V //'

Beatrice A. Ashem
Ernest G. Poser

MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
EN LA
INFANCIA
Volumen 11

TRASTORNOS
EMOCIONALES
Breviarios de
Conducta humana, n. 0 7
colección dirigida_por
RAMON BAYES
JUAN MASANA
JOSE TORO
Traducido al castellano por
N eri Daurella,
del original inglés
A{laptive Learning: Behavior
Modification with Children,
publicado por
Pergamon Press /ne.
Nueva York. U.S.A.
© 1973, Pergamon Press /ne.
© de la presente édición
EDITORIAL FONTANELLA, S. A.
Escorial, 50. Barcelona· 24. 1976
Cubierta: Colaboración editorial
Primera edición: abril 1978
Printed in Spain - Impreso en España
por Gráficas Marina, S. A. • Paseo de Carlos I, 142
Barcelona.
Depósito legal: B. 11.614 -1978
ISBN 84-244-0426-2 Obra completa
ISBN 84-244-0441-6 Volumen 11
CONTROL DE LAS RESPUESTAS DE ANSIEDAD
 INTRODUCCIÓN

Los trabajos de este capítulo presentan una variedad de

tratamientos para 'niños perturbados emocionalmente. Pre-
sentamos la des~nsibilización sistemática de las respuestas
de miedo y la s·ensibilización encubierta de las conductas
socialmente inaceptables; _ el condicionamiento operante
sigue siendo eficaz para modificar las conductas inadap-
tadas.
Desgraciadamente, la mayoría de los estudios, con la
excepción del de Meichenbaum y cols., son descripciones de
estudios de casos individuales. Los hemos incluido aquí
básicamente para indicar los diferentes trastornos de con-
ducta que pueden ser tratados, para dar una descripción
·de la metodología y para bosquejar los problemas especí-
ficos que siguen sin solución al practicar terapéutica de
la condudta con niños.
La desensibilización sistemática con niños es bastante
nueva. Esta selección de estudios revela que la edad crono-
lógica puede ser un factor determinante de la capacidad de
representación mental. del sujeto. Tasto y Montenegro des-
cubrieron , que los niños muy pequeños ( de seis años y
menos) no podían representarse situaciones mentalmente.
Sin embargo, no pueden hacerse generalizaciones, porque
· sólo hay datos de tres pacientes. Sabemos que, en los adul-
tos, hay diferencias individuales en la capacidad para re-
presentarse imágenes mentalmente,· lo mismo p~ede decir-
se de los niños, independientemente de su edad.
Incluimo~ el estudio de Kolvin sobre la sensibilización
encubierta de conductas socialmente inaceptables como
una descripción de un método que puede ser útil para. los
niños. ~n este campo también se requiere una investiga-
9
cwn con pacientes jóvenes para determinar si el trata-
miento tiene validez.
Como era de esperar, el condicionamiento operante
puede ser eficaz para modificar las conductas de niños
perturbados emocionalmente. Incluimos unos trabajos
donde aparecen varias situaciones en las que se ha apli-
cado este tratamiento.
La cuestión que se plantea al terapeuta es cómo escoger-
el mejor método para mitigar unos síntomas específicos.
En términos generales, si se descubre que lo que mantiene
la respuesta es un miedo particular de tipo fóbico, el
tratamiento a escoger es la desensibilización. Un resultado
interesante de la desensibilización sistemática, del que dan
cuenta estos trabajos, es que también han remitido otros
síntomas (no tratados). Esto no suele ocurrir con los
adultos.

10
 EL USO DE «IMAGENES EMOTIVAS» EN EL
TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS INFANTILES *
ARNOLD A. LAZARUS
Departamento de Psicología, Universidad de Yale, N ew
Haven, Conn.
y ARNOLD ABRAMOVITZ

Resumen: Presentamos tina técnica de Inhibición Recí-

proca (Wolpe, 1958) para el tratamiento de las fobias
infantiles que consiste esencialmente en una adaptación
del método de «desensibilización sistemática» de Wolpe
(Wolpe, 1961). En vez de inducir una relajación muscu-
lar como la respuesta inhibidora de la ansiedad, presen-
tamos a la imaginación del niño ciertas situaciones que
suscitan emoción. Suponemos que las emociones indu-
cidas, igual que la relajación, tienen . efectos vege-
tativos que son incompatibles con la ansiedad. Esta
técnica, que los autores llamaron provisionalmente de
«imágenes emotivas»», se aplicó a nueve niños fóbicos
de edades entre los siete y los catorce años. Siete niños
se curaron en una media de 3.3 sesiones y las explora-
ciones de seguimiento, hasta doce meses más tarde, no
revelaron ninguna recaída ni sustitución de síntomas.
Una característica relevante de esta técnica pediátrica
es la extraordinaria rapidez con que se produce la re-
misión.

Algunos de los primeros abordajes objetivos de la eli-

minación de ansiedades y miedos específicos en niños se

• Reproducido del Journal of Mental Science, 1962, 108, 191-195. Copyright

1962, con autorización de The British Journal of Psychiatry y del doctor
A. A. Lazarus. .

11
 basaban en el hecho de que las re-s puestas neuróticas
(aprendidas, no adaptadas) pueden eliminarse mediante la
provocación repetida y simultánea de ciertas respuestas
incompatibles más intensas. Uno de los ejemplos primeros
y más conocidos de este enfoque fue el experimento de
Jones (1924), en el que se eliminó gradualmente el miedo
de un niño a los conejos introduciendo un «estímulo agra-
dable», esto es, comida (provocando así la respuesta de co-
mer, inhibidora de la ansiedad), en presencia del conejo.
Jersild y Holmes (1935) afirmaron que-el método general
de la «habituación gradual» era superior a todos los demás
para eliminar los miedos infantiles. Esto cristalizó en la
formulación que hizo Wolpe (1958) del Principio de la In-
hibición Recíproca, que merece un estudio lo más atento
posible:
Si podemos hacer que se produzca una respuesta anta-
gónica a la ansiedad en presencia de los estímulos pro-
vocadores de ansiedad de manera que vaya acompañada
de una supresión completa o parcial de las respuestas
de ansiedad, se debilitará el vínculo entre estos estímu-
los y las respuestas 'de ansiedad.
Un factor cruda! para la aplicación de este principio es
la elección de una respuesta inhibidora de la ansiedad que
sea practicable clínicamente. El método más usado ha sido
el de la «desensibilización sistemática» (Wolpe, 1961), que
puede describirse como la habituación gradual al estímulo
imaginado gracias a la :respuesta de la relajación, inhibidora
de la ansiedad. Lazarus (1960) dio cuenta de varios éxitos
. en la aplicación pediátrica de este procedimiento, utili-
zando comida y relajación. Más tarde se descubrió, sin
embargo, que en ciertos casos no era factible dar comida
ni relajación. La comida tenía desventajas evidentes para
la terapia cotidiana, mientras que el entrenamiento nece-
sario para la relajación, en determinados niños, consume
mucho tiempo y es difícil o imposible de lograr. La posibi-
lidad de inducir imágenes emotivas inhibidoras de la an-
siedad, sin un entrenamiento específico de relajación, se
exploró entonces, y los resultados de nuestra investigación
preliminar constituye:r;i el tema de este trabajo.

12
 Nuestro uso del término «imágenes emotivas» requiere
clarificación. En el presente contexto clínico se refiere a
aquellas clases de imágenes que se supope suscitan senti-
mientos de autoafirmación, orgullo, afecto, regocijo, y
otras respuestas similares inhibidoras de la ansiedad.
Podemos describir la técnica a la qué se llegó finalmente
con los siguientes pasos:
a. Igual que en el método usual de desensibilización
sistemática, nos cercioramos de la gama, la intensi-
dad y las circunstancias de los miedos del paciente,
y hacemos una jerarquía graduada, desde la situa-
ción más temida hasta la menos temida.
b. Mediante una conversación cordial y una explora-
ción, el clínico determina la naturaleza de las imá-
genes «heroicas» del niño -generalmente proceden-
tes de la radio, el cine, la ficción o su propia
imaginación- y las realizaciones de deseos e "iden-
tificaciones que las acompañan.
c. Luego pedimos al niño que cierre los ojos y se le
dice que imagine una secuencia de acontecimientos
que sea lo bastante próxima a su vida diaria corno
para ser creíble, pero donde se inserte una historia
referente a su héroe favorito o alter ego.
d. Si esto se hace con una habilidad y empatía razona-
bles, es posible suscitar las reacciones afectivas en
el niño hasta el grado necesario: (En algunos
casos podemos verificarlas por pequeños cambios
en la expresión facial, la respiración, la tensión
muscular, etc.) . '
e. Cuando el clínico juzga que estas emociones se _han
suscitado al máximo, introduce, como una parte
natural de la narración, el ítem más bajo de la
jerarquía. Inmediatamente después dice: «Si tienes
miedo (o te sientes desgraciado, o incómodo), le-
vanta un dedo». Si el niño indica ansiedad, se «re-
tira» el estímulo fóbico de la narración y .vuelven
a suscitarse las emociones que inhiben la ansiedad
del niño. LuegQ se repite el procedimiento igual
que en la desensibilización sistemática ordinaria,

13
 hasta que el niño tolere el ítem más alto de la je-
rarquía sin ningún problema.
El uso de este procedimiento queda ilustrado en los
casos siguientes:

Caso 1
Stanley M., de catorce años de edad, experimentaba un
intenso miedo a los perros, que duraba desde hacía dos
años y medio o tres. Tomaba dos autobuses dando un gran
rodeo para ir a la escuela antes que arriesgarse a encon-
trarse con algún perro si iba directamente a pie, reco-
rriendo 300 yardas. Era un chi_co bastante obtuso (CI 93)
y lento, muy grande para su edad, que intentaba cooperar,
pero respondía penosamente, especialmente a los intentos
de .entrenamiento de relajación. Llevado de su .deseo de
complacer, afirmaba que había estado perfectamente rela-
jado aunque le hubiera traicionado su intenso nerviosismo.
Finalmente, si:! abandonó el entrenamiento de relajación, y
se intentó determinar la naturaleza de sus aspiraciones
y objetivos. A fuerza de preguntar, y después q.e seguir
muchas pistas falsas por culpa de su inexpresividad, por
fin se encontró un tema lo bastante absorbente como para
constituir el objeto de sus fantasías: los coches de carre-
ras. Tenía la yehemente ambición ele poseer un «Alfa
Romeo,, de carreras y correr con él en Indianápolis. Las
imágenes emotivas se _indujeron del siguiente modo: «Cie-
rra los ojos. Quiero que te imagines, clara y vívidamente,
que tu deseo se ha convertido en realidad. Ahora el 'Alfa
Romeo' es tuyo. Es tu coche. Está en la calle, delante de
tu casa. Ahora lo estás mirando. Fíjate en lo hermosas que
son sus líneas tan lisas. Decides ir a dar una vuelta con
unos amigos. Te sientas al volante, y sientes un estremeci-
miento de orgullo al pensar que eres el dueño de ese
magnífico autqmóvil. Pones el coche en marcha y escuchas
el rugido maravilloso del tubo de escape. Embragas y el
coche arranca como un rayo ... Ahora estás en una carre-
tera perfectamente despejada; el coche se está portando

14
como un caballo de carreras; el marcador de velocidad
sube a noventa; tienes la maravillosa sensación de contro-
larlo perfectamente; miras los árboles que zumban al pasar
tú y ves un perrito junto a uno de ellos -si sientes algo
de ansiedad, levanta un dedo. Etc., etc.» Un ítem bastante
alto dentro de la jerarquía: «Te paras ante un café en un
pueblo y muchas personas se acumulan a tu alrededor
para mirar con envidia este magnífico coche y a su afor-
tunado propietario; tú estás hinchado de orgullo; y en
este momento llega un boxer muy grande y te olfatea los
talones -si sientes algo de ansiedad, etc., etc.»
Después de tres sesiones de usar este método, Stanley
dijo que su reacción ante los perros había mejorado nota-
blemente. Durante las dos sesiones siguientes se le hicieron
algunas indicaciones prácticas, después de lo cual se ter-
minó la terapia. Doce meses más tarde, los informes del
paciente y de sus padres indicaron que ya no quedaba
rastro de su antigua fobia.

Caso!
Un niño de diez años fue sometido a tratamiento por-
gue su excesivo miedo a la oscuridad le exponía a las
burlas de su hermano de doce años e imponía fuertes res-
tricciones a las actividades sociales de sus padres. El chico
se mostraba ·sumamente ansioso siempre que sus padres
salían por la noche, e incluso cuando se quedaban en casa
se negaba a entrar en una habitación a oscuras sin ir
acompañado. Insistía en compartir la habitación con su
hermano y utilizaba constantemente una lamparita que
tenía . junto a la cama. Tenía un miedo especial a perma-
necer solo en el cuarto de baño y sólo lo usaba si estaba
allí con él un miembro de la familia. Durante él interro-
gatorio; el niño afirmó que no estaba ansioso durante el
día, pero que· invariablemente se sentía tenso y miedoso al
ponerse el sol.
Al parecer, sus miedos se habían originado hacía un
año, cuando había visto una película de terror y poco
después su abuela materna (que vivía con la familia) le

15
 había advertido que se mantuviera alejado de todas las
puertas y ventanas por la noche, porque merodeaban la-
drones y secuestradores.
Un terapeuta anterior se había embarcado en un pro-
grama de aconsejamiento con los padres y de terapia de
juego con el niño. Aunque al parecer habían mejorado
algunas ár~as importantes de fricción interpersonal, las
respuestas fóbicas del niño no habían cambiado. El entre-
namiento con «imágenes emotivas» eliminó su repertorio
de miedos en tres sesiones.
La entrevista inicial (noventa minutos) se consagró a
las pruebas psicométricas y a establecer una buena rela-
ción. Los tests revelaron un nivel de inteligencia superior
(CI 135), con claras muestras de ansiedad e inseguridad.
Respondió bien a las alabanzas y a los ánimos a lo largo
de la situación de test. Se dedicaron treinta minutos apro-
ximadamente al comentario general sobre los intereses y
actividades del niño, lo cual además estaba calculado para
ganar su confianza. Hacia el final de esta entrevista, había
salido a la luz la pasión del niño por dos seriales de radio:
«Superman» y «El Capitán Silver».
Una· semana más tarde volvimos a ver al niño. Además
de sus miedos habituales, había ~ufrido pesadillas. Ade-
más, en el informe trimestral de la escuela habían comen-
tado un deterioro en su trabaj9 escolar. Entonces se
introdujeron las imágenes emotivas. Se pidió al niño que
imaginara que Superman y el Capitán· Silver habían unido
sus fuerzas y le habían nombrado su agente. Después de
una breve discusión sobre la topografía de su casa, se hizo
el primer intento. El terapeuta dijo: «Ahora quiero que
cierres los ojos y te imagines que estás sentado en el co-
medor con tu madre y tu padre. Es de noche. De repente,
recibes una señal en la radio que llevas escondida -en el
_reloj y que te ha dado Superman. Vas corriendo a la sala
porque tu misión debe ser secreta. En la sala sólo entra
un poco de luz del pasillo. Ahora imagínate que estás solo
en la sala esperando que venga a verte Superman y el
Capitán Silver. Piensa en esto muy claramente. Si te da
miedo la idea, levanta la mano derecba». ·

16
 Cada escena se terminaba en cuanto el niño mostraba
ansiedad. Cuando una imagen suscítaba ansiedad, se volvía
a presentar con un tono asertivo más desafiante, 0 se
alteraba ligeramente para que resultara objetivamente
menos amenazadora.
Al final de la tercera sesión, el niño fue capaz de ima-
ginarse solo en el cuarto de- baño con todas las luces
apagadas, esperando un comunicado de Superman.
Aparte de librar al niño de su fobia específica, al pare-
cer el efecto de este tratamiento tuvo diversas implicacio-
nes positivas en muchas facetas de su personalidad. Su
trabajo escolar mejoró inconmensurablemente y muchas
manifestaciones anteriores de inseguridad dejaron de apa-
recer. Un seguimiento al ~abo de once meses reveló que
había mantenido sus logros y que era, según decía su
madre, «un niño completamente diferente».

Caso 3

Una niña de ocho años acudió al tratamiento debido a

una persistente enuresis nocturna y a su miedo a ir a la
escuela. Al parecer, su miedo a la situación escolar se había
engendrado tras una serie de trastornos emocidnales en
clase. Para evitar ir a la escuela, la niña acudía a una
variedad de trucos, entre los que se contaban las rabietas,
supuestos dolores y enfermedades. En una ocasión la pes-
caron haciendo novillos y su padre la reprendió excesiva-
mente. Finalmente, lqs padres recurrieron a la consulta
profesional al descubrir que su hermana menor estaba
mostrando la misma conducta.
Una vez realizadas las investigaciones psicológicas habi-
tuales, se introdujeron las imágenes emotivas con la ayuda
de un personaje de Enid Blyton, Noddy, que proporcionó
. una jerarquía de desafíos asertivos centrados en torno a
la situación escolar. La esencia de este procedimiento era
crear situaciones imaginarias en las que Noddy hacía el
papel de un Iiiño que hace novillos y que responde con
_miedo ante el ambiente escolar. Entonces la paciente le

17
protegía, tranquilizándole' activamente o «dando buen
ejemplo».
Sólo se necesitaron cuatro sesiones para eliminar su
fobia a ir a la escuela. La enuresis, que no había sido
objeto específico de atención terapéutica, se hizo mucho
menos frecuente y desapareció totalmente en dos meses.
La niña ha continuado mejorando a pesar de que ha habido
algunos otros trastornos por culpa de una profesora poco
comprensiva.

COMENTARIO

La técnica de «imágenes emotivas» se ha aplicado a

nueve niños fóbicos cuyas edades oscilaban entre los siete
y los catorce años. Siete niños se curaron en una media
de sólo 3.3 sesiones. El método fracasó con un niño que
se negó a cooperar y más tarde manifestó grandes áreas
de perturbación, que requerían un tratamiento terapéutico
más amplio. El otro fracaso fue un niño fóbico con una
historia de encefalitis. Era incapaz de concentrarse en las
imágenes emotivas y no pudo captar el espíritu del «juego».
De los siste pacientes que se curaron, dos habían estado
antes en tratamiento en manos de diferentes terapeutas.
Otros dos habían sido tratados por el mismo terape_uta
(A. A. L.), que había utilizado el apoyo, la relajación y la
«manipulación ambiental». En ninguno · de estos cuatro
casos hubo ninguna remision apreciable de los síntomas
fóbicos hasta que se aplicaro"n los presentes métodos. En
todos los casos en que se usó el método se produjo una
mejora contempor?-neamente al tratamiento.
Las . investigaciones de seguimiento- generalmente se
hicieron a base de visitas a la casa, entrevistas y conver-
saciones telefónicas con _el niño y con su familia. Éstas
revelaron que en ningún caso hubo sustitución de sínto-
mas obvia y que, de hecho, en algunos casos, hubo una
generalización de la respuesta favorable.
Se ha sugerido que estos resultados podían deberse al
entusiasmo del terapeuta por el método. ('¿Implica esto
que otros terapeutas no están entusiasmados con sus mé-

18
todos?) Evidentemente, el procedimiento es de tal natu-
raleza que no puede aplicarse fría y desapasionadamente.
La relación cordial con el niño y la íntima comprensión
de sus deseos e identificaciones son esenciales. Pero nos-
otros afirmamos que, aunque la cordialidad y la acepta-
ción son necesarias en cualquier empresa psicoterapéutica,
generalmente no son suficientes. Además de estos fac~ores
no específicos de inhibición de la ansiedad, esta técnica,
igual que otros métodos de inhibición recíproca, propor-
ciona un instrumento terapéutico claramente definido
que tiene efectos específicos. .
Por muy alentadoras que hayan sido estas experiencias
preliminares, no decimos que sean, de momento, más que
una prometedora evidencia de la eficacia del método. Hasta
que se realicen estudios debidamente controlados, no
puede hacerse ninguna inferencia general. Es evidente,
también, que nuestra vaga denominación de «imágenes
emotivas» refleja una falta básica de sistematización teó-
rica en el campo de la, emociones. En su revisión de los
datos experimentales sobre las funciones vegetativas, Mar-
tín (1960) deplora la exigüidad de los estudios, ·la poca
fiabilidad de las medidas utilizadas, y la falta de defini-
ciones operativas de unas emodones etiquetadas cualitati-
vamente. Las variedades de emoción que hemos incluido
en el cajón de sastre de las «imágenes emotivas» y nuestra
simple conjetura de que todas ellas tienen · propiedades
inhibidoras de la ansiedad es un ejemplo de los supuestos
que uno se ve obligado a admitir a priori en vista de la
ausencia de datos empíricos firmes y de una teoría formu-
lada adecuadamertte. Esperemos que nuestra demostración
del valor clínico de estas técnicas ayudé a centrar la aten-
ción en un área de estudio inexplicablemente descuidada,
pero que está en el núcleo de la psicología clínica expe-
rimental.

BIBLIOGRAF1A

Jersild, A. T. y Holmes, F. B. Methods of overcoming children's

fears. J. Psychol., 1935, 1, 75-104.

19
Jones, M. C. Elimination of children's fear. J. Exp. Psychol.,
1924, 7, 382-390.
Lazarus, A. A: The elimination of children's phobias by decon-
ditioning. En H. J. Eysenk (Ed.), Behaviour Therapy and the
Neuroses. Oxford: Pergamon Press, 1960.
Martin, l. Somatic reactivity. En H. J. Eysenck (Ed.), Handbook
of abnormal psychology: London: Pitman Medical Publishing
Co. Ltd., 1960.
Wolpe, J. Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford Univ.
Press and Witwatersrand Univ. Press, 1958.
Wolpe, J. The systematic desensitization treatment of neuroses.
J. Nerv. and Mental Disease, 1961, 132, 189-203.

20
 DESENSIBILIZAClóN SISTEMÁTICA,
RELAJACIÓN MUSCULAR E IMAGINACIÓN
VISUAL EN EL CONTRACONDICIONAMIENTO
DE UN NIÑO FóBICO DE CUATRO AÑOS
DE EDAD*
DO/'{ ALD L. TASTO

Departamento de Psicología, Universidad del Estado de

Colorado, Fort Collins, Colorado 80521

Resumen: Un niño de cuatro años afecto de una grave

fobia a los ruidos fuertes y repentinos fue tratado con
éxito mediclnte un procedimiento de modificación de
conducta en el que se utilizó la relajación muscular y
· el condicionamiento in vivo en seis sesiones. La cuestión
de importancia teórica era si la · relajación muscular y la
desensibilización sistemática mediante la imaginación de
los estímulos temidos podía emplearse con éxito para tra-
tar una fobia en un niño tan pequeño. Que sepa el autor,
en la literatura sobre el tema no existe ningún trabajo
sobre el uso combinado de la relajación muscular y la
imaginación de estímulos productores de miedo para tra-
tar a niños fóbicos de tan corta edad.

• Reproducido de Behavior Research and 'Pherapy, 1969, 7, 409-411. Copy-

right 1969, con autorización de Pergamon Press Publishing Company y del
Dr. D. L. Tasto. '

21
 HISTORIA

R. S. era un niño de cuatro años de edad ( CI = 131) que

había desarrollado unas reacciones psicofisiológicas y mo-
trices extremas ante los sonidos fuertes, y estas reacciones
se estaban generalizando a otros estímulos que solían darse
contiguamente a los ruidos fuertes, por ejemplo, la lluvia
con los truenos. Los padres decían que su reacción típica
ante un ruido fuerte era ponerse hiperexcitado y empezar
a correr de forma incontrolada en direcciones imprevisi-
bles. A veces corría hacia la fuente del sonido y a veces
se alejaba de ella. Estaban muy preocupados porqúe si
no se le vigilaba muy de cerca, podía, por ejemplo, correr
a la calle al producirse inesperadamente un ruido fuerte.
Tanto el padre como la madre eran profesores que es-
taban haciendo el doctorado, y después de entrevistarles
y trabajar con ellos no parecían haber pruebas de factores
patológicos en el ambiente familiar. La fobia parecía ser
un fenómeno completamente aislado y específico que, no
obstante, inhibía mucho ciertas actividades sociales tales
como ir a fiestas en las que hubieran globos, asistir a
acontecimientos deportivos con muchedumbres ruidosas,
jugar con otros niños a juegos que implicaran la posibili-
dad de ruidos fuertes y repentinos, etc.

MÉTODO DE TRATAMIENTO

Puesto que la literatura era bastante insuficiente para

ofrecer recomendaciones específicas basadas en la investi-
gación empírica, se decidió seguir la técnica de Wolpe y
Lazarus (1966) de relajación y desensibilización sistemá-
tica hasta que alguna fase del procedimiento resultara
ineficaz. Por lo tanto, la primera parte de la primera se-
sión se dedicó al entrenamiento en la relajación muscular,
que al parecer fue muy bien. Las directrices para la rela-
jación muscular estaban sacadas ~e Wolpe y Lazarus (1966;
p. 177); el autor explicaba el proceso y daba instrucciones
sistemáticas a R. S. para que tensara y relajara distintos

22
.músculos de su cuerpo. Después de esto (cuando ya no
estaba en posición de relajación), R. S. seiíaló trece estí-·
mulos Tuidosos que le provocaban miedo.1 Mediante una
técnica de comparación de parejas de estímulos indicó
cuál de los dos pares le producía más miedo, hasta que
todos los estímulos estuvieron ordenados en una lista. Las
jerarquías específicas para cada uno de estos estímulos
pudieron construirse con relativa facilidad, esto es, sobre
la base de la intensidad del sonido.
Puesto que el proceso de relajación pareció funcionar
muy bien la primera vez, se presentó verbalmente y de
forma jel'árquica uno de los estímulos productores de mie-
do (el sonido de la caída de una cosa de madera) para
que R. S. lo imaginara. (Para una explicación rriás deta- ·
Hada, ver Wolpe y Lazarus, 1966.) Un ítem bajo de esta
jerarquía consistía en imaginar al terapeuta tirando un
trozo de madera desde una altura de un centímetro, mien-
tras que un ítem alto de la jerarquía era tirarlo desde una
altura de un metro y medio. Sin embargo, ocurrió un fe-
nómeno curioso: cuando se subía en la jerarquía, R. S.
nunca mostraba ansiedad levantando el dedo. A lo largp
de las tres primeras sesiones se intentaron diferentes
jerarquías con el mismo resultado: el niño nunca dio mues-
tras de ansiedad, y cuando luego se comprobaba su miedo
a un ítem in vivo, ésta no había disminuido. También fue
interesante observar que, antes de las sesiones de desensi-
bilización en las que se utilizaban estímulos que debían
ser imaginados, R. S. preguntaba específicamente si sólo
tendría que imaginarse los estímulos en cuestión o si el
terapeuta presentaría realmente los estímulos, por ejem-
plo, pinchando un globo o tirando un trozo de madera al
suelo; y, mientras se le dijera que sólo tendría que imagi-
narse estos estímulos, no daba ninguna muestra visible de
ansiedad.

1 Los estímulos provocadores de miedo se ordenaron de mayor a menor

de la siguiente manera: disparo de pistola, estallido de globo, cañón, sirena,
trueno, muchedumbre, caída de un trozo pesado de acero, caída de una
pizarra al suelo, caída del cubo de la basura, «buuu» dicho por la madre,
ruido de avión , rotura· de cristal, crujido de papel.

