Nutrición Clínica: Tema 2
Nutrición Clínica: Tema 2
Nutrición Clínica: Tema 2
Introducción Supervisar
ÃÃ la respuesta a la intervención nutricional
establecida.
La valoración del estado nutricional debería formar
El proceso de valoración nutricional consta de dos eta-
parte de la evaluación clínica de cualquier individuo.
pas, el cribado o screening nutricional, que nos permi-
Permite determinar no solo su estado nutricional, sino
te identificar a aquellos individuos que se encuentran
conocer sus requerimientos nutricionales e identificar
en riesgo de desnutrición o desnutridos, y la valora-
quién podría beneficiarse de una intervención nutri-
ción nutricional propiamente dicha, que establece si
cional. Por otro lado, los diferentes métodos de valo-
existe o no desnutrición y, si es así, permite clasificarla
ración son utilizados para supervisar la respuesta a la
(calórica, proteica, mixta) y cuantificarla (leve, mode-
intervención nutricional establecida.
rada o severa).
La desnutrición se define como un estado de déficit
total o parcial de energía, proteínas u otros nutrientes, Cribado nutricional
que conlleva efectos adversos en los tejidos, la com-
posición, la función corporal o la evolución clínica de Es el primer paso en el diagnóstico de la desnutrición,
los pacientes. y debería realizarse a todos los pacientes precozmen-
te para instaurar lo antes posible un soporte nutricio-
Las principales características de la valoración nutri-
nal adecuado.
cional deberían ser:
Realizarse
ÃÃ de forma rutinaria y periódica a todos los Los métodos de cribado deben ser fiables, prácticos
pacientes hospitalizados e institucionalizados. (rápidos, simples e intuitivos) y con alto valor predic-
tivo. Para su realización e interpretación no se precisa
Ser
ÃÃ precoz, sencilla de aplicar, no modificarse por
de personal especializado. Existen múltiples cuestio-
factores no nutricionales, responder rápidamente al
narios de cribado, que se clasifican en métodos clí-
adecuado tratamiento nutricional y ser adaptable a
nicos (o “a pie de cama”) y métodos informatizados o
las diversas circunstancias clínicas de los pacientes,
automatizados.
como edad, sexo y gravedad de la enfermedad.
Servir
ÃÃ para establecer un plan terapéutico nutricional Métodos de cribado nutricional clínicos
individualizado y una monitorización de la evolución.
Suelen incluir datos subjetivos y objetivos, como el
Incluir
ÃÃ al menos: historia clínica y dietética, explora- peso actual, el índice de masa corporal (IMC), la pér-
ción física, medidas antropométricas y parámetros dida de peso reciente, la ingesta dietética y la presen-
de laboratorio. cia de comorbilidades y gravedad de las mismas. Las
Los objetivos de la valoración nutricional son: tres primeras variables se incluyen en la mayoría de
los métodos de cribado, mientras que la última sólo
Identificar
ÃÃ aquellos pacientes desnutridos (o en pe-
se recoge en los diseñados para los pacientes hospi-
ligro de desarrollar desnutrición) que pueden bene-
talizados. A cada uno de los parámetros considerados
ficiarse de un tratamiento nutricional.
se les da una puntuación, y la suma de ellos establece
Determinar
ÃÃ el estado nutricional de un individuo. el riesgo de desnutrición. Los más utilizados se descri-
Conocer
ÃÃ sus requerimientos nutricionales. ben a continuación.
Detectar
ÃÃ las causas desencadenantes y/o agravantes
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002)
de la desnutrición.
Desarrollado por la ESPEN (European Society of Paren-
Programar
ÃÃ un plan terapéutico y nutricional indivi-
teral and Enteral Nutrition), que lo recomienda como
dualizado.
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Leve Pérdida de peso >5% en 3 meses Leve Fractura de cadera, pacientes crónicos
o ingesta <50-75% de requerimientos (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, DM,
Puntos: 1 en la última semana. Puntos: 1 oncológicos).
Moderado Pérdida de peso >5% en 2 meses o Moderado Cirugía mayor abdominal, ictus,
IMC = 18,5-20,5 + ingesta <25-60% de neumonía grave, neoplasias
Puntos: 2 requerimientos en la última semana. Puntos: 2 hematológicas.
