente tenga una intervención quirúrgica
mayor, debe considerarse un plan nutricional preventivo con el fin de evitar cualquier condición de riesgo asociada.
Fig. 6-5. Herramienta de valoración nutricional score de riesgo nutricional o Nutrition Risk Score (NRS-2002). Adaptado de J Kondrup, et al. ESPEN
Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003.19
Véase figura 6-8. SNAQ para aplicar en hogares. Véase cuadro 6-4. Cuestionario corto de evaluación
También se ha adaptado y validado la herramienta SNAQ nutricional para la comunidad en mayores de 65
65+ para aplicar en la comunidad en mayores de 65 años.23 años (SNAQ 65+).
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¿Ha perdido peso recientemente sin intentarlo?
No 0
No es seguro 2
Si es afirmativo, ¿cuántos kilos ha perdido?
1-5 1
6-10 2
11-15 3
> 15 4
No es seguro 2
¿Ha estado comiendo poco a causa de disminución del apetito?
Sí 1
No
0
Total
Si el paciente ha perdido peso y está comiendo mal, puede estar en riesgo de desnutrición.
Con puntuación de 2 o más, consultar el diagrama de flujo de acción.
DIAGRAMA DE FLUJO DE ACCIÓN
1. Consulte el diagrama de flujo de acción y a un nutricionista para la evaluación

completa y la intervención.
2. Documentar.
3. Pesar a los pacientes al ingreso y:
a) Cada semana (aguda)
b) Mensualmente (a largo plazo)
4. Revaluar a los pacientes:
a) Cada semana (aguda)
b) Mensual (a largo plazo)
Las pequeñas pérdidas semanales de peso se suman a la pérdida de peso
significativa y a la malnutrición.
Fig. 6-6. Herramienta de tamizaje (screening): Malnutrition Screening Tool (MST). Adaptado de Ferguson, Capra, Bauer y Banks. Development of a
valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition1999; 15(6):458-64.13
Mini Nutritional Assessment Un estudio demostró que el MNA fue la herramienta

más precisa para la evaluación nutricional de adultos ma-
El Mini Nutritional Assessment (MNA) (fig. 6-9) es yores. Un segundo estudio de validación determinó que fue
una forma rápida y fiable para evaluar el estado nutricio- lo más exacto como evaluación de la nutrición combinada
nal en personas de edad avanzada.18 con la adición de los marcadores bioquímicos. Reciente-
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MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Apellidos:….......................................….Nombre:….....................................…..Profesión:.........……..Sexo:.…Fecha:……..
Edad:….....................Peso (kg):……......................Estatura (cm):…..................…..Altura rodilla (cm):…..........................…
Rellenar el formulario. Cuando tenga el número total de puntos, compárelo con la puntuación indicada de desnutrición.
Valoración antr opométrica 12. Indicadores seleccionados de la ingesta de proteínas:

¿al menos un servicio de productos lácteos (leche,
1. Índice de masa corporal: queso, y ogur) al día? Sí No
a) IMC < 19 = 0 puntos
b) IMC 19 a < 21 = 1 punto ¿Dos o más servicios de legumbres o huevos a la
semana? Sí No
c) IMC 21 a < 23 = 2 puntos
d) IMC > 23 = 3 puntos ¿Carne, pescado o pollo cada día?
Si 0 o 1 sí = 0 puntos
2. Circunferencia del antebrazo (cm) (CA):
Si 2 sí = 0,5 puntos
a) CA < 21 = 0 puntos
Si 3 sí = 1 punto
b) CA 21 a 23 = 0,5 puntos
c) CA > 22 = 3 puntos 13. ¿Consume dos o más derivados de frutas o verduras
al día?
3. Circunferencia de la pantorrilla (cm) (CP):
a) No = 0 puntos
a) CP < 31 = 0 puntos
b) Si = 1 punto
b) CP > 31 = 1 punto
14. ¿Ha reducido el consumo alimenticio durante los últimos
4. Pérdida de peso durante los últimos 3 meses: 3 meses debido a falta de apetito, problemas digestivos
a) Pérdida de peso mayor de 3 kg = 0 puntos o dificultades al masticar o tragar?
b) No sabe = 1 punto
a) Gran falta de apetito = 0 puntos
c) Pérdida de peso entre 1 y 3 kg = 2 puntos
b) Falta de apetito moderada = 1 punto
d) Sin pérdida de peso = 3 puntos
c) Sin falta de apetito = 2 puntos
15. ¿Cuánto líquido (agua, zumo, café, té, leche, etc.)
Valoración global consume diariamente (1 taza = ¼ de litro):
5. Vive independiente (no en residencia u hospital): a) Menos de 3 tazas = 0 puntos
a) No = 0 puntos b) De 3 a 5 tazas = 0,5 puntos
b) Sí = 1 punto c) Más de 5 tazas = 1 punto
6. Toma más de tres medicamentos al día: 16. Manera de alimentarse:
a) Sí = 0 puntos a) Incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos
b) No = 1 punto b) Se autoalimenta con dificultad = 1 punto
7. Ha sufrido un estrés psicológico o una enfermedad: c) Se autoalimenta sin ningún problema = 2 puntos
a) Sí = 0 puntos
b) No = 1 punto Valoración subjetiva
8. Movilidad: 17. ¿Cree que tiene problemas nutricionales?
a) Tiene que estar en la cama o en una silla = 0 puntos
a) Desnutrición importante = 0 puntos
b) No sabe o desnutrición moderada = 1 punto
b) Capaz de levantarse de la cama o la silla pero no de
c) Sin problemas nutricionales = 2 puntos
salir = 1 punto
18. Comparándose con gente de su misma edad, ¿cómo
c) Puede salir = 2 puntos
considera su estado de salud?
9. Problemas neuropsicológicos:
a) No tan bueno = 0 puntos
a) Demencia o depresión grave = 0 puntos b) No sabe = 0,5 puntos
b) Demencia leve = 1 punto c) Igual de bueno = 1 punto
c) Sin problemas psicológicos = 2 puntos
d) Mejor = 2 puntos
10. Úlceras en la piel o por presión:
a) Sí = 0 puntos
b) No = 1 punto
Valoración total (máximo 30 puntos)

Valoración dietética
Puntuación indicadora de desnutrición
11. ¿Cuántas comidas completas ingiere el paciente al día?
a) 1 comida = 0 puntos > 24 puntos Bien nutrido
b) 2 comidas = 1 punto De 17 a 23,5 puntos En riesgo de desnutrición
c) 3 comidas = 3 puntos < 17 puntos Desnutrido
Fig. 6-9. Mini Nutritional Assessment (MNA). Adaptado de Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA®) review of the literature—what does it
tell us? J Nutr Health Aging 2006.11
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mente, ha demostrado ser un buen predictor del desequili- Las características que debe tener un método de valo-
brio nutricional en pacientes institucionalizados.11 ración nutricional ideal son:
El objetivo del MNA es evaluar el riesgo de malnu-
trición y permitir una pronta intervención nutricional. • Debe ser lo suficientemente sensible para identificar
La herramienta fue diseñada para ser fiable, definir las alteraciones en una etapa temprana.
categorías, ser utilizada por cualquier evaluador, tener • Debe ser suficientemente específico para modificarse
un mínimo de sesgo introducido por la recolección de tan solo por desequilibrios nutricionales.
información y económica.18 • Debe corregirse con intervención nutricional.
Su versión larga se compone de 18 ítems y requiere
Dado que no existe ningún método que incorpore to-
15 minutos para completarse. Incluye evaluación de la das estas características, la malnutrición puede definirse
salud, la movilidad, la dieta, antropometría y una autoe- en varios niveles utilizando diferentes marcadores de
valuación. Los resultados se clasifican en: nutrición. Hay gran variedad de métodos de valoración
nutricional, objetivos y subjetivos, que se emplean para
Más de 24 puntos: no hay riesgo nutricional. el diagnóstico de la malnutrición. Pueden ser más o
De 17 a 23 puntos: riesgo potencial de malnutrición. menos útil en función de principios de cómo sería de-
Menor de 17 puntos: malnutrición. seable detectar la malnutrición. Su utilidad podría variar
también dependiendo del objetivo de la evaluación, es
decir, para estimar la prevalencia, el pronóstico o la res-
EVALUACIÓN NUTRICIONAL puesta a las intervenciones nutricionales.16
A menudo, una evaluación tradicional incluye datos
dietéticos, médicos, historia del peso, mediciones de peso
corporal y altura. Pueden incorporarse en la evaluación
final valores de laboratorio, medidas antropométricas,
Herramientas de valoración nutricional
inmunidad, capacidad funcional y mediciones de fuerza
muscular y de la composición corporal. Individualmente, Herramientas subjetivas
con frecuencia estas mediciones tienen un valor limitado
para determinar con precisión a un paciente en riesgo Valoración global subjetiva
de desnutrición, por lo que lo ideal es complementarlas.
La valoración global subjetiva (VGS) como método
Algunos estudios han puesto de manifiesto la insufi-
pronóstico se considera una herramienta de evaluación
ciencia de un solo método de evaluación o herramienta
nutricional. La VGS ha sido validada en pacientes en
para evaluar el estado nutricional. Como resultado, las
varias situaciones clínicas y en aquellos intervenidos
combinaciones de diversas mediciones se han desarrolla-
quirúrgicamente o sometidos a trasplante, y está em-
do en sistemas de puntuación diseñados para aumentar
pleándose en los infectados por HIV.
la sensibilidad y la especificidad. Jones y cols.24, en un
La mayoría de los estudios en pacientes quirúrgicos
esfuerzo por obtener una evaluación crítica de las meto-
presentan un resultado positivo del desempeño de la
dologías de detección y evaluación, llevaron a cabo una
VGS para detectar correctamente el estado nutricional
búsqueda para reunir la bibliograf ía pertinente e iden-
de los pacientes en la predicción de riesgo de desarro-
tificaron 44 instrumentos, publicados en los últimos 25
llar complicaciones posoperatorias. Los estudios con la
años, con un resultado variable del estado nutricional o
población geriátrica muestran como favorable el uso de
riesgo de malnutrición. De acuerdo con los criterios de los
la VGS como un método de evaluación nutricional. Sin
autores, que insistieron en que es imprescindible publi-
embargo, la mayoría de los estudios sugieren el MNA
car los detalles de una herramienta para que pueda ser
como herramienta de primera elección en esta población.
aplicada correctamente, solo 11 instrumentos originales
En los pacientes con enfermedades gastrointestinales, la
y 3 modificados se publicaron con suficiente información
VGS presentó resultados positivos para evaluar el valor
para permitir el uso apropiado.
pronóstico, y ha demostrado ser un método con alta ca-
En general, en los pacientes hospitalizados, un enfo-
pacidad para predecir el tiempo de estadía hospitalaria.15
que global de evaluación nutricional proporciona una
imagen más definida de cierto riesgo nutricional. Sin
embargo, debe garantizarse la validez del instrumento
Valoración global subjetiva – generada por el paciente
de evaluación. Green y Watson25 informaron sobre he- (VGS-GP)
rramientas disponibles de detección y evaluación, y se Ha habido al menos dos modificaciones de la VGS
observó que la mayoría no se había sometido a ninguna para pacientes oncológicos. La primera de ellas fue desa-
validez o fiabilidad. A pesar de ello, todos se utilizan ac- rrollada por Ottery y cols.26 Su objetivo era que fuera una
tualmente en la práctica clínica. herramienta útil para los clínicos en el campo de la On-
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cología y, posteriormente, pensaron que podrían lograr para cada enfermo. En la VGS-GP, es el propio paciente
una mejor adhesión si el paciente completaba parte de la quien completa la primera parte del cuestionario, que re-
evaluación. Así surgió la VGS-GP, en la que los pacientes fiere a datos de la historia clínica, mientras que el médico
completan el 60% de esta. La segunda modificación la es el encargado de completar el resto de la valoración,
realizaron Persson y cols. Aplicaron su modificación en que hace referencia a los signos f ísicos (fig. 6-10).
87 pacientes con neoplasia digestiva o del tracto urina-
rio y concluyeron que era un medio útil para evaluar el Herramientas objetivas
estado nutricional, fácil de realizar y que daba una idea Las herramientas de evaluación nutricional objetiva son:
del pronóstico. Según los estudios, la VGS-GP presen-
ta una sensibilidad del 96-98% y una especificidad del • Más completas y exhaustivas, incluyen evaluación de
82-83% en pacientes con cáncer, y una correlación inver- la ingesta, examen f ísico, mediciones antropométri-
sa (r = –0,55) entre la variación y la calidad de vida de cas, evaluación bioquímica y análisis de composición
estos pacientes.27 corporal.
Con ella se obtiene una puntuación numérica que per- • Deben ser realizadas por especialistas en nutrición y
mite valorar el nivel de actuación nutricional necesario requieren entrenamiento y equipamiento.
Teniendo en cuenta el formulario, señala lo que corresponda a cada