23
 Puesto que este proceso de imaginar los estímulos pro-
vocadores de miedo no estab·a teniendo un efecto benefi-
cioso generalizado a los estímulos temidos reales, se deci-
dió usar el condicionamiento in vivo tanto en las sesiones
de terapia como en casa por mydio de los padres. Desde
la primera sesión se entrenó a R. S. en la relajación musc;u-
lar, y se le dieron instrucciones para que la practicara
cada noche. El terapeuta inició la segunda sesión hacién-
dole relajarse y luego presentándole estímulos reales de
las jerarquías, tales como tirar una pizarra, pinchar un
globo, etc. El terapeuta establecía la jerarquía dejando que
R. S. determinara, por ejemplo, lo grande que tenía que ser
el globo antes de que el terapeuta lo pinchara, o desde
qué altura podía tirar la pizarra. El proceso fue muy bien
con los estímulos que se podían emplear en la terapia. En
cuanto a otros estímulos corrientes en su vida, se puso de
relieve a los padres la importancia de la relajación y del
aumento gradual en la inten~idad de los estímulos ruido-
sos como requisito previo para el éxito. Un ejemplo de la
cooperación de los padres fue hacer que R. S. practicara
el tiro al blanco con su padre. R. S. iba a cierta distancia
de su padre, se relajaba, y hacía al padre la señal para
que disparara. Gradualmente fue acercándose, hasta que
disparó la pistola él mismo. Otro ejemplo que ilustra el
funcionamiento mediante la cooperación paterna fue que
el padre metía una moneda dentro de un globo, y la única
manera que tenía R. S. · de coger la moneda era pinchar
el globo, produciendo así el ruido él mismo. R. S. decía
que, para lograr esto, procedía a una breve relajación
muscular, y luego pinchaba el globo ligeramente hinchado.
Los globos fueron hinchándose cada vez más hasta que
al pincharse ún globo totalmente hinchado no se produ-
jeron señales de miedo. (Antes, se asustaba mucho sólo
con ver un globo.)"
Durante las tres primeras semanas de terapia, los pa-
dres dijeron que cada día practicaban con R. S. varios
ítems de las jerarquías. Poco después de estas tres sema-
nas empezaron a decir que la relajación ya era muy fácil
para R. S. y que éste podía sufrir la mayoría de los ruidos

24
previstos relajándose él solo. La terapia se acabó después
de seis sesiones a petición de los padres, porque éstos
dijeron que R. S. no tenía problemas con los ruidos y que
incluso parecía más relajado en la vida normal de cada
día que antes de la terapia. Un mes y cuatro meses des-
pués de la terminación de la terapia, los padres informaron
de que no había tenido .recaídas y se estaba volviendo más
sociable con otros niños y más relajado en general.

:
COMENTARIO

Típicamente, el uso del contracondicionamiento en el

tratamiento de fobias infantiles (Jones, 1924a, 1924b; La-
zarus, 1960) ha utHizado alguna conducta agradable, por
ejemplo el comer, como respuesta antagónica de la ansie-
dad para que se diera el condicionamiento. Otros estudios
(ver la revisión de Gelfand y Hartman, 1968) han usado
«sugestión, hipnosis o drogas» para inducir sentimientos
de relajación. Este caso particular, sin embargo, sugiere
que la capacidad para emplear eficazmente la relajación
muscular como respuesta antagónica de la ansiedad, que
permita el contracondicionamiento, probablemente empie-
za a una edad relativamente temprana. Sin embargo, pro-
bablem~nte la capacidad para que los estímulos imaginados
provoquen ansiedad está en función del desarrollo, y es
necesaria más investigación para determinar _cuándo, en
qué momento del desarrollo, los estímulos imaginados
tienen capacidad suficiente para provocar ansiedad y hacer
que el contracondicionamiento pueda ser eficaz. Además,
el hecho de que en este caso se consiguiera que los padres
trabajaran con la relajación y los ítems de la jerarquía
sugiere que, si es necesario el condicionamiento in vivo en
niños muy pequeños, pueden utilizarse effcazmente ciertos
agentes al margen del terapeuta para llevar a cabo el
contracondicionamiento en el tratamiento de niños fóbicos.
Respecto a la eficacia de la relajación muscular y a la
ineficacia de los estímulos imaginados para provocar la an-
siedad, este caso sugiere una hipótesis de mediación ver-

25
bal. Seguir las directrices propias de la relajación muscu-
lar implica primariamente unas respuestas en las que
interviene el SNC (tensar y relajar los músculos). Los
niños de esta edad no tienen ninguna dificultad para se-
guir directrices que impliquen movimientos musculares
manifiestos y simples. Sin embargo, es posible que, para
que los mediadores verbales provoquen respuestas emo-
cionales con intervenc"ión vegetativa, sean necesarios mu-
chos emparejamientos de palabras con los estímulos que
provocan estas respuestas. Si es así, los adultos tendrían
mucha más oportunidad que los niños para experimentar
el emparejamiento de palabras con los estímulos reales que
provocan respuestas emocionales. Esto podría explicar
que los adultos experimenten ansiedad ante estímulos
imaginai::los y los niños no, siempre que realmente éste
sea un fenómeno general que se dé en los niños.

BIBLÍOGRAFíA

Gelfand, D. M. y Hartman, D. P. Behavior therapy with chil-

dren: A review and evaluation of research methodology.
Psychol. Bull., 1968, 20f215.
Jones, M. C. The elimination of children's fears. J. exp. Psychol.,
1924, 7, 382. a ·
Jones, M. C. A laboratory study of fear. The case of Peter.
Pedagogical Seminar, 1924, 31, 308. b
Lazarus, A. A. (1959) The elimination of children's phobias by
deconditioning. In H . J. Eysenck (Ed.), Behaviour therapy
and the neuroses. Oxford: Pergamon Press, 1960.
Wolpe, J. y Lazarus, A. A. Behaviour therapy techniques. Ox-
ford: Pergamon Press, 1966.

26
 FUERTE ANSIEDAD ANTE LA SEPARACIÓN
EN DOS NIÑOS DE EDAD PREESCOLAR
. TRATADOS CON ÉXITO MEDIANTE INHIBICIÓN
RECIPROCA u
HERNAN MONTENEGRO++
Children's Psychiatric Service, The Johns Hopkins
University School of Medicine and Hospital, Baltimore,
Maryland

Resumen: La ansiedad ante la separación en grado pato-

lógico de dos nifios en edad preescolar fue tratada con
éxito y rapidez (en 15 y 16 sesiones, respectivamente) es-
tructurando una desensibilización sistemática en la vida
real basada erÍ la inhibición recíproca, utilizando las res-
puestas de alimentación como el estado fisiológico para
contrarrestar la ansiedad. Como parte de la sintomatolo-
gía, uno de los niños manifestaba un rechazo a hablar,
que fue tratado con éxito utilizando técnicas de condicio-
namiento operante.
Se da una descripción completa del procedimiento y
los resultados del. tratamiento, y se comentan los funda-
mentos del método. Se insiste en contrarrestar y resolver
las circunstancias reinantes que mantienen y refqerzan
la conducta indeseable, más que en un análisis detallado
de los orígenes de la dificultad.

• Este trabajo se llevó a cabo mientras el autor tenía una beca de la

World Health Organization (WHO).
+ Reproducido del Journal ot Child Psyc/wlogy and Psychiatry, 1968. 9,
. 93-103. Copyright 1968, con permiso de Pergamon Press Publishiilg Company
y del Dr. H. Montenegro.
++ Actual dirección del autor: Unidad Psiquiátrica Infantil, Departamento
de Pediat/ía, Hos.pital Roberto del Río, Santiago, Chile . .

27
 · INTRODUCCIÓN

Este trabajo describe a dos niños con ansiedad ante la

_separaciól) en grado patológico que fueron tratados con
éxito utilizando la técnica de terapia de la conducta de la
inhibición recíproca, empleando las respuestas de alimen-
tación como estado fisiológico antagónico de la ansiedad.
Un niño (Caso 2) mostraba un rechazo a hablar que fue
tratado con éxito utilizando el condicionamiento operante.
La terapia usada en ambos casos fue una modificación
del procedimiento de desensibilización de Wolpe (1954,
1958, 1966). Lo característico del método de Wolpe es que
emplea la relajación muscular (siguiendo la técnica de
Jacobson, 1938) y la hipnosis como estado inhibidor de la
ansiedad, durante el cual se pide al paciente que se ima-
gine a sí mismo en una serie de situaciones generadoras
de ansiedad previamente seleccionadas y graduadas ' por
el terapeuta en una jerarquía. En los presentes casos, se
introduj~ron tres modificaciones ·a la técnica de Wolpe:
1) No se usó la hipnosis. 2) En vez del método de relaja-
ción, que es difícil de usar con niños pequeños poco
dispuestos a cooperar, se emplearon las respuestas de
alimentación como estado fisiológico que oponer a la an-
siedad. 3) En vez de pedir al paciente que se imaginara
las situac_iones productoras de ansiedad, s~ le expuso pro-
gresivamente a una serie gradual de situaciones en las
que intervenía el estímulo real -en este caso, la separa-
ción de la madre- como describiremos más adelante. (Este
uso del estímulo real ha sido llamado desensibilización
directa o en la vida real o in vivo.)
Ya en 1924 ·se dio cuenta del uso _:_con éxito- de las
respuestas de alimentación en un procedimiento de desen-
sibilización. Mary Cover J ones ( 1924a, b) lo hizo en su
tratamiento clásico de un paciente de tres años de edad,
Peter, para eliminar una fobia a los conejos. A pesar de
sus buenos resultados, y de la validez probada de la técnica
terapéutica de la inhibición recíproca, al parecer la litera-
tura no cuenta con informes posteriores que confirmen sus
descubrimientos clínicos con las respuestas ·de alimenta-

28
c1on hasta la obra de Lazarus (1959). Lazarus trató a un
niño de ocho años que tenía miedo a los veh ículos en
movimiento.
Aunque en años recientes h a habid·o una cantidad cad:1
vez mayor de literatu ra sobre la terapéutica de la conducta
infantil, en muchas ocasiones se refiere al tratamiento de
niños fóbicos o psicóticos (p. ej., Eysenck, 1960, 1964;
Rachman, 1962, 1963; Lazarus y Abramovitz. 1962; Russo,
1964, y Wolpe y cols., 1964 ). El procedin1iento descrito en
los dos casos que presentamos proporciona una técnica
que, además, da muy bue~os resultados en el tratamiento
de problemas de ansiedad ante la separación.
Wolpe (1958) describe ciertas observaciones experimen-
tales h echas por él de gatos «en los que se han inducido
estados neuróticos duraderos mediante la administración
de varias dosis de descarga eléctrica -que castiguen sin
perjudicar- en una p equeña jaula». En todos los casos,
la ansiedad neurótica y otras reacciones más tarde «se
eliminaron totalmente dejando com er a los animales en
presencia de pequeñas "dosis" de estímulos provocadores
de ansiedad, que en sesiones posterior.e s se hicieron pro-
gresivamente mayores». Estos descubrimientos revelaron
un útil «antagonismo entre las respuestas de alimentación
y las respuestas de ansiedad».
Iones, en 1924, había proporcionado pruebas clínicas del
mismo principio al conseguir superar fobi as de niños pe-
queños dándoles una «comida atractiva para in gerir en
asociación con la presentación de un obj eto temido, primc;-
ro a cierta distancia y luego progresivamente más cerca».
Iones llamó a esta técnica el método ele condicionamiento
directo,. significando con ello:

.".. intenta asociar con el objeto temido un es tímulo defi-

nido, capaz de suscitar una reacción positiva (agradable).
La. motivación del hambre parece ser la más cfic-az para
usarlo en estos casos. Durante un período de intenso de-
. seo de comida,' se pone a l niño en una silla al ta y se le da
algo para comer. Se introduce el objeto temido, inicián-
qose una respuesta negativa; luego se ~va alejando gra-
dualmente hasta que se halla a una distancia suficien te

29
 como para no interferir la comida del nmo. La fuerza
relativa del impulso del miedo y el impulso del hambre
puede medirse por la distancia a la que es necesario llevar
el obj eto temido. Mientras el niño está comiendo, se
acerca lentamente el objeto a la mesa, luego se sitúa en-
cima de la mesa y, finalmente, cuando iaumenta la tole-
rancia, se pone al alcance de su m ano. Dado que no
podíamos interferir con el programa r egular de comidas,
escogimos la hora ele la comida del mediodía para el
experimento. Esto, generalmente, garantizaba cierto grado
de interés por la comida, y el correspondiente éxito de
nuestro tratamiento. La eficacia de este método aumenta
mucho al incrementar el hambre corno mínimo hasta cier-
to punto ... Este méJ odo, obviamente, requiere un manejo
delicado. Se está jugando con dos sistemas de respuesta:
la comida, que lleva a una reacción positiva, y el objeto
temido, que lleva a una reacción negativa. El condiciona-
miento deseado debería producir la transformación del
objeto temido en una fuente de respuesta positiva (estímu-
lo sustitutivo). Pero un experimentador poco cuidadoso
podría producir fácilmente el r esultado inverso, vincu-
lando una reacción de iniedo a la visión de la comida.
(Jones, 1924a, p. 389 ss.)

Estas observaciones de Jones fueron antecedentes clí-

nicos d e la elaboración posterior que hizo Wolpe (1948,
1952, 1954, 1958) del p r incipio de la inhibición recíproca.
Wolpe enuncia la esencia de su técnica en los siguien-
tes términos:
Si podemos hacer que se produzca una respuesta an-
tagónica de la ansiedad en presencia de estímulos provo-
cadores de ansiedad, de manera que vaya acompañada
de una supresión completa o parcial de las respuestas de
ansiedad, se debilitará el vinculo entre estos estímulos y
las respuestas de ansiedad. (Wolpe, 1958, p. 71; sin cur-
siva en el original.)

En los dos casos descritos en el presente trabajo, se

suprime la tendencia a responder patológicamente ante el
estímulo productor de ansiedad (separación de la madre)
mediante las respuestas contrarrestadoras de la comida.
El uso clínico repetido de esta inhibición recíproca--que

30
en un caso ·concreto tiene efectos temporales- forma un
«condicionamiento» permanente que tiende a inhibir la
conducta neurótica.
Además de las respuestas de alimentación, también se
han usado otras respuestas para contrarrestar los efectos
de los estímulos provocadores de ansiedad en adultos. Las
más útiles han sido las respuestas de relajación, de aser-
ción y las sexuales (Wolpe, 1958, pp. 114-138).

CASUtsTICA
Caso 1

Romeo, un nmo blanco de seis años, llegó a nuestra

clínica psiquiátrica remitido por su pediatra. En la primera
visita, lo primero que dijo su madre fue: «Tiene terror a
los doctores. Cada véz que ha de ir a un reconocimiento
no quiere que le toquen. Tengo que- sujetarlo para impedir
que salga corriendo», Tres meses antes, había llevado al
niño al médico por una herida en el cuero cabelludo; se
puso tan agitado, que el doctor tuvo que sujetarlo con
correas para explorarlo.
El niño no podía aceptar que lo separaran de su ma-
dre, ni siquiera unos minutos. Cuando tenía cinco años,
los padres intentaron llevarlo a un parvulario, pero allí les
fue imposible tolerar su conducta cuando le dejaba su ma-
dre. Permitieron que ella se quedara con él los primeros
días, pero en cuanto ella se iba de la escuela él empezaba
a llorar y chillar como un desesperado. Al cabo de diez
días, la escuela cedió en su empeño de controlarle, y el
niño no puqo continuar.
Romeo es hijo único; y nació cuando sus padres lle-
vaban veinte años casados, sin haber usado nunca medidas
anticonceptivas. Los padres convenían en que los proble-
mas de conducta del niño se debían en gran medida al
hecho ele que «le queremos demasiado».
La conducta de los padres ha hecho mucho para refor-
zar la conducta inadecuada de Romeo. Por ejemplo, nunca

31
 le han dejado en casa con una «canguro»; por consiguiente,
los padres no han salido solos casi nunca desde que nació
Romeo. Ocasionalmente, cuando deben acudir a algo im-
portante, lo dejan con la abuela materna. El niño siempre
«consigue lo que quiere». Si hay algún signo de restricción
paterna, coge . una rabieta y acaba consiguiendo lo que
quiere·. Cuando no le gusta alguna comida, por ejemplo, la
madre no vacila en preparar algo diferente para él. Aunque
tiene seis años, tanto el padre como la madre se referían
a él llamándole «el bebé». La madre es la única que se ha
atrevido a castigarle y decía: «Cuando le doy un azote, me _
voy a mi habitación a llorar».
A la madre ele Romeo la operaron cuando éste tenía
cuatro años. Estuvo hospitalizada un mes, y durante este
tiempo el niño sólo la vio dos veces. Ella cree que la inca-
pacidad de éste para soportar separarse de ella data de esa
experiencia. El niño duerme con su padre. Duerme bien,
pero es difícil conseguir que se acueste. Todavía se orina
en la cama ocasionalmente, y se mece durante el sueño.
Tiene poco apetito, Se muerde las uñas y se chupa el
pulgar, e intenta metérselo todo en la ooca. Le es suma-
mente difícil tolerar una frustración; tiene «un mal genio
terrible», y se niega a hacer caso cuando se le corrige. Sim-
plemente dice: « ¡No me pegues!» Su madre todavía le
ayuda a vestirse; también lo baña, y a veces aún le da la
comida.
Después de tomar nota de esta historia contada por
los padres en la primera sesión, vi al niño en la siguiente.
Como era dé esperar, no quiso dejar a su madre. En cuanto
le pedí que viniera conmigo a mi despacho, empezó a so-
llozar y a temblar aferrándose a ella. Le decía gritando:
«Ven conmigo., ven conmigo; ¡quiero estar contigo!» ... ,
etcétera. Cuando hubieron fracasado todos. los esfuerzos
para convencerle de que no iba a ocurrirle nada, invité a
su madre a que viniera con él. En mi despacho, continuó
aferrándose a ella y- se negó a sentarse. Estaba besándola
constantemente, o chupándose el dedo o un juguete de
plástico. La única vez que habló fue para decir a su
madre: «Tú quédate aq~tí; tú quédate conmigo». Cuando

32
Je pregunté ..:ómo se llamaba, él pidiú a su madre que me
contestara. Lo mismo ocurrió con su edad y dirección;
sólo quería repeti r su edad. Durante el resto de la entre-
vista, continuó negándose a sentarse.
Cuando pedí a la madre que saliera del despacho un
rato, inmediatamente ¿¡ voivió a temblar y soll ozar; e
intentó marcharse. Cuando ella salió del despacho, él se
puso sumamente ansioso. Permaneció conmigo cinco minu-
tos, pero luego fue a reunirse con su madre. Dado que yo
necesitaba completar algunos aspectos de la historia fami-
liar, utilicé el resto de la sesión para entrevistar a la madre
mientras Romeo permanecía en la ·s ala de espera. La ma-
dre dijo que s u principal preocupación era la conducta de
Romeo . Había sido especialmente frustrante para ella
cuando él no había podido afrontar la situación escolar el
septiembre anterior. Luego, despu~s de quince minutos de
entrevista, nos llamaron desde el despacho de la secreta-
ria dic.iendo que el niño es taba llorando en la sala de
espera; de manera que tuvimos que terminar.

Caso 2

Donna, un niña negra de tres aií.os y medio, llegó a

nuestra clínica remitida por otro departamento del hos-
pital. La madre dijo que se había dado cuenta de que la
conducta de la niña presentaba uri problema al llevar a
la niña a un parvulario privado. Ella quería trabajar fuera
de casa. Dijo que la niña no había tenido ninguna opor-
tunidad para jugar con otros niños antes, y que no pudo
adaptarse a la escuela. La maestra había dicho que Donna
no se acomodaba al grupo y mostraba una conducta re-
tra.í da. Aunque ocasionalm ente obedecía alguna orden, no
conversaba en absoluto. Se negaba a estar con los demás
nin.os, y cuando la invitaban a jugar con ellos, se ponía
a llorar. Durante los primeros meses de escuela, lloraba
cada vez que tenía que dejar a su madre, y podía pasarse
horas llorando. ,
El patrón de conducta de la niña también cambió en

33
 casa. Aunque a los dos años había empezado a decir frases
al hablar, dejó de hablar cuatro meses antes de su venida
a la clínica, coincidiendo con su ingreso en el parvulario.
Cuando quería algo, lo señalaba con el dedo índice. Oca-
sionalmente, pero sólo en casa, hablaba para sí diciendo
por ejemplo: «Deja de llorar, Donna» o «No toques esto,
Donna». Dejó de llamar a sus padres «Mamá» o «Papá».
También por entonces empezó a dar muestras de mal
genio. Se ofendía por cualquier interferencia en sus acti-
vidades, y no podía tolerar las frustraciones.
Donna siempre había estado sumamente ligada a su
madre, y estaba acostumbrada a pasar todo el día con ella
hasta que su madre decidió trabajar fuera de casa cuatro
meses antes. Ahora la madre trabaja en un agencia del
gobierno. Tiene treinta y ocho años y terminó el segundo
curso de universidad. Antes tenía un empleo, hasta que
llegó al sexto mes de embarazo de esta niña. Donna tiene
un hermano; tiene once años y no presenta problemas.
Cuando el niño era peqm;ño, el padre se ocupaba de él la
mayor parte del tiempo, porque siempre trabajaba de
noche (e.s taba empleado en una agencia del gobierno). El
padre también tiene treinta y ocho años, y también tiene
.d os años de universidad. Es una persona silenciosa pero
agradable,
Los padres convenían en que se llevaban bien y no te-
nían problemas económicos. La madre decía que se puso
á trabajar otra vez porque «quería dar a la niña una edu-
cación mejor». Hacía dos años que la familia se había
trasladado .a un barrio donde la mayoría de la gente es
«blanca», y no tenían amigos allí. Cuando pregunté a la
madre por qué Donna no había tenido la oportunidad de
jugar con otros niños, ella dijo: «Porque cerca de casa
no hay niños con quienes pueda jugar». Cuando expresé
cierta sorpresa ante eso, ella dijo que había «dos niños
blancos» al otro lado de la calle, pero que consideraba
«muy peligroso» dejar a Donna jugar allí. Aunque la ma-
dre no lo reconociera, parecía evidente que tenía miedo
de dejar que sus hijos jugaran por el vecindario dada la
posibilidad de discriminación racial. También era obvio

34
 que tenía un ardiente deseo de mejorar el estatus social
de su familia. La madre es una mujer agradable, que
habla bien, y da la impresión de que su educación es me-
jor que la media.
La madre de Dorina tenía veinte años cuando se casó.
Con Donna, tuvo un embarazo y un parto normales. No
ha habido problemas en el desarrollo de la niña, excepto
en que todavía se orina en la cama oca!>ionalmente. Em-
pezó a hablar cuando tenía un año y medio, y sus primeras
· palabras fueron «Mamá» y «Papá». A los dos años de edad
utilizaba frases simples, tales como «Quiero pan», y tenía
un vocabulario normal para su edad. Siempre ha sido
muy sana.
Intenté ver a Donna sola dos veces antes de µsar la
terapia de inhibición recíproca, pero las sesiones fueron
muy insatisfactorias. En la primáa visita se puso a llorar
desesperadamente cuando su madre salió de mi despacho.
Fue imposible establecer ningún tipo de comunicación con
ella, y al cabo de quince minutos dejé de intentarlo. Llamé
a los padres, y el padre se llevó a Donna a la sala de espera
mientras yo hablaba con la madre. La niña continuó llo-
rando, aunque entonces estaba sentada sobre las rodillas
de su padre en la sala de espera. Finalmente, sin embargo,
se quedó dormida.
En la segunda visita, una .semana más tarde, la vi con
su madre en mi despacho. Esta vez pudo coger un lápiz
que le ofrecí. Con mucha desgana copió un círculo, pero
luego empezó a hace! garabatos, y continuó muy poco
rato. Después de eso pasó la mayor parte del tiempo mi-
rando varios objetos de las paredes, y no me prestó nin-
guna atención cuando yo le hablaba. Como era de esperar,
ella no habló en absoluto. Cuando pedí a la madre que
saliera del despacho, Donna inmediatamente se puso a
llorar, como había hecho en la primera visita; y otra vez
fue imposible con1¡eguir una relación útil con ella.

35
 MÉTODO TERAPÉUTICO Y RESULTADOS

Procedimiento de tratamiento

Caso l. Después de explicar brevemente a los padres

del niño las bases teóricas de la técnica a utilizar, les en-
señé cómo . prepararle para cada sesión. Se decía al niño
que éstos eran los planes del doctor, y que recibiría un
buen desayuno en cuanto entrara en el despacho del
doctor. Cada vez, la madre de Romeo traía algunos de sus
manjares favoritos, tales como chocolate, patatas fritas,
helado, palomitas, plátanos, etc.
Como preparación para las sesiones de desensibiliza-
ción, confeccioné la siguiente jerarquía de ansiedad en re-
. , con Riorneo:
1ac1<;m
l. El paciente y su madre en mi despacho. Duración
de la primera sesión: quince minutos.
2. El paciente conmigo en mi despacho, con la puer-
ta abierta para que pueda ver a su madre de pie
en el pasillo, fuera del despacho. Duración: trein-
ta minutos.
3. El paciente conmigo en el despacho, con la puerta
cerrada. Lu madre sigue en el pasillo y permito al
paciente que compruebe la presencia de la madre
siempre que quiera. Duración: treinta minutos.
4. El paciente conmigo en el despacho, y la madre
en la sala de espera. Permito al pacie.l)te que vea
a la madre siempre que quiera. Duración: treinta
minutos.
5. La madre de nuevo en la sala de espera, pero no
permito que el niño vea a la madre hasta el final
de la sesión. Duración: cuarenta y cinco minutos.
6. El paciente va con el terapeuta a la cafetería del
hospital (abajo, en el primer piso) durante quince
minutos, después de permitírsele que diga a su
madre adónde va.
7. El paciente va con el terapeuta a la cafetería trein-
ta minutos para tomarse un helado. Esta vez no se
permite al ni-ño que lo notifique a su madre.

36
 8. El paciente va con el terapeuta a unos almacenes
con cafetería situados en la acera de enfrente del
hospital, durante quince minutos. Se permite al
niño que se lo diga a su madre antes de salir; el
terapeuta ya le ha pedido permiso antes.
9. Misma situación que en la sesión 8.
10. El paciente y el terapeuta van a la cafetería del
hospital durante cuarenta y cinco minut'1s, y luego
dan vueltas por otras partes del hospital durante
el resto de la hora. ( Con el Caso 2 doy un informe
más detallado de los resultados de las sesiones
terapéuticas individuales.)
Una vez completada con éxito esta jerarquía en diez
sesiones consecutivas, durante dos semanas y media, se
dijo a los padres que dejaran al niño en casa con una ni-
ñera competente, una hora la primera vez, y luego cada
vez más tiempo. Además, se hicieron recomendaciones es-
pecíficas a los padres sobre formas adecuadas de relajar
Ja relación casi simbiótica padres-niños y disminuir la ex-
cesiva dependencia mutua. El niño tenía que dormir solo
y lavarse, vestirse y comer solo. Se dieron instrucciones
tanto al padre como a la madre para que se mostraran
firmes y consecuentes a la hora de fijar límites.
Cuando el niño pudo tolerar sin dificultad quedarse en
casa con una niñera, .dije a la madre que lo metiera
en un parvulario. Como era verano, lo metió en una «Bible
School» (escuela parroquial para vacaciones), en una de
las iglesias del barrio. Durante un mes asistió a ella dos
horas diarias; y cuando se terminó la escuela de la igle-
sia, Romeo se mostró muy contrariado. Un mes más tarde
se matriculó en primer grado en una escuela pública, y
no manifestó ningún problema de adaptación.