Pérdida de peso >5% en 1 mes
Severo (>15% en 3 meses) o IMC <18,5 Severo
TCE, TMO, pacientes críticos (UCI).
Puntos: 3 + ingesta 0-25% de requerimientos Puntos: 3
en la última semana.
Edad: si ≥70 años, añadir 1 a la puntuación total.
Si la suma total es mayor o igual de 3 puntos, existe riesgo nutricional y, por lo tanto, es necesario establecer
un soporte nutricional adecuado.
Si es menor de 3, se recomiendo la reevaluación semanal.
método de cribado en el paciente hospitalizado. Cla- (hospitales y residencias). Valora tres aspectos, el IMC,
sifica a los pacientes dependiendo del grado de mal- la pérdida de peso involuntaria en los últimos 3-6 me-
nutrición y de la severidad de la enfermedad de ba- ses y el efecto de la enfermedad aguda (o la posibili-
se. La primera fase consta evalúa cuatro aspectos: la dad de que el paciente esté sin aporte nutricional por
presencia de un IMC <20,5 kg/m2, la pérdida de peso más de 5 días). Clasifica al paciente en riesgo de des-
en los últimos 3 meses, la reducción en la ingesta y la nutrición bajo, medio o alto, y propone una actuación
existencia de enfermedad grave. En caso de respuesta acorde con el resultado. En los pacientes con riesgo
positiva a alguno de los anteriores puntos, se pasaría medio-bajo se pasaría a la observación y repetición
al cribado completo, en el que se valora de forma más periódica del MUST. En los de riesgo alto se recomien-
detallada el estado nutricional y la gravedad de la en- da intervención terapéutica y valoración en la Unidad
fermedad. Si la puntuación es <3 se considera que no de Nutrición. Es un método validado que predice la
hay riesgo nutricional y solo se recomienda reevalua- duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad
ción semanal. Si la puntuación es superior, el paciente ( FIGURA 2-1 ).
estará desnutrido o en riesgo, y deberá establecerse
Mini Nutritional Assesment (MNA®)
un protocolo de actuación. Es un método reproducti-
ble y fácil de realizar, sobre todo en el paciente hospi- Es un método diseñado para detectar la presencia de
talizado ( TABLA 2-1 ). malnutrición o el riesgo de desarrollarla en pacientes
ancianos en domicilio, residencias u hospitalizados. Es
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) una herramienta mixta porque consta de dos partes;
Método sencillo y rápido de realizar, diseñado por la la primera es un cribado y la segunda incluye pregun-
Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral tas sobre aspectos neuropsicológicos y físicos del an-
(BAPEN). Validado a nivel ambulatorio en instituciones ciano, así como una encuesta dietética que constituye
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
B. Examen Físico
(En cada espacio calificar: 0 puntos: normal; 1 punto: déficit leve; 2 puntos: déficit moderado; 3 puntos: déficit severo)
Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax): �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides): ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Edema maleolar: ................................................... Edema sacro: ...................................................... Ascitis: ���������������������������������������������������������������
una auténtica herramienta de valoración del estado exploración física y de la enfermedad actual. Clasifica
nutricional. Predice mortalidad a 1 año: 0% en indivi- a los pacientes en bien nutridos (A), moderadamente
duos con estado nutricional normal, 24% en pacien- desnutridos (B) y gravemente desnutridos (C). Sus ven-
tes en riesgo y 48% en sujetos desnutridos. Existe un tajas son que es un método sencillo, rápido y a la vez
MNA® abreviado, también validado como herramienta es un método de cribado y de valoración nutricional.
de cribado, que permite reducir el tiempo de realiza- Se correlaciona con la estancia hospitalaria y la pre-
ción de 15 a 3 minutos ( FIGURA 2-2 ). sencia de complicaciones, especialmente después de
la cirugía. Existe una versión para el paciente oncológi-
Subjective Global Assessment (Valoración Global co (VGS generada por el paciente) ( TABLA 2-2 ).