dato clínico para realizar la evaluación final:
Valoración global subjetiva generada por el paciente
PESO actual…...............………..kg DIFICULTADES PARA DATO CLÍNICO A B C

Peso hace 3 meses….........…….kg ALIMENTARSE
Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10%
ALIMENTACIÓN
Alimentación normal deterioro leve deterioro
respecto de hace 1 mes:
Si la respuesta es SÍ, señale /moderado grave
como más
cuál/cuáles de los siguientes
como igual problemas presenta: Impedimentos NO leves graves
como menos para la ingesta /moderados
alta de apetito
Tipo de alimentos omitar Deterioro de la NO leve/moderado grave
dieta normal ómitos actividad
pocos sólidos
solo lípidos Edad 65 > 65 > 65
solo preparados nutricionales radables Úlceras por
muy poco presión NO NO SÍ
radables
Fiebre/corticoides NO leve/moderada elevada
ACTIVIDAD COTIDIANA
a tragar Tratamiento
en el último mes
lemas dentales antineoplásico bajo riesgo medio riesgo alto riesgo
mal
. ¿Dónde?...........................
Pérdida adiposa NO leve/moderada elevada
Pérdida muscular NO leve/moderada elevada

en cama o sentado lemas económicos
Edemas/ascitis NO leve/moderados importantes
Albúmina
(previa al tratamiento) > 3,5 g/dL 3-3,5 g/dL < 3 g/dL
MUCHAS GRACIAS. A PARTIR DE AQUÍ, LO COMPLETARÁ SU MÉDICO
Prealbúmina
ENFERMEDADES…........…………… EXPLORACIÓN FÍSICA:
(tras el tratamiento) > 18 mg/dL 15-18 mg/dL < 15 mg/Dl
.................................................... Pérdida de tejido adiposo:
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO……
.................................................... Pérdida de masa muscular: VALORACIÓN FINAL
A Bien nutrido
OTROS TRATAMIENTOS……………. Moderadamente desnutrido o con riesgo de

Edemas/ascitis B desarrollar desnutrición
....................................................
C Severamente desnutrido
ALBÚMINA antes del tratamiento Úlceras por presión:

oncológico……...................… g/Dl
PREALBÚMINA tras el tratamiento Fiebre:

oncológico……...................... mg/Dl
Valorar según clasificación predominante, con especial
atención a pérdida de peso, albúmina y prealbúmina.
Modificado de Baker JP.45,47
Fig. 6-10. Valoración global subjetiva generada por el paciente. Adaptada de J Bauer, et al. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global
Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European Journal of Clinical Nutrition 2002.27
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Revisión de la historia clínica • Registro de alimentos.