Caso 2. Desde el principio fue evidente que el primer

objetivo debía ser contrarrestar la ansiedad ante la sepa-
ración lo suficient.e para poder comunicar con la niña,
como mínimo. "Éste y otros objetivos terapéuticos se per-
siguieron utilizando los procedimientos de condicionamien-
to directo, adaptados principalmente a partir de Janes

37
(1924a, b) y Wolpe (1958). Primero, expliqué brevemente
la técnica a los padres y les pedí que dejaran a la , niña
sin cenar la noche anterior y sin desayunar el día de la
sesión. Las visitas siempre eran a las ·9 de la mañana.
Además, pedí a los padres que trajeran cada vez algunos
de los dulces y pasteles favoritos de la niña, y que me
informaran siempre que observaran algún cambio en los
hábitos alimenticios y en el apetito de Donna. La teoría
de estos procedimientos se basa en la actuación sobrada-
mente demostrada de los impulsos apetitos primarios en
el condicionamiento: los estímulos relevantes (tales como
comida o agua) adquieren un efecto máximo de reforza-
miento o inhibición recíproca sólo después de un período
de privación de los mismos. De forma similar, la efica-
cia de los reforzadores sociales puede aumentar si hay
privación (Gerwirtz y Baer, 1958).

Primera sesión en la que se usó la inhibición recíproca.

La madre de Donna entró con ella en mi despacho. Cuan-
do empezó la sesión di a Donna algunos de los pasteles
y dulces que había traído su madre; la niña los aceptó
rápida y ávidamente. Al cabo de unos minutos, pedí a la
madre que saliera del despacho pero que permaneciera en
el pasillo junto a la puerta, para que Donna pudiera verla . .
La niña se puso a sollozar y continuó sollozando cinco mi-
nutos; luego cerré la puerta. Empezó a chuparse el dedo,
y continuó haciéndolo durante la entrevista; pero cada
vez que yo le ofrecía algo de comer, ella lo aceptaba gus-
tosa. Le estuve haciendo dibujos, y al final de la sesión
(que duró sólo treinta minutos) había llegádo a intere-
sarse algo.

Segunda sesión (día 4). La madre de Donna la dejó

en mi despacho. Uria vez más, cuando su madre salió de
la habitación, la niña no lloró directamente, sino que sólo
hizo pucheros, esta vez durante dos minutos. Ahora fue
capaz de tolerar sentarse sobre mis rodillas mientras comía
los bocadillos y pasteles que había traído su madre. Más
tarde, mientras estábamos haciendo dibujos, obedeció por

38
.primera vez algunas órdenes simples, tales como coger un
lápiz o dejarlo. Al final de la sesión, que duró cuarenta y
cinco minutos, empezó a sollozar otra vez cuando su madre
entró en el despacho para recogerla. ·

Tercera sesión (día 8). En esta sesión, por primera

vez, Donna ni siquiera hizo pucheros cuando su madre
salió de mi despacho. También fue la primera vez que la
niña sonrió, mientras jugaba con mi silla giratoria. Ade-
más, su madre dijo que, después de la última sesión, Donna
había pedido sentarse en el asiento trasero del coche para
vo:ver a casa; antes, siempre había ido sentada en el re-
gazo de su madre.

Cuarta sesión (día 12). Esta vez fui a buscar a Donna

a la sala de espera, de manera que ni su padre ni su madre
entraron con ella en mi despacho. No lloró ni hizo puche-
ros en absoluto. Cuando empezó la entrevista, la senté
sobre mis rodillas y comió con buen apetito. Su apetito
en casa también había sido bueno desde el inicio de esta
terapia. Luego hice algunos dibujos en un papel, y ella
estuvo dispuesta a copiarlos, pero sólo después de insistir
yo mucho. Su padre dijo que en casa estaba mejorando
claramente; había empezado a hablar un poco, aunque sólo
cuando quería algo, p. ej., «Quiero leche», ·«Quiero pan».

Quinta sesión (día 16). Volví a encontrarme con Donna

en la sala de espera; ella aceptó darme la mano, y entró
conmigo en el despacho sin ansiedad aparente. Volvió a
sonreír, esta vez mientras estaba jugando con unas mu-
ñecas. Sin embargo, todavía no se expresaba verbalmente.
No obstante, su padre dice que habla cada vez más; pero
sólo en casa. Ahora muestra a sus padres diferentes obje-
tos y los identifica por su nombre. La maestra del parvula-
rio ha dicho a los padres que Donna se porta mejor en la
escuela. Para confirmar la exactitud de la información de
los padres, telefoneé a la maestra, que dijo: «Ahora Donna
es capaz de permanecer en el grupo; no está tan retraída,
y no llora como hada antes; pero todavía no hay comuni-

39
 '
cación. Cuando se ve frustrada, llora». La maestra me dijo
que no estaban seguros de cómo tratar a Donna en el
marco escolar. A la hora de comer, la maestra intenta
adivinar los deseos de Donna (por ejemplo, ofreciéndole
más sopa), porque la niña no habla. «Generalmente tengo
que adivinar lo que quiere.»
En esta fase del tratamiento consideré que el problema
de la ansiedad ante la separación había mejorado mucho,
no sólo en el ambiente terapéutico, sino en general. Por lo
tanto, pasé a centrarme en su negativa a hablar. El método
para tratar este problema se basó en el condicionamiento
operante.
Hablé con los padres y con la maestra para explicarles
brevemente cómo tenían que enfocar la conducta de Donna
en lo referente al hec~o de que no hablara. Les pedí que
no le pidieran que hablara; sino que cada vez que ella
tratara de comunicarse espontáneamente, la recompensa-
ran inmediatamente (p. ej., con caramelos) y acompañaran
esto con un comentario afectuoso. Por mi parte, yo empecé
a hacer lo mismo, y no sólo con la conducta verbal, sino
con cualquier clase de conducta social o cooperativa en la
situación de juego. Tanto los padres como la maestra de:
mostraron estar muy dispuestos a cooperar, y creo que
esto explica en gran medida la mejora de Donna.
Hasta entonces yo no había insistido para que Donna
tuviera un papel activo durante las sesiones terapéuticas,
excepto en la cuarta, cuando le pedí que cogiera un lápiz
y copiara algunos sencillos dibujos geométricos. Final-
mente accedió, pero fue necesaria mucha insistencia antes
de que llegara a coger el lápiz. Antes, su papel era simple-
mente el de comer, generalmente sentada en mis rodillas,
mientras yo la entretenía de· una forma u otra. Su coope-
ración activa era casi nula. Cada vez que la había animado
a imitar algo que yo había hecho, ella no había respon-
dido ep absoluto. Y no había de.m ostrado ningún afecto
positivo que yo pudiera detectar, excepto una o dos son-
risas en alguna de las entrevistas. Pero estaba manifes-
tando cierto progreso.
A partir de la sexta sesión, se le permitió que cenara

40
la noche anterior; y así sólo le faltaba el desayuno antes
de las sesiones. Yo le daba parte de la comida en cuanto
empezaba la sesión, pero reservaba el resto (principal-
mente pasteles y chocolate) para recompensar cualquier
tipo de conducta deseada. Si meramente seguía la orden
más simple -coger un lápiz, acercarse a mí, coger una
pelota, etc.-, yo la recompensaba. Estas actividades ocu-
paron la sexta y séptima sesión (días 20 y 25); pero todavía
no hablaba, y su afecto era igualmente neutro.

Octava sesión (día 32). Empezamos a jugar con la pe-

lota, y cad.a vez que ella cogía la pelota y me la devolvía, yo
le daba un bombón o un pastel. Entonces, de repente, se
echó a reír por primera vez. Más tarde, la pelota estaba
debajo de una silla y ella tuvo que arrastrarse para co-
gerla. Mientras estaba haciendo esto, empezó a murmurar
algunas palabras. :Ésta era la primera vez que yo oía su
voz. No pude entender las palabras, porque sólo mur-
muraba. Pero le di inmediatamente un recompensa ade-
cuada.
Al cabo de un rato, dejó de jugar y empezó otra vez
a decir algo ininteligible; pero estaba intentando decirme
algo. Finalmente, me di cuenta de que quería pedirme que
la ayudara a subirse los pantalones; había tenido que aga-
charse varias veces para coger la pelota, y se le habían
bajado. los pantalones. En cuanto la hube ayudado a su-
birse los pantalones, se puso a jugar. otra vez. Entonces
le enseñé un magnetofón y le expliqué cómo funcionaba.
Ella se mostró muy interesada, y cuando oyó mi voz
grabada empezó a murmurar otra vez.
Una vez terminada la sesión, cuando su padre y yo está-
bamos sentados, charlando, en el despacho, Donna dijo
a su padre: «Vamos. Vamos. Levántate», mientras le es-
tiraba de la mano para hacer que se lexantara. Finalmen-
te, le pidió que la llevara al cuarto de baño.

Novena sesión (día 39). Jugamos a pelota y ella lo

hacía muy bien, cogiéndola y devolviéndomela. Entonces
le pedí que me la tirara, en vez de dármela; pero se negó

41
a hacerlo de esta manera nueva. O sea que yo cogí un libro
y durante diez minutos fingí estar leyendo. Durante este
tiempo ella permaneció quieta, con ia pelota en la mano.
Luego volví a explicarle la nueva forma de jugar, pero ella
mantuvo la misma actitud, mirando el chocolate. O seá
que encendí un cigarrillo y continué leyendo diez minutos
más sin hacer ningún comentario. Ella seguía en el mismo
sitio, mirándose la mano, o mirando la pelota o el cho-
colate. Finalmente, cerré el libro y dije: «Bueno, juguemos
ahora». Le volví a enseñar a tirar la pelota, y esta vez lo
hizo. Le di dos bombones; cuando se lo pedí, volvió a tirar
la pelota.
Al final de _la sesión volví a en.~eñarle el magnetofón,
y la invité a .oír su propia voz en él; pero no habló en toda
la sesión. Sin embargo, su padre decía que cada vez ha-
blaba más, pero todavía sólo en casa, donde saludaba a
la gente diciendo «hola» o «¿cómo estás?». También es-
taba empezando a decir «gracias» al recibir algo.

Décima sesión (día 46). Una vez más introduje modi-

ficaciones en el juego habitual, pero ella no quiso coope-
rar. Empleé la misma técnica de retirarle la atenci6n y
las recompensas. Esto tuvo éxito dos veces; pero falló
una vez en que, después de diez · minutos de silencio, se
puso a llorar. La dejé llorar varios minutos, y luego volví
a la forma de juego anterior, coger la pelota y dármela.
Pero no habló en todo el rato.

Onceava sesión (día 53). Por primera vez, se mostró

dispuesta a conversar. Yo me di cuenta de que tenía la
cicatriz de un rasguño en la frente, y cuando le pregunté
acerca de ella, me dijo que se había caído mientras jugaba
en la escuela. Más tarde también me dijo que llevaba un
vestido nuevo. ·
Esta vez, Donna había venido acompañada por su ma-
dre, y <sta quería hablar conmigo. Estaba muy. contenta
.con la . mejora de Donna. Dijo qu~, desde hacía dos sema-
nas, se había fijado en que Donna ahora estaba usando
el pronombre «yo» . Además, saludaba a la gente; y seguía

42
teniendo buen apetito. Cuando quería algo, decía «por
favor». Volvía a llamarla «Mamá», y hablaba mucho más.
La madre también habló de una entrevista que había
tenido con la maestra de Donna una semana antes; la
Jtlaestra decía que pensaba que Donna había recibido «me-
dicación» recientemente, debido a la súbita mejora en el
conjunto de su patrón de conducta en la escuela.
Doceava ses(ón ( día 60). Esta vez estuvo dispuesta · a
cantar conmigo, y se entusiasmó mucho al oír su propia
voz en el magnetofón. Evidentemente, estaba muy relaja-
da, y habló bastante mientras jugaba. Durante la mayor
parte del tiempo, Donna nombró varios objetos de la si-
tuación de juego.
Treceava sesión (día 67). Después de jugar casi media
hora conmigo -con pelotas, cubos, gateando y . cantan-
do-, se sentó junto a la mesa de juego, mostrándose muy
interesada por las muñecas y los juguetitos. Entonces, es-
pontáneamente, empezó a nombrar los diferentes objetos
con los nombres apropiados, y a adoptar por primera
vez un papel realmente activo · en la situación de juego.
Hasta entonces, sólo había cooperado si yo iniciaba algún
tipo de juego; entonces seguía mi iniciativa. Pero ahora;
en cierto modo, asumía mi papel; y empezó a hacer una
distribución de los diferentes juguetes, diciendo: «:Éste
es tuyo ... , éste es mío ... , estas fichas son tuyas». Cuando
le pregunté los nombres de las muñecas, respondió correc-
tamente: «bebé, mamá, papá, niña», etc. Luego ¡ne pidió
más caramelos, y esta vez le pedí que dijera «por favor»
y «gracias», y así lo hizo.
Curiosamente, esta vez ( debido a que su padre enten-
dió mal la hora de la visita), la familia había tenido que
esperar una hora antes de poder empezar la sesión; ésta
fue la única vez que la vi a las 10 en vez de a las 9. Durante
la mayor parte de la hora que. pasó antes de que yo pu-
diera verla, Donna había estado corriendo y jugando por
los pasillos; y en contra de lo que yo esperaba -que es-
tuviera aburrida o cansada-, la relajación. la había dejado
más dispuesta a hablar y a cooperar que de costumbre.

43
 Hubo otras tres sesiones terapéuticas después de la
treceava, y en ellas continuó el patrón de cooperación ac-
tiva, espontaneidad creciente y mucha co~versación.

Seguimiento de los pacientes

Caso l. Durante el tratamiento de Romeo, inicialmen-
te le vi dos o tres veces por semana durante un mes. Al
terminar éste, él pudo asistir a una escuela parroquial de
verano, cercana; le ocupaba dos horas y media cada día.
Romeo no pidió que su madre se quedara con él en la
escuela, ni el primer día ni ningún otro. No sólo se adaptó
bien al ambiente escolar, sino que disfrutó de él. El se-
gundo mes de terapia le vi una vez por semana y sólo ·dos
veces después. /usto antes de que dicidiéramos interrum-
pir la terapia (después de 15 sesiones), él había empezado
a asistir al primer grado de una escuela pública sin nin-
guna dificultad.
Después de un seguimiento de diez meses, Romeo con-
tinuaba estando bien en la escuela; y sus padres me dije-
ron que · su conducta en casa era «mucho más madura».
Durante este intervalo, Romeo tuvo que ir a su pediatra
tres o cuatro veces; y no sólo no lloró como siempre hacía
antes, sino que cooperó bien durante el reconocimiento
físico. Recibí el mismo tipo de informe favorable después
de ir Romeo al dentista.
Caso 2. Después de la treceava sesión, dos meses y
medio despu-és de iniciado el tratamiento, recibimos el si-
guiente informe de la maestra de Donna: (<Intenta conver-
sar conmigo. A veces no habla claro, pero lo hace en forma
de oración. Ahora las rabietas de Donna son muy poco
frecuentes, y ha aprendido a defenderse, y sabe gritar
"¡basta!" y "no". Sigue el ritmo del grupo y , ahora se
divierte -hacien_do travesuras».
Después de un seguimiento de dieciocho meses, Donna
continuaba con este patrón de aumento de sociabilidad y
expresión verbal. Ahora está bien, tanto en casa como en
la escuela.

44
 COMENTARIO

Aunque la mayoría de los casos conocidos que se han

tratado con inhibición recíproca han sido ·fobias, el uso de
esta técnica en los dos casos presentes parecía una exten-
. sión válida del principio, porque el elemento común en
todos ellos es la ansiedad. Así pues, se consideró que el
rnétodo de descondicionamiento con inhibición recíproca
era aplicable al tratamiento de la ansiedad ante la sepa-
ración, y en la práctica esto demostró ser correcto; los
pacientes obtuvieron un alivio de sus síntomas eficaz,
rápido y continuo.
Lazarus y Rachman (1957, p. 937) han expuesto bien la
lógica de esta extrapolación:

¿En qué casos está indicada la terapia de desensibiliza-

ción sistemática? Por razones teóricas y experimentales
(ve1·· Gantt ... y Janes ... , por ejemplo) es de suponer que
los estados fóbicos, en los que unos estímulos concretos y
definibles producen úna reacción neurótica, sean los más
adecuados para esta técnica. De hecho, la desensibiliza-
ción sistemática está sumamente indicada siempre que
la sintomatología clínica permite la construcción fácil de
j<!rarquías apropiadas, y cuando h..iy una ansiedad espe-
cífica y no «difusa». (Citado: Gantt, 1944, y Janes, 1924a.)

A la mayoría de los psicoterapeutas de orientación di-

námica· les preocupa mucho más la historia pasada del
paciente que las condiciones presentes que mantienen y
refuerzan la sintomatología del paciente. En cambio, el
enfoque de la terapéutica de la conducta en general (y la
técnica utilizada para tratar estos dos casos en particular)
está dirigido primariamente a eliminar o contrarrestar las
circunstancias que perpetúan el problema de conducta
dado. Con algunos problemas psiquiátricos, este último
enfoque parece ser no sólo útil, sino, a veces, esencial para
alcanzar cualquier objetivo terapéutico. Esto fue particu-
larmente cierto en el Caso 1, en el que la extensión de la
perturbación emocional de los padres hacía sumamente
importante el producir un cambio sintomático convincente

45
 en el niño, como requisito previo para un cambio de acti-
tud en los padres. Era esencial demostrarles en la situación
de la vida real que podía lograrse una separación entre
ellos y el niño; sólo entonces podrían llevar a cabo las
recomendaciones prácticas que se les hicieron luego para
resolver el problema de la conducta inmadura del niño.
Evidentemente, estos cambios ambientales de las actitu-
des paternas tuvieron mucho que ver con la mejora clara
y rápida del niño, pero la& actitudes de los padres no ha-
brían podido mejorar tan eficazmente si primero no se
hubiera disminuido la ansiedad del niño ante la separa-
ción. El principio básico de la importancia de la supresión
sintomática se aplica también al Caso 2, en el que la
ansiedad inmediata ante la separación era un obstáculo
para cualquier esfuerzo terapéutico. En cuanto a la nega-
tiva específica a hablar en el Caso 2, es interesante señalar
que los padres y la maestra, en un esfuerzo para «ayudar
a la niña» instándola incesantemente a que hablara, esta-
ban reforzando la conducta indeseada, tratando de eliminar
los síntomas de forma equivocada.
También es importante destacar que en ninguno de
estos dos casos la terapéutica produjo la menor pertur-
bación en los hábitos alimenticios de los niños. Así pues,
parece que el posible peligro (Jones, 1924a, p. 389) de in-
vertir el proceso de condicionamiento (vinculando la an-
siedad a la visión de la comida) es bastante remoto cuando
la terapia se lleva bien. En cualquier caso, si uno desea o
necesita reducir al mínimo esta posibilidad, puede cons-
truir una jerarquía sumamente gradual de estímulos pro-
ductores de ansiedad, eón ·muchos pasos fáciles de tran-
sición. Luego, si en algún momento del procedimiento de
desensibilización un · paciente reacciona con ·demasiada
-ansiedad, el terapeuta puede interrumpirlo inmediata-
mente y volver a una situación mucho menos . difícil; o
puede repetir varias veces la situación inmediatamente
precedente. .
Finalmente, un aspecto crucial de toda desensibiliza-
ción sist~mática es la forma como se disponen y manejan
. factores como el tiempo; el lugar, y la distancia (entre el

46
 . paciente y las fuentes de ansiedad o tranquilidad). Y la
oportunidad de hacer uso creativo de estos factores es un
desafío para el ingenio del terapeuta que trata de combi-
nar una teoría sólida con un cuidado y una invención cons-
tructivas.

Reconocimiento. Quisiera dar las gracias al Profesor

León Eisenberg por leer el manuscrito y hacer valiosas
sugerenci~s.

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48
RESTA URACIÓN DE LA CONDUCTA DE COMER
EN LA ANOREXI A NERVOSA POR MEDIO
DEL CONDICIONAM IENTO OPERANTE
Y lA MANIPULACIÓN AMBIENTAL "'
JACOB AZERRAD+ y RICHARD L. STAFFORD ++

Cen tro de R ehabilitación Infantil, Departamen to de Pe-

diatría, E scuela Médica de la Universidad de Virginia

Resumen: Se empleó un sistema de reforzamiento con

fichas para aumentar .la tasa de comida de una niña que
padecía anorexia nervosa. Este sistema de fichas aumen-
tó la tasa· de comida cuando se superpuso al ambiente
sumamente reforzador existente en un centro residencia'l
de tratamiento infantil. Además, durante todo el curso
del experimento (líneá de base, R-1 ; R-2, R-3, R-4), la pa-
ciente estuvo · recibiendo reforzamiento no contingente
en forma de terapia de apoyo con una psicólogo que le
permitía hablar de sus problemas. No- se intentó explo-
rar la «dinámica» ni llevar a cabo lo que suele llamarse
una terapia profunda. Además, un programa re~ducativo
para los padres ayudó a éstos a aprender los métodos
que se estaban usando en el Centro y a facilitar la tran-
sic;ión entre Centro y Comunidad.

• Reproducido de Behaviour Research and Tfierapy, 1969, 7, 165-171. Copy·

r ight 1969, con permiso de Pergamon Press Publishing Company y del
Dr. 1. Azerrad.
+ Director de Investigación ·Psicológica, Community Evaluation and Rehabili·
tation Center, Walter E . Fernald State School, Waverly, Massachusetts.
++ Profesor Adjunto de Psicología, Departamento de Psicologla, Uníversity
of South Alabama, Mobile, Alabama .

49
 INTRODUCCIÓN

La metodología operante se ha empleado pocas veces

para restaurar la conducta de comer en la anorexia nervo-
sa. Bachrach, Erwin y Mohr (1965) restauraron el comer en
una mujer con anorexia cn'.mica cuyo peso había dismi-
nuido de 54 a 21 kilos. Se eliminaron de su ambiente hospi-
talario todos los posibles reforzadores (radio, televisión,
libros, revistas, contactos sociales) y, a partir de entonces,
se le devolvieron contingentemente a la ingestión de can-
tidades de comida cada vez mayores. Barlow, Agras y
Leitenberg (1967) también emplearon el reforzamiento po-
sitivo para restaurar la conducta de comer en dos chicas.
Un terapeuta estaba con las pacientes a la hora de comer
y les pedía que contaran los bocados que comían. Además,
se daban reforzadores sociales ·etelevisión y paseos por la
ciudad) por cada aumento de peso. Tanto B~chrach y
cols. (1965) como Barlow y cols. (1967) retiraron todos los
reforzadores potenciales de los alrededores de sus pa-
cientes durante los procedimientos experimentales. La pre-
sente investigación emplea procedimientos similares en
un centro residencial de trátamiento infantil, donde no era
posible retirar todos los reforzadores potenciales de los
alrededores de la paciente antes de iniciar los procedi-
mientos experimentales.
La paciente, una niña de trece año~, ingresó' en el Cen-
tro de Rehabilitación Infantil del Hospital de la Univer-
sidad de Virginia el 6 de noviembre ·de 1967. Un examen
físico reveló « ... una adolescente blanca sumamente de-
macrada, que no aparentaba sentir ningún sufrimiento.
Cuando se le preguntó cómo se encontraba, dijo: "Supon-
go que estoy enferma, porque me han_ traído aquí" ... Las
extremidades eran notablemente delgadas». Una evalua-
ción psiquiátrica, cuatro días después de su ingreso, la
describió así: «... una muchacha de aspecto muy dema-
crado ... , sumamente letárgica, está sentada en la silla
con la cabeza r~costada contra el respaldo, habla muy bajo
y muy despacio. Tengo la impresión de que esta niña está
muy perturbada, de que ha .tenido grandes dificultades

so
 con la separación y está preocupada por su crecimiento y
su maduración sexual». La única vez que fue hospitalizada
anteriormente fue a los seis años de edad, para ser operada
de apendicitis.
Empezó a perder peso a raíz de una dieta autoimpues-
ta durante el verano de 1967. Ella atribuía esta dieta a
que sus compañeras se reían de ella a propósito de su
peso. Fue más o menos P?r entonces cuando su madre
recordaba h~ber oído hablar sobre las dietas a la paciente
con una amiga. Hasta que volvieron de unas vacaciones
durante el mes de agosto, la familia no se percató de· su
pérdida de peso. Además, la madre también recordaba
haber visto revistas y folletos sobre dietas en la habita-
ción de la paciente. El 25 de agosto la llevaron a su mé-
dico de cabecera. Éste no consideró excesiva su pérdida
de peso y la atribuyó a la pubertad y a la adolescencia. Le
prescribió un tranquilizante y un estimulante del apetito:
sin embargo, ella se negó a tomarlos.
A mediados de octubre, fue explorada por un médico
de una población vecina. Su impresión fue ésta: « ... pre-
senta el caso clásico de la anorexia nervosa y . . . su enfer-
medad es lo bastante grave_como para requerir una aten-
ción psiquiátrica inmediata». Fue entonces cuando los
padres entraron en contacto con nosotros. La entrevista
inicial con los padres reveló la existencia de una mani-
pulación · extrema dentro del ambiente familiar. La an-
. siedad de la fa~ilia ante el hecho de que la paciente no
comiera hacía que le permitieran dictar. los comestibles
que había que comprar, planear las comidas, y decidir los
alimentos que podía comer cada miembro de la familia.
A menudo, su hermano menor se tomaba furtivamente un ·
helado a última hora de la noche, cuando la paciente no
le veía, porque ésta era una de las cosas que su hermana le
prohibía comer. Además, la paciente ahorraba el dinero
del almuerzo, porque no quería almorzar. Y guardaba co-
mida en su habitación. A la hora de comer, podía tirar
comida cuando creía que los otros miembros de la fami-
lia no la estaban mirando, para dar la impresión de que
comía más de lo que comía en realidad.