Subjetiva, VGS)
Recomendado por la American Society Parenteral Métodos de cribado nutricional informatizados
and Enteral Nutrition (ASPEN) para pacientes hospi- Entre ellos destaca el sistema CONUT, desarrollado en
talizados. Combina datos de la historia clínica, de la la Unidad de Nutrición del Hospital de la Princesa de
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje y
si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutritional.
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Madrid y avalado por la SENPE (Sociedad Española de combinación de varios marcadores y elegirlos en fun-
Nutrición Enteral y Parenteral). El sistema cruza de for- ción de la situación de cada individuo.
ma automatizada 3 parámetros analíticos (albúmina,
colesterol y linfocitos), estableciendo una clasificación Historia clínica
del riesgo nutricional.
Es el paso inicial que identifica enfermedades y facto-
En la TABLA 2-3 se detalla el método de cribado más
res que incrementan el riesgo de desnutrición.
indicado según la población de pacientes.
Historia clínica. Es muy importante su revisión y es-
Marcadores de desnutrición pecificar:
Grado
ÃÃ de capacidad funcional.
Dado que no existe un consenso establecido sobre co-
Enfermedades
ÃÃ crónicas que aumentan los requeri-
mo diagnosticar la desnutrición, se han utilizado di-
mientos o incrementan la pérdida de nutrientes.
versos marcadores nutricionales (antropométricos,
bioquímicos, inmunológicos y funcionales) para la va- Patología
ÃÃ gastrointestinal.
loración nutricional. Las características que debería Estado
ÃÃ mental: deterioro cognitivo, ansiedad, depre-
cumplir un marcador nutricional ideal serían: sión.
Ser
ÃÃ sensible para detectar alteraciones en estadios Antecedentes
ÃÃ quirúrgicos.
precoces. Tratamientos
ÃÃ farmacológicos que alteran la biodis-
Ser
ÃÃ específico, que sea normal en pacientes sin des- ponibilidad de los nutrientes.
nutrición.
Historia dietética. Proporciona información sobre
Ser
ÃÃ fácilmente normalizable con un aporte nutritivo la cantidad, calidad y tipo de alimentos que ingie-
adecuado. re la persona que se está valorando. Se puede ha-
No
ÃÃ afectarse fácilmente por factores no nutriciona- cer la encuesta alimentaria por recuerdo de 24 horas
les. ( TABLA 2-4 ), registro de alimentos o cuestionario de
La
ÃÃ corrección del marcador debería asociarse a un frecuencia de consumo de alimentos. Además, hay
mejor pronóstico. que detallar:
Alergias
ÃÃ e intolerancias alimentarias.
Sin embargo, no existe un marcador nutricional
“ideal”, o gold standard, porque todos se afectan por Restricciones
ÃÃ dietéticas terapéuticas.
la enfermedad y la agresión. Se aconseja utilizar la Apetito,
ÃÃ saciedad.
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Recuerdo de 24 horas
Desayuno Hora: �������������������������������������������������� Lugar: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������
Alimentos (calidad y cantidad): �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Azúcar: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Comida Hora: �������������������������������������������������� Lugar: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������
Alimentos (calidad y cantidad): �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Bebidas:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Menús y proceso culinario
Pan: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Aceite (tipo): ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Merienda Hora: �������������������������������������������������� Lugar: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������
Menús y proceso culinario Alimentos (calidad y cantidad):�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Cena Hora: �������������������������������������������������� Lugar: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������
Alimentos (calidad y cantidad): �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Bebidas: �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Menús y proceso culinario
Pan: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Aceite (tipo): ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Entre horas Hora: �������������������������������������������������� Lugar: �����������������������������������������������������������������������������������������������������������
Menús y proceso culinario Alimentos (calidad y cantidad):��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Tomada de: Documento de Consenso Multidisciplinar del Abordaje de la Desnutrición Hospitalaria en España 2011, SENPE.
Estado
ÃÃ de la dentición. Exploración física
Disfagia,
ÃÃ dificultades en la masticación.
Ritmo
ÃÃ intestinal. Exploración general
Patrón
ÃÃ de ingesta alimentaria.