• Frecuencia de consumo (FC).
Resulta útil para preparar la entrevista con el paciente. • Historia dietética.
Permite identificar factores que puedan afectar el estado
nutricional: enfermedad aguda o crónica con consecuen- Hay otros métodos de evaluación de ingesta, como por
cias nutricionales, deficiencias nutricionales existentes, ejemplo el análisis de porción duplicada, la observación
medicación con potencial interacción fármaco-nutrien- directa y a través de fotograf ías.
te, factores psicosociales: alcoholismo, tabaquismo, si-
tuación socioeconómica. Además, brinda información • Evaluación dietética tecnológica
sobre problemas médicos presentes y pasados que afec-
tan el estado nutricional (procedimientos diagnósticos, Recordatorio de 24 horas
cirugías, quimioterapia o radioterapia). El recordatorio de 24 horas requiere que los encues-
tados recuerden e informen todos los alimentos y bebidas
Entrevista con el paciente consumidos en las últimas 24 horas o el día anterior. Se
administra sin previo aviso; por lo tanto, permite elimi-
Brinda información sobre la historia nutricional y ali- nar el problema de la reactividad. El entrevistador debe
mentaria: reducir al mínimo las barreras de alfabetización. Los
principales desaf íos para la exactitud del recordatorio
• Situación económica, actividades diarias, anteceden- de 24 horas son la atención y la memoria. Muchos de
tes culturales, apetito, actitud hacia el alimento, aler- los encuestados tienen el desaf ío de distinguir entre lo
gias, salud bucal, síntomas gastrointestinales, ritmo que normalmente comen y comieron en el día anterior,
intestinal, medicación, enfermedad crónica, cambio lo que abre la posibilidad de omisiones e intrusiones (ali-
reciente de apetito. mentos informados que en realidad no se consumieron).
• Consumo de alimentos. El tamaño de la porción evaluada también es una dificul-
• Rechazo de alimentos y causas: es importante de- tad debido a que la cantidad consumida tiene que recor-
tectar la causa (intolerancia digestiva, gusto, hábito, darse y, a la vez, estimarse con precisión.29
mitos o tabúes) para poder brindar una información El recordatorio de 24 horas recopila información de-
acertada al respecto. tallada sobre un solo día. La variabilidad de la ingesta es
• Preferencias. alta, por lo que la información de un solo día no puede
• Número de comidas que realiza en el día. reflejar con precisión la dieta habitual de un individuo.
• Horario de las comidas. Para conocer la ingesta habitual con este método, puede
• Modo de alimentación: en familia, en el trabajo, en recolectarse información de varios días, preferentemen-
bares o restaurantes. te no consecutivos, y aplicar técnicas estadísticas.6
Se requiere poco tiempo. Puede estar sesgada sobre
la percepción que el encuestado tenga sobre “alimentos
Evaluación dietética buenos y malos”. No siempre es posible cuantificar con
Incluye la anamnesis alimentaria y el cálculo de la in- precisión la ración consumida. No se recomienda aplicar
gesta. a niños o personas con problemas de memoria. Puede
Existen diversos modelos de anamnesis alimentarias, que se lleve a cabo en días poco representativos de la
todos con ventajas y limitaciones. Su elección dependerá dieta del entrevistado.29
del tipo de información que se desea obtener, el tipo de Con entrenamiento y realizando una entrevista es-
paciente al que vaya dirigido y la habilidad de quien la tructurada, es posible disminuir los errores. El Departa-
realice. Es fundamental la destreza profesional para lle- mento de Agricultura de los Estados Unidos desarrolló
var adelante el interrogatorio.28 el Método automatizado de múltiples pasos (Automated
Multiple Pass Method – AMPM), que se utiliza para las
encuestas de NHANES (U.S. National Health and Nu-
La evaluación dietética no permite hacer un diagnósti- trition Examination Survey), cuyo proceso consiste en:
co del estado de nutrición; sin embargo, orienta sobre el
riesgo de presentar alteraciones tanto por déficit como • Una lista inicial rápida, donde se informan todos los
por exceso de macronutrientes y micronutrientes. alimentos y bebidas consumidos sin interrupción por
parte del entrevistador.
• Una lista de alimentos olvidados, 9 categorías de
Los métodos de evaluación de ingesta más utilizados son: alimentos comúnmente omitidos (bebidas con y sin
alcohol, dulces, aderezos, snacks, vegetales, frutas,
• Recordatorio de 24 horas. quesos, panes y amasados, etc.).
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• El tiempo y la ocasión en que se realizó el consumo de habitual para una lista de alimentos dada. Debido a que
alimentos. el cuestionario de FC suele ser autoadministrado y las
• Se hacen preguntas de prueba para pedir información respuestas se pueden enviar por vía electrónica, es eco-
detallada acerca de cada alimento y el tamaño de la nómica para investigadores y presenta una mínima carga
porción, además de revisar los momentos y los tiem- para los encuestados.
pos entre las comidas, Sin embargo, se basa en la capacidad del entrevista-
• El examen final, donde preguntan sobre cualquier do para informar la frecuencia y el tamaño de la porción
otro elemento que no haya sido informado. de alimentos en un intervalo de tiempo, normalmente
el último mes o año. La ingesta de este período solicita-
Aunque es un método que se aplica a nivel poblacional do puede ser problemática si la dieta no fue estable, por
en los Estados Unidos, puede servir como guía para rea- ejemplo, las personas que intencionadamente cambian
lizar el recordatorio de 24 horas.30 su dieta debido a un momento determinado como el
embarazo, enfermedades o por cuestiones económicas.
Registro de alimentos Los cambios en el consumo de alimentos en diferentes
En el registro de alimentos, se les pide a los encues- momentos durante del año, debido a la disponibilidad o
tados anotar todos los alimentos y bebidas que se con- el precio, también plantean problemas.
sumen y las cantidades ingeridas de uno o más días. El El cuestionario de frecuencia de consumo utiliza res-
registro de alimentos puede minimizar la falta de aten- puestas cerradas sobre la ingesta de una serie de ali-
ción y la memoria incompleta. Si los alimentos también mentos. Se pregunta acerca de la ingesta de alimentos
son pesados, el error en la estimación del tamaño de las independientemente de la ocasión y los detalles respec-
porciones puede reducirse. El conocimiento incompleto to de qué alimentos se consumen en una u otra de las
de los ingredientes de las comidas, especialmente platos comidas específicas. Los intervalos entre comidas no se
mixtos, sigue siendo un problema. En general, los regis- evalúan.28, 29
tros de alimentos se han basado en anotar en forma deta-
llada todo lo consumido; por lo tanto, para su utilización Véase cuadro 6-5. Características, ventajas y desven-
se requiere cierto nivel de alfabetización y motivación.29 tajas de los métodos de evaluación de la ingesta.
Una gran limitación de los registros de alimentos es la
necesidad de buena predisposición por parte del que lo Historia dietética
realiza. La frecuente demanda de registrar todo lo consu- Propuesta por Burke, incluye tres elementos:
mido puede disuadir a muchos de los encuestados a par-
ticipar y hacer que otros abandonen el proceso. Además, 1. Una entrevista detallada acerca del patrón usual de
los encuestados pueden cambiar su dieta como resultado comida.
del proceso del propio registro, por ejemplo, consumen 2- Preguntas sobre una lista de alimentos con cantidad
alimentos simples para evitar anotar preparaciones com- y frecuencia en que se comen, así como datos sobre
plejas o podrían comer menos. Estas modificaciones se patrones de horarios y costumbres alimentarias.
denominan reactividad.29,31 3- Un registro dietético de 3 días consecutivos. La entre-
Es importante tener en cuenta algunos aspectos ta- vista detallada (que a veces incluye también un recor-
les como la duración del estudio (≥ 3 días – ≤ 7 días), datorio de 24 horas) es el rasgo central de la historia
el formato del cuestionario, la motivación de los partici- dietética, con la lista de frecuencia y los tres días de
pantes, las dificultades para describir los alimentos y las registro como verificación.
porciones consumidas, y los riesgos de olvido, no reali-
zarlo al momento de la ingesta, la falta de formación en Básicamente, la historia dietética es una entrevista
la realización y la necesidad de capacitarlo. También es con la persona objeto de estudio llevada a cabo por un
preciso considerar factores del entrevistado, ya que pue- encuestador altamente entrenado en nutrición, donde
den influir en la precisión del registro: su índice de masa se le pide al entrevistado que intente recordar la ingesta
corporal, peso/forma o su percepción de ciertos alimen- alimentaria propia de un período determinado; el pro-
tos son situaciones cuya evaluación puede ser útil en la fesional debe recabar todos los datos detalladamente.29
entrevista para detectar y corregir errores.32, 33
Evaluación dietética tecnológica
Cuestionario de frecuencia de consumo El uso de sistemas automatizados aumenta la fiabilidad
La frecuencia de consumo (FC) pregunta acerca de mediante la estandarización de los alimentos consumi-
la ingesta habitual durante un largo período. En la actua- dos, pero los costos son altos porque se debe adquirir
lidad, los más utilizados indagan tanto sobre la frecuen- un software. Los entrevistadores requieren una amplia
cia de la ingesta como acerca del tamaño de la porción formación y la interpretación real de los datos requiere
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de un tiempo importante del personal para entrevistar, • Los que emplean las aplicaciones basadas en la Web.
codificar, procesar y controlar la calidad. • Los que utilizan un dispositivo electrónico portátil
La tecnología ha dado lugar a grandes cambios en para registrar la ingesta de alimentos.
cómo se lleva a cabo la evaluación dietética. El objetivo • Los que emplean un software.
común ha sido reducir los costos de la recopilación y pro-
cesamiento de la información de la ingesta alimentaria. Estos tienen el potencial de reducir los errores en la
Algunos trabajos que compararon la estimación de los carga de los registros y el análisis de datos de la ingesta
nutrientes de la dieta obtenidos con el análisis de un alimentaria, y mejorar la validez y la fiabilidad de la eva-
software con los del procesamiento manual encontra- luación de la dieta.
ron concordancia. Sin embargo, la elección de la base de En nuestro ámbito, en la actualidad contamos con
datos de nutrientes y del software requiere algunas consi- métodos que emplean software con la composición quí-
deraciones: las estimaciones de la ingesta pueden variar mica nutricional de alimentos disponibles en nuestro
por la base de datos de composición de nutricional que país. Pero es interesante que puedan desarrollarse herra-
se utiliza para su procesamiento.33 mientas como las que se utilizan en otros países, adapta-
Un trabajo publicado recientemente por Thompson y das y validadas para nuestra población.
cols.33 describe los diferentes avances tecnológicos en la Dentro de los métodos tecnológicos de evaluación de
evaluación de la ingesta. Muchos de estos aún no han sido ingesta, se encuentran:34
desarrollados para ser aplicados en nuestra población,
ya que para ello requieren de alimentos, preparaciones y 1. Los que emplean aplicaciones en la Web: presentan
datos de la composición nutricional nacional y regional y varias ventajas sobre las aplicaciones basadas en un
ser validados en la población a la cual se aplicarán. software. La mayor ventaja es la posibilidad de acce-
Dentro de los avances tecnológicos descritos, se en- der a la aplicación desde cualquier computadora con
cuentran: Internet. En algunos casos, un mayor acceso también
permite que la misma aplicación que se utilice obten-
• Cuestionarios de FC en computadoras: reducen así ga un registro dietético o un recordatorio en función
los gastos de impresión y envío y mejoran la integri- de la frecuencia de entrada de datos. Además, la Web
dad de las respuestas. permite el uso de bases de datos y otras herramientas
• Cuestionarios de FC por Internet y preguntas por que pueden superar la capacidad de almacenamiento
audio con respuestas de imagen en pantalla táctil: en una computadora.
se han incorporado para su uso en grupos de bajo ni- 2. Métodos que emplean un dispositivo electrónico
vel de alfabetización y son cada vez más populares. portátil para el registro de la ingesta de alimentos:
• Diarios electrónicos de alimentos o dispositivos en teoría, el uso de un asistente personal digital u otro
de registro electrónicos: en lugar de escribir lo que dispositivo electrónico debería simplificar el autorre-
uno consume, el enfoque alternativo se basa en infor- gistro de los datos de ingesta alimentaria y producir
mes de audio o imágenes capturadas de los alimentos mejoras en el cumplimiento y la validez. Esto debería
consumidos o mediante la vinculación de una balanza ayudar a reducir o eliminar la falta de notificación de
de cocina conectada directamente a una computadora la ingesta de energía, común en las evaluaciones ante
que permite al individuo identificar los alimentos den- un entrevistador.
tro de una categoría y anotar inmediatamente su peso. Hallazgos recientes parecen confirmar que los dis-
• Teléfonos celulares con cámara: podrían utilizar- positivos digitales mejoran la facilidad de registro de
se para reducir el error del autoinforme mediante la datos de consumo alimentario y están bien aceptados
toma y el almacenamiento de la imagen de las comi- por los individuos.
das antes y después del consumo en una base de datos 3. Métodos que emplean una computadora y un
para luego ser evaluados por un nutricionista. software: el desarrollo en las tecnologías informáticas
• Software con preguntas automatizadas de una en- recientes en otros países se ha centrado en metodolo-
trevista de recordatorio de 24 horas: estos sistemas gías que permitan al paciente recoger sus propios datos
demuestran mayor coherencia debido a que cuentan del recordatorio de 24 hora. Estas metodologías des-
con consultas sobre los alimentos y las porciones con- plazan la carga de la recopilación de datos por parte
sumidas ya estandarizados. del entrevistador hacia el paciente y tienen el poten-
cial para mejorar el proceso de evaluación de la dieta
Otro estudio publicado por Shriver BJ y cols.34 divide al permitir al nutricionista dedicar menos tiempo a la
los métodos basados en la tecnología de evaluación de la mecánica del análisis de la dieta y más tiempo para in-
dieta en tres grandes categorías: terpretar los resultados y el asesoramiento del paciente.
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El uso de equipos basados en tecnología para la eva- no dietéticos. En el examen de pacientes hospitalizados
luación de la dieta permite la incorporación de las ayu- es necesario dar especial atención a la pérdida de grasa
das visuales para mejorar la estimación del tamaño de la subcutánea en las áreas del tríceps y el tórax, y a la del
porción consumida y podrían utilizarse como reemplazo músculo en el cuádriceps y el deltoides. Debe observarse
de los modelos tridimensionales. Las ayudas visuales son la presencia de edema y ascitis.
un componente clave y deben ser incorporadas en toda
herramienta de evaluación autoadministrada.35 Véase cuadro 6-6. Signos clínicos por anomalías nu-
tricionales.
Véase Material complementario 6-1. ¿Cómo estimar
la cantidad y la calidad de los alimentos ingeridos?
Antropometría
Una vez obtenida la información, es necesario realizar Es una herramienta de utilidad para realizar el diag-
una interpretación adecuada para instaurar la interven- nóstico nutricional. Las mediciones son relativamente
ción nutricional. Se debe: rápidas y requieren un equipo sencillo (balanza, estadió-
metro, cinta métrica y calibre). Los observadores deben
• Registrar el total de los alimentos consumidos. ser entrenados y la toma de las medidas debe estandari-
• Calcular la ingesta total de nutrientes: en la ac- zarse, de manera que los resultados sean reproducibles y
tualidad se cuenta con sistemas informáticos para su error, predecible.
estos cálculos, pero al utilizarlos debe considerarse El registro de estas mediciones permite la vigilancia
previamente qué tablas de análisis de composición de del crecimiento y el desarrollo, como la determinación
alimentos tienen en su base de datos. de la composición corporal (masa grasa y libre de grasa),
• Calcular el porcentaje de adecuación: de acuer- con la aplicación de distintas ecuaciones y su observa-
do con la situación y el objetivo del estudio, deberán ción en las tablas de referencia.
compararse los resultados de ingreso con: Los estándares de referencia de uso actual para valorar
• Recomendaciones nutricionales según la edad, el los datos antropométricos se basan en una muestra esta-
sexo, el estado fisiológico y la actividad f ísica del dística de la población estadounidense. En consecuencia,
sujeto en cuestión. una medición individual indica el sitio que tiene la per-
• Requerimientos específicos calculados para deter- sona respecto de la población total, no de un estándar
minadas enfermedades. absoluto.
• Guías alimentarias. Las ventajas y las desventajas que presentan se detallan
Porcentaje de adecuación = consumo calculado en el cuadro 6-7.
de un determinado nutriente × 100 Las medidas antropométricas más empleadas para la
Recomendación de consumo para ese nutriente. valoración del paciente son:36
Examen físico • El peso es un indicador global del estado nutricional,