51
 D rante las tres semanas siguientes, se hicieron rcco-
menJaciones a la familia para ayudarles a eliminar esas
...conductas manipuladoras y la tasa de comida reducida.
Se intentó convertir la hora de comer en un estímulo
discriminativo (Ferster y cols., 1962); la socialización a la
hora de comer se hizo contingente a la acción de comer,
y se pospusieron las actividades agradables hasta después
de que se produjeran mejoras en la conducta de comer.
Había que evitar todo comentario sobre el hecho de que
no comiera, y no había que permitir que las conductas
manipulativas controlaran las actividades de los demás
miembros de la familia. En una semana se eliminaron to-
talmente las conductas manipulativas dentro de casa; sin
embargo, su peso continuaba disminuyendo. Dos semanas
más tarde, había perdido 3'400 kg. Entonces ingresó en
el Centro de Rehabilitación Infantil.
El atesoramiento de cosas fue la conducta más visible
durante la primera semana que pasó la paciente en el
Centro. Entre las cosas que acumulaba había alimentos,
bolígrafos, tijeras, vasos de cartón, servilletas, y una . je-
ringa que alguien había tirado a una papelera. Aunque
sólo se observó que robara en una ocasión, se encontra-
ron entre sus cosas varios obJ'etos que se habían echado
a faltar. Después de esto, si faltaba algo, eila era la pri-
méra en ser acusada y a menudo se la acusó injustamente
de robar. En una ocasión, una enfermera que se había
enfadado con su conducta la llamó «ladrona», y más tarde
le dijo que la consideraba un caso perdido. Un psicólogo
con el que se consultó la diagnosticó de «obviamente psi-
cótica», y muchos miembros del personal médico presio-
naron mucho a los autores para que la transfirieran a
otro centro de tratamiento donde ten!an más experiencia.
en niños con «problemas psiquiátricos».

MÉTODO
Durante la primera semana después del ingreso, vimos
diariamente a la paciente, creando una relación de acon-

52
sejamiento de apoyo. No se intentó explorar la «dinámican
ni hacer «terapia profunda». Simplemente se le permitía
hablar de sus problemas. Las sesiones tuvieron lugar cada
día durante la primera semana, y luego dos veces por
semana hasta que fue dada de alta. Al principio de la
segunda semana se inició el programa de reforzamiento.

Instrucciones al personal

1. Tienen que pesar a la paciente cada mañana a las

6.30, justo antes del desayuno.
2. Si se observa que la paciente se lleva comida del
área del comedor, la enfermera encargada de observarla
tiene que decirle lo que ha observado, y pedirle que de-
vuelva la comida con un mínimo de interacción social.
3. Hay que evitar todo comentario sobre el hecho de
que la paciente no coma. Si ella inicia una conversación
sobre sus dificultades para comer, hay que cambiar cor-
tésmente el tema de la conversación.
4. Los padres de la paciente podrán visitarla una
hora por semana. La paciente no hará llamadas telefó-
nicas.

Sistema de recompensa inicial (R-1)

l. Se establecieron puntos de recompensa (unas tar-

jetas blancas de 8 X 10 cm con la denominación 1, 2, 3,
5 o. 10 y las palabras «puntos de recompensa» escritas
a man.o en una cara de la tarjeta) como fichas intercam-
biables por cosas de uso frecuente, pero que la paciente
no podía conseguir en el Centro (rulos, papel de escri-
bir, sellos). También podía conseguir otras cosas especia-
les (películas, paseos) a cambio de un número especificado
de puntos de recompensa. Más tarde, pudo usar estos
mismos puntos de recompensa para comprar cosas de
los almacenes locales o del catálogo de Sears & Roebuck.

53
 2. La paciente ganaba los puntos de recompensa cada
mañana inmediatamente después de que la pesaran, según
esta proporción: .
a) Un plinto de recompensa por mantener el peso
de la mañana anterior.
b) Un punto · de recompensa por cada aumento de
peso de 0,1 kg.
c) Si había pérdida de peso, se rehusaban los puntos
de recompensa hasta que se volvía a ganar el peso
perdido.

Sistema de recompensa intermedio (R-2)

El sistema de recompensa inicial se terminó el día
doce. A partir de entonces, los puntos de recompensa se
hicieron contingentes a la cantidad de comida ingerida
durante las tres comidas anteriores. El personal de la
cocina registraba la comida ingerida en cada comida; se
les aconsejó que la observaran a la hora de comer en vez
de registrar la comida ingerida basándose en lo que queda-
ra en su bandeja. Esto era para garantizar que se regis-
trara la comida realmente consumida y no la guardada o
puesta en el plato de otra· niña.

Sistema de recompensa final (R-3) (R-4)

El día 35, se atribuyó a cada alimento el valor espe-
cífico en puntos de recompensa que aparece en la Tabla l.
Los puntos de recompensa eran administrados inmediata-
mente después de la terminación de cada comida en vez
de después de cada tres comidas. Una enfermera, encar-
gada de observar a la paciente en aquella comida especí-
fica, registraba los alimentos consumidos en un pequeño
bloc blanc·o. Al terminar la comida, mostraba a la pacien-
te lo que había registrado, y luego le daba los puntos de
recompensa ganados en aquella comida. Los puntos de re-
compensa se podían cambiar por objetos de los almacenes
locales o del catálogo de Sean; & Roebuck (R-3).

54
 TABLA l. Programa de puntos para las horas de comer.

Líquidos Platos prindpales -Postres

Leche (8 oz) 2 Panecillo 1 Bizcocho 1

Zumo naranja (6 oz) 2 Cereales 2 Helado. 2
Sopa (bol) 2 Huevo (uno) 2 Pudding 2
Zumo tomate (6 oz) 2 Hamburguesa 4 Tostada con jalea 2
Carne o pescado (ra·
ción entera) 4
Ensalada 2
Patatas o arroz 2
Sandwich 4
Fiambres 2
Rebanada de pan 1

El día 58, se modificó el sistema final de recompen-

sa (R-4 ). Además de poderse utilizar los puntos de recom-
pensa para comprar objetos materiales, podían usarse
para comprar días extraordinarios de visita a casa en base
a la escala móvil que presentamos en la Tablá 2. La visita
a casa se podía conseguir de la siguiente manera. La pa-
ciente podía ir a su casa cada semana el sábado por la
tarde, a las seis, regresando el martes siguiente, a las
nueve y media de la mañana, con independencia del nú-
mero de puntos de recompensa que hubiera ganado. Sin
embargo, los puntos de recompensa obtenidos a la hora
de comer podían cambiarse por días extraordinarios de
visita a casa (sólo días enteros), que le permitían marchar-
se el viernes por la tarde, el jueves p_o r la tarde, etcétera,
según el número de días extraordinarios de visita a casa
que hubiera ganado. Siempre volvía al Centro el martes
por. la mañana, porque era más conveniente para sus
padres. Diinos a la paciente una copia del programa y le
explicamos el sistema detalladamente. ·

55
 TABLA 2. Programa de visitas a casa ganadas.

Peso Número de horas requeridas

(kg) para ganar un día de visita
a casa*

29 .0 14
29.5 12
30.0 10
~5 9
M~ 8
31.5 7
ll~ 5
~~ 3
B~ 2

• Los puntos ganados a la hora de co-

mer se convertirán en horas extraordinarias
de visita a casa según la proporción de una
hora por cada quince puntos ganados. Todos
los puntos ganados durante la semana de-
ben convertirse en horas extraordinarias de
visita a casa. J.,as horas no usadas porque
sólo puedan convertirse en una parte 'cle dla
de visita a casa pueden servir para la se-
mana siguiente.

Contacto con los padres

Después de ingresada la paciente, veíamos a sus padres
una hora a la semana para darles la información nece-
saria para modificar su conducta. Las entrevistas tenían
un doble propósito: 1) Enseñar a los padres el programa
de modificación de la conducta que se estaba empleando
en el Centro; 2) Instruirles en los métodos que serían
más eficaces para hacer la transición entre el centro de
tratamiento y la comunidad.
Durante las visitas a casa fueron introduciendo gra-
dualmente a. la paciente a individuos y actividades dentro
de la comunidad. Inicialmente, hacía breves incursiones en
el centro comercial local, y las visitas a parientes eran
de corta duración. Más tarde se alargaron las visitas, y

56
 gradualmente se le permitió verse con más amigas y pa-
rientes. Posteriormente fue a la iglesia con sus padres, a
la escuela dominical, y, finalmente, hizo visitas a su es-
cuela pública justo antes de ser dada de alta.

RESULTADOS

La figura 1 muestra el efecto del programa de. refor-

zamiento sobre el peso de la paciente. Un día después
de la puesta en práctica del Sistema de Recompensa Ini-
cial (R-1 ), empezó a aumentar el peso . .Sin embargo, pron-
to se observó que este aumento de peso era debido a
que la paciente se metía objetos pesados en la ropa, y

40

38

36
"
::>
~ 34
3
3 32
~
i!::
u
::> ~o
un
l.
28

26
1
24
z T
Q:
R·2 R•3 R•4

o H~ 30 50 75 - 100
DIAS DESPUÉS DEL INGRESO
FIG URA l. Efecto del refo rzamiento sobre el peso en un caso
de anorexia nervosa.

57
 a que llevaba prendas de vestir cada vez más numerosas
y más pesadas. A partir de entonces se la pesó desnuda.
La figura 2 indica el número de puntos de recompensa
ganados por comí.d a ingerida, una medida que es paralela
aproximadamente al valor calórico de la comida ingerida
cada día. El Sistema de Recompensa Intermedio (R-2)

40.

30 \

20

'º
R-2 R-4 Inversión
0--1--.-~-.-~~__,,......__,__,__,.....,...~.....___,~~-.-~~~__,~....,..~---
0 15 30 50 7.5 100
D!AS DESPUÉS DEL 1NGRES0
FIGURA 2. Puntos de recompensa ganados por medio de in-
gestion de comida (ingestión calórica aproximada ) en un caso
de anorexia neryosa.
empezó el día 12. Después de una meseta inicial, tanto
la cantidad de comida ingerida (fig. _2) como el peso
( fig. 1) aumentaron significativamente. Después de diez
días de aumento regular de peso, volvió a aparecer una
meseta.

58
 El Sistema de Recompensa Final (R-3 ) se llevó a la
práctica a partir del día 34 después del ingreso. Se atri-
buyó a todos los alimentos un valor traducido en puntos
de recompensa sobre la base de su valor calórico aproxi-
mado (tabla 1), y los puntos de recompensa se hicieron
contingentes a alimentos específicos ingeridos en cada
comida. En una semana hubo un notable aumento de· co-
mida ingerida, seguido de un aumento de peso varios días
después. Este Sistema de Recompensa Final se modificó
el día 58, a partir del cual los días extraordinarios de
visita a casa se hicieron contingentes a los puntos de re-
compensa ganados a la hora de comer, además de los ob-
jetos materiales que la paciente pudo conseguir desde el
principio (tabla 2). Al cabo de dos días se notó un aumento
significativo en la cantidad de comida ingerida, y esto
fue seguido de un incremento en la tasa del aumento de
peso subsiguiente. La cantidad de comida ingerida se man-
tuvo en este nivel hasta el día 108, cuando se ·dijo a la
paciente que iba a ser dada de alta el fin de semana si-
guiente. Durant_e los tres días siguientes disminuyó la
cantidad de comida ingerida. Cinco meses después del
alta, c'ontinuaba ganando peso al ritmo de una libra a~ mes.

COMENTARIO

Los resultados indican que un sistema de reforzamien-

to positivo a base de fichas (en for,rria de puntos de re-
compensa intercambiables por objetos materiales y visitas
a casa) contingentes a la cantidad de comida ingerida es
un método eficaz para aumentar la tasa de ingestión en la
anorexia nervosa. El hecho de que al principio no aumen-
tara la tasa de ingestión mediante la administración de
puntos de recompensa contingentes a unidades muy pe-
. queñas de aumento de peso, se debió a que el aumento
de peso, grande o pequeño, está demasiado alejado de la
conducta de comer. Más tarde, cuando los puntos de re-
compensa se administraron contingentemente a la canti-
dad de comida ingerida, aumentaron. tanto la comida inge-

59
rida como el peso. Hubo tres niveles diferentes de tasa
de ingestión, cada uno de ellos significativamente más
alto que el precedente; y cada aumento vino después de
unas intervenciones que aumentaban la inmediatez o la
cantidad de reforzamiento posterior a la conducta de co-
mer. Inicialmente, la cantidad de comida ingerida aumen-
tó cuando se administraron puntos de recompensa ( cam-
biables por objetos materiales y privilegios especiales)
contingentemente a la cantidad de comida ingerida cada
día. La tasa de ingestión volvió a aumentar cuando los
puntos de recompensa se administraron inmediatamente
después de cada comida, siendo asignado a cada alimento
un valor específico traducible en puntos de recompensa.
Finalmente, se observó un ·a umento significativo en la in-
gestión de comida al dar .a los puntos de rec::ompensa un
valor adicional: el de ser cambiables por días extraordi-
narios de visita a casa además de por los objetos mate-
riales. Aunque no se hizo ningún intento de invertir los
procedimientos, se observó que, de hecho, la tasa de inges-
tión disminuyó inmediatamente después de decírsele a la
paciente que iban a darla de alta el fin de semana si-
guiente (ya no serían necesarios puntos de recompensa
para ganarse la visita a casa).
Este estudio pone de manifiesto la utilidad del refor-
zamiento positivo para aumentar la tasa de ingestión en
la anorexia nervosa cuando se superpone un sistema de
reforzamiento mediante fichas a los reforzadores existen-
tes en el ambiente. Bachrach y cols. (1965) y Leitenberg
(1968) emplearon el reforzamiento positivo para aumen-
tar la tasa de ingestión; sin embargo, ambos retiraron del
entorno del paciente todos los reforzadores existentes
ri.ntes de empezar los procedimientos· ·exper-imentales. En
el presente estudio, durante el curso del experimento estu-
vieron presentes la mayor parte de las actividades poten-
cialmente reforz~ntes del Centro (terapia ocupacional,
fiestas, escuela, actividades de escultismo, terapia de
apoyo, etc.).

60
 BIBLIOGRAFÍA

Bachrach, A. J., Envin, W. J. y Mohr, P. J. (1965) The control

of eating behavior in an anorexic by operant conditioning
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analysis of the effects of selective positive reinforcement in
modifying anorexia nervosa. Behaviour Research and The-
rapy, 6, 211-218.

61
ANOREXIA NERVOSA ADOLESCENTE TRATADA
POR MEDIO DE LA DESENSIBILIZAClóN *
EDWIN A. HALLSTEN, Jr.+

Galesburg State Research Hospital, Galesburg, .

Illinois, U.S.A. ++ ·

Resumen: Se describe un caso de evitación patológica de

la comida en una niña de doce años de acuerdo con los
principios de la teoría del aprendizaje. Un tratamiento
conductual relevante tuvo éxito inmediato, logrando eli-
minar el trastorno y restablecer los hábitos· normales
del comer. Cinco meses de seguimiento después de la
terminación del tratamiento indicaron que no se habían
producido recaídas ni sustitución de síntomas.

La anorexia nervosa es un patrón de conducta des-

adaptada que ha sido formulado y tratado de diferentes
maneras. Noyes y Kolb (1958) lo sitúan entre los trastor-
nos psicofisiológicos y observan que « El síntoma de esta
reacción es una persistente falta de apetito, o, mejor dicho,
un disgusto por la comida, con vómitos si ésta es for-
zada». Fenichel (1945) dice: «Puéde ser un síntoma his-

• Reproducido de Behaviour Research and Tllerapy, 1~65, 3, 87-91. Copyright

1965 con autorización de Pergamon Press Publishing Company y de Edwin
A. Hallsten, Jr.
+ Mi agradecimiento al Dr. Leonard P. Ullmann, de la Universidad de
Illinois, por su inteligente y considerable ayuda en la preparación de este
manuscrito.
++ Este trabajo se preparó mientras el autor era estudiante en la Uni-
versidad de Illinois y realizaba un internado cllnico en el Galesburg State
Research Hospital.

62
 térico que exprese el miedo a un embarazó percibido oral-
mente o a unos deseos sádicos inconscientes. Puede ser
parte de una formación de reacción ascética en una
neurosis compulsiva. Puede ser un efecto equivalente en ·
una depresión ... » Gardner (1959), hablando específicamen-
te de la anorexia en adolescentes, dice: «Todo e,l trabajo
intensivo psicoterapéutico y . psicoanalítico con estos ado-
lescentes parece indicar que la fuerza motivadora central
y más poderosa para hacer dieta hasta el punto de pro-
vocar una demacración extrema es el deseo por parte de
estos adolescentes de paralizar ·el crecimiento fisiológico
en la esfera sexual, y, por consiguiente, continuar negando
su identificación con miembros de su propio sexo».
En la literatura sóbre el tema figuran tratamientos tan
extremos como el de la lobotomía prefrontal ( Ca.r mody
y Vibber, 1952). Sin embargo, lo más típico es que el
tratamiento tienda a seguir el régimen sugerido por Noyes
y Kolb (.1958): «El tratamiento consiste en una psicote-
rapia, junto coR un esfuerzo para mejorar lá adaptación
total de la personalidad. Durante el tratamiento debe evi-
tarse generalmente cualquier referencia a la anorexia. La
atención personal íntima, incluido el da.r la comida a
cucharadas, puede ser eficaz para conseguir que el pa-
ciente coma normalmente. Son acon.s ejables pequeñas do-
sis de insulina».
Hay otra visión de la anorexia crónica, que deriva de
las aplicaciones clínicas de las teorías del ~prendizaje psi-
cológico. Lang (1965), Bachrach, Erwin y Mohr (1965). y
Whjte (1959) han tenido éxito en el tratamiento del sínto-
ma con técnicas conductuales. Ullmann y Krasher (1965)
enuncian concisamente la tesis central de este enfoque,
señalando que toda conducta, tanto si es adaptada como
si es desadaptada, se adquiere y se mantiene o cambia
siguiendo esencialmente las mismas normas . .Esta adqui-
sición, conservación y cambio sigue fielmente los princi-
pios que han sido formulados y probados experimental-
mente en los laboratorios de psicología experimental.
El caso de anorexia nervosa del que informamos
aquí tiene tres facetas interesantes, como mínimo. Prime-

63
ro, demuestra el supuesto central de la terapia de la con-
ducta de que las leyes que rigen el comportamiento des-
adaptado son las mismas que rigen la conducta adaptada.
Segundo, que sepa el autor, es el primer caso en . que la
anorexia nervosa ha sido tratada con éxito con la técnica
de desensibilización creada y popularizada por Wolpe
(1958). Tercero, tiene interés porque la paciente es una
niña de doce años, y la mayor parte de las aplicaciones
de esta técnica se han hecho en adultos.

PROBLEMA

Ann era w1a niña de doce años que ingresó en el Hos-

pital de Investigación Estatal de· Galesburg el 2 de sep-
tiembre de 1964, con un peso de 25'600 kg y una altura de
1'42 m. Esto supone aproximadamente 11 kg por debajo
del peso normal para su edad y altura. Aunque la paciente
era ambulatoria, sus fuentes de energía estaban grave-
mente limitadas y se la veía demacrada. Tres años antes
del ingreso pesaba 40 kilos, y sus compañeras de escuela
la llamaban «Fatty»; Se trata_b a de una alumna excelente,
y se puso a estudiar la nutrición, preparando una dieta
de mil calorías diarias que fue aprobada, con un suple-
mento de vitaminas, por el pediatra de cabecera. La
paciente siguió la dieta y empezó a perder peso, y conti-
nuó siguiéndola, a pesar de las súplicas, los esfuerzos de
persuasión y los castigos de sus padres, hasta que fue
necesario hospitalizarla. En abril de 1964 se le practicó
una · amplia exploración física que dio resultados esen-
cialmente negativos (salvo en su peso, inferior a lo nor-
mal). Durante el verano ingresó dos veces en un hospital
general para ser tratada de esta anorexia. En estas oca-
siones el tratamiento consistió principalmente en alimen-
tación forzada, real o cdn amenazas. Al volver a casa, se
restablecía casi inmediatamente el patrón anterior de
comida, sumamente selectivo. Finalmente, la llevaron a
un neurólogo; que recomendó que la llevaran a un hospital,
psiquiátrico.

64
 Era sabido que Ann experimentaba dos miedos irra-
cionales. Uno era una fobia a las tormentas de suficiente
magnit:ud para resultar muy perturbadora para la vida
familiar durante los días tormentosos o sombríos. Esto
empezó después de una visita a un área que había sido
devastada recientemente, y de forma total, por un tornado.
El segundo era el miedo a aumentar de peso o ponerse
gorda que la había llevado a aquella dieta tan severa. No
tenía miedo a la comida, sino sólo a los alimentos que
estaban asociados con aumentos de peso. Comía carnes
magras, ensaladas, etc. Ocasionalmente, tanto en el hos-
pital como en su casa, Ann comía y luego se provocaba
una regurgitación de la comida para impedir que tuviera
su efecto tan temido. Y no es que Ann tuviera miedo a
crecer, porque a menudo indicaba que lo que ella quería
era ser alta y esbelta. Al parecer, se trataba específica-
mente de miedo a engordar. En el tratamiento de contra-
condicionamiento se partió del supuesto de que este
miedo a engordar había surgido cuando la paciente era
obesa. La dieta y las gratificaciones consiguientes redu-
jeron este miedo, y por lo tanto resultaron reforzantes.
Al principio, _c uando empezó a perder peso, se produjeron
muchas recompensas positivas por parte de la familia y las
amigas, que dieron a(m más fuerza al vínculo. Sin em-
bargo, al cabo de un tiempo, la conducta que había adqui-
rido como una respuesta adaptada a los alimentos que
aumentaban el peso se convirtió en desadaptada cuando
su peso empezó a disminuir por debajo de los niveles
normales. Ahora la paciente empezó a encontrar castigo
y pérdida de afec_to a medida que aumentaba la preocu-
pación de la familia y las amigas. Este rechazo y esta
censura generaron ansiedad en Ann. Entonces, al parecer,
no consiguió hacer la importante discriminación entre las
diferentes contingencias que habían dado lugar al mismo
tipo de experiencia subjetiva. Generalizó de la situación
anterior (censura por ser demasiado gorda) a la última
(censura por ser demasiado delgada), y respondió a ésta
con los medios de eliminación del temor que habían sido
tan eficaces en el ·caso del miedo anterior. Esta respuesta

65
«eliminadora de ansiedad» era la evitación de la comida
y el sentir la necesidad de adelgazar todavía más. No
aprendió efectivamente la ineficacia de esta respuesta
en la nueva situación. La razón más probable de este blo-
queo es el aumento de ansiedad y miedo, ampliados a
proporciones patológicas por su incapacidad para afron-
tarlos eficazmente. El tratamiento del que damos cuenta
aquí dio por supuesto que asociar la ingestión de alimen-
tos engordante,s con una situación incompatible con el
miedo o la ansiedad debilitaría la asociación ansiógena
lo suficiente como para permitir la discriminación desea-
da. La vinculación de la relajación con la ingestión de
alimentos engordantes sería esta asociación incompatible.

TRATAMIENTO Y RESULTADOS

En la .r eunión de equipo que tuvo lugar el día 23 des-

pués de su ingreso, se hicieron dos recomendaciones prin-
cipales para· el tratamiento. La primera fue restringir las
visitas de parientes y hacerlas contingentes a los aumentos
de peso que se produjeran, a razón de una visita por cada
aumento de peso de · dos libras. Este programa tenía que
llevarlo a cabo el personal de la unidad conjuntamente.
La segunda recomendación fue emplear una técnica de
inhibición recíproca o contracondicionamiento para atacar
el miedo asociado con el aumento de peso y el engorde.
Esta doble recomendación fue ·infortunada, desde el punto
de vista de la investigación, porque confundía dos mé-
todos, aunque ambas recomendaciones implicaban enfo-
ques de tratamiento esencialmente conductuales, muy
diferentes de los métodos tradicionales. Sin embargo, su
puesta en .práctica y el patrón de efectos sobre la conducta
de comer mitigaron la confusión en gran medida. Cin·co
días después de la decisión del equipo ( día 28) se informó
a la paciente de que las visitas se restringirían y, a ·partir
de entonces, serían contingentes a su aumento de peso.
La fig. 1 ilustra que no hubo ningún cambio de peso sig-

66
 .,. Visita de la familia (sé:o ha11ta el dla 50l
,:,.e Sesiones de tratamlenio, de la 1 a la 3
,useslón de tratamiento relacionada con la
. anorexia

o
- ...... -... .
JO 20
DD

30
DA .A.A

40-t--,----.--,-~r--r--,----.--,-~r--r-"T"-r--,.~.--..-"T"-.--.
40 M 60 70 80 90
N.º ORDINAL DE DfAS DESPU~S DEL INGRESO
FIGURA l. Gráfica de peso que muestra la relación entre los
cambios de peso, las visitas de miembros de la familia, y el
tratamiento de desensibilización.

nificativo después de esta información. El peso de Ann se

mantuvo bastante estable -26'500 kg- hasta el día 37.
El tratamiento de los miedos de Ann por medio del
contracondicionamiento empezó el día 27 después de su
ingreso. La primera sesión consistió en explicarle simple-
mente la estrategia del tratamiento y luego en entrenarla
en el uso de la modificación hecha por Paul ( 1964) de la
técnica de relajación de Jacobsen (1938). La estrategia
básica era la descrita por Wolpe (1958) bajo el nombre
de desensibilización sistemática.
Se decidió que el primero de los dos miedos de Ann
que se trataría sería el miedo a las tormentas. Se com-
1 prendió que era el menos difícil y el que más probable-
1
mente nos proporcfonaría un éxito, con el consiguiente
j aumento de confianza en el tratamiento. Por consiguiente,
} se hizo una jerarquía de las situaciones r~levantes para
el miedo a las tormentas siguiendo el procedimiento de
Wolpe. Esta jerarquía se llegó a dominar totalmente al
1 final de la tercera sesión,· el día 34 de su hospitalización.

67
1
Hasta entonces no había habido ningún cambio en su
conducta de comer ni en su peso.
Mientras tanto, el programa de restricción de las visi-
tas familiares no se habi_a llevado a la práctica en reali-
dad, a pesar de la amenaza. Los miembros de la familia
continuaban haciendo visita~, como indican los círculos
negros en la fig. l. Se dio a la paciente su primer pase
para salir del hospital los días 31 y 32, sin ningún cambio
observable en el peso ni .en la conducta de comer. El día
35 se informó a la madre de que los miembros de la
familia sólo podrían visitarla con autorización del hospital,
y que ésta dependería del aumento de peso de la pacien-
te. A pesar de todo, el día 39 tuvo lugar otra visita sin el
requerido aumento de peso y sin que se hiciera ninguna
invitación ni se concediera ningún permiso especial.
En la cuarta sesión de terapia, el día 36, se empezó a
trabajar en lo referente al miedo a aumentar de peso.
Se ordenó a la paciente que se relajara como había apren-
dido a hacerlo en las sesiones anteriores. Ella lo hizo
fácilmente. Entonces se le dijo que se imaginara una situa-
ción particularmente cómoda en su casa. Con pasos cui·
dadosamente controlados, luego se le dijo que ima·g inara
que la llamaban a la mesa, que estaba sentada a la mesa,
que comía, que comía alimentos específicamente engor-
dantes, que le gustaban, que había comido, y que luego
iba al espejo del dormitorio de su madre y se daba cuenta
de que estaba aumentando de peso. En ninguno de estos
pasos hubo ningún signo de ansiedad ni ningún cambio
observable en el estado relajado del cuerpo.
Aquella noche, según dijeron las enfermeras, comió
toda la cena. Al día siguiente (día 37), la enfermera en-
cargada observó un notable cambio en el apetito y en la
conducta de comer ·en todas las comidas. Aquella tarde
Ann pesaba una libra más, y fue. aumentando ele peso
de forma más o menos regular tanto en el hospital como
en casa. Ahora tiene un peso normal para su edad y su
altura.
En las siguientes sesiones de tratamiento, la jerarquía
se repitió, se intensificó y se amplió hasta incluir una

68
 situación en la que sus compañeras se reían de ella porque
volvía a engordar. Después de la sesión 6, el tratamiento
se redujo de do,s veces a una vez por semana, y c·ontinuó
hasta un total de doce sesiones, todas ellas de menos de
una hora de duración.
En . pocas semanas empezaron a aparecer, lenta pero -
espontáneamente, cambios en su personalidad, y la comu-
nicación con sus padres y con los miembros de su familia
· mejoró mucho. No se prestó atención a nigún supuesto
dinámico sobre cómo había surgido el problema de la
comida, y nunca se hizo referencia a ello. Ann, al salir
del hospital, era capaz de hablar bastante libremente so-
bre el hecho de no haber querido comer, pero todavía
se sentía ligeramente perpleja cuando se le preguntaba
por qué había permitido que aquello se convirtiera en una
cuestión tan perturbadora en casa.
La decisión posterior del equipo de hacer participar
a la familia en una terapia de grupo familiar introdujo
un elemento de confusión a la hora de calibrar los efectos
a largo plazo. Sin embargo, hay buenas razones para creer
que los ·hábitos de comer habrían permanecido normales
en casa incluso _sin esta terapia. En primer lugar, todas
las imágenes en el tratamiento se habían centrado en la
situación familiar y no en la situación del hospital. En
segundo lugar, la conducta de comer y los aumentos de
peso persistieron sin reducciones ni interferencias en va-
rios fines de semana de visita a casa y durante una estan-
cia en casa de diez días, en los que Ann tuvo un ataque
de gripe y sufrió la muerte de un pariente próximo. Esto
fue antes de introducir la terapia de grupo familfar. El
control llevado a cabo cinco meses después de ser dada
de alta indicó que los patrones de comida continuaban
siendo normales y que Ann había hecho una buena re-
adaptación a su situación en casa y en la escuela.