Es importante detectar signos de déficit nutricional,
Historia social: aunque éstos suelen ser más evidentes en situaciones
Nivel
ÃÃ de ingresos, actividad laboral. extremas, y además suelen ser inespecíficos. Hay que
Situación
ÃÃ de dependencia funcional. prestar especial atención a:
Grado
ÃÃ de autonomía para adquirir, preparar e ingerir Cabello
ÃÃ y uñas: pérdida y caída de cabello, fragilidad
los alimentos. y deformidad de uñas.
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Figura 2-3. Estimación de la talla a partir comparan con tablas de normalidad obtenidas de es-
de medida talón-rodilla tudios poblacionales. Son económicos y fáciles de rea-
lizar; sin embargo, pueden ser variables inter e intra
observador.
Talla
Se determina con un tallímetro, con el sujeto de pie,
descalzo, con los talones juntos. En las personas que
no se pueden mantener en bipedestación se puede
recurrir a fórmulas que permiten estimar la talla a
partir de la distancia talón-rodilla. Para ello se em-
plea un calibrador, con el individuo en decúbito su-
pino y con la rodilla y el tobillo flexionados a 90°.
Con la fórmula de Chumlea se estima la talla a partir
del resultado obtenido con la distancia talón-rodilla
( FIGURA 2-3 ).
También se puede estimar la talla a partir de la longi-
tud del antebrazo ( FIGURA 2-4 ).
Peso corporal
Es el parámetro de valoración nutricional más emplea-
do. Se debería medir con una báscula bien calibrada,
con el individuo de pie, en ropa interior y preferente-
mente en ayunas. El peso no siempre es fácil de ob-
Fórmula de Chumlea para estimar la talla en los tener, sobre todo en pacientes encamados, por lo que
pacientes que no es posible la bipedestación
tendremos que recurrir a sillones báscula o pesos de
Talla en hombres (cm): cama. También existen fórmulas que estiman el peso
[(2,02x altura talón-rodilla cm) – (0,04 x edad)] + 64,19 de los sujetos, cuando es imposible obtenerlo de otra
forma; éstas se construyen a partir de otras medidas
Talla en mujeres (cm):
antropométricas, como el perímetro del brazo (PB), el
[(1 ,83 x altura talón-rodilla cm) – (0,24 x edad)] + 84,88
perímetro de la pierna (PP), el pliegue cutáneo trici-
Tomada de: Planas Vilá M, Perez-Portabella Maristany C, pital (PCT) y la altura talón-rodilla. Estas fórmulas se
Martínez Costa C. Valoración del estado nutricional en el adulto
y en el niño. En: Gil A. Tratado de Nutrición. Tomo III. Nutrición usan poco por su complejidad. El inconveniente del
Humana en el Estado de Salud. Madrid: Ed. Panamericana, peso es que puede alterarse en situaciones especiales
2010; 68-98. como ascitis, edemas o deshidratación.
Peso
ÃÃ actual. Corresponde al peso que se calcula en
Piel:
ÃÃ xerosis, hiperpigmentación, edemas, dificulta- el momento que se realiza la valoración nutricio-
des en la cicatrización, úlceras. nal. Hay que valorarlo con otras medidas tomadas
en otro momento para valorar cambios en el tiempo.
Cara:
ÃÃ palidez, dermatitis seborreica.
Porcentaje
ÃÃ de pérdida de peso. Proporciona infor-
Boca/dentadura:
ÃÃ rágades, glositis, atrofia papilar, hi- mación más útil que el peso actual aislado. Se calcu-
persensibilidad lingual. la con la fórmula siguiente:
Sistema
ÃÃ musculoesquelético: pérdida de masa mus-
% pérdida peso = [(peso actual (kg) –
cular, osteomalacia, deformidades óseas.
peso habitual (kg)) / peso habitual (kg)] x 100
Sistema
ÃÃ neurológico: confusión, irritabilidad, hipoes-
La clasificación de Blackburn relaciona las pérdidas
tesia.
superiores al 2% en 1 semana, del 5% en 1 mes, del
Otros:
ÃÃ hepatomegalia, esplenomegalia, bradicardia/ 7,5% en 3 meses, o del 10% en 6 meses, con un au-
taquicardia… mento de la morbilidad ( TABLA 2-5 ).