provee una evaluación global de toda la composición
El objetivo de la evaluación clínica es identificar la corporal.
presencia y la gravedad de los signos asociados con las
alteraciones del estado nutricional.
La valoración a través de signos f ísicos se basa en la
localización de los cambios supuestamente relacionados
con una ingesta alimentaria inadecuada o excesiva, man-
tenida a lo largo del tiempo, y que se manifiesta en los CUADRO 6-7. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS MEDICIONES
tejidos epiteliales superficiales (piel, uñas, pelo), la mu- ANTROPOMÉTRICAS
cosa oral, la lengua y los dientes, o en órganos fácilmente Ventajas Desventajas
explorables (tiroides, cráneo). Algunos pueden ser leves
o no específicos y ser consecuencia de deficiencias nu- - Relativamente baratas - No generan puntos de
tricionales variables. Además, muchas de las anormali- - Rápidas corte universales (variaciones
dades observadas podrían ser consecuencia de factores - Permiten generar patrones genéticas)
no nutricionales. de referencia - Requieren de gran capacitación,
- Susceptibles de expresión experiencia y control de calidad
Una de las principales limitantes de los signos clíni-
numérica absoluta o en - El equipo no siempre es
cos es su poca especificidad, sobre todo a las situaciones escalas continuas portátil
de deficiencias, pues la mayoría de los signos de des- - No invasivas
nutrición no son específicos de la falta de un nutriente
en especial y pueden ser producidos por varios factores
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• La talla, junto con el peso, es una de las dimensiones • Estructura mediana = Talla (m)2 × 22,5
corporales más usadas debido a la sencillez y la facili- • Estructura grande = Talla (m)2 × 25
dad de su registro.
Cálculo del peso ideal
Peso Actual (PA)
Ecuación de Hamwi:
Requiere una medición exacta del peso corporal. La
interpretación se ve afectada por el nivel de líquidos.
• Mujeres: 45,5 kg para los primeros 150 cm de talla.
Aumentar 2,27 kg por cada 2,5 cm que aumente la ta-
Véase material complementario 6-2. Técnicas de me-
lla por encima de 150 cm.
dición antropométrica.
• Hombres: 47,7 kg para los primeros 150 cm de talla
Aumentar 2,72 kg por cada 2,5 cm que aumente la ta-
Peso habitual (PH) lla por encima de 150 cm.
Es el recordado por el paciente cuando está en condi-
ciones de salud, durante la mayor parte de su vida. Es un Fórmula de Lorentz:
parámetro útil para utilizar en enfermos. Permite eva-
luar las variaciones de peso en un determinado período. PI = Talla (cm) – 100 – [(Talla (cm) – 150)/k]
Peso ideal (PI) k= 4 para hombres.

k= 2 para mujeres.
Es una medida teórica. Su gran utilidad radica en que
sirve de marco de referencia para la formulación tera- Índice de Broca:
péutica en ausencia de información de peso actual y
presencia de edema. Puede ser útil en el control a largo PI = Talla (cm) – 100
plazo de pacientes y en enfermedades crónicas.
En caso de sobrepeso y obesidad debe calcularse el
peso ideal corregido (PIC):
La contextura (cuadro 6-8) se evalúa para determinar
PIC = (PA – PI) × 0,25 + PI
el rango apropiado de peso ideal. Se calcula con la medi-
PA: peso actual (kg), PI: peso ideal (kg)
ción de la circunferencia de la muñeca: se mide con una
cinta métrica flexible en la parte distal de la apófisis esti-
Peso ajustado para amputaciones
loides del cúbito y el radio de mano derecha del paciente,
En caso de amputación, el peso ideal se ajustará te-
sin presencia de edemas.
niendo en cuenta el peso segmentario con los valores
descritos a continuación en el cuadro 6-9. Si la amputa-
Talla (centímetros)
Contextura = ción es bilateral, se duplican los porcentajes.
Circunferencia de muñeca (centímetros)
Fórmula rápida para determinar el peso ideal según la
estructura:
CUADRO 6-9. PORCENTAJE DE AJUSTE PARA EL PESO IDEAL
• Estructura pequeña = Talla (m)2 × 20
SEGÚN LA AMPUTACIÓN
Miembro amputado %
Mano 0,7
CUADRO 6-8. VALORES DE REFERENCIA PARA EVALUAR Antebrazo 2,3
LA CONTEXTURA DE LA ESTRUCTURA ÓSEA (CM) Brazo hasta el hombro 6,6
Varones Mujeres Pie 1,7
Pierna debajo de la rodilla 7
> 10,4 → pequeña > 11 → pequeña
Pierna por encima de la rodilla 11
De 9,6 a 10,4 → mediana De 10,1 a 11 → mediana
Pierna entera 186
< 9,6 → grande < 10 → grande
Fuente: Evaluación del estado nutricional en el paciente hospitalizado.
Evaluación del estado nutricional en el paciente hospitalizado. Consenso Consenso para Latinoamérica. FELAMPE. Mayo 2008. Adaptado de Winkler
para Latinoamérica. FELAMPE. Mayo 2008.36 & Lysen 1993; Pronsky 1997 por Martins & Pierosan 2000.36
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Para interpretar los cambios de peso, se compara el

peso actual con el ideal y habitual. Para ello, se utilizan CUADRO 6-10. SIGNIFICANCIA DEL PORCENTAJE DE PÉRDIDA
las siguientes fórmulas: DE PESO EN EL TIEMPO37
Tiempo Pérdida de peso

• Porcentaje de peso ideal (PPI): expresa el peso ac-
tual de un individuo como porcentaje de la variación Significativa Grave
de su peso ideal. Limitaciones: no ha sido aprobado 1 semana 1 al 2% + 2%
para población enferma. 1 mes 5% + 5%
3 meses 7,5% + 7,5%
PPI = Peso actual × 100/ Peso ideal
6 meses 10% + 10%
Valores de normalidad son de 90 – 110%. Fuente: Rebollo Pérez MI. Diagnóstico de la malnutrición a pie de cama.
Nutr Clin Med. 2007;(2):87-108.24
• Porcentaje de peso habitual (PPH):
PPH = Peso actual × 100/ Peso habitual A pesar de que el peso puede medirse con exactitud,
los recordatorios sobre la historia del peso son mucho
menos precisos. Aunque en teoría es fácil de obtener, en
algunos pacientes este dato se ve afectado, como en el
Valores de normalidad son de 90 – 110%. caso de aquellos con deterioro neurológico, que tienen
dificultades para recordar su peso corporal habitual o la
85-90% Desnutrición leve historia reciente de peso.
75-84% Desnutricion moderada Las mediciones de pérdida de peso por sí solas no son
≤74% Desnutrición severa
suficientes para discriminar y ser fiables para una valo-
ración nutricional. Es importante determinar la compo-
sición del peso perdido: la pérdida de masa magra tiene
mayor importancia (tanto fisiológica como patológica-
• Porcentaje de cambio de peso (PCP): el PCP está mente) que una pérdida igual de tejido adiposo. Por lo
dado por la relación entre el peso actual y el usual, va- tanto, dicha pérdida suele combinarse con otras medi-
lora la severidad y la significación de la pérdida de peso ciones de valoración nutricional para interpretar su im-
y lo correlaciona con el tiempo en el que se produjo. portancia.
PCP =
Peso usual – Peso actual
× 100 Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet
Peso usual
Este índice relaciona el peso con la talla. En adultos no
requiere del uso de tablas de referencia. Los valores de
IMC aumentan con la edad; en consecuencia, se han suge-
La pérdida reciente de peso es un marcador muy sensi- rido lineamientos específicos para utilizarlo en pacientes
ble del estado nutricional. Una pérdida de más del 5% de edad avanzada. Se considera como rango normal un
en 1 mes o 10% en 6 meses antes de la hospitalización IMC comprendido entre 18,5 y 24,9 kg/m2 (cuadro 6-11).
ha demostrado ser clínicamente significativa. Cuando Tiene la ventaja de usar pocos parámetros, pero no
se pierde el 20% del peso corporal habitual en 6 meses detecta variación en los diferentes componentes del or-
o menos, se produce una grave disfunción fisiológica ganismo (aumento o disminución de retención hídrica o
(cuadro 6-10). incremento de la masa muscular).
IMC= Peso actual (kg) / Talla2 (m)