BIBLIOGRAFtA

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of eating behavior in an anorexic by operant conditioning

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Wolpe, J. (1958) Psychotherapy by reciproca[ inhibition. Stan-
ford University Press, Stanford, Calif.

70 ·
 FACTORES CLASICOS V OPERANTES
EN EL TRATAMIENTO DE UNA FOBIA
ESCOLAR•+
ARNOLD A. LAZARUS, ++ GERALD C. DAVISON
y DAVID A. POLEFKA

Universidad de Stanford

Resumen: Que nosotros sepamos, este informe es el pri-

mero que reconoce las ventajas de emplear procedimien-
tos de condicionamiento, tanto clásico como operante, en
el tratamiento de un caso neurótico. -Se creó un modelo
que parecía tener valor heurístico. Cuando la conducta
de evitación está motivada por altos niveles de ansiedad,
se requieren técnicas de contracondicionamiento clásico;
cuando la ansiedad es mínima, y la conducta de evita-
ción parece mantenida por varios reforzadores secunda-
rios, deben aplicarse estrategias operantes. Además, este
trabajo indica que la práctica de intercambiar terapeutas
no sólo no perturbó o impidió el progreso terapéutico,
sino que tuvo algunas ventajas claras.

Aunque la aplicación metódica de la «teoría del apren-

dizaje»· a problemas clínicos está muy extendida, la lite-
ratura sobre este tema refleja una división básica. Wolpe

• Reprnducido de Journal of Abnormal Psychology, junio 1965, 70, 3,

225-229. Copyright 1965, con autorización de la American Psychological Asso-
ciation, Inc., y del Dr. A. A. Lazarus.
+ Pueden obtenerse ejemplares escribiendo al segundo autor, a la Uni-
versidad de Stanford. ·
++ Ahora en el Departamento de Psicologla, Yale University, New Haven,
Conn.

71
(1958) y Eysenck (1960) representan el uso del paradigma
del condicionamiento clásico en el tratamiento de los
trastornos neuróticos, mientras que Lindsley y Skinner
(1954), King, Merrell, Lovinger y Denny (1957), y Ferster
(1961) son el ejemplo del uso del condicionamiento ope-
rante en el tratamiento de la conducta psicótica. Basán-
dose en el supuesto de que en todos los procesos '
terapéuticos intervienen tanto «operantes» como «respon-
dientes», los autores formularon la hipótesis de que el
uso deliberado y estratégico de los procedimientos de
condicionamiento clásico y operante tendría mayor efecto
terapéutico que el contar exclusivamente con técnicas de-
rivadas de uno de los dos procedimientos. La utilidad
terapéutica de este argumento se hizo obvia en el trata-
miento de un niño gravemente perturbado (no psicótico)
con una fobia escolar.
En la «terapia de la conducta», la estrategia consiste
esencialmente en introducir unas contingencias de refor-
zamiento que fomenten la aparición de patrones de res-
puesta no desviados. Esto puede conseguirse aparejando
el reforzador con un estímulo ( como ocurre en el condi-
cionamiento clásico) y/o haciendo que el reforzador sea
contingente a una respuesta (como ocurre en el condicio-
namiento operante). Con la excepción de la afortunada
aplicación de técnicas predominantemente operantes a un
niño con fobia escolar llevada a cabo por Patterson (1965),
hasta ahora el tr.a famiento de las fobias infantiles con
métodos de condicionamiento se ha basado casi exclusiva-
mente en el paradigma clásico (Bentler, 1962; Jones, 1924;
Lazarus, 1960; Lazarus y Abramovitz, 1962; Lazarus y
Rachman, 1957; Wolpe, 1958). Podría argüirse, sin em-
bargo, que algunos de los investigadores nombrados antes
hicieran uso de la rúbrica operante sin advertirlo. En un
caso al que · aluden Lazarus y Abramovitz (1962), por
ejemplo, un niño con «amplias áreas de _perturbación»
no se benefició de la terapia de contracondicionamiento
y requirió un «tratamiento terapéutico más amplio». De
hecho, el principal soporte terapéutico en este caso equi-
valió a persuadir a los padres para que alteraran deter-

72
minadas acciones suyas que estaban manteniendo las
respuestas desviadas de su hijo (esto es, una estrategia
operante). Luego, al volverse a aplicar las técnicas de
contracondicionamiento, hubo una rápida recuperación. El
presente trabajo pretende ilustrar cómo el uso deliberado
(y no inadvertido) de estos dos modelos teóricos en fases
cruciales del tratamiento demostró ser terapéuticamente
expeditivo.

ESTUDIO DEL CASO

Historia del problema

Cuando lo llevaron a la consulta, Paul, de nueve años,

llevaba tres semanas ausente de la escuela. Las vacaciones
de verano habían terminado seis semanas antes, y al en-
trar en el cuarto grado, Paul había evitado la situación de
clase. Le habían encontrado a menudo escondido en el
vestuario, y luego hab{a empezado a pasar cada día menos
tiempo en la e.scuela. A partir de entonces, ni las amena-
zas, ni los incentivos, ni los castigos habían podido ind~-
cirle a volver a la escuela.
La historia de Paul revelaba una serie de episodios si-
milares. Durante su primer día de parvulario consiguió
escalar un muro muy alto y huyó a casa. Su maestra de
primer grado con~ideraba que estaba «perturbado». La
primera vez que surgieron dificultades serias en cuanto
a la asistencia a la escuela fue cuando Paul .empezó el
segundo grado en una escuela parroquial. Se alegó que la
maestra de segundo grado que, según Paul, «parecía una
brujai., generalmente intimidaba a los niños y no era
reacia al castigo físico. 1 Paul informó retrospectivamente
a sus padres de que sentía como si «el diablo estuviera
en la clase». En esta etapa manifestaba cada vez menos
deseos. de ir a la escuela y al final se negó totalmente a ir.

·1 Finalmente, tras las vehementes quejas de niuchos padres, esta maestra

rue despedida.

73
Se consultó a un psiquiatra y dicen que aconsejó a los
padres que usaran la coacción, después de lo cual Paul
fue literalmente arrastrado chillando a la escuela por un
vigilante · de la misma. Paul hablaba con especial amar-
gura de su experiencia con el psiquiatra. «No hicimos más
que hablar y luego vino el vigilante.» En el tercer grado,
Paul fue trasladado a la escuela pública del barrio, donde
pasó un año sin problemas en manos de una maestra
sumamente amable.

Historia familiar

Paul era el cuarto de ocho hijos, el primer varón, en

una familia católica ortodoxa y devota. Sus hermanas te-
nían catorce, trece, once, siete y seis años, respectivamen-
te; sus dos hermanos tenían, uno ocho años, y el otro
dos años y medio. El padre era un ingeniero electrónico
de humor muy cambiante y ansiosamente ambicioso, que
tenía la intuición de que sus inseguridades subjetivas por
culpa del trabajo interferían en el hogar. Rigurosamente
ordenancista -« Yo llevo firmemente el timón»-, casti-
gaba impulsivamente cualquier acto que se desviara de
sus niveles · de perfeccionismo, por poco que fuera. Con-
sideraba importante que Paul, de todos los niños, fuera
el más sensible a sus cambios de humor, y se describía a
sí mismo como «especialmente unido a Paul», aunque
comentaba que «él casi nunca me dice cosas». Llevado
por su deseo de proteger á su familia de fos azares cÓti-
dianos, era dado a suprayar ciertas consecuencias ex-
tremas: «No toques esta bombilla fluorescente, hijo;
¡tiene veneno y te matará!»
La . madre, aunque claramente afectuosa y menos rí-
gida y exigente que su marido, se esforzaba por responder
a sus ocho . hijos sín mostrar preferencias. Sin embargo,
recalcó que «Paul me crispa los nervios» y afirmó que
discutían frecuentemente en ausencia del padre. Siempre
había encontrado a Paul «menos cariñoso» que sus her-
manos. Cuando él tenía dos afios, ella lo dejaba fuera de

74
casa y cerraba la puerta, «para desarrollar su independen-
cia». Es importante señalar que esto ocurrió inmediata-
mente después del nacimiento de su primer hermano. En
general, ella tendía a ser inconstante en la administración
de recompensas y castigos. Los tests psicométricos indi-
caron que Paul no estaba seguro de si una respuesta dada
provocaría críticas y rechazo o amable atención por parte
de su madre. No obstante, era evidente que Paul estaba
deseando que su madre le dedicara algo más de su tiempo,
tan sumamente racionado.
El niño era pequeño y de aspecto frágil. Aunque se
mostraba r eticente, esencialmente retraído y algo distante,
era capaz de un vigor y una autoafirmación inesperados
cuando se decidía a participar en actividades deportivas.
Desde el principio, el terapeuta se fijó en sus reacciones
lábiles y expresivas ante todos los estímulos que supu-
sieran estrés. Su incomodidad subjetiva podía calibrarse
fácilmente por sus respuesta,s, claramente· discernibles.
A medida que aumentaba la magnitud de la ansidad, había
una progresión concomitante de signos claros, aumento
de la reticencia, encorvamiento, constricción general de
movimiento, ojos empañados en lágrimas, suave temblor,
palidez pronunciada, que culminaban en sollozos e inmovi-
lidad. éomo se verá más adelante, estos indicios emocio-
nales fueron cruciales para seleccionar las estrategias te-
rapéuticas adecuadas.
· Una serie de acontecimientos específicamente traumá-
ticos comenzó cuando, a los cinco años, estuvo a punto de
ahogarse. Hacia el final del tercer grado, se le practicó
una apendicectomía muy grave con complicaciones críti-
cas, que fue seguida de varias experiencias postoperato-
rias dolorosas en el consultorio del médico. Durante uno
de estos reconocimientos, explicaba Paul amargamente,
sus padres le habían dejado solo. Poco después de recu-
perarse de la operación, vio cómo se ahogaba una persona,
cosa que le trastornó considerablemente. Después de
empezar el cuarto grado, la muerte repentina · de una nina
de doce años, que había sido amiga íntima de su hermana
mayor, afectó profundamente a toda la . familia. También

75
vale la pena señalar que el padre de Paul experimentó un
estrés personal en su situación laboral durante el turbu-
lento segundo grado del niño, e inmediatamente antes del
cuarto grado. Finalmente, al parecer, Paul se había inti-
midado cuando su hermana mayor le había advertido que
el cuarto grado de la escuela era particularmente difícil.

Procedimiento terapéutico

Después de la entrevista inicial, fue evidente que la

fobia escolar de Paul era el patrón de respuesta más per-
turbador de un niño generalmente desconcertado e inti-
midado. Aunque las entrevistas siguientes revelaron el
cúmulo de tensiones famílíares, crisis sítuacionales y
acontecimientos específicamente traumáticos antes men-
cionados, el objetivo terapéutico inicial fue el de restaurar
la así~tencia normal a la escuela. No obstante, era evidente
que la situación famílíar en general, y, más particularmen-
te, ciertas actuaciones erróneas de los padres, requerirían
en último término una intervención terapéutica.
Se abandonó la aplicación de varias técnicas propias
del consultorio (p. ej., la desensibilizáción sistemátíca),2
debido a la tendencia del niño a la respuesta inarticulada
y aquiescente. Era obvio que sus comunicaciones verba-
les respondían a su deseo de suscitar aprobación y no
describían sus verdaderos sentimientos. Por lo tanto, se
empleó la desensíbiHzación in vivo como principal estra-
tegia terapéutica.
La escuela estaba situada a dos manzanas v medía de
su ·casa. Lo habitual era que Paul saliera de -casa a las
8.30 de la mañana para llegar a la escuela a las 8.40. El
primer recreo era de 10 a 10.30: el almuerzo, de 12 a 1;
y las clases terminaban a las 3.30. Cuando se inició la

:! La desensibilizaciún sistem~itic.:a supone la prl.!st!ntación dt! unas situa -

ciones cuida<lós.uncnk graduudas, que son subjcti\'arnenh! 1101..:ivas, a la
imaginación ele un paciente profundamente relajado, hasta que los hechos
personalmente más acongojantes ya no provoquen ansiedad (ver Wolpe. 1961) .

76
terapia, el niño eslaba muy hosco y abatido por las maña-
nas (según decían los padres), no quería desayunar, raras
veces se vestía solo, y daba más muestras de temor a
medida que se acercaban las 8.30. Los intentos de los pa-
dres por tranquilizarle, engatusarle ·o coaccionarle sólo
provocaban sollozos y todavía más retraimiento.
Por consiguiente, el niño fue expuesto a los siguientes
pasos, cada vez más difíciles, que abarcabau las principa-
les dimensiones de ·su fobia escolar:
l. Un domingo por la tarde, acompañado por los
terapeutas, dio un paseo desde su casa hasta la escuela.
Los terapeutas pudieron aliviar la ansiedad de Paul por
medio de la distracción y del humor, de manera que esta
exposición fue relativamente agradable.
2. Los dos días siguientes, a las 8.30 de la mañana,
acompañado por uno de los terapeutas, fue desde su casa
hasta la escuela. Esta vez también se redujeron los senti-
mientos de ansiedad de Paul a base de engatusarle, ani-
marle, relajarle y utilizar «imágenes emocionales» (esto
es, la representación deliberada de imágenes subjetiva-
mente agradables, tales como Navidad o una excursión a
Disneylandia, relacionándolas con la situación escolar;
ver Lazarus y Abramovitz, 1962). Aproximadamente pasa-
ron quince minutos dando vueltas alrededor de la escuela,
después de lo cual Paul volvió a casa.
3. Una vez terminadas las clases del día en la escuela,
el terapeuta pudo convencer al niño para que entrara en
la clase y se sentara en su pupitre. Entonces representa-
ron, jugando, parte de la rutina normal de la escuela.
4. Las tres mañanas siguientes, el terapeuta acompañó
al niño ·a la clase con los demás · niños. Charlaron con la
mao~tra, y se fueron inmediatamente después de los pri-
meros ejercicios.
5. Una semana después de empezar este programa,
Paul pasó toda la mañana eh clase. El terapeuta se sentó
en la clase y sonreía aprobadoramente a Paul siempre que
éste interactuaba ·cop. sus compañeros o con la maestra.
Después de comer, ·participó activamente en un juego de
pelota, y volvió a casa con el terapeuta a las 12.30. (Dado

77
 que durante toda la semana se celebraron las reuniones
de p~dres y maestros, se interrumpieron las -clases de la
tarde.)
6. Dos días más tarde, cuando Paul y el terapeuta lle-
garon a la escuela, el niño se alineó con los demás niños
y permitió que el terapeuta le esperara dentro de la clase.
Ésta fue la primera vez que Paul no insistió en tener cons-
tantemeQte al terapeuta al alcance de su vista.
7. A partir de entonces, el terapeuta se sentó en la
biblioteca de la escuela, que estaba contigua a la clase.
8. Entonces se acordó que el terapeuta se iría a las
2.30, y Paul pasaría solo la última hora de escuela.
9. Al día siguiente, Paul permaneció solo en la escuela
desde la 1.45 hasta las 2.45. (Aquel mismo. día, el tera-
peuta había intentado dejar solo al niño desde las 10 hasta
las 12, sin conseguirlo.)
10. En vez de ir a buscar al niño a casa, el terapeuta
quedó en encontrarse con él a la puerta de la escuela a
las 8.30. Paul también consintió en quedarse solo en la
escuela desde las 10.45 hasta las 12, siempre que el tera-
peuta volviera para comer con él. A la 1.45, el terapeuta
. volvió a marcharse, prometiendo que, si el niño se que-
, daba hasta que acabara la escuela (3.30), más tarde haría
una visita a Paul. y tocaría la guitarra para él.
11. Algunos retrocesos ocasionales hicieron necesario
decir a la madre -del niño que no le dejara entrar en casa
durante las horas de escuela. Además, pedimos a la maes-
tra que proporcionara trabajos especiales al niño para
aumentar su participación activa y hacerle más atractiva
la escuela. ·
12. Pedimos al médico de la familia que prescribiera
un tranquilizante suave para que el niño se lo tomara al
despertarse y así redujera su ansiedad ariticipatoria.
13. Después de encontrarse con el niño por las ma-
ñanas, el terapeuta le fue dejando solo en la escuela
durante períodos de tiempo cada vez más largos. Después
de seis días de este procedimiento, el terapeuta pudo de-
jarlo a las 10 de la mañana.
14. El terapeuta aseguró al niño que estaría en la

18
sala de profesores hasta las 10 de la mañana, si era
necesario. Así pues, el niño fue a la escuela sabiendo que
el terapeuta estaba presente, pero sin verlo en realidad.
15. Con el consentimiento de Paul, el terapeuta llegó
a la escuela poco después de que el niño entrara en la
clase a las 8.40.
16. La asistencia a la escuela, independientemente de
la presencia del terapeuta, se consiguió por medio de re-
compensas específicas (un tebeo y fichas de distintos colo-
res que al final podría cambiar por un guante de béisbol)
contingentes a su entrada en la escuela y su permanencia
allí solo. Tenía libertad para telefonear al terapeuta por
la mañana si quería que viniera a la escuela, en cuyo' caso
perdía sus recompensas del día. ·
17. Dado que la presencia del terapeuta parecía tener
como mínimo tanto valor reforzante como los tebeos y
las fichas, fue necesario requerir la cooperación de la
madre para llevar a cabo la retirada final del terapeuta.
La disminución global de la ansiedad del niño, junto con
las mejoras producidas en la situación familiar, hicie-
ron factible, terapéuticamente, que la madre insistiera en
el hecho de que la asistencia a la escuela era obligatoria,
y de que al final el niño acabaría siendo obligado a asis-
tir a ella por agentes sociales que estaban fuera del con-
trol de los terapeutas y los padres.
18. Aproximadamente tres semanas más tarde, Paul
había acumulado las fichas necesarias para tener su guan-
te de béisbol. Entonces convino con sus padres en que
ya no eran necesarias recompensas de este tipo.

IMPLI~ACIONES TEÓRICAS

No hay que inferir que la mejora siguiera una progre-

sión suave y monotónica. A lo largo de todo el programa
de tratamiento, que duró cuatro meses y medio, se produ-
jeron numerosos retrocesos de diferentes grados de gra-
vedad. Estos episodios se enfocaron de !C?rma diferente,
dependiendo de la- valoración que hiciera el terapeuta de

79
 la ansiedad del nmo en aquellos momentos, y de la me-
dida en que considerara que el niño había dominado los
pasos terapéuticos anteriores.
Se hizo .evidente que la fobia escolar se componía de
dos factores distintos: a) una conducta de evitación mo-
tivada por un intenso miedo a la situación escolar, y
b) una. conducta de evitación mantenida por diferentes re-
forzadores secundarios, principalmente la atención de los
padres, hermanos y terapeutas. Durante las fases ini·
dales de la terapia, el alto nivel de ansiedad del niño
obligó a usar métodos de inhibición recíproca (Wolpe,
1958). Los terapeutas inhibieron activamente la ansiedad
del niño provocada por diferentes aspectos del marco es-
colar (como en el paso 2 de la jerarquía). Las etapas
posteriores de la terapia se caracterizaron por una dis·
minución en ia ansiedad general de Paul sin una dismi-
nución concomitante de la conducta de evitación. Después
del paso 15, la ansiedad del niño era mínima. A partir de
entonces se eligió una estrategia operante que hiciera con-
. tingentes diferentes recompensas a la asistencia a la es-
cuela.

Un modelo propuesto

Aunque en las últimas fases del tratamiento se hizo

claramente discernible la división entre procedimientos
clásicos y operantes, surgieron muchas situaciones que
requerían la elección deliberada de uno u otro paradigma.
Se .creó un modelo para determinar cuándo era probable
que resultara máximamente eficaz cada uno de ellos. Por
ejemplo, en varias . ocasiones, Paul salió de la clase, entró
en la biblioteca y dijo al terapeuta: «Estoy asustado1>.
En aquellos momentos la elección de estrategia era cru-
cial. En términos estrictamente operantes, el intento activo
de reducir la ansiedad por medio de la atención y la
tranquilización reforzaría la conducta de salir de la clase.
Por otra parte, el paradigma clásico diría que suspender
la atención inmed1ata y hacerla contingente a que vol-

80
 viera a la clase aumentaría la ansiedad del niño y refor-
zaría la conducta de evitación. El factor crítico para deter-
minar el procedimiento adecuado fue el grado de ansie-
dad, en opinión del terapeúta.
Un uso inadecuado del modelo operante podía resultar
antiterapéutico. Si el nivel de ansiedad es muy alto, volver
a exponer prematuramente al sujeto a la situación temida
probablemente provocará un aumento de la sensibilidad.
Además, si este nivel elevado de ansiedad lleva a otra
respuesta de huida, la reducción de ansiedad resultante
fortalecerá las respuestas de evitación (en este caso, la
conducta de salir de la clase). También se razonó que,
cuando estuviera muy ansioso, el niño sería incapaz de
atender a la maestra, de interactuar con sus compañeros
y de producir cualquier otra de las respuestas que ordi-
nariamente reducían su ansiedad.
Un uso inadecuado del modelo clásico también impe-
diría el progreso terapéutico. Los actos mismos de indu-
cir una relajación, emplear «imágenes emocionales», y
· tranquilizar, pueden proporcionar un reforzamiento posi-
tivo para la conducta dependiente. Las dificuitades antes
mencionadas para pasar de una fase a otra pueden atri-
buirse a este posible efecto secundario de la desensibili-
zación in vivo. Sin embargo, las mejoras que se consiguen
cuando disminuyen los altos niveles de ansiedad superan
temporalmente a las desventajas del aumento de depen-
dencia.
COMENTARIO

Podría argmrse que se dedicó una cantidad despro-

porcionada de tiempo y esfuerzo para conseguir el prin-
cipal objetivo terapéutico, a saber, la asistencia normal
a la escuela. Sin embargo, hay casos urgentes que están
incapacitados neuróticamente y pueden someterse a téc-
nicas de entrevista, y que parece que requieren una inter-
venció11 terapéutica más allá de los confines del ·consul-
torio. Recalquemos que la fobia escolar en un niño es
un problema casi tan apremiante y perturbador como los
temores ocupacionales en un adulto.

81
 Dado que la terapia in vivo exige que el terapeuta de-
dique mucho tiempo al asunto, el mayor de los autores
decidió solicitar la asistencia de dos estudiantes gradua-
dos en psicología clínica (los coautores). Durante la pri-
mera exposición a la ·escuela (ver paso 1), Paul rápida-
mente cogió afecto a uno de los terapeutas (G. C. D.).
Dado que la aplicación de los métodos de inhibición recí-
proca lógicamente se ve facilitada por los efectos inhibi-
dores de la ansiedad no específica propios de una « buena
relación» (Lazarus, 1961), este terapeuta llevó a cabo los
ocho primeros pasos. A partir de entonces, la el~cción de
terapeuta vino determinada en parte por los compromisos
académicos y clínicos de los respectivos autores. Muy
significativamente, el cambio constante de terapeutas oca-
sionó· muy pocos problemas. A menudo resultó claramente
ventajoso poder alternar los terapeutas; después de un
retroceso, se descubrió que era útil cambiar de terapeuta
para compensar los efectos negativos de ser asociado con
experiencias sensibilizadoras.
El uso accesorio de un tranquilizante, al parecer, tuvo
un valor terapéutico limitado. Inicialmente, l?areció redu-
cir la ansiedad anticipada del niño, pero la ausencia de
efectos negativos siempre que éste se . olvidó de tomarlo
sugiere que un placebo habría sido igualmente eficaz.
Los terapeutas se mantuvieron en comunicación cons-
tante con los padres, a quienes animaron a que telefonea-
ran siempre que surgieran situaciones críticas. Tan pronto
como se restauró más o menos la asistencia normal a la
escuela (paso 14 ), los terapeutas convocaron una «reunión
de familia». Principalmente, se explicaron al padre las
indicaciones de sus tendencias rigoristas y restrictivas, y
a la madre las de sus actitudes contradictorias y ambiva-
lentes. Se redactó y comentó una larga lista de conductas
específicas a practicar y a evitar. Aparte de algunos pun-
tos de desacuerdo poco importantes, los padres respon-
dieron de forma inteligente y receptiva, y luego siguieron
muchas de las recomendaciones.
Según dijo la madre, la conducta de Paul también
mejoró en áreas ajenas a la situación escolar. Refirió que

82
habían disminuido notablemente sus cambios de humor,
había aumentado su voluntad de participar en las tareas
de la casa, congeniaba más con sus compañeros, y se bas-
taba más a sí mismo. ·
Diez meses después de la terminación de la terapia,
una indagación de seguimiento reveló que Paul no sólo
h abía mantenido sus logros, sino que había hecho más
progr~sos.

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83
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84
CONTROL DE OTRAS RESPUESTAS
DESADAPTADAS
 ELIMINACIÓN POR PARTE DE LOS PADRES
DE LA CONDUCTA PIRÓMANA EN UN NIF:10
DE SIETE AF:IOS *
CORNELIUS J. HOLAND

Univ~rsidad de Windsor, Windsor, Ontario, Canadá

Resumen: Este trabajo informa sobre un método. que

resultó eficaz para el tratamiento de un problema de
conducta grave y pf.'!rsistente, en un tiempo breve. El
método utilizó eficazmente reforzamiento positivo y la
amenaza de castigo por pérdida para eliminar en un
niño un hábito pirómano que manifestaba desde hacía
dos años.