Peso ideal (PI). Se determina a partir de tablas de
Marcadores antropométricos
ÃÃ
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Desnutrición
1 mes 5 >5
leve
Perímetros corporales
Circunferencia
ÃÃ muscular braquial (CMB). Permite es-
Desnutrición
3 meses 7,5 >7,5 timar las proteínas somáticas del organismo y aporta
moderada
una medida indirecta de la masa muscular corporal.
Desnutrición Se calcula conociendo el pliegue cutáneo tricipital y
6 meses 10 >10
grave
la circunferencia del brazo por la fórmula:
Adaptada de Blackburn GL. Nutritional and metabolic
assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enter Nutr. CMB (cm) = CB (cm) - [(0,314 x PCT (cm)]
1977; 1(1): 11-2.
Para calcular la CB se mide la distancia entre el acro-
mion y el olécranon, y se marca el punto medio de
También puede calcularse mediante la fórmula de estas dos localizaciones. Una CB menor de 23,5 cm
Lorenz: suele corresponder a un IMC <20 kg/m2, mientras que
En hombres PI = (talla -100)- [(talla – 150)/4] una CB superior a 32 cm suele asociarse a un IMC en
rango de obesidad (>30 kg/m2).
En mujeres PI = (talla -100)- [(talla – 150)/2]
Circunferencia
ÃÃ de la cintura. Es un buen indicador
Peso
ÃÃ ajustado. En los pacientes obesos es difícil esti-
para valorar la grasa visceral y el riesgo cardiovascu-
mar los requerimientos energéticos, y se recomienda
lar. Para su medición se toma el punto medio entre
usar el peso ajustado:
el último borde costal y la cresta ilíaca. Si el valor es
Peso ajustado (kg) = (peso real (kg) x 0,25) + >80 cm en las mujeres y >94 cm en los varones se ha-
peso ideal (kg) bla de obesidad abdominal.
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
Sobrepeso grado II
27-29,9 kg/m2
(preobesidad)
Obesidad grado IV
≥50 kg/m2 ≥50 kg/m2
(extrema)
Tomada de: Documento de Consenso Multidisciplinar del Abordaje de la Desnutrición Hospitalaria en España 2011, SENPE.
Pliegues cutáneos (en mm). Los pliegues más utilizados son el tricipital,
el bicipital, el subescapular y el suprailíaco, aunque
Son marcadores indirectos de los depósitos de grasa
corporal. Se miden con un lipocalibrador de presión en la práctica se suele usar el tricipital por su mayor
constante tipo Holtain, cogiendo el pliegue entre los accesibilidad y por su buena correlación con la masa
dedos índice y pulgar y evitando pellizcar el tejido mus- grasa. Su determinación debe hacerse en el punto me-
cular. El resultado será la media de 3 determinaciones dio entre el acromion y el olécranon, sobre el músculo
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
energético negativo.
Tomada de: Martínez Olmos M, Villar Taibo R. Valoración nutricional. En: Manual SEEN, Diciembre 2015.
Versión online: http://www.seen.es/manualSeen/manual.aspx.
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TEMA 2 Valoración del estado nutricional
A B C C
Valoración subjetiva global
Sin riesgo Posible riesgo Riesgo nutricional
NRS 0 1-2 ≥3
MUST 0 1 ≥2
Tomada de: Álvarez J, Del Río J, Planas M, García Peris P, García de Lorenzo A, Calvo V et al. Documento SENPE-SEDOM sobre
la codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2008; 23(6): 536-40.
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23(6): 536-40. Martínez Olmos M, Villar Taibo R, Rodríguez Iglesias MJ.
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Planas Vilá M, Perez-Portabella Maristany C, Martínez Costa C.
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Valoración del estado nutricional en el adulto y en el niño. En: White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M; Consensus
ÃÃ
Gil A. Tratado de Nutrición. Tomo III. Nutrición Humana en el statement. Academy of Nutrition and Dietetics and American
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recommended for the identification and documentation of
adult malnutrition (undernutrition). J Parenter Enteral Nutr.
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