No siempre es posible diagnosticar la desnutrición so-
bre la base de peso habitual solamente. Por ejemplo, en
pacientes que son obesos, o con edemas, puede ser muy
dif ícil de evaluar el estado nutricional basándose única- Pliegues cutáneos
mente en su tamaño o su peso corporal. Cuando se evalúa La medición de los pliegues cutáneos se utiliza cuan-
PPH y PCP, hay que tener en cuenta que la pérdida de peso do se desea conocer con mayor exactitud la composición
no sea voluntaria, ya que si se busca bajar de peso y de corporal, más específicamente, la grasa corporal. Esta
manera controlada no deberían usarse estos indicadores técnica se basa en el hecho de que existe una proporción
con los criterios de desnutrición o pérdida de peso grave. constante entre la grasa corporal total y la grasa subcu-
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ejemplo, a menudo los pacientes con enfermedad

CUADRO 6-11. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL IMC PARA hepática o renal presentan aumento del agua cor-
ADULTOS (OMS) poral total y edema. Sufren de influencia de los
intercambios intracomunitarios de observador e
Clasificación IMC (kg/m2)
interobservador y se comparan con tablas cons-
Punto de corte Punto de corte truidas sobre la base de la población sana, que son
principal adicional
muy controversiales.
Desnutrición < 18,50 < 18,50
Desnutrición severa < 16 < 16 Las tablas estándar más comúnmente utilizadas para
Desnutrición moderada 16-16,99 16-16,99 comparar el pliegue tricipital son las de Frisancho,38 que
se basan en mediciones de hombres y mujeres blancos
Desnutrición grave 17-18,49 17-18,49
que participaron en un estudio de Salud y Nutrición
Rango normal 18,50-24,99 18,50-22,99 en los Estados Unidos en 1971-1974 (National Health
23-24,99
and Nutrition Examination Survey: NHANES I). En la
Sobrepeso ≥ 25 ≥ 25 actualidad, se continúa realizando el estudio NHANES
Preobesidad 25-29,99 25-27,49 y hay nuevas tablas de referencia. Sin embargo, el per-
27.50 - 29.99 fil nutricional de la población de los Estados Unidos ha
Obesidad ≥ 30 ≥ 30 cambiado, ya que el percentil 50 del IMC entra en la cla-
sificación de sobrepeso, por lo que no es posible tomarlo
Obesidad I 30-34,99 30-32,49
32,50-34,99 como referencia de comparación y continúan usándose
las tablas realizadas en NHANES I.
Obesidad II 35-39,99 35-37,49
37,50-39,99
Obesidad III ≥ 40 ≥ 40 Interpretación de las mediciones de los pliegues
Adaptado de OMS 1995, OMS 2000 y OMS 2004. La medición de los pliegues es un método indirecto para:
• Estimar la grasa subcutánea: incluye la medición

de los pliegues del tríceps, bíceps, subescapular y su-
tánea. Los pliegues cutáneos se emplean para estimar la prailíaco. Evalúa el grado de deficiencia calórica o la
reserva calórica. presencia de obesidad.
Existen diferencias en la distribución de grasa acorde • Comparar con un valor estándar (p.ej., pc 50), don-
con el género, la edad y la raza, y por esto resulta más de se establece el porcentaje de la medición realizada
representativo tomar los pliegues en varios sitios. Para la con respecto al estándar. Los porcentajes inferiores al
medición, se utiliza el cáliper o plicómetro. La medición estándar deben interpretarse como:
no es válida en pacientes con anasarca o con edemas en - Normal del 90-100%.
los miembros superiores. - Déficit leve < 90%.
- Déficit moderado (60 a 90%).
Véase material complementario 6-3. Técnicas de me-
dición de pliegues cutáneos. - Déficit severo < 60%.
- Valores > 120% se consideran obesidad.
Los pliegues más usados en antropometría son: • Comparar con percentiles (pc)
- Valores < pc 5 indican depleción.
• Pliegue bicipital. - Valores entre pc 5 y 15 indican riesgo de desnutrición.
• Pliegue subescapular. - Valores por encima de pc 85 indican riesgo de obe-
• Pliegue suprailíaco. sidad.
• Pliegue tricipital: existen valores normales para sexo Los pc y los estándares deben ser similares demo-
y edad. Es el pliegue de mayor valor predictivo y se gráficamente a las personas estudiadas. Usar una se-
utiliza para determinar el estado nutricional. cuencia de mediaciones seriadas permite evaluar el
- La ventaja que presenta es que la medición del plie- estándar de la misma persona y valorar los cambios
gue tricipital con un calibre se ha reconocido como durante un período determinado.
un marcador indirecto de la grasa corporal
- La desventaja principal es que, en estados ede- Véase cuadro 6-12. Valores de referencia del plie-
matosos, estas mediciones también se alteran. Por gue tricipital.
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• Estimar la grasa corporal total: sumatoria de pliegues Limitaciones

cutáneos. Pueden usarse las tablas de Durnin-Wo-
• Evalúa la masa muscular en un lugar determinado y
mersley. Sumar los 4 pliegues (en mm) = tricipital +
no representa el total de la masa corporal.
subescapular + suprailíaco + bicipital y ubicar en la
• Permite valorar cambios en pacientes individuales a lo
tabla correspondiente (varones o mujeres).39
largo de períodos prolongados.
• Los valores pueden ubicarse dentro de límites norma-
Véase cuadro 6-13. Porcentaje de grasa corporal.
les, aun si existen desnutrición calórica proteica.
• Posibles errores en la técnica de medición.
También es posible estimar mediante fórmulas40 la
densidad corporal (cuadro 6-14).
Marcadores bioquímicos
CUADRO 6-14. FÓRMULAS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD
CORPORAL SEGÚN SEXO El objetivo de la evaluación bioquímica es confirmar
deficiencias nutricionales específicas sugeridas por la
evaluación clínica, antropométrica o dietética con el
Densidad corporal hombres = 1,1765 – (0,0744 x Log. SCP*)
fin de complementarla y dar un valor pronóstico. Esta
Densidad corporal mujeres = 1,1567 – (0,0717 x Log. SCP*) evaluación de laboratorio utiliza muestras de líquidos
Estimación del porcentaje de grasa corporal (ecuación de Sirí): corporales, sangre u orina.
Porcentaje de grasa corporal = (4,95/Densidad corporal – 4,5) × 100
*Log. SCP: logaritmo en base 10 de la suma en mm de los 4 pliegues.

La depleción de reservas orgánicas precede a la
manifestación de signos clínicos de las deficiencias
nutricionales. Los niveles plasmáticos pueden afectarse
por múltiples factores biológicos y técnicos que pueden
confundir su interpretación.
Circunferencia muscular del brazo (CMB) A pesar de que en principio la evaluación bioquímica
Se calcula midiendo el perímetro del brazo (PB) y el es más sensible que otros procedimientos para evaluar el
pliegue tricipital (PT). Se emplea como indicador del estado de nutrición, sobre todo con las vitaminas y los
compartimento muscular esquelético y del comparti- minerales, con frecuencia no es posible alcanzar resul-
mento proteico-corporal. No tiene validez en estados de tados concluyentes, dado que existe una gran gama de
anasarca o edemas en los miembros superiores. técnicas de laboratorio para determinar un mismo nu-
La ecuación es la siguiente: triente y que aún no hay un acuerdo sobre cuáles son las
más sensibles y específicas.
CMB (cm): PB (cm) – [0,314 × PT (mm)]
Las proteínas hepáticas, como albúmina, transferrina,
proteína ligadora de retinol y prealbúmina, se han em-
pleado como marcadores nutricionales (cuadro 6-16).
Interpretación de las mediciones
• Se calcula el porcentaje con respecto a un estándar.
Albúmina
• Un porcentaje inferior al estándar se interpreta como La albúmina es una de las proteínas más estudiadas.
depleción leve (< 90%), moderada (60 a 90%) y severa Representa el equilibrio entre síntesis hepática, degra-
(< 60%).
Los estándares utilizados deberían corresponder a

una población con características similares, pero en la CUADRO 6-16. VIDA MEDIA DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Argentina aún no se dispone de dichas tablas. Se reco-
Proteína plasmática Vida media Valor normal
mienda realizar una serie de mediciones en un mismo
(días)
paciente para establecer sus propios estándares y varia-
ciones en un período dado. Al igual que para el pliegue, Albúmina 18-20 3,5-5 g/kg
es posible utilizar como valores de referencia las tablas Transferrina 8-10 250-400 mg/kg
de Frisancho.38 Prealbúmina 2-3 15-30 mg/kg
Proteína ligadora retinol 2 2,6-7 mg/kg
Véase cuadro 6-15. Valores de referencia de la circun-
ferencia muscular del brazo.
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dación y pérdidas corporales. También es influenciada Prealbúmina y transferrina