INFORME DEL CASO

Robert era un niño de siete años, el mayor de tres

hermanos, cuyos padres llegaron a una clínica psiquiátrica
enviados por un médico privado para recibir aconseja-
miento por dificultades familiares, la más aflictiva de las
cuales era el hábito de Robert de encender fu~gos en la
casa. Dado que, de momento, no había terapeutas infan-
tiles disponibles, apuntaron a Robert en una lista de
espera, pero sus padres, ambos con estudios secundarios,

* Reproducido de Behaviour Research and Therapy, 1969, 7, 135-137. Copy-

right 1969, con autorización de Pergamon Press Publishing Company y del
Dr. Cornelius J . Holland.

87
entraron en un grupo de matrimonios donde se comenta-
ban dificultades conyugales y familiares. El autor era el
terapeuta del grupo y vio a la pareja durante un año apro-
ximadamente, una vez por semana. El autor no vio al
niño.
Pronto se hizo evidente que el problema de la piro-
manía estaba alcanzando proporciones cada vez más gra-
ves por lo que respectaba a frecuencia y posibilidad de
desastre para la familia. Tres meses después de que los
padres empezaran a asistir al grupo, Robert encendía
fuego una o dos veces por semana. Generalmente lo hacía
durante las mañanas de los fines de semana, siempre que
tenía cerillas a mano y los padres estaban todavía en
cama o fuera de casa. Las cerillas estaban sueltas por la
casa, o Robert las encontraba por la calle y las escondía
hasta que surgía una oportunidad. Los castigos -por
ejemplo, pegarle, encerrarle en su cuarto o tocarle con
un objeto recién quemado- sólo daban resultado durante
períodos cortos. Para entonces los padres se s·entían
impotentes, pero especialmente la madre estaba tan exas-
perada que ella y Robert s·e manifestaban muy poco afec-
to, y, al parecer, se evitaban Jo más posible. La madre veía
al niño como un deber opresivo y sus sentimientos de im-
potencia y rabia le hacían difícil expresar nada positivo
de cara a su hijo. Sus intentos para controlar la conducta
del niño eran casi exclusivamente a base de aversión. El
padre era capaz de ser afectuoso, pero sus sentimientos
de impotencia para afrontar el P.roblema a menudo daban
lugar a arrebatos de ira y castigo físico. Entonces el autor
decidió intentar una intervención más activa y vio a los
padres cinco veces a solas después de la sesión de grupo.
El problema se conceptualizó de la siguiente manera:
1. Obviamente, algún reforzador estaba manteniendo
la. conducta. El reforzador no llegó a determinarse, aunque
se nos ocurderon muchas posibilidades, algunas sugeridas
por la historia psicológica y social del niño, que podían
servir para la especulación.
2. La conducta sólo se producía bajo condiciones dis-

88
criminativas de presencia de cerillas y ausencia de los
padres.
3. Un objetivo fue convertir la conducta de encender
fuego en una situación discriminativa para un castigo efi-
caz, eliminando así la conducta. .
4. Un segundo objetivo fue reforzar la operante de
sacar cerillas en presencía de los padres cuando los padres
estaban disp_onibles. Esto, evidentemente, evitaría los in-
cendios.
5. Un tercer objetivo fue reforzar la conducta de . no
encender cuando había cerillas disponibles, pero los pa-
dres no estaban presentes p~ra administrar reforzadores.
Este objetivo ibá encaminado a controlar la conducta de
Robert de prender fuego en el vecindario, o en cas\l cuan-
do no estaban los padres.

PROCEDIMIENTOS

Puesto que la madre albergaba pocas esperanzas en el

cambio de Robert e, inicialmente, no quiso participar,
el padre llevó a la práctica el siguiente programa.
l. Robert acababa de recibir un guante de béisbol
nuevo que él valoraba mucho. El padre dijo a Robert
que si volvía a encender fuego perdería el guante irrevo-
cablemente. El padre dijo que lo regalaría o lo destruiría
en presencia de Robert. Era de &sperar que esta amenaza
tan drástica para Robert provocara una· fuerte supresión
de la conducta lo bastante larga como para instituir la
conducta de adaptación. Esta esperanza se cumplió. Esta
táctica se utilizó, además, para ayudar a convertir el en-
cender fuego en una situación discriminativa para una
pérdida significativa.,
2. Al mismo tiempo, el padre dijo a Robert que, si
encontraba cerillas o cajas de cerillas por la casa, tenía
que llevárselas a él inmediatamente. Aquella misma _tarde,
el padre. dejó ostensiblemente sobre una mesa. una caja
vacía. Se pártía del supuesto de que ésta era de poco valor
para Robert, o sea que la obediencia a las órdenes del

89
padre se produciría fácilmente. Cuando Robert llevó la
caja vacía, el padre le dio inmediatamente cinco centavos
y le ,dijo que podía ir a la tienda y gastárselos, cosa que
el niño hizo. Estas instrucciones se dieron para aumentar
las propiedades reforzantes del dinero que Robert iba a
recibir durante el programa. Durante la misma tarde, y
en tardes sucesivas, el padre fue dejando por la casa cajas
de cerillas, que Robert le llevaba rápidamente. Robert fue
sometido a un programa de reforzamiento continuo du-
rante unos ocho ensayos, con diferentes magnitudes de
reforzadores; entre uno y diez centavos. Durante esta fase
del programa se le dijo, además, que no esperara recibir
dinero cada vez. Al cabo de poco, la conducta deseada
se estaba produciendo a una frecuencia tan alta que el •
niño guardaba las cerillas o las cajas que encontraba
fuera durante el día y se las llevaba al padre cuando éste
volvía del trabajo. Por entonces la madre se interesó por
el programa y empezó a reforzar a Robert cuando éste ·
le traía cerillas, aunque decía que encontraba algo difí-
cil recompensar al niño por una conducta incompatible
con lo que «no debía haber hecho en primer lugar».
3. Quedaba la posibilidad de qtie Robert encontrara
cerillas fuera de casa, cuando los padres no estaban dis-
ponibleli para administrar reforzadores. Se inició un pro-
cedimiento para reforzar la conducta de no encender ( o
cualquier cosa menos encender) una vez se creyó que la
conducta de entregar las cerillas ya estaba firmemente esta-
blecida. El procedimiento utilizado fue un conflicto apro-
ximación-aproximación. Una tarde, alrededor de una se-
mana después del inicio del programa, el padre dijo a
Robert que podía encender todas las cerillas de una caja,
si quería, ·bajo su supervisión. Además, el padre colocó
veinte peniques junto a la caja y dijo a Robert que, por
cada cerilla que no encendiera, recibiría un penique.
Y viceversa: quitaría un penique ·por cada cerilla usada. ·
El resultado del primer ensayo fue que Robert encendió
diez cerillas y recibió diez peniques. En el segundo ensayo,
la tarde siguiente, Robert ganó diecisiete peniques, y en el
tercer ensayo, veinte peniques. A partir de entonces, Ro-

90
bert dejó de encender cerillas sistemátiéamente. Entonces
el padre dijo a Robert que no sabría lo que iba a recibir
si no encendía ~na cerilla, y en los siguientes ensayos, la
recompensa vanó desde cero hasta diez centavos.
4. A lo largo de este programa se dieron instrucciones
al padre (probablemente lo habría hecho sin que se le
dijera) para que diera reforzadores sociales con las re-
compensas monetarias, para que la conducta deseada se
sometiera al control de un reforzador más relevante.

RESULTADOS
Las tres primeras semanas del programa se dedicaron
a desarrollar los procedimientos, mientras que las dos
restantes se dedicaron a hacer modificaciones de menor
importancia y a comentar los progresos. El padre inició
el programa al final de la segunda semana, y al llegar a
la quinta semana, el hábito estaba· eliminado. Los padres
siguieron en el grupo hasta que el autor se fue de la ciu-
dad, ocho meses más tarde. Durante este período no vol-
vió a presentarse la conducta, ni en casa ni el vecindario,
que se sepa. Durante el resto de los meses se observó
que, sin !'}1ás guía, el padre aplicaba un programa de razón
variable al dinero-reforzador.
Se produjeron resultados secundarios inesperados pero
gratificantes. La madre estaba sorprendida con los cam-
bios que observaba y participó en alguna medida en los
procedimiento descritos antes. Además, empezó a aplicar
algunos de los principios por sí misma a algunos pro-
blemas derivados ·de la desobediencia de Robert. Aunque
no se creó un programa para este problema, la madre
resultó eficaz a la hora de aplicar los principios con los
resultados deseados. Además, para entonces, los procedi-
mientos se habían convertido en tema de conversación
en el grupo y esto era muy interesante y suponía un gran
apoyo para la madre. Al aumentar su sensación de estar
enfocando debidamente la conducta problemática, empezó
a relajar su .control aversivo y fue capaz de expresar afecto
a Robert, cqsa que ocurría raramente anteriormente.

91
 COMENTARIO

La posibilidad de replicar los resultados obtenidos en

este caso no puede desecharse a la ligera (ver. Russo, 1964;
Wahler, Winkel, Peterson y Morrison, 1965). Por ejemplo,
poco después de este caso, el autor tuvo la oportunidad
de trabajar con otro grupo de padres (cuatro parejas),
todos los cuales venían a la clínica por problemas de sus
hijos: mentiras «patológicas», desobediencia, hiperactivi-
dad, agresión contra los hermanos. Después del éxito
obtenido con Robert y otros casos, definió a este último
como un grupo de aconsejamiento paterno directivo, apli-
có principios operantes sistemáticamente al análisis de
los problemas, enseñó a los padres procedimientos para
remediarlos, y obtuvo un éxito similar. A veces resultaba
embarazoso comentar con el resto del equipo médico los
cambios producidos por los padres en un niño. Después
de mucha preparación preliminar por parte de las asis-
tentas sociales, de toda una elaboración psicológica, una
evaluación psiquiátrica, las consiguientes deliberaciones
del equipo, las especulaciones e interpretaciones, y la lagu-
na resultante -a menudo inmensa- entre diagnóstico
y tratamiento, el problema podía controlarse en un perío-
do de tiempo relativamente breve, en unas semanas o
unos meses. Aunque es necesaria mucha investigación en
esta área -por ejemplo, el estudio de las variables de
personalidades de los padres que permitan predecir más
éxito con este método-, promete contribuir como mínimo
a la mejora del déficit existente en una importante área
de tratamiento.

BIBLIOGRAFtA

Russo, S. Adaptations in behavioural therapy with children.

Behav. Res & Therapy, 1964, 2, 43-47.
Wahler, R. G., Winkel, G. H., Peterson, R. F. y Morrison, D. C.
Mothers as behaviour therapists for their own children.
Behav. Res. & Therap, 1965, 3 113-124.

92
 PROGRAMA MARATONIANO PARA LA
MODIFICACIÓN DE ·LA CONDUCTA DE UNA
Nl~A CON MUTISMO SELECTIVO *
JOHN B. REID, NANCY HAWKINS, CAROLIN KEUT-
ZER, SHIRLEY A. McNEAL, RICHARD E. PHELPS,
KATHLEEN M. REID y HAYDEN L. MEES +

Clínica Psicológica, Universidad de Oregón,

Oregón. BE. UU.

Resumen: Se describe una técnica de reforzamiento y

atenuación de estímulos utilizada para generalizar el
habla en una niña con mutismo selectivo. Siete terapeutas,
dos niñas y la madre de la niña trabajaron en diferentes
combinaciones secuenciales y en grupo en un programa
de tratamiento de un día de duración.

HISTORIA DEL CASO

Sally, de seis años, no hablaba más que con su fami-

lia inmediata, y ni siquier:a con un miembro de la familia
cuando estaba presente un extraño. La mera visión de un

* Reproducido de Journal of Child Psychology a11d Psychiatry, 1967, 8,

27-30. Copyright 1967, con autorización de Pergamon Press Publishing Com-
·p any y del Dr. J. B. Reid.
+ J. B. Reid está ahora en la . Universidad de Wisconsin, Madison, Wls-
consin, y H. t. Mees en la Universidad de Seattle, Seattle, Washington.

93
extraño. convertía su actividad normal en silenciosa preo-
cupación. Su médico de cabecera la envió a la Clínica
Psicológica para que se le hiciera una evalución y un
tratamiento. Aunque su mutismo y retraimiento habían
causado innumerables inconvenientes (p. ej., cuando iba
a ver al doctor, o cuando iba a comprar zapatos), el pro-
blema se hizo más importante al aproximarse a la edad
de la escuela ·elemental. Habían fracasado todos los inten-
tos para hacerla hablar que habían llevado a cabo sus
padres, las maestras de la guardería y del parvulario, y sus
compañeras de juegos. Ni las dificultades, ni la coacción,
ni los incentivos afectaban a su conducta verbal.
Físicamente, Sally era frágil y parecía sumamente asus-
tada y tensa en presencia de otros. Tenía una larga his-
toria de problemas médicos, derivados de un defecto
cardíaco congénito, que requería reconocimientos.- y prue-
bas orgánicas regulares, algunas muy dolorosas. Esta
limitación física probablemente inhibió el desarrollo de su
capacidad de interacción social y verbal normal. Aunque
participaba en la mayoría de tipos de juego, se cansaba
fácilmente, y por consiguiente pasaba la mayor parte del
tiempo en casa, con su madre.

ENTREVISTAS PREVIAS AL TRATAMIENTO

Antes del programa de tratamiento hubo tres entre-

vistas con la madre de Sally. Habló dos veces con uri
terapeuta sobre la historia y el desarrollo. de Sally, y una
vez con todo el equipo terapéutico,· para establecer una re-
lación de trabajo cómoda y discutir los planes para su
participación en el programa de tratamiento. La madre
de Sally estaba dispuesta a cooperar y parecía muy
preocupada por el bienestar de su hija. No se hizo ningún
intento sistemático de evaluar la dinámica de la familia
ni el estado psicológico de lbs padres.
Vimos a Sally con su madre en dos ocasiones, dentro de
una situación típica de sala de juegos. Estos encuentros
tuvieron lugar para _determinar si hablaría a un terapeuta

94
en presencia de su madre, y si se la podía persuadir para
que hablara utilizando procedimientos clínicos comunes,
como el de las marionetas o el juego libre.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

El tratamiento se llevó a cabo en una sala de juegos,

donde sólo había una mesa y sillas. Una cámara de ob-
servación contigua estaba equipada con una ventana-espía,
un magnetófono y un teléfono interior para controlar las
sesiones. '
El plan de tratamiento se basaba en el supuesto de que
la presencia de extraños suscitaba respuestas incompati-
bles con el habla. Las conductas parecían respuestas de
miedo y ansiedad, retraimiento e inmovilidad. Para modi-
ficar estas conductas se consideraron apropiadas las téc-
nicas de desensibilización o similares a las utilizadas por
Jones (1924), Wolpe (1958) y Wolf y cols. (1964).
Trajeron a Sally a la Clínica, sin desayunar, a las 8 de la
mañana. Su madre puso el desayuno" sobre la mesa de
la sala de juegos, cortando en pedacitos una tostada y un
plátano. En estos momentos el objetivo era que su madre
estableciera una tasa constante de habla, haciendo que
Sally pidiera trocitos de comida. Sally y su madre estaban
solas en la habitación, en ese instante. Cada treinta se-
gundos, un golpecito en la ventana de observación seña-
laba a la madre que qebía preguntar a Sally si quería un
trocito de comida. Para recibirlo, la niña tenía que hacer
una petición verbal adecuada, identificando la comida. Si
no hábía respuesta, la madre tenía que esperar al siguien-
te golpecito y volver 'a preguntar. Esta fase del programa
duró cinco minutos y medio, es decir, once ensayos, du-
rante los cuales Sally respondió siempre apropiadamente
con verbalizaciones que iban desde «zumo de naranja»
hasta «por favor, mamá, me gustaría tomar cereales».
El segundo paso del programa consistió en introducir
gradualmente a otra persona (E1) en la sala de juegos
mientras Sally continuaba pidiendo comida. E1, que era

95
 varón, fue desde la entrada hasta una de las síllas que
había junto a la mesa dando .pasos de un metro, aproxi-
madamente, cada uno. E1 se situó en diez posiciones, fin-
giendo leer una revista. El criterio que seguía para trasla-
darse a cada posición más próxima era, como mínimo, el
de cuatro respuestas apropiadas consecutivas de Sally.
Se requería un total de 43 respuestas para que E 1 fuera
desde la entrada hasta su silla junto a la mesa. Sally sólo
falló en un ensayo de esta fase, y sus respuestas verbales
se ampliaron desde una media de 1.7 palabras en los diez
primeros ensayos hasta una de 2.6 palabras en los diez úl-
timos. Así pues, en realidad se volvió más · verbal a me-
dida que E1 fue introduciéndose en la habitación. Luego
hubo una breve pausa para descansar y hacer planes.
Después de la pausa, Sally, su madre y E1 volvieron a
sentarse junto a la mesa. No fue necesario pasar por el
proceso de atenuación para que Sally volviera a hablar
con su madre en presencia de E1. Sin embargo, no ha-
. biaba con E1. La madre continuó preguntándole si quería
comida a intervalos de treinta segundos.
La tercera fase consistió en modelar a Sally para que
mirara, atendiera y respondiera a E1. Esto ·se consiguió
introduciendo gradualmente a E1 en la interacción madre-
niña de la siguiente manera. Al oírse la señal de los treinta
segundos, E1 preguntó a la madre: « ¿Por qué no pregun-
ta a Sally si le gustaría comer otro trozo?» La madre
preguntó, y Sally respondió. Después de dos ensayos, E1
preguntó , directamente a Sally: « ¿Quieres algo más?»
Sally respondió apropiadamente. A partir de entonces,
E1 preguntó a Sally, cada treinta segundos, si quería co-
mer otro trozo. Se observó que, aunque Sally respondía
a E1, no le miraba. Después de diez ensayos, E1 trasladó
. su silla, poniéndola directamente frente a Sally, para que
ésta tuviera que mirarle al pedir comida. Quince ensayos
después del principio de esta fase, E1 ya podía desarrollar
una conversación con Sally, limitada y sumamente es-
tructurada. El procedimiento continuó durante veinticinco
ensayos más. La niña no respondió en dos ocasiones, pero
cuando su madre repitió las preguntas, Sally respondió
adecuadamente. Esta fase logró los obje.tivos fijados para
este día, pues Sally, por primera vez, estaba hablando con
un extraño. 1 Hubo otro período de descanso para pla-
near un programa de generalización.
La madre y E1 volvieron a la situación, y E 1 continuó
dando de comer a Sally y hablando con ella. Entonces
E2, una terapeuta, fue introducíéndose en la habitación
en etapas dos veces mayores que las que había usado E 1.
En siete minutos, o sea en catorce ensayos, E 2 llegó a sen-
tarse a la mesa, mientras Sally continuaba respondien-
do a Ei.
Después de otra pausa, durante la cual se retiró el
desayuno, se ideó una situación de prueba para ver si las
respuestas verbales se generalizaban a un extraño no in-
troducido atenuadamente, y que no usara el incentivo de la
comida. Cuando Sally y su madre volvieron a entrar en
la habitación, había w1 terapeuta (EJ) sentado a la mesa.
La madre lo presentó diciendo que era «el doctor». In-
mediatamente, E 3 hizo preguntas a Sally sobre sí misma
y sobre un rompecabezas que· le interesaba. Ella jugó con
el rompecabezas, encajó piezas, pero evitó responder o
establecer contacto visual con EJ. Finalmente, después de
unos tres minutos, Sally respondió a una pregunta sobre
una pieza del rompecabezas. Quince segundos más tarde
se produjo otra respuesta, y luego las respuestas conti-
nuaron con una ta~a bastante rápida. EJ le hacía pregun-
tas cada vez más difíciles, le pedía que nombrara partes
del rompecabezas y describiera sus piezas. Luego se usó
un libro de cuentos y Sally describió el «Conejo Peter>>.
Finalmente, surgió el tema de la comida, y se produjeron
varias respuestas sobre preferencias en esta materia. La
tasa de respuestas nunca fue alta, pero Sally respondió a
numerosas preguntas y salió gustosamente de la habita-
,,
1 La eficacia del programa, al conseguir que Sally hablara con E.,
al parecer fue una función de asociar gradualmente a E, (estimulo previa•
mente ineficaz, en lo que se refiere a suscitar el habla en Sally) con la ma·
dre y la comida reforzante (suscitadores históricamente eficaces del habla de
Sally). A medida q,ue se fortalecfa esta asociación, E, se volvía eficaz a la
hora de suscitar el habla de la niña.

97
 ción con E3 para ir a buscar una compañera de juegos.
La prueba se consideró una demostración de la posibili-
dad de generalización a un extraño sin usar la técnica de
la atenuación.
Al mediodía, Sally fue a comer a casa de otro miembro
del equipo. Estuvo acompañada por dos Es femeninas y
dos niñas pequeñas, una de un año, y la otra de tres y
medio. No vaciló al dejar a su madre, pero apareció cierta
aprensión cuando Sally entró en el automóvil. Nunca
había visto a ninguna de las dos mujeres, pero la pre-
sencia de otras niñas probablemente la ayudó a entrar
gustosamente en la situación. Pronto habló libremente con
la niña de tres años y medio, y a lo largo de la comida
continó la conversación esporádica.
Al volver a la Clínica, Sally fue a la sala de juegos,
donde estaba su madre, · y entraron los siete terapeutas,
junto con la compañera de juegos de ·sally. Las niñas y
EJ se pusieron a jugar, nombrando colores, haciendo pre-
guntas y ofrec;iendo caramelos. Entonces se introdujo un
niño en el juego, pero Sally no interactuó con él. Dado que
el niño también se mostró algo reacio a interactuar, no se
estableció comunicación entre ellos y Sally se puso tensa
hasta que terminó la sesión. Evidentemente, los carame-
los no eran reforzadores poderosos tan inmediatamente
después de comer.

SEGUIMIENTO

Dos semanas más tarde, Sally volvió a· la Clínica para

comprobar la duración de sus progresos en el habla. Sally
conversó tranquilamente durante quince minutos en la
sala de juegos con su m~dre y E1. Entonces entró otro E
· en la habitación, y Sally inmediatamente se puso tensa y
s.e retrajo, pero continuó hablando con E1. Trajeron co-
mida y el nüevo E le dio algo de desayuno; al cabo de
siete minutos, ella ·hablaba libremente con él. Entró otro
E, pero Sally no dejó de responder. Entonces este E se
hizo cargo del desayuno, y Sally continuó respondiendo.
En esta segunda visita, la · conducta de Sally fue cuali-

98
tativamente diferente. Se mostró libre y espontáne · ·-
. d d "ó . a, 1n1
cian o temas e conversac1 n y sm mostrar casi ninguno
de sus temores típicos. Los Es con los que habló y jugó
esta vez fueron dos a los que no había respondido ante-
riormente. ,
La semana siguiente tuvo lugar una tercera reunión.
Una vez más, varios Es hablaron y jugaron con ella, pero
no se usó comida. La madre dijo que Sally había empe-
zado a hablar con personas no pertenecientes a la familia,
por ejemplo, a la maestra de su escuela dominical y a
amigos de la familia. Así pues, al parecer, la respuesta
verbal se estaba generalizando fuera de la Clínica.

PLANES FUTUROS
Para ampliar este programa experimental y conver-
tirlo en · un programa de tratamiento continuado, hemos
planeado una reprogramación de su ambiente social si- ·
guiendo las directrices de la adaptación de la técnica de
Patterson (1965) hecha por Straugban (1965). Ésta consis-
tirá en crear contingencias naturales para el reforzamien-
to de iniciativas verbales y respuestas a sus vecinos y
compañeros.
BIBLIOGRAFtA
Jones, M. C. A laboratory study of fear: The case of P"eter. Ped.
Semin., 1924, 31, 308-315.
Patterson, G. R. An application of conditioning techniques to
the control of a hyperactive child. En L. P. Ullmann y
L. Krasner (Eds.), Case Studies in Behavior Modification.
New York: Holt, Rinehart y Winston, 1965.
Straughan, J. Conditioning techniques with elective mutism
and autism. Paper presented at a symposium, Outpatient
and Environmental Condition.ing Techniques with Children,
biennial meeting of the Society for Research in Child De-
velopment, 1965, Minneapolis, Minnesota.
Wolf, M., Risley, T. y Mees, H. Application of operant con-
ditioning procedures to the behavior problems of an autistic
child. Behav. Res. & Therapy, 1964, l, 305-312.
Wolpe, J. (1958) Psychotherapy by Reciproca/ Inhibition. Oxford
University Press, London.

99
MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA EN CLASÉ
DE DELINCUENTES FEMENINAS
ADOLESCENTES RECLUIDAS EN UNA
INSTITUCIÓN *
DONALD H. MEICHENBAUM, KENNETH S. BOWERS
y ROBERT R. RbSS

University of Waterloo and Ontario Reception and

Diagnostic Center, Galt, Ontario

Resumen: Se utilizó una técnica evaluadora de muestras

de tiempo muy fiable, que dicotomizaba la conducta
en clase en las categorías de apropiada e inapropiada, en
orden a valorar el comportamiento .en clase de delincuen-
tes femeninas adolescentes recluidas en una institución.
Después de ·un -períÓdo de nivel basal de dos semanas,
se puso en práctica un procedimiento operante en el que
se usó dinero como reforzador. Antes del tratamiento,
las reclusas, comparadas con compañeras no reclusas, se
·comportaban de una forma significativamente II_lenos
apropiada en clase. Después-de tres sema11as-de tratamien-
to, la conducta en clase de las reclusas era comparable
a la de las no reclusas. Se examinaron ciertos problemas
particulares y posibles soluciones a la hora de establecer
un programa operante con adolescentes reclusas.

La eficacia de los procedimientos operantes .para esta-

blecer y mantener una conducta apropiada en clase se ha
1

* Reproducido de Behaviour Research and Therapy, 1968, 6, 343-353. Copy-

right 1968, con autorización de Pergamon Press Publfshing Company y del
Dr. D. H. Meichenbaum.