por los compartimentos intravascular y extravascular y
También se han utilizado como marcadores nutricio-
su distribución corporal. Alrededor de un tercio de albú-
nales y predictores de resultados. Sin embargo, también
mina se encuentra en el compartimento intravascular, y
sufren la influencia de otras situaciones no nutricionales,
las dos terceras partes, en el extravascular. Una vez que tales como los fallos hepático y renal y las infecciones.
la albúmina es liberada en el plasma, su vida media es La prealbúmina tiene una vida media corta (2-3 días),
de 18 a 20 días. Se sintetiza y se degrada todos los días, lo cual la convierte en un indicador de evolución y se-
aproximadamente 14 g/día (200 mg/kg). guimiento en el paciente crítico. Aunque se ha estableci-
La desnutrición lleva a una disminución en la produc- do que es el parámetro más sensible a los cambios en el
ción de albúmina debido a la falta de nutrientes que son estado nutricional, la influencia mencionada de factores
fundamentales para su síntesis. Sin embargo, en estados extranutricionales en sus niveles constituye la limitación
de desnutrición crónica, la concentración plasmática de principal de su utilidad.
albúmina a menudo es normal debido a un efecto com- La transferrina es una beta-globulina de síntesis
pensatorio (menor degradación y un intercambio desde el fundamentalmente hepática, cuya función principal es
compartimento extracelular hacia el intracelular). Podría transportar hierro en el plasma. Tiene una vida media de
ser alterada a causa de factores distintos de la desnutri- 8-10 días. Presenta una baja sensibilidad y especificidad
ción, por ejemplo, por trastornos hepáticos, situaciones de cuando se analiza de forma individual. Sus niveles plas-
pérdida extra de proteínas (f ístula, peritonitis, síndrome máticos están aumentados en la anemia ferropénica y
nefrótico, etc.) o por casos de infección aguda o inflama- disminuidos en la enfermedad hepática, la sepsis, el sín-
ción.6, 26 drome de malabsorción y las alteraciones inflamatorias
El uso de albúmina como una herramienta para prede- inespecíficas. El déficit crónico de hierro, la politransfu-
cir la morbilidad y la mortalidad ha sido ampliamente in- sión y las alteraciones en la absorción intestinal lo inva-
formado. Sin embargo, se ha demostrado que los niveles lidan como parámetro nutricional en el paciente crítico.
de albúmina no son marcadores fiables de su síntesis en
una variedad de condiciones clínicas como inflamación, Proteína ligadora de retinol
malnutrición, diabetes mellitus, enfermedades del híga- Su vida media corta (12 h) la convierte también en un
do, traumatismo y en pacientes quirúrgicos. Los resulta- marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles au-
dos de trabajos en diversas poblaciones quirúrgicas o en mentan con la ingesta de vitamina A y disminuyen en
pacientes críticamente enfermos indican que la tasa de casos de enfermedad hepática, infección y estrés grave.
síntesis fraccional de albúmina parece disminuir durante Carece de valor en pacientes con insuficiencia renal.
la cirugía, seguido de un aumento en la fase posopera-
toria.41 Proteína C reactiva
La albúmina es una proteína de fase aguda negativa La proteína C reactiva (PCR) se utiliza a menudo como
debido a que sus concentraciones en plasma se reducen un indicador de actividad inflamatoria. Se eleva rápida-
en respuesta a la inflamación y la lesión tisular. La in- mente después de una lesión. Los valores respectivos
terpretación más común es que la reducción de las con- de PCR en plasma y los niveles de albúmina se emplean
centraciones plasmáticas de las proteínas de fase aguda como predictores de la mortalidad hospitalaria.26
negativa es el resultado de las tasas de disminución de
la síntesis con el fin de guardar los aminoácidos para la Colesterol
producción de proteínas de fase aguda positiva.41 Los niveles bajos de colesterol se han considerado una
En las últimas décadas, la albúmina en plasma se ha herramienta de predicción para las complicaciones y la
usado predominantemente como un indicador de la acti- mortalidad.
vidad inflamatoria y un factor de riesgo importante para En el estudio de Vauthey y cols.42 se informó que los pa-
el desarrollo de complicaciones infecciosas después de cientes con ictus isquémicos y niveles de colesterol alto te-
una cirugía o un traumatismo, o de la pérdida de la mo- nían mejores resultados que aquellos con bajos niveles. La
vilidad en personas ancianas. En una enfermedad aguda, tasa de mortalidad en 1 mes también fue mayor en los
se puede desarrollar con suma rapidez hipoalbuminemia, pacientes con menor colesterol (4,1%), y menor en aquellos
lo que permite que la masa celular corporal siga siendo con mayor colesterol (1,8%). Una disminución en los nive-
relativamente bien conservada. Si hay una recuperación les de colesterol de más 160 mg/dL al ingreso en el hospital
exitosa, los niveles de albúmina aumentan rápidamente a menos a 120 mg/dL después de la admisión se asoció con
a partir del cuarto día de la lesión, pero la recuperación mayores complicaciones, aumento de la duración de la es-
completa a partir de entonces puede ser lenta. Por lo tan- tancia hospitalaria y ligero incremento de la mortalidad.
to, la evolución de la albúmina es un signo fiable para En ancianos, los menores niveles de colesterol se correla-
saber si la actividad inflamatoria disminuye o aumenta.26 cionaron con un riesgo 10 veces mayor de mortalidad.43
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Los niveles de colesterol sérico inferiores a 160 mg/dL se • Severo: IC mayor de 5,

consideran un reflejo de bajo nivel de lipoproteínas de • Moderado: IC entre 0 y 5,
baja densidad y, por tanto, de bajos niveles de proteína
visceral. La hipocolesterolemia se produciría posterior- • Leve: IC menor de 5.
mente en el curso de la malnutrición, lo que limita el va-
lor del colesterol como una herramienta de diagnóstico. Índice de creatinina/talla
Sin embargo, el nivel de colesterol es una herramienta El índice de creatinina/talla (IC/T) también se ha utili-
de pronóstico útil. zado para evaluar el estado nutricional. Mide el catabo-
lismo muscular de forma global. Se deriva de la medición
de excreción urinaria de creatinina en 24 horas y se com-
Balance de nitrógeno para con valores estándar para la altura. A partir de esto
es posible estimar la proporción de la masa corporal
El balance de nitrógeno puede utilizarse para estimar
magra.
las necesidades proteicas, evaluar la terapia nutricional y
seguir el estado metabólico. En el cuerpo humano, solo
la proteína está compuesta de nitrógeno; por lo tanto, Excreción urinaria real de creatinina en 24 h
IC/T = × 100
medir la excreción de nitrógeno es un método para eva- Excreción urinaria esperada para igual sexo y talla en 24 h
luar el metabolismo de proteínas e, indirectamente, el
estado nutricional.
Se expresa como porcentaje estándar de 90-100%
Además, el balance de nitrógeno es la mejor herramien- como masa muscular normal. Un IC/T < 90-80% sugie-
ta para evaluar el estrés metabólico y la consiguiente re disminución del músculo esquelético; 60-80%, déficit
repleción nutricional. moderado de masa muscular; < 60%, déficit severo de
masa muscular.
Detecta la malnutrición al ingreso, pero carece de
La adecuación o no de la ingesta proteica puede deter- valor como variable pronóstica o de seguimiento de
minarse a través de la medición del balance nitrogenado forma aislada. No es un parámetro útil en la insuficiencia
(BN), que se expresa de la siguiente forma:44 renal. Sus valores están influenciados por la cantidad y el
contenido proteico de la dieta y la edad.
Ecuación para el balance de nitrógeno (BN):
BN = Ingreso nitrógeno (IN) – Nitrógeno eliminado (NE)
IN = ingesta de nitrógeno (se evalúa con la ingesta proteica) =
Pruebas inmunológicas
gramos de proteína/6,25. La carencia nutricional afecta tempranamente la in-
NE = N urinario + N fecal + N tegumentos + N no proteico + N líquidos munidad. Puede estudiarse la función inmunitaria como
corporales. marcador de un estado de nutrición.
N urinario total (se mide en orina de 24 h) = [Urea en orina (g/L) ×
0,467 × volumen de orina (L/24 h)] + 4
• Recuento de linfocitos en sangre periférica: por lo
general, la malnutrición calórica-proteica se recono-
Se estima un valor constante 2-4 g de: N fecal + N ce como la causa más común de inmunodeficiencia
tegumentos + N no proteico + N líquidos corporales. adquirida. En la depleción proteica, el recuento de lin-
Un balance nitrogenado positivo es indicativo de focitos está reducido, lo cual se correlaciona con mor-
retención de nitrógeno y una neta síntesis proteica, bimortalidad aumentada en pacientes hospitalizados.
mientras que un balance negativo indica una inadecuada Recuento de linfocitos: leucocitos × % linfocitos.
ingesta proteica que conduce a catabolismo proteico. Valores de referencia (mm3):
• Estándar ≥ 2000.
1) Excreción de urea en orina en 24 h
• Desnutrición leve 1999-1500.
• severo: 12-15 g/24 h,
• Desnutrición moderada 1499-1200.
• moderado: 8-12 g/24 h, • Desnutrición severa ≤ 1199.
• leve: 6-8 g/24 h.
2) Índice catabólico (en pacientes con soporte nutri- Mediciones directas de la función muscular
cional) Se refiere a la capacidad funcional de los diversos órga-
IC = Urea en orina de 24 h – (ingesta de nitrógeno/2 + 3) nos y sistemas en relación con su integridad nutricional.
Nivel de estrés: Muchas veces, las deficiencias nutricionales pueden alte-
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rar la función de un órgano en forma temprana y anticipar la mano cobró relevancia por ser un marcador simple y
la observación de cambios en su estructura o su composi- no invasivo de la fuerza muscular de las extremidades
ción. Las pruebas funcionales más empleadas son:6 superiores y se adecuó para uso clínico.
En el paciente que es capaz de seguir órdenes, la masa
• Dinamometría: se basa en la máxima fuerza voluntaria muscular puede determinarse a través de la fuerza de la
de presión con la mano, o la presión ejercida por el dedo empuñadura (de prensión) por el uso de una herramien-
pulgar del paciente sobre un dinamómetro (fig. 6-11). ta de cabecera conocida como ‘’dinamómetro’’.
• Función de los músculos que intervienen en la Se debe tener en cuenta que los pacientes hospitaliza-
respiración: se emplean técnicas espirométricas para dos tienen la fuerza de prensión disminuida por el uso
medir el volumen espiratorio forzado en un segundo, de medicación sedante y analgésica, o por la existencia de
la capacidad vital, la tasa de flujo espiratorio pico y la enfermedad neuromuscular, o patologías reumáticas de la
fuerza muscular respiratoria. En la desnutrición caló- mano, por lo que carecería de sensibilidad y especificidad
rico-proteica, se encuentran anormales y mejoran en como parámetro nutricional. Sin embargo, numerosos
la medida en que se realiza la reposición nutricional. estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado el
potencial predictivo de la fuerza de prensión manual en
La funcionalidad del músculo esquelético puede ser rá- relación con la mortalidad y la morbilidad a corto y largo
pidamente afectada por la malnutrición, con indepen- plazo. En los pacientes, la alteración de la fuerza de aga-
dencia de otros procesos como sepsis, traumatismo o rre es un indicador del aumento de las complicaciones
insuficiencia renal. La fuerza muscular es un signo clí- posoperatorias, mayor tiempo de hospitalización, tasa
nico resultante de la disminución de la masa muscular superior de rehospitalización y disminución del estado
que, cuando supera el 20%, produce pérdida de fuerza f ísico. En personas de edad avanzada, en particular la
y fatiga a la estimulación repetitiva. pérdida de fuerza de agarre implica la pérdida de la inde-
pendencia. Como la función muscular reacciona pronto
ante la privación nutricional, la dinamometría se con-
La fuerza muscular se explora en diferentes grupos sidera un marcador del estado nutricional y se emplea
musculares mediante métodos activos, donde se necesi- como variable de resultado en los estudios de interven-
ta la colaboración del individuo, como el volumen espi- ción nutricional.45
ratorio forzado o la fuerza de prensión, o pasivos, como
la respuesta de contracción y relajación muscular a dife-
rentes estímulos eléctricos. Entre todas las pruebas de la
Medición de la composición corporal:
función muscular, la medición de la fuerza de agarre de métodos complementarios
La composición corporal puede evaluarse con técnicas
sencillas como la antropometría o la impedancia bioeléc-
trica, o bien mediante técnicas mucho más sofisticadas
como la resonancia magnética (RM), la tomograf ía, la
densitometría, la pletismograf ía, el conteo de potasio 40,
las técnicas de dilución isotópica, la activación de neu-
trones o DEXA (absorciometría dual de rayos X). La ma-
yoría de estas técnicas complejas son de escasa utilidad
en la práctica clínica dada su rara disponibilidad y suelen
reservarse para la investigación. Los valores obtenidos
de cualquier componente corporal pueden compararse
con aquellos considerados como normales (tablas de re-
ferencia) o con medidas personales previas.
De preferencia, el método para determinar la compo-
sición corporal debe ser:
• No invasivo para el sujeto.