100
demostrado en niños con problemas conductuales (O'Leary
y Becker, 1967; Quay, Werry, McQueen y Sprague, 1966) y
en níños retraídos (Birnbrauer, Bijou, Wolf y Kidder,
1965; Birnbrauer, Wolf, Kidder y Tague, 1965; Birnbrauer
y Lawler, 1964). El objetivo de establecer una conducta
apropiada en clase es muy importante en el caso de delin-
cuentes adolescentes recluidos en una institución, que
cuenten con una larga historia y una alta inc' dencia de
conducta inapropiada en clase. Los reforzadores sociales
generalizados, tales como las alabánzas, la atención del
profesor, y el feedback positivo, a menudo tienen efectos
mínimos, o efectos negativos, sobre su conducta en clase.
La conducta perturbadora muy marcada de los adoles-
centes internos en muchos casos excluye la posibilidad
de que el profesor lleve a término un programa académico.
Los adolescentes reclusos son muy diferentes en mu-
chos aspectos de los niños en edad escolar que han expe-
rimentado programas de reforzamiento en clase. Las niñas
usadas en el prese_nte programa respondían mucho más
al reforzamiento inmediato que daban sus compañeras a
la conducta inadecuada que al reforzamiento negativo in-
mediato dado por el profesor, o al reforzamiento negativo
diferido y más duro administrado por los supervisores. La
alta ' frecuencia y el gran valor del reforzamiento de las
compañeras coincide con las observaciones de adolescen-
tes recluidas en instituciones hechas por Buehler, Pat-
terson y Furness ( 1966 ).
Otra característica de la conducta indeseable, en_clase,
de la delincuente. reclµida - es· que la naturaleza de tal
conducta es muy variada topográficamente. A pesar de la
variedad manifiesta de respuestas indeseables en clase,
parece haber cierta equivalencia funcional de malas con-
ductas aparentemente diversas. Una alumna puede intentar
llamar la atención del profesor saliendo de clase, tiran-
do lápices o · tiza, o utilizando un lenguaje soez. Una
consecuencia de la notable variedad de mala conducta que
da lugar al mismo reforzamiento (p. ej., la ·atención del
profesor) es que la extinción o el castigo de una respuesta
particular (p. ej., decir palabras soeces) produce una dis-

101
minución inmediata de la frecuencia de esa respuesta y
el aumento subsiguiente .de otras respuestas inadecuadas
(p. ej., arrojar objetos) que llevan al mismo reforzamiento.
Así, pues, los delincuentes adolescentes plantean un pro-
blema para los procedimientos operantes que no se
encuentra cuando se trabaja con poblaciones que mani-
fiestan unidades de respuesta muy estereotipadas (p. ej.,
esquizofrénicos, niños autistas, retrasados). El presente
estudio intenta tratar este problema clasificando la con-
ducta en clase en dos categorías: adecuada e inadecuada,
esperando que la adecuación de la conducta pueda defi-
nirse e identificarse de forma fiable en el contexto de
una situación de clase. Una ventaja del esquema dicotó-
mico de clasificación «adecuado-inadecuado», es que los
delincuentes tienen pocas oportunidades de manipular a
los observadores pasando de una clase de mala conducta
a otra cuando descubren las contingencias pertinentes de
respuesta-reforzamiento. Haciendo que toda conducta in-
adecuada sea funcionalmente equivalente en la medida en
que dé lugar a la posposición o eliminación de las con-
secuencias deseadas, aprovechamos las ventajas del prin-
cipio de la equivalencia funcional de la conducta, que de
otro modo amenazaría con minar la· eficacia del trata-
miento. Además, teniendo en cuenta la relación inversa
entre el número de las categorías diagnósticas y su fiabili,
dad, era razonable esperar una fiabilidad interobservado-
res muy alta (Miller y Bieri, 1963).
Las observaciones preliminares de la conducta en clase
de estas adolescentes revelaron que, en la mayoría de los
casos, en sus repertorios conductuales figuraba la con-
ducta adecuada en clase, pero se emitía esporádicamente.
Así, pues, el objetivo del tratamiento era mantener la
conducta adecuada en clase en un nivel alto,. y no mo-
delar nuevas respuestas. Se examinó la eficacia relativa
de diferentes programas de reforzamiento para mantener
la conducta adecuada en cla.se. También se examinaron
los efectos conductuales del tratamiento operante en una
clase comparándolos con la conducta propia de otras cla-
ses no .tratadas.

102
 Los intentos de modificar la conducta en clase me-
diante procedimientos operantes se han caracterizado por
un adiestramiento cuidadoso e intensivo de los profesores.
El presente estudio intentó modificar la conducta en
clase por medio de un reforzador potente (dinero) sin
adiestrar a los profesores.
Para evaluar la eficacia global del programa de tra-
tamiento operante, se utilizó a efectos comparativos un
grupo de compañeras no internas que frecuentaban una
escuela de un barrio cercano. ·,
En resumen, la presente investigación se proponía:
1) demostrar la fiabilidad y eficacia de una clasificación
dicotómica de la conducta para la evaluación del compor-
tamiento en clase; 2) demostrar la eficacia del reforza-
miento monetario sobre la adecuación de la conducta en
clase de delincuentes femeninas adolescentes internas;
3) demostrar la eficacia diferencial de varios programas
de reforzamiento sobre el cambio de la condµcta; '4) com-
parar la conducta en clase de unas delincuentes feme-
ninas adolescentes con la de compañeras normales de la
misma edad antes y después del tratamiento.

Sujetos
Los Ss fueron diez delincuentes femeninas· adolescen-
tes internas en una unidad especial dentro de un complejo
escolar. Cada chica había sido seleccionada entre la pobla-
ción total de internas en los reformatorios de Ontario, en
función de su aparente incapacidad, para beneficiarse de
un programa educativo. Las chicas habían res~ltado com-
pletamente ingobernables en sus cásas, en hogares de
adopción, en instituciones y reformatorios. Se las descri-
bía diciendo que eran manipuladoras, rebeldes, incontro-
lables, hostiles, agresivas y, a menudo, se utilizaba el
término «psicópata adolescente» para aplicarles una eti-
queta diagnóstica. La mayoría anteriormente habían teni-
. do abundante contacto con psicólogos y psiquiatras, antes

103
de entrar en el reformatorio. Evidenciaban una variedad
heterogénea de problemas de conducta: agresión, novillos
sistemáticos, promiscuidad, fugas de instituciones, ade-
manes suicidas y vandalismo. Todas presentaban impor-
tantes problemas de disciplina en clase. Eran distraídas,
desobedientes, insolentes y frecuentemente perturbaban
la clase peleándose, jurando, charlando incesantemente,
amenazando a los profesores, o simplemente marchándose
de la clase. Todas arrastraban un retraso académico de
un grado como mínimo, aunque intelectualmente la ma-
yoría estaban dentro de la escala normal. Su media de
edad era de 15 años 4 meses (D. E.= 1.18), y la duración
media de su reclusión era de 240 días (D. E. ,= 76.32).
Las chicas estaban divididas en dos clases. En la Cla-
se I (N = 4) trabajaban en el nivel de 8.0 grado de
enseñanza especial y consagraban la mayor parte del
tiempo al trabajo académico. En la Clase II (N = 6) tam-
bién traba,iabah en el nivel de 8. 0 grado, pero consagraban
el 20 % del tiempo a cursos comerciales, en los que apren-
dían mecanografía y técnicas de oficina. Para cada clase
había dos profesores, uno por la mañana y otro por la
tarde. Se hicieron dos observaciones, de 60 minutos cada
una aproximadamente, en las clases de la mañana y dos
en las clases de la tarde, en momentos diferentes, para
tener una muestra de toda la conducta en clase. El estudio
empezó a mitad de mayo, cuando pudimos disponer de
cinco internos de psicología para iniciar la observación
en clase, y duró hasta finales de junio, cuando terminó
la escuela. El hecho de que el programa de modificación
se· llevara a la práctica estando tan adelantado ya el año
escolar significa que había que superar una considerable
historia de mala conducta habitual én un período de tiem-
po muy corto.
Las chicas estaban en la escuela seis horas diarias todos
los días, excepto una. tarde y una mañana por semana, en
que participaban en_sesiones de terapia de grupo o en gru-
pos de costura. Las reuniones de terapia de g:upo llevaban
en marcha varios meses cuando se inició el presente
estudio.

104
 También se evaluó mediante observación un grupo de
control de doce chicas no internas de una estuela de un
barrio cercano. Se dijo a los profesores de esta escuela
que dieran los nombres de doce chicas (cuatro con una
conducta en clase media, cuatro por encima de la media
y cuatro por debajo de la media). Fueron observadas dos
horas diarias durante un período de dos semanas.

Observaciones

Un objetivo importante de este estudio consistió en

desarrollar una técnica de observación altamente fiable
que fuera sensible a los diversos tipos de conducta inade-
cuada manifiesta. Se usó una técnica de observación a
base de muestras de tiempo. Las observaciones se hicieron
durante diez segundos de observación propiamente dicha
y diez segundos de registro. Durante el período de regis-
tro el observador indicaba si la conducta emitida <:lurante
el período de observación anterior era adecuada o inade-
cuada, y describía brevemente cualquier conducta in-
adecuada. Este procedimiento continuó hasta que se hubo
observado a todas las .chicas de la clase y luego se repitió
a lo largo del período de observaciones, que duró una me-
dia de sesenta minutos. En un período de observación
de una hora en una clase de seis chicas se hacían aproxi-
madamente treinta observaciones de cada chica.
Se definió como conducta inadecuada en dase toda
conducta que no fuera compatible con las tareas· propues-
tas por el profesor, esto es, toda conducta no específica
de la tarea. Si una chica, durante su período de diez se-
gundos de observación, manifestaba una sola muestra de
conducta no conducente a la ejecución académica, recibía
la nota de «inadecuada». Una sola muestra de conducta
inadecuada hacía que todo el período de diez segundos se
calificara de inadecuado. Este criterio riguroso facilitó la
fiabilidad y proporcionó un prueba rigurosa de la efica-
cia del presente programa de tratamiento.
La medida de observación a base de muestras de
tiempo al principio produjo ciertos prnblemas. Las chicas

105
descubrieron rápidamente la secuencia temporal de las
observaciones, y el hecho de que el O mirara a una chica
en particular se convirtió en un estímulo discriminativo
para comportarse correctamente sólo durante su período
de diez segundos. De hecho, una chica que intentaba sa-
botear el programa aprendió a prever la secuencia de
observaciones· e intentó crear problemas a otras chicas
durante sus respectivos períodos de observación de diez
segundos. Afortunadamente, durante la fase de tratamien-
to, las otras chicas extinguieron el intento de esta S de
crearles problemas. El uso de múltiples observadores y
el hacer que la secuencia de observaciones se produjera
al azar constituyeron dos medios para superar finalmente
este pro,.,lema.

Procedimiento
El proyecto constó de cuatro fases. · La fase I fue el
período de nivel basal, durante el cual los observadores
obtuvieron tasas operantes de la conducta en clase de las
chicas. Durante el período operante, los observadores
estuvieron dos semanas en las clases. La primera semana
la dedicaron a familiarizarse con la rutina de la clase, y
a entrenar a unos tasadores para medir las observaciones.
Las observaciones de la segunda semana proporcionaron
las medidas del nivel basal. Al principio, las chicas inten-
taron repetidas veces interactuar con los Os, y los profe-
sores dijeron que la conducta de clase de las chicas se
deterioraba cuando estaban presentes los Os. Los Os igno-
raron persistentemente a las chicas, y disminuyeron las
interacciones de las chicas con ellos.
Se dijo a los profesores que continuaran enseñando
igual qué antes a lo largo del programa de investigación.
No se intentó hacerles modificar sus métodos de enseñan-
za ni sus métodos de controlar a las _chicas.
El proceso de tratamiento se inició en la fase 11. Se
dijo a las chicas que podían ganar dinero (reforzamiento)
si se comportaban adecuadamente en la clase de la tarde.
Se les dio la definición de conducta en clase adecuada e in-

106
adecuada y se les dieron varios ejemplos de ambas. Se
les dijo que también serían observadas en las clases de
la mañana, pero que su conducta en la clase de la mañana
no afectaría al dinero que recibirían. También se mencio-
nó la importancia general de desarrollar una conducta
adecuada en clase y buenos hábitos de trabajo. En las
clases de la tarde, cada diez minutos, la muchaéha en cues-
tión recibía un papel de uno de los Os, en el . que se
indicaba el porcentaje de conducta adecuada (la frecuen-
cia de la conducta adecuada en relación con el número
total de observaciones hechas en un · período de diez
minutos, 100 veces). A lo largo del programa de trata-
miénto, cada chica visitaba diariamente a uno de los in-
ternos de psicología para los intercambios. Durante este
período se decía a cada chica la cantidad de dinero que
había ganado y la frecuencia de su conducta inadecuada
en clase. Las chicas no recibían ningún feedback sobre su
conducta en la clase de la mañana. Durante la Fase II
del estudio, una chica podía ganar 2 dólares diarios si
obtenía el 100 % de conducta adecuada en las observacio-
nes realizadas durante la clase de la tarde. Se utilizó .una
escala de pagos diferencial (derivada logarítmicamente)
de manera que un porcentaje ·alto dado de conducta ade-
cuada (p. ej ., el 100 %) era reforzado con una cantidad
mucho mayor que el doble de la cantidad pagada por sólo
un 50 % de conducta adecuada. Durante esta fase de tra-
tamiento, una chica no podía perder dinero ya ganado, y
el cero por ciento de conducta adecuada hacía que no
ganara nada. El dinero se ingresaba en la cuenta de la
chica al final de cada semana. Las muchachas tenían ·
acceso al dinero los fines de semana. Para casi todas las
chicas, la posibilidad de ganar 8 dólares semanales era un
incentivo muy fuerte.
En la fase III se modificó ligeramente el enfoque del
tratamiento. La clase de la tarde se trató en esta fase
exactamente como en la fase II. Durante la fase III tam-
bién se reforzó la conducta en clase adecuada en las
clases de la mañana, que antes no se había tratado. Sin
embargo, debido a las peticiones de las chicas de un feed-

107
back inmediato a base del dinero ganado, en la fase III
se introdujo un cambio ·en el feedback. Los reforzadores
secundarios, p·or ejemplo, las fichas, se han utilizado en
muchos programas operantes. Sin embargo, hay que pro-
curar evitar que el reforzamiento secundario esté dema-
siado distante del reforzamiento primario. Antes de la
fase III, el feedback del porcentaje de conducta adecua-
da se tenía que traducir más tarde en valores monetarios.
Finalmep.te, los recibos podían cambiarse por dinero cada
fin de semana. La modificación del feedback en la fase III
supuso un cortocircuito para este proceso. Se dijo a las
chicas que, en vez de recibir papeles indicando el porcen-
taje de conducta adecuada, los papeles . indicarían la can-
tidad de dinero que habían ganado (25, 20, 15, 10, 5 o O
centavos). Durante las dos horas de observación de la
mañana, cada chica recibiría seis papeles, lo cual permi-
ti'ría que una muchacha ganara 1.50 dólares cada 111añana
si manifestaba un 100 % de conducta adecuada. Si la
interesada no manifestaba conduc;ta inadecuada durante
un período específico de observación, recibía un papel
por valor de 25 c.; si mostraba conducta inadecuada una
vez, 20 c.; dos veces, 15 c.; tres veces, 10 c.; cuatro veces,
5 c.; cinco o más veces, O c. En la clase de la tarde, du-
rante las fases II y III, los papeles que indicaban el
porcentaje de conducta adecuada se daban según un pro-
grama de intervalo fijo (IF) (cada diez minutos). Durante
la fase III, en la clase de la mañana se daban según un
programa de intervalo variable (IV) con la condición de
que, antes de dar un feedback, se hubiera· observado a la
chica cinco veces, como mínimo, durante diez segundos
cada vez. Así, el momento en que se daba el reforzamiento
variaba al azar y era imprevisible.
La conducta en clase de las chicas durante las fases I
y II se caracterizó por fluctuaciones de un día para otro y
de uria hora para otra de conducta adecuada ·e inadecuada.
La inclusión de feedback según un programa de IV en
la clase 'de b mañana estaba destinada a fomentar el man-
tenimiento de la conducta adecuada en un nivel alto.
La f;:ise IV introdujo otra modificación destinada a

108
 aumentar el mantenimiento de la conducta adec:uaJa en
clase. Durante la fase IV, el reforzamiento de la cla!,C de
. la mañana y de la tarde se dio de la misma manera que
en la clase de la mañana de la fas e III, esto es, según un
programa de IV de reforzamiento _con un feedback con-
. sistente en valores monetarios. Sin embargo, durante la
fase IV se dijo a las chicas, por .primera vez en el programa
de tratamiento, que si su conducta en clase era inadecu¡1da
podían perder el dinero ganado el día anterior. Por cada
percentil de conducta en clase jnadecuada que obtenían
un día determinadQ; perdían un centavo y medio de los
que ha bían ganado el día anterior. Por ejemplo, si una
chica ganaba 80 centavos un día y recibía una media de
conducta adecuada del 70 o/o el día siguiente, perdía 45 cen-
tavos de las ganacias del día anterior (el 30 o/o de
veces inadecuadas a 1 centavo y medio cada vez). Una
chica no podía perder más dinero del que había ganado
el día anterior y endeudarse, cosa que podía producir una
pérdida de incentivo. Esta modificación se incluyó para
intentar controlar las fluctuaciones diarias en el porcen-
taje de conducta adecuada. Además, durante esta fase
(por razones económicas), la cantidad de dinero dispo-
nible par~ reforzamiento se redujo de un potencial de
3.50 dólares diarios a 1.50 si la chica se comportaba ade-
cuadamente el 100 o/o de las veces durante fodas las obser-
vaciones en clase.
En resumen, el programa de tratamiento constó de
cuatro fases: fase I: período operante; fase II: feedback
según programa de IF sólo en la clase de la tarde; fa-
se III: feedback con IF en la clase de la tarde y feedback
con IV en la clase de la mañana, y Fase IV: feedback con
IV en las clases de la mañana y de la tarde .con posible
pérdida· de reforzamiento ganado previamente.

RESULTADOS
Se produjo una fiabilidad intertasadores excepcional-
mente alta, que refleja la sensibilidad de la medición de
· la observación par¡l clasificar las conductas en la cate-

109
goría de adecuadas o inadecuadas. Durante el período ope-
rante se hicieron 3.194 pares de observaciones de la con-
ducta en clase de las adolescentes reclusas. Los tasadores
estuvieron en desacuerdo sobre la adecuación o inadecua-
ción de la conducta en sólo 190 de estos pares de observa-
ciones, lo cual supone un acuerdo del 94 %. Similarmente,
en la clase de chicas no internadas, se hicieron 1.569 pares
de observaciones, y dos tasadores independientes estuvie-
ron en desacuerdo sólo en 18 observaciones, lo cual
supone un acuerdo del 98 %. La mayoría de los desacuer-
dos se produjeron al discriminar entre la conducta de
soñar despierto y la de prestar atención. A menudo una
chica apoyaba la cabeza en el pupitre, y para el obser-
vador era difícil decir si estaba soñando despierta o si
estaba escuchando al profesor. Igualmente, si una chica
miraba fijamente el libro, a veces era difícil determinar
si estaba leyendo de verdad o meramente pasando el
tiempo. Una investigación futura debería incluir medidas
de ejecución académica -tales . e.orno la cantidad de ma-
teria recordada- como criterio de conducta adecuada.
Se hizo una comprobación adicional de fiabilidad. Dado
que los Os que hacían las observaciones durante la fase
operante y durante la fase de tratamiento eran los mis-
mos, se juzgó necesario probar su fiabilidad comparán-
dolos con tasadores ajenos al estudio, para precaverse
contra ppsibles cambios sutiles de criterio acerca de la
conducta inadecuada o en la actitud del experimentador
(Rosenthal, 1966). Durante la fase de tratamiento, fue-
ron hechas 685 obser.vaciones por dos observadores «in-
genuos» y por los internos de psicología que habían par-
ticipa¡j.o en . el estudio hasta entonces. Estuvieron en
desacuerdo en 55 observaciones, lo cual- supone un acuerdo
del 92 %. Este resultado indicó que no habí~ cambio de
criterios sobre lo que constituía la conducta inadecuada
entre la fase operante y 111 fase de· tratamiento del estudio.
La medición a base de muestras de tiempo fue sensible
para discriminar entre conducta en clase adecuada e in-
adecuada de chicas adolescentes no internadas. El porcen-
taje medio de conducta adecuada de las muchachas

110
normales clasificadas por sus profesores por encima de
la media fue del 94 % (D. S. = 6.86); el de las promedio,
84 % (D. S. = 13.51), y el de las clasificadas por debajo
de la media, 69 % (D. S. = 12.87). La diferencia entre las
chicas por encima y por debajo de la media fue signifi-
cativa a un nivel inferior al O.OS. La ordenación que habían
hecho los profesores de las muchachas basándose en su
estimación de la conducta adecuada en clase correlacionó
en 0.85 con el porcentaje medio de la conducta adecua-
da en clase. Estos resultados indican la validez discri-
minativa de la medida de observación en el marco de una
clase normal.
La inclusión de las chicas no reclusas proporcionó un
grupo de comparación para las internas tratadas. El por-
centaje medfo de conducta en clase adecuada de las chicas
no reclusas era de 83 % (D. S.= 17.38), con una gama
que iba desde el 40 % hasta el 99 %. El porcentaje medio
de conducta en clase adecuada de las chicas internadas
durante el período operante era de 45 % (D. S. = 30.15),
con una gama que iba desde el O % hasta el 100 %. La
diferencia en el porcentaje de la conducta adecuada en.
clase entre las chicas no reclusas y las chicas reclusas
durante el período operante fue significativa al nivel de
0.01. La conducta inadecuada de las chicas reclusas du-
rante el período operante era no sólo más frecuente, sino
más intensa. Por ejemplo, las verbalizaciones inadecuadas
de las chicas reclusas durante el período operante se
caracterizaban por' los juramentos y la insolem..;a; mien-
tras que la.s de las chicas no reclusas consistían en hablar
tranquilamente con la vecina. La investigación futura de-
biera intentar evaluar la intensidad de la conducta inade-
cuada además de su frecuencia.
La conducta anterior al tratamiento de las chicas
reclusas indicó además que en sus repertorios había con-
ducta adecuada en clase, ya que nueve de las diez chicas
obtuvieron como mínimo un 80 % de conducta en clase
adecuada en dos períodos de observación, y dos chicas
dieron más del 90 % de conducta en clase adecuada. Como
hemos señalado antes, el objetivo del programa de trata-

111
miento era claramente fomentar el mantenimiento pro-
longado de la conducta adecuada en clase, y reducir la
frecuencia de la conducta inadecuada.
La eficacia del programa de tratamiento para modifi-
car la conducta en clase inadecuada de las chicas se re~
fleja en (a) el porcentaje medio de conducta adecuada en
clase durante el nivel basal y el obtenido durante las fases
de tratamiento de las diez chicas · reclusas (tabla 1);
(b) las curvas de la actuación del grupo en las dos clases
diferentes (figs. 1 y 2); y (c) las curvas de la actuación
individual (tabla 2). Se obtuvo un patrón de resultados
consistente. El período operante se caracterizó por un
nivel generalmente alto de conducta inadecuada en clase.
La introducción del reforzamiento en la clase de la tarde
tuvo uno$ efectos repentinos y espectaculares. La conduc-
ta de las ci,icas en la clase de la tarde mejoró rápidamente,
manteniéndose su conducta inicial en la clase de la ma-
ñana igual que en el período operante. Es imeortante
señalar que las chicas tuvieron su primera oportunidad
para gastar el dinero que habían ganado entre los días
9 y 10. Después de producirse este reforzamiento inicial
y, directo, la conducta en clase ·por la tarde mejoró muy
sustancialmente en la clase II, mientras que la conducta
adecuada en la clase de la mañana <lisminuía por debajo
del nivel operante. En la clase I se produjo un patrón
similar. Una chica dijo: «Si no nos pagáis, no vamos a
arreglarnos». Evidentemente, las chicas estaban manipu-
lando a los psicólogos para que iniciaran el págo en la
clase de la mañana y estaban ofreciendo la conduc.t a ade-
cuada en la clase de la mañana como posible recompensa.
Las chicas demostraron ser eficaces modificadoras de
conducta. Durante el resto del tratamiento, las chicas
recibieron reforzamiento en las clases de la mañana y de
la tarde.
Durante la fase III, las chicas recibieron feedback
según un pr_o grama de IV -por la mañana y continuaron
con el programa de IF por la tarde. La introducción de
reforzamiento en la clase de la mañana fue espectacular-
mente eficaz para fomentar la conducta ~ecuada en
i
1

112
 clase. El porcentaje de conducta adecuada saltó del 29 %
al 100 % en la clase I, y del 44 % al 95 % en la clasé II.
Para conseguir una puntuación del 100 % de conducta
adecuada, cada una de las chicas tenía que comportarse
perfectamente en todas sus muestras de tiempo de diez
segundos durante dos horas enteras. Este aumento repen-
tino de la conducta adecuada fue atribuible a la introduc-
ción del reforzamiento y también al hecho de que las
chicas habían adquirido un repertorio discriminado de
conducta adecuada en clase durante la fase anterior
de tratamiento. El entrenamiento anterior aumentó la dis-
ponibilidad de la respuesta, o la fuerza de respuesta de la
conducta adecuada en clase, que se trasladó rápidamente
a una situación en la que era recompensada. El porcen-
taje medio de conducta adecuada en clase por la tarde
fue del 92 % (D. S.= 9.50) cuando el feedback se daba
segúQ un programa de IF, y del 84 % (D. S. = 8.45) en la
_clase de la mañana, cuando el feedback se daba según un
programa de IV (no significativo). Sin embargo, las figu-
ras 1 y 2 indican una tendencia decreciente en la ejecu-
ción en clase durante el programa de IV. Aunque el pro-
grama de IV llevó a una· subida empinada de la conducta
adecuada en clase, las chicas percibieron los reforza-
mientos como algo imprevisible. La imprevisibilidad del
reforzamiento en el programa de IV fue la causa, al pare-
cer, del descenso de la conducta adecuada en clase.

TABLA l. Porcentaje medio de conducta adecuada en clase

de diez chicas internas durante los períodos operante y de
tratamiento.

Fase I Fase II Fase III Fase IV

Periodo operante 1.a semana- 2.a semana

Clase de la
mañana 54.20 52.13 36.29 84.50 78.17
Clase de la
tarde 46.00 -65.25 82.86 92.00 80.00

113
 Hasta este punto, el programa de tratamiento había
aumentado ~ignificativamente el nivel medio de con-
ducta adecuada en clase. Sin embargo, subsistía el pro-
blema de algunas chicas que ocasionalmente retrocedieron
en su comportamiento en clase hasta su nivel anterior al
tratamiento. Aunque estos reveses conductuales eran cada
vez menos frecuentes, se escogió un programa de reforza-
miento que hiciera que la chica «pagara» por estos des-
censos en su conducta. Durante la fase final de trata-
miento, se dispensó feedback según un programa de IV
en todas las clases, y además las chicas perdían el dinero
que habían ganado en días anteriores si se comportaban
inadecuadamente. La introducción de este régimen tam-
bién dio lugar a un ligero descenso en la conducta ade-
cuada en clase respecto al alto nivel obtenido en la
fase III. Al parecer, esto guardaba relación con las reaccio-
nes negativas de las chicas ante la posibilidad de perder
dinero ganado anteriormente y ante la disminución de la
cantidad de dinero que podían ganar. Además, las chicas
más directamente afectadas instigaron y reforzaron la
mala conducta de sus compañeras. Al aproximarse el final
del año escolar, disminuyó la eficacia del programa de tra-
tamiento para atenuar el reforzamiento dispensado por las
compañeras a la conducta inadecuada. Incluso con estos
factores, el nivel medio de conducta adecuada de las chicas
reclusas (79 o/o) no se aproximó a su nivel medio anterior
al tratamiento ( 45 o/o), y no fue significativamente diferente
del nivel medio de las chicas no reclusas (83 %). Un aná-
. lisis de las descripciones de la conducta inadecuada en
clase de las chicas reclusas reveló que no sólo había dis-
minuido la frecuencia de la conducta inadecuada, sino que
también había cambiado su naturaleza y su forma en fun-
ción del programa de tratamiento. Tanto los profesores
como los observadores dijeron que la topografía de la
conducta inadecuada en clase de las chicas se aproximaba
más a la observada en las clases de no reclusas.

114
 ~
100
90

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<i: \
80 \
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(.) 30
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oex:p. o<{ 20 C>-0 Clase de la mañana
10 0-0 Cl ase de la tarde
o
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PERÍODO OPERANTE FASE II FASE 111 FASE IV
DfAS
FIGURA l. Porcentaje medio de conducta adecuada en clase de
la Clase I (N = 4) durante los períodos operante y de
tratamiento.