• De bajo costo.
• Transportable.
• Preciso, válido y estandarizado.
La composición de los compartimentos corporales

Fig. 6-11. Dinamómetro. estándares se detalla en el cuadro 6-17.
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ciones en el contenido de agua de estos tejidos, puede

CUADRO 6-17. COMPOSICIÓN DE LOS COMPARTIMENTOS cometerse un error en las determinaciones.
CORPORALES ESTÁNDARES
Componente Hombre Mujer

Actualmente existen en la literatura valores de referen-
kg % kg %
cia de la composición corporal medida por estos méto-
Peso 70 100 58 100 dos en adultos sanos según la edad y el sexo, y también
Agua corporal total 42 60 29 50 hay ecuaciones que permiten estimar la masa muscular
Agua extracelular 18,2 26 11,6 20 validadas por RM.
Agua intracelular 23,8 34 17,4 30
Según las guías clínicas ESPEN, la BIA es de utili-
dad en personas sanas y en pacientes sin alteraciones en
Masa magra 56,5 80,71 42 72,41
el balance de líquidos y electrolitos cuando se utilizan
Masa muscular 26,2 37,43 19 32,76 ecuaciones validadas para la población que se trata, la
Tejido conjuntivo 5,05 7,21 4,1 7,07 edad y la patología específica.46, 47
Hueso 10 14,29 7,7 13,28
Cartílago 2,5 3,57 2 3,45 No debe emplearse para la valoración nutricional en
Tendones y fascias 0,85 1,21 0,7 1,21 personas en rangos extremos de IMC o con un estado
de hidratación anormal hasta que se haya comprobado
Piel 2,6 3,71 1,79 3,09
que las ecuaciones BIA son seguras en estas situaciones.
Masa grasa 13,5 19,29 16 27,59 La BIA multifrecuencia o segmentaria puede tener
Grasa no esencial 12 17,14 15 25,86 ventajas sobre la monofrecuencia en estas situaciones
Grasa esencial 1,5 2,14 1 1,72 clínicas. El seguimiento de los cambios en la composi-
Tejido adiposo subcutáneo 7,5 10,71 13 22,41
ción corporal mediante BIA es posible en sujetos con
IMC entre 16 y 34 kg/m2 sin alteraciones en el estado de
Tejido adiposo intersticial 1 1,43 0,7 1,21
hidratación, pero debe llevarse a cabo con precaución.
Adaptado de Snyder WS, Cook MJ, Nasset ES, Karhausen LR, Parry Howells G.
y Tipton IH. Report of the Task Group on Reference Man1975. Oxford.
También permite el cálculo del ángulo de fase (AF),
que es el parámetro de la BIA mayormente establecido
para el diagnóstico de la desnutrición y el pronóstico clí-
Bioimpedancia (BIA) nico, ambos asociados con cambios en la integridad de la
membrana celular y las alteraciones en el balance de lí-
Es un método no invasivo para determinar la composi- quidos. El AF expresa cambios en la cantidad y la calidad
ción corporal. Se basa en la resistencia de una masa libre de la masa de los tejidos blandos (es decir, permeabilidad
de grasa para la transmisión de la corriente eléctrica. Es de la membrana celular e hidratación). Una gran canti-
barato, fácil de realizar y reproducible, aplicable al pie de dad de ensayos clínicos lo proponen como un marcador
la cama y fiable para medir la composición corporal. Se pronóstico útil en condiciones clínicas, por ejemplo, en
basa en que, al paso de una corriente alterna, los tejidos cirrosis hepática o cáncer de mama, colon, páncreas y
ofrecen una resistencia que se denomina impedancia.1, 6, 26 pulmón. También se observó que en pacientes con HIV y
quirúrgicos existe una asociación positiva entre el AF y la
supervivencia. Varios autores sugieren que el AF puede
ser una herramienta importante para evaluar el resulta-
Una desventaja es que, en estados clínicos de edema o
do clínico o la progresión de la enfermedad y puede ser
deshidratación, puede ser inexacto. Un estudio realizado
superior a otros indicadores nutricionales, bioquímicos
en pacientes con insuficiencia renal encontró que la BIA
o antropométricos.48
es inexacta debido a una condición anormal de volumen.
Absorciometría de energía dual de rayos X
Es preciso recordar que lo que se mide realmente es el Dual energy X-ray absorciometry (DEXA) fue dise-
agua corporal. Mediante ecuaciones que relacionan el ñada originalmente para la determinación de la densidad
peso, la talla, la edad, el sexo y la impedancia, es posible mineral ósea. Con posterioridad se determinó su eficacia
estimar la masa grasa, la masa libre de grasa y la masa para la cuantificación de la grasa y la masa muscular. Una
celular corporal del individuo. Se hace con cálculos a exploración típica dura aproximadamente 30 minutos y
partir de las medidas del agua, sobre la base de que hay expone al paciente a muy poca radiación. Se utiliza para
un 73% de agua en la masa magra. En caso de modifica- el seguimiento de la osteoporosis y sirve para evaluar el
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estado nutricional, aunque su empleo no es frecuente

(fig. 6-12).
Determina la masa libre de grasa y es más sensible en
comparación con las mediciones antropométricas o de BIA.
Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética

(RM)
La TC y la RMN son las modalidades de diagnóstico
por imágenes capaces de medir la composición corporal,
que incluye la masa muscular y la visceral. La TC mide
la dispersión radiológica de tejido basado en la densi-
dad, mientras que la resonancia magnética nuclear mide
tiempos de relajación de los núcleos de los átomos den-
tro de un campo magnético.6 Fig. 6-12. Absorciometría de energía dual de rayos X.
La tomograf ía computarizada en la tercera vértebra
lumbar (CT-L3) tiene una fuerte predicción de la masa
grasa total y la masa muscular en pacientes con cáncer en Composición corporal (fig. 6-13):
comparación con DEXA. Pero esta debe utilizarse solo si
es necesaria en la rutina del diagnóstico y el seguimiento 1. Evaluar la masa libre de grasa (MLG).
del paciente dada su alta radiación. La TC proporciona 2. Calcular el índice de masa libre de grasa (IMLG) y el
detalles sobre músculos específicos, tejido adiposo y ór- ángulo de fase (BIA). Ambos mostraron ser marcado-
ganos no previstos por DEXA o BIA.49, 50 res pronóstico y de resultados de la enfermedad.
DEXA
Diagnóstico y manejo
Masa mineral ósea de la osteoporosis
Mejor resultado Evaluación Cambios de ¿Evaluación del

clínico del EN líquidos balance
de líquido?
BIA-DEXA-CT-L3 BIA
Evaluación de la
composición corporal
Cálculo de los Adaptar la terapia

Mejor en pacientes
requerimientos Mejor tolerancia
seguimiento con cáncer
Adaptación del soporte y eficacia de
del paciente
nutricional la quimioterapia
BIA-DEXA-CT-L3
BIA-DEXA-CT-L3
Fig. 6-13. Aplicaciones de la evaluación de la composición corporal en la práctica clínica.49,50
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como un IMC < 18,5 kg/m2. Este término se utiliza para

El índice de MLG = MLG (kg)/ talla2 (m2)
describir emaciación en enfermedades en estado termi-
nal como cáncer, sida, enfermedad pulmonar obstructiva
• Bajo: < 17,4 en hombres y < 15 en mujeres
crónica y la insuficiencia de órganos, donde se ha docu-
• Normal: 17,5-19,7 (hombres) y 15,1-16,6 (mujeres) mentado una pérdida de peso no intencional de más del
• Alto: 19,8 (hombres) y 16,7 (mujeres) 6% en 6 meses.
Emaciación: este término se utiliza para caracterizar
la pérdida involuntaria de peso corporal, con pérdida de
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL masa muscular y disminución de la fuerza.
Sarcopenia: se caracteriza por pérdida progresiva y
generalizada de masa y fuerza muscular (no obligatoria-
Definiciones mente hay pérdida de peso).
Diagnóstico: es la segunda etapa del proceso de atención En 2009, ASPEN y ESPEN convocaron a un comité
nutricional y deriva de la evaluación nutricional. Es im- internacional de consenso para desarrollar un enfoque ba-
portante conocer algunas definiciones sobre los diferentes sado en la etiología para el diagnóstico de la malnutrición
posibles diagnósticos basados en el estado nutricional.51,52 en adultos en diferentes entornos clínicos (fig. 6-14).3
Malnutrición: es el estado de nutrición que se pro- El consenso de ASPEN propone definir la desnutri-
duce por deficiencia, exceso o desequilibrio de energía, ción en diferentes contextos, y han adoptado definicio-
proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos nes específicas, incluyendo las circunstancias sociales y
en la composición corporal, la función o los resultados medioambientales, la enfermedad crónica y la aguda. La
clínicos en tejidos u órganos. distinción entre enfermedad aguda y crónica se basa en
Sobrepeso y obesidad: según la Organización Mun- el tiempo; el Centro Nacional de Estadísticas de Salud
dial de la Salud (OMS), se definen como una acumulación (NCHS) define como una enfermedad crónica aquella
anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial condición que dura 3 meses o más.3
para la salud. Se clasifican como malnutrición severa y no severa. La
Desnutrición: se define en el contexto de deficiencia evidencia es aún insuficiente para diferenciar entre for-
de la ingesta o la absorción de energía o proteínas. A me- mas leves y moderadas de desnutrición. Estas caracterís-
nudo, esta última se describe como desnutrición calóri- ticas deben evaluarse rutinariamente al ingreso y de ma-
co-proteica. Con frecuencia se acompaña de deficiencia nera periódica durante la estadía del paciente. Los datos
de uno o múltiples macronutrientes y micronutrientes, obtenidos deben compartirse con todos los miembros
aunque esto puede ocurrir en ausencia de agotamiento del equipo de salud y deberán incluirse al documentar el
de macronutrientes y da lugar a determinados síndro- diagnóstico de desnutrición.3
mes de deficiencia.
Riesgo nutricional grave: describe las posibilida- Véase cuadro 6-18. Documento para confirmar el
des de un resultado mejor o peor de la enfermedad o la diagnóstico de desnutrición.
cirugía según estado nutricional y metabólico real o po-
tencial. Debido a que no existe un solo parámetro para definir
Se define como la presencia de al menos uno de los la desnutrición, se recomienda la identificación de dos
siguientes criterios: o más de las siguientes seis características para el diag-
nóstico:
1. Pérdida de peso: 10-15% en 6 meses.
2. Índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg/m2. • Ingesta de energía insuficiente.
3. Evaluación global subjetiva (EGS) grado C o NRS- • Pérdida de peso.
2002: puntuación 3. • Pérdida de masa muscular.
4. Albúmina < 30 g/L (sin evidencia de disfunción hepá- • Pérdida de grasa subcutánea.
tica o renal). • Retención de líquidos localizada o generalizada.
• Disminución del estado funcional medido por fuerza
Caquexia: describe emaciación grave de cualquier de agarre (dinamometría).
causa, incluyendo el hambre y las enfermedades. Mu-
chos médicos utilizan este término cualitativamente En un consenso de ESPEN (2015) respecto de los
para describir la apariencia del paciente con una pérdida “criterios diagnósticos para la desnutrición”,53 se define
de peso severa. Otros lo han definido cuantitativamente la desnutrición como un estado de déficit de energía,
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Riesgo nutricional
(compromiso en la
ingesta o pérdida
de masa corporal)
¿Inflamación presente?
SÍ/NO
SÍ SÍ
NO (grado leve a moderado) Marcada respuesta
inflamatoria
Enfermedad crónica
Depleción relacionada con la relacionada con la malnutrición Enfermedad aguda o
malnutrición (desnutrición (falla orgánica, malnutrición
crónica, anorexia) cáncer de páncreas, relacionadas con lesiones
artritis reumatoide, (infecciones, quemaduras,
obesidad sarcopénica) traumatismo cerrado
de cráneo)
Fig. 6-14. Definiciones de desnutrición basadas en la etiología. Adaptado de Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syn-
dromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:710.
proteínas y otros nutrientes con efectos adversos en la Los criterios que mejor definen la desnutrición en
composición corporal, la función y los resultados clíni- pacientes en riesgo para este grupo son:
cos de los pacientes. Refieren que esta definición carece
de criterios diagnósticos claros y universalmente acep- Alternativa 1:
tados, por lo que presentan como objetivo consensuar • IMC: < 18,5 kg/m2.
los criterios para el diagnóstico de desnutrición aplicado Alternativa 2:
• Pérdida de peso (no intencional) > 10% en tiempo inde-
independientemente del contexto clínico y etiológico, y
finido o > 5% en los últimos 3 meses combinado con:
unificar la terminología internacional.
• un IMC < 20 kg/m2 en menores de 70 años o < 22
Presentan un fuerte consenso respecto de que la eva- kg/m2 en > de 70 años, o
luación nutricional tiene que estar basada en el resulta- • un índice de masa libre de grasa (IMLG) < 15 y 17
do del tamizaje nutricional. Este debería ser obligatorio kg/m2 en varones y mujeres, respectivamente.
en todos los contextos de atención de pacientes, y reco-
miendan que la herramienta utilizada sea validada para Para esto se necesita de equipamiento específico y aún
el entorno en el que se aplica. faltan estudios de validación.53
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CUADRO 6-19. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE DIVERSOS MÉTODOS COMÚNMENTE USADOS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL
DE LOS PACIENTES
Método Ventajas Desventajas
Valoración global Económico Subjetivo

subjetiva Buena sensibilidad Demanda personal entrenado
Muy buena especificidad
Evaluación bioquímica Buenos marcadores de respuesta Algo costoso
inflamatoria No siempre disponible
Buenos predictores de morbimortalidad Puede estar interferido por situaciones patológicas no nutricionales
Antropometría Económico Factores de error en las mediciones
Objetivo Se compara con tablas de datos de población sana.
No hay disponibles tablas de referencia para todas las poblaciones
Composición corporal Bastante precisa en la definición de Caro
composición corporal No siempre disponible
RESUMEN
• La desnutrición es uno de los factores más impor- aspectos y factores de riesgo que contribuyen al
tantes que afectan la salud y la enfermedad, y es el desarrollo de la malnutrición, como por ejemplo
más común en el ámbito hospitalario. Por lo tanto, alteraciones en la ingesta y estrés metabólico. Ade-
la evaluación nutricional debe realizarse de rutina más, es una herramienta clínica esencial y, en la era
en las poblaciones en riesgo. de la medicina basada en la evidencia, la interpretación
• Los diversos métodos comúnmente utilizados para clínica y la visualización de un paciente como conjunto
evaluar el estado nutricional de los pacientes tienen no deben dejarse de lado, sino por el contrario, valorar-
ventajas y desventajas, que se resumen en el cuadro se. La adición de otra herramienta nutricional podría
6-19. aumentar su sensibilidad y permitir de esta manera
Estas ventajas y desventajas hacen que sea dif ícil considerarla un método de tamizaje.
seleccionar uno de ellos como el método de referen- • La evidencia apoya el papel emergente de los métodos
cia (gold standard) de la evaluación nutricional. basados en la tecnología para la evaluación de la dieta.
• Una evaluación nutricional completa incluye no Como los avances tecnológicos progresan rápidamen-
solo los parámetros tradicionales (historia clínica te, es importante ampliar el campo de la evaluación
dietética, antropometría, bioquímica), sino tam- de la ingesta con la elaboración de bases de datos
bién ciertos parámetros clínicos, de funcionalidad y nacionales de nutrientes completas y el desarrollo de
determinaciones de la composición corporal. herramientas de evaluación que permitan realizar el
• La VGS, inicialmente descrita en pacientes quirúr- trabajo con mayor calidad, optimizar los tiempos y
gicos como una técnica de evaluación nutricional, reducir errores, basadas en la selección de alimentos,
ha demostrado ser fácil de realizar y muy fiable en preparaciones y porciones habitualmente consumidos
varios subgrupos de pacientes. Evalúa diferentes en la población y la región en la que se aplicarán.
REFERENCIAS
Véase referencias cap. 6.
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PARTE

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7 Nutrición enteral – 112

8 Nutrición parenteral – 128

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INTRODUCCIÓN Refleja el grado en el que se cumplen las necesidades

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TAMIZAJE (SCREENING) NUTRICIONAL Véase bibliografía complementaria 6-1. Guías clínicas:

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1. Cambios en el peso: ......................kg-porcentaje de la pérdida

2. Cambios en la ingesta dietética Sin cambios:…….

3. Síntomas gastrointestinales Ninguno:……..Náuseas:.............

4. Capacidad funcional Sin disfunción (capacidad completa):........

5. Enfermedad y su relación Diagnóstico primario (específico)

0: normal Pérdida de grasa subcutánea:...... (tríceps, tórax)

1: leve Pérdida de masa muscular:......(cuádriceps, deltoides)

2: moderado Edema maleolar......................................

3: severo Edema sacro.............................................

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Paso 1 + Paso 2 + Paso 3

IMC Puntuación Pérdida de peso no Si el paciente está enfermo de

Sume los puntos para conocer el riesgo global de malnutrición

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Malnutrition Screening Tool Sobre la base de la puntuación total, se desarrolla un

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Tabla 1 Tamizaje inicial

1. ¿El valor del IMC es < 20,5? SÍ NO

2. ¿El paciente ha perdido peso en el transcurso de los últimos 3 meses?

3. ¿El paciente ha comido menos en el transcurso de la última semana?

4. ¿El paciente se encuentra gravemente enfermo (p. ej., en terapia intensiva)?

Tabla 2 Valoración final

Ausente Ausente Requerimientos nutricionales

Leve Pérdida de peso > 5% en 3 meses o Leve Fractura de cadera* Paciente

Puntuación: + Puntuación: = Puntuación total

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¿Ha perdido peso recientemente sin intentarlo?

Si es afirmativo, ¿cuántos kilos ha perdido?

¿Ha estado comiendo poco a causa de disminución del apetito?

DIAGRAMA DE FLUJO DE ACCIÓN

1. Consulte el diagrama de flujo de acción y a un nutricionista para la evaluación

Mini Nutritional Assessment Un estudio demostró que el MNA fue la herramienta

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MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Valoración antr opométrica 12. Indicadores seleccionados de la ingesta de proteínas:

Valoración total (máximo 30 puntos)

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Teniendo en cuenta el formulario, señala lo que corresponda a cada

PESO actual…...............………..kg DIFICULTADES PARA DATO CLÍNICO A B C

Pérdida muscular NO leve/moderada elevada

OTROS TRATAMIENTOS……………. Moderadamente desnutrido o con riesgo de

ALBÚMINA antes del tratamiento Úlceras por presión:

PREALBÚMINA tras el tratamiento Fiebre:

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Revisión de la historia clínica • Registro de alimentos.

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