100
90
<!
t3::> ~
so
o UJ
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l,LJ
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o...-.............~......-,...,...-.--..............-......._..-.-1i.....--...--.,.J,-.--..----
o1234 ~ s 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .16 11 18
PERIODO OPERANTE FASE 11 FASE III FASE IV
OCAS
FIGURA 2. Porcentaje medio de conducta adecuada en clase de .
la Clas·e 11 (N = 6) durante los períodos operante y de
tratamiento.
-°'- TABLA 2. Conducta individual en clase de diez muchachas internadas durante las fases operante y
de tratamiento.
Día$

Fase 1• Fase 11 Fase III Fase IV

Ss Clase I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
s, Mañana 54 64 60 53 20 18 28 36 o 80 10 49 32 100 100 99 38 aus 64
Tarde 20 85 57 12 38 30 10 11 12 88 40 92 97 97 100 93 28 73 90
s. Mañana 62 70 33 63 aus+ 43 56 32 59 ·41 50 45 24 100 94 92 96 84 91
Tarde 76 80 40 29 88 81 63 90 85 92 90 78 70 100 88 73 93 100 88
s. Mañana 84 94 54 72 46 6i 48 32 66 31 aus 12 13 100 98 26 63 64 39
Tarde 75 50 58 56 10 93 83 100 87 37 aus 96 75 93 80 100 44 80 86
s. Mañana 71 84 55 55 72 72 75 66 57 45 42 aus 48 100 98 51 85 71 53
Tarde 89 80 52 58 96 90 71 87 87 77 95 aus 78 90 100 100 61 100 aus
Ss Clase II
s. Mañana 56 45 T1 15 aus 20 46 64 o 3 21 9 *++ 100 50 50 79 100 52
Tarde o o o O aus 79 41 27 75 97 95 99 * 95 99 aus 45 100 100
s. Mañana 15 74 35 o aus 97 62 32 87 aus 66 97 96 98 99 aus 88 100
Tarde 58 50 O 84 27 74 38 o 94 aus 95 91 95 97 100 89 100 100
S, Mañana 45 60 74 10 44 76 71 81 18 17 14 aus 100 88 66 aus 100 97
Tarde O 10 48 15 27 90 96 89 65 100 100 100 73 100 100 100 100 aus
s. Maña'!ª 20 76 66 40 31 77 69 45 13 13 43 o 90 33 u 87 aus 53
Tarde 53 40 22 20 39 65 32 22 40 90 26 87 32 97 aus 40 100 70
s, Mañana 75 92 73 70 75 91 91 86 87 70 68 '84 96 93 97 100 100 99
Tarde 80 51 13 30 62 91 96 82 81 96 95 97 95 100 100 53 99 100
s .. Mañana 27 79 31 35 54 83 54 41 O aus 13 31 85 92 88 98 so 100
Tarde 55 65 12 20 4 64 90 47 45 92 98 29 89 80 95 100 79 37

* Fase I = Período operante, días , 1-5; Fase II = feedback de . IF en la clase de la tarde, días 6-13; Fase l(J
;= feedback de IF en la clase de la tarde y feedback de IV en la -clase de la mañana, días 14-16; Fase IV -~
feedback de IV en las clases de la mañana y de Ja tarde unido a posible pérdida de reforzamiento previamente
ganado.
• aus = ausente, la chica estuvo ausente de e fase ricbid o a enf~rmedad o a reconocimiento médico.
 COMENTARIO

La presente investigación demostró que la alta fre-

cuencia de conducta inadecuada en clase por delincuentes
femeninas adolescentes internadas es fácilmente modifi-
cable mediante un procedimiento operante. Antes del tra-
tamiento, las chicas reclusas manifestaban una conducta
inadecuada en clase casi doblemente intensa que la de
sus compañeras no reclusas. Aunque no se entrenó a los
profesores en los procedimientos operantes, el programa
de tratamient'l mostró que, con un reforzamiento mone-
tario, la conducta perturbadora en clase de estas chicas
podía reducirse al nivel de unas adolescentes no reclusas,
y se atenuaba el reforzamiento de la conducta inadecuada
en clase por parte de las compañeras.
Es difícil evaluar los méritos relativos de los dos pro-
gramas de feedback utilizados en el presente estudio (IF
y IV) debido a: a) el corto período de tiempo disponible;
b) la contaminación de los efectos del orden y del tiempo,
y c) la diferente cantidad de dinero dispensada bajo los
dos programas. Es· necesaria más investigación para eva-
luar la eficacia relativa de estos progr~mas a la ·hora de
modificar la conducta en este tipo de situaciones. Sin
embargo, los resultados sugieren que factores como la
complejidad, la imprevisibilidad percibida, y el reforza-
miento secundario · temporalmente distante minan la
eficacia de un enfoque operante. El tiempo limitado del
que . se disponía para el programa de tratamiento no per-
mitió superar la fase del reforzamiento monetario ni
transferir a los profesores el control del reforzamiento.
El presente estudio indicó que las delincuentes feme-
ninas adolescentes reclusas presentan problemas particu-
lares para los ptogramas de modificación de conducta
basaqos en técnicas operantes y sugirió algunas soluciones
para estos problemas. La mayoría de los problemas esta-
ban relacionados con' la habilidad de las chicas para la
manipulación de los demás, la potencia del reforzamiento
de las compañeras,· y la amplia gama y variabilidad Qe su
conducta inadecuada. Este último problema excluía la

117
 selección previa de categorías conductuales y la definición
de unas clases específicas de respuestas. La utilización de
una técnica de registro dicotómica y fiable que conside-
raba toda la variedad de mala conducta en clase como
funcionalmente equivalente resolvió adecuadamente el
problema de la complejidad y la variedad de la conducta.
La disminución del reforzamiento de la mala conducta por
parte de las compañeras en el presente estudio se consi-
guió por medio de un reforzador potente (a saber, el
dinero). Una ulterior investigación sobre la manera de
hacer que el reforzamiento sea contingente a la actuación
de grupo, o que el reforzamiento del grupo sea contingente
a la conducta de un individuo, puede llevar a un control
todavía mejor del reforzamiento dispensado por los com-
pañeros. La conducta que había que reforzar figuraba
ampliamente en el repertorio de las chicas durante el pe-
ríodo operante y el objetivo del tratamiento fue mant~ner-
la en un nivel ,alto, y no modelar nuevas respuestas. La
utilización de programas intermitentes de reforzamiento,
y el suspender el reforzamiento en función de las fluctua-
ciones de la conducta adecuada son dos técnicas para
resolver ~ste problema. También queda indicada la nece-
sidad de superar Ja fase de reforzamiento y de aparejar
reforzadores potentes con reforzamiento social.
La posibilidad de aplicar procedimientos operantes a
la modificación de otras conductas inadecuadas de ado-
lescentes reclusos está claramente indicada.

Agradecimiento. Los autores agradecen la coopera-

. ción de los administradores, profesores y personal del
Ontario Reception and Diagnostic Center, Galt, Ontario,
y de la Lincoln Heights School, Waterlco, Ontario. Los
autores están en deuda · con los siguientes estudiantes,
. cuyas cuidadosas observaciones hicieron posible esta in-
vestigación: A. Fedoravicius, J. Johnson, J._Knox, V. Koop,
R. Morris, S. Notar, B. Palmer y B. Taub.

118
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119
 TRATAMIENTO MEDIANTE «IMÁGENES
AVERSIVAS» EN ADOLESCENTES *

IS R AEL KOLVIN

Unidad de Psiquiatría I nfantil de Nuffield, del Fleming

Memorial Hospital, en asociación con la Universidad d e
N ewcastle-upon-Tyne

Resumen: Se describe una técnica de «Imaginación aver-

siva» para el tratamiento de adolescentes deficientes
intelectualmente y con pobre expresión verbal. Se ·co-
mentan dos casos: un fetichista y un adicto a la bencina.
Con el fetichista el tratamiento se complementó con
· instrucción psicosexual, educación y tranquilización res-
pecto a relaciones heterosexuales aceptables. El fetichista
se recuperó en ocho sesiones, y el adicto a la bencina
en veinte sesiones. Las indagaciones posteriores no re-
velaron recaídas, pero el fetichista merece un segui-
miento prolongado.

INTRODUCCIÓN

Los adolescentes con trastornos compulsivos persisten-

tes o trastornos con un componente compulsivo, siempre
han constituido un problema psicoterapéutico importante.
Generalmente, la respuesta a la psicoterapia tradicional
no ha sido significativa, pero es especialmente pobre

• Reproducido de Behaviour Research and Tll erapy , 1967, 5, 245-248. Copyright

1967, con autorización de Pergamon Press PÚblishing Company y de Israel Kolvin .

120
en los intelectualmente deficientes y con pobre expre-
sión verbal. El autor no conoce ninguna obra publicada
que informe sobre algún éxito en este último grupo.
En estas circunstancias, se le planteó una exploración
de una variante de la terapia de la conducta. Las técni-
cas de aversión física, tanto químicas como eléctricas, se
han usado mucho para casos como el alcoholismo y las
perversiones sexuales (Rachman, 1965). Sin embargo, dado
que no deseaba usar métodos físicos con adolescentes, el
autor consideró. posibles formas de descondicionar la con-
ducta no deseada utilizando estímulos aversivos actuantes
a nivel imaginativo.
La inspiración para esta técnica procede de tres fuen-
tes principales: en primer lugar, Wolpe (1958), en su
descripción de la psicoterapia por inhibición recíproca,
indicaba que no era necesa,rio presentar objetos reales;
Franks (1958) señalaba que rio era esencial usar un agente
provocador de · náusea para producir la aversión condi-
cionada, y, finalmente, Lazarus y Abramovitz (1962) utili-
zaron «imágenes emocionales» en el tratamiento de fobias
infantiles.
La «terapia por imaginación aversiva» consiste esen-
cialmente en la evocación, en la imaginación del estímulo
erotógeno o compulsivo específico, y en su inmediata
interrupción mediante la evocación de un estímulo aver-
sivo desagradable.
Aquí se trata del _c aso de un fetichista y de un adicto
a la bencina.

Mf!:TODO

Se requirió la ayuda del paciente para que hiciera una

lista de situaciones o experiencias que le fueran desagra-
dables. Esta lista sólo se usó para asegurarse de cuáles
eran los estímulos a_versivos para aquel paciente en par-
ticular. Además, se intentó determinar la situación feti-
chista precisa.
Después se introdujo al paciente en un consultorio
oscuro, donde se reclinó en un diván y cerró los ojos. Se

121
le estimuló a que envacara imágenes según una historia que
narraba el terapeuta. Empíricamente se descubrió que se
producían más fácilmente imágenes vívidas cuando el
adolescente se encontraba en un estado de relajación. Se
le presentó una narración llena de colorido del hecho
crucial, y se pidió al paciente que se la representara men-
talmente. Observándolo atentamente, se hizo ·evidente
cuando el paciente empezaba a excitarse afectivamente,
por ejemplo, en la tensión motora, la respiración, la ex-
presión, etc. En esta fase se introdujo la imagen aversiva,
qe una forma descriptiva, sugerente y vívida. La respuesta
fue inmediata y principalmente se reflejó en la expresión
de disgusto del paciente . . De esta manera se truncó el
curso de los acontecimientos de tono muy erótico y se
produjo un anticlímax desagradable en la secuencia de
hechos.
Con el fetichista, las sesiones tuvieron lugar dos veces
por semana; esto vino determinado por consideraciones
geográficas. Con el adicto a la bencina, las sesiones tu-
vieron lugar diariamente cinco días por semana. Cada
sesión consistía en cuatro ensayos. En el caso del feti-
chista, el tratamiento se completó con una exposición de
la biología y la psicología de la conducta sexual normal, y
con explicaciones sencillas, tranquilización e indicaciones
sobre cómo avanzar hacia la consecución de relaciones
heterosexuales socialmente aceptables.

LOS PACIENTES

Caso X. Fetichista de catorce años

Los padres se separaron después de un matrimonio

desgraciado y lleno de discusiones. Dicen que el padre es
un psicópata inadaptado, irresponsable e inestable. La
madre es una persona inteligente, afectuosa e intuitiva que
ha conseguido mantener unos niveles razonables haciendo
frente a considerables adversidades económicas.
X fue el cuarto hijo. Su desarrollo temprano fue nor-

122
mal. La primera nota discordante fue la presencia de una
fuerte timidez en el período inmediatamente anterior a su
escolarización, seguida por una ansiedad excesiva cuando
fue a la escuela por primera vez. En la escuela, sus pro-
gresos eran pobres, y se le describía. como académica-
mente lento. Luego, en la escuela secundaria local, se le
consideró atrasado en los estudios y estaba siempre entre
los últimos. En esta escuela robó una suma de dinero a
uno de los profesores y estuvo en libertad vigilada un
año; al parecer cumplió satisfactoriamente las condicio-
nes de la orden de libertad vigilada.
A la edad de catorce años le acusaron de agresión
sexual a tres mujeres. Se sospechaba que había cometido
una serie de delitos similares cuyas víctimas no habían
denunciado. La descripción que X hacía de los actos suge-
ría que esencialmente no estaban planeados. En ciettas
ocasiones, cuando .veía a una mujer joven que llevaba
falda, se veía inundado por una especie de temblor y
otras emociones que él no tenía palabras para describir;
se sentía impelido a correr tras ella y meterle la mano
bajo la ropa. Luego ·salía corriendo, temblando de ale-
gría, excitación y miedo. ·
Su madre lo describía como un chico tranquilo, tímido
y solitario, con tendencia a mostrarse solemne y hosco.
Añadió que él erigía barreras a su alredegor, y que era
difícil traspasarlas para llegar a él.
En la clínica el chico se manifestó una persona seria,
agradable, pero tímida, reservada y con pobre expresión
verbal. Admitió de mala gana que se sentía ansioso y cul-
pable por su masturbación frecuente, y también explicó
una serie de sueños atemorizadores. En la Escala de Vo-
cabulario Mill Hill (1948) alcanzó el grado V, y en las
Matrices Progresivas (1938), el grado IV. Durante el curso
de las primeras entrevistas, el chico negó tener ningún
conocimiento psicosexual. Se exploraron sus problemas
con él durante una primera aproximación psicoterapéuti-
ca, pero los progresos fueron limitados. Se pensó que
es· o se debía a la torpeza e inaccesibilidad del chico. Se-
guía atormentado por las ganas de cometer los actos

123
antes mencionados. En esta fase se decidió descondicio-
narle con un técnica aversiva.
Su lista de experiencias desagradables incluía algunos
alimentos y otras cosas de poca importancia que no le
gustaban, pero para él la única situación realmente penosa
era la de sentirse caer soñando y mirar hacia abajo desde
una situación precaria o desde una gran altura. Se decidió
usar esta experiencia desagradable de la caída, sacada de
sus sueños, como estímulo aversivo. Tuvieron lugar siete
sesiones de media hor:a a lo largo de un período de tres
semanas. Un mes más tarde se le administró algo de re-
forzamiento. Hacia el final de la terapia, la madre dijo qu_e
el chico se mostraba más accesible, menos difícil y menos
inclinado al enfurruñamiento. El funcionario encargado
de la lib~rtad vigilada que le conocía desde hacía algún
tiempo afirmó que era evidente una «madurez cada vez
mayor». El chico dijo que ya no sentía más deseos
impulsivos.

Caso Y. Adicto a la bencina de quince años

En la época en que nos lo remitieron, Y estaba interno
en una escuela para sub,normales. Állí lo describían como
un joven sensato, tranquilo, trabajador hasta llegar a ex-
tremos obsesivos, y sumamente estable excepto en el
área de ~u adicción. En ocasiones, después de oler la
bencina, se trasponía completamente; y fueron estos
ataques de inconsciencia los que al final, después de siete
años, pusieron de relieve la existencia de la adicción.
Y había llegado incluso a atracar un hangar para obtener
bencina.
En la entrevista, se confirmó la descripción de la es-
cuela. Era un joven robusto, que se mostraba algo brusco
pero cordial, accesible hasta cierto punto, e intelectual-
mente débil. Negó haber sorbido bencina, aunque admi-
tió que una vez la había probado. Dijo que le gustaba
su olor. Además, le hacía sentirse «aplastante», y le pro-
ducía lo que podríamos describir como experiencias alu-
cinatorias visuales expansivas · en forma de películas de

124
 cowboys. Prefería estar solo, porque esto le daba la opor-
tunidad de buscar bencina. Sus principales intereses eran
la televisión y el trabajo. -
La historia es la siguiente: al parecer, la evolución
inicial de Y fue normal, excepto el posterior desarrollo
del habla. El psicólogo escolar decía que en los primeros
años escolares era terco y difícil, pero esto remitió cuando
ingresó en el internado para subnormales educativos. Su
CI (Terman-Merrill) era de 63. Su EEG era ligeramente
inmaduro.
La familia es intelectualmente limitada: tanto el padre
como la madre son deficientes ligeros y otros dos herma-
nos son subnormales claros. Los padres pueden descri-
birse como unos granjeros formales y 'concienzudos.
Había graves dudas sobre la eficacia de cualquier
forma de tratamiento, dadas la inteligencia de Y y su
persistencia. Finalmente, se decidió intentar una forma
de terapia aversiva. Se obtuvo una lista de experiencias
desagradables, pero, igual que en el primer caso, su prin-
cipal aversión se refería a las alturas y las caídas. Aquí
también se usaron como estímulo aversivo. Tuvieron
lugar veinte sesiones de media hora en días consecutivos
salvo los fines de semana.
Trece meses después de terminado el tratamiento, el
paciente está bien y no ha vuelto a sus hábitos de oler
bencina. Esto es algo realmente satisfactorio teniendo en
cuenta la afirmación de Ackerly y Gibson ( 1964) en su
revisión de una docena de casos de pacientes que olían
. fluidos más ligeros: «Hasta ahora, los métodos utilizados
por las agencias sociales_y los Tribunales Juveniles para
controlar a los "oledores" persistentes que pueden consi-
derarse adictos no han tenido éxito».

EVOLUCIÓN

Poco después del inicio del tratamiento, los dos pa-

cientes se angustiaron levemente. Luego afirmaron que
ya no experimentaban los i~pulsos no deseados y sostu-
vieron que ya no actuarían como antes. (Esto es muy

125
semejante a la experiencia de Raymond con fetichistas
adultos.) Se les persuadió para que continuaran con la
terapia, y completaron el curso del tratamiento sin nin- ·
guna reacción inconveniente.
Cuando fue evidente que se había desarrollado un dis-
gusto o aversión (a nivel imaginario) por la situación com-
pulsiva y sexualmente provocativa, se relajó la estrecha
supervisión de los chicos. Los dos dijeron que sus impul-
sos y deseos anteriores habían desaparecido completa-
mente.

SEGUIMIENTO

Veamos ahora la extensión del seguimiento:

Adicto a la bencina: trece meses, ninguna recaída.
Fetichista: once meses muy bien. Trece meses después
de la terminación del tratamiento, acusó a la espo-
sa de un vecino de unos amoríos ilícitos. Cuando
los confrontaron, dijo que le había engañado un
amigo y que se había portado «estúpidamente».
Hay que tener presente que esto puede no ser el
reflejo de una actitud muy moral, sino ser una
expresión diferente de_ un J?roblema sexual. Dieci-
siete meses después, X está trabajando y aparente-
mente muy bien.

COMENTARIO

Los adolescentes que sufren perversiones o adicciones

son casi siempre un problema importante para · el trata-
miento. Aunque muchos abandonan esta conducta una
vez ·s ale a la luz, y otros responden rápidamente a la
supervisión de la libertad vigilada o a las simples medi-
das instituidas en la clínica psiquiátrica, hay un pequeño
porcentaje que no responden. Desgraciadamente, hasta
ahora, en este último grupo el repertorio de tratamientos
disponibles ha sido pequeño, y su eficacia, dudosa. Los
psiquiatras siguep considerando desfavorablemente, desde
un punto de vista ético y estético, la utilización con niños

126
y adolescentes de las terapias aversivas a base de drogas
y descargas eléctricas que se usan con perversos y adictos
mayores.
Sin embargo, el autor consideró que estos trastornos
suponen un impedimento tan grave y tienen unas conse-
cuencias tan serias para el adolescente, que no podía
descartarse a la ligera ningún método que pudiera ser
beneficioso. Los beneficios resultantes de la eliminación
de los síntomas, en ciertos casos, pesarían mucho más
que las objeciones. morales y éticas, especialmente si
pudieran desarrollar.se unas técnicas aversivas más acep-
tables. La utilización de las imágenes aversivas se consi-
deró desde este punto de vista; y en el caso de este
grupo particular de chicos se pensó que merecían una
prueba.
Algunas de las críticas más importantes que se hacen
a las técnicas aversivas cuando se emplean en casos de
perversión sexual son las que dicen que no consiguen eli-
minar la psicopatología subyacente y que, además, pueden
dar lugar a que en el paciente se desarrolle una aversión
a todas las relaciones sexuales, incluso a las normales.
El autor ha intentado reducir al mínimo este riesgo me-
diante explicaciones complementarias y tranquilización
sobre las relaciones heterosexuales normales. Por lo tanto,
combinó la «terapia aversiva» y la psicoterapia en el caso
del fetichista. La combinación de estas dos terapias no es
corriente, pero · no es éste el único caso, pues una serie
de terapeutas de la conducta, recientemente, han mani-
festado la opinión de que «es práctico sqmeter algunos
casos a ambas» coincidentemente (Meyer y Crisp, 1966;
Gelder, 1964 ).
Debe~os admitir que las imágenes aversivas no son
unos estímulos aversivos ideales. Tienen , la desven-
taja de que es difícil cronometrar el estímulo aversivo;
a este respecto, sin embargo, pueden considerarse más
precisas, como mínimo·, que las técnicas que utilizan dro-
gas aversivas. Además, la técnica . depende de la capacidad
del paciente para imaginar cosas visualmente y para
emitir respuestas vegetativas equivalentes a las de la vi,da

127
real ante las imágenes agradables y desagradables. Luego
están las inevitables cuestiones de si es correcto o no
utilizar drogas y descargas farádicas con adolescentes.
Según la experiencia del autor, la mayoría de padres de
ndolescentes, y los propios adolescentes, se muestran
reacios a considerar un tratamiento que incluya alguna
forma de castigo; a este respecto, las descargas farádicas
son las que encuentran más oposición. En los pocos casos
en que se ha utilizado y se utiliza la terapia de imagina-
ción aversiva, no se han presentado objeciones serias a la
misma. Má s problemática es la elección de los estímulos
aversivos ; nfoguno de los dos chicos tenía cosas que le
disgustaran mucho, y la única situación aversiva impor:
tante para ambos era la de caerse en sueños y mirar
abajo desde grandes alturas. De momento no ha habido
sustitución del trastorno por ningún otro tipo específico
de anormalidad conductual o sexual.
Debemos señalar que en ambos casos la familia, a
pesar de todos los trastornos previos, en el momento de
ser enviado el paciente a la clínica era razonablemente
estable y constituía una ayuda. Es imposible .decir qué
papel ha jugado esto en el aparente mantenimiento de
la mejora.
Gold y Neufeld ( 1965) describieron anteriormente un
método que se parecía algo a éste. En la .t abla siguiente
se delinean las principales diferencias y similitudes de
los dos métodos.
Téc11ica de Gold y Neufcld Técnica de Kolvin
A. 4 componentes. A. 3 componentes.
J.- Relajación. J. Relajación.
2. Técnica de desensibilización 2. Imaginación av.ersiva .
para superar el miedo al 3. Psicoterapia.
fracaso. --::
3. Terapia de imaginación aver-
siva.
4. Técnica de aprc<lizaje discri -
minativo que enseña al pa·
ciente a rechazar activamente
y a elegir las dos altcrnati·
vas presentadas en la misma
sesión. ·

128
B. La terapia imaginntiva consiste en B. La imaginación aversiva consiste
un proceso gradual de dest:on- en la evocación del estimulo
dicionamiento. compulsivo o crotógeno y en la
interrupción inmediata del mis-
mo por otro avcrsivo.
C. Técnica más elaborada. C. Técnica menos elaborada.

Agradecimiento. Quisiera agradecer al Dr. V. Pillai

su ayuda en uno de los dos casos, y a Miss L. J. Wright,
de la Unidad de Psiquiatría Infantil de Newcastle, su asis-
tencia como secretaria. También agradezco al Dr. A. W.
Drummond y al Dr. P. Leyburn, que me remitiera estos
dos casos. Y agradezco a Mr. I. Mottahedin su consejo
sobre ciertos aspectos teóricos.

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129
TRATAMIENTO DE SfNTOMAS Y SUSTITUCIÓN
DE SfNTOMAS EN LA ENURESIS *+
BRUCE L. BAKER ++

. Universidad de Yale

Resumen: Este estudio exploró las hipótesis siguientes:

a) hay aspectos de la relación terapeuta-paciente que son
responsables del éxito de la terapia de la conducta, y b)
después de la remisión de los síntomas surgirán proble-
mas de sustitución. Se trató a trenta niños enuréticos
con un método de condicionamiento o con métodos des-
tinados a duplicar sus aspectos motivacionales. Se obtu-
vieron_ medidas de adaptación de los Ss enuréticos y de
11iños-control, independientemente del tratamiento. El
condicionamíento fue superior a otros métodos, lo cual
indica que el éxito del tratamiento no se basó únicamente
en la relación terapeuta-paciente. Después del tratamiento,
las medidas tipo test nó indicaron una disminución de
la adaptación; en varias medidas, se descubrió que había
mejoras significativas.

• Basado en una disertación presentada en la Facultad de la Graduate

School de la Universidad de Yale como uno de los r~quisitos para obtener el
Doctorado en Filosoffa. El autor desea dar las gracias a Michael Kahn, su -prin·
dpal consejero, y a Fred D. Sheftield y Sidney J . Blatt, que formaron parte
de su Comité Asesor. El autor también desea agradecer a Gilda Hymer que le
obtuviera las medidas escolares, y a Irving H. Frank, Philip Morse y Ragaa
Mazen que juzgaran los gráficos. Los mecanismos para el condicionamiento
fueron proporcionados generosamente por Sears, · Roebuck and Co.
+ Reproducido de Journal of Abnormal Psychology, 1969, 74, 1, 42-49. Copy-
right 1969, con autorización de la American Psychological Association y de
B. J... Baker. ·
++ Ahora en el Departamento de Relaciones Sociales de la Universidad de
Harvard.

130
 Frecuentemente se hacen dos preguntas al terapeuta
de la conducta. En primer lugar: ¿cuáles son los efectos
totales del tratamiento sobre el individuo? La psiquiatría
tradicional (p. ej., Freud, 1959) considera que la conducta
inadaptada es un signo de que hay un. trastorno subya-
cente, y advierte que, aunque un problema pueda elimi-
narse con una terapia no dinámica, después vendrá una
recaída u otro problema nuevo, puesto que no se han
tratado las causas básicas. Esta hipótesis de la «sustitu-
ción de síntomas» es probablemente la principal razón
teórica por la que muchos clínicos vacilan en utilizar la
terapia de la conducta. Sin embargo, aunque la inmensa
mayoría de informes de seguimiento de terapia de la
conducta indican que no han surgido nuevos problemas
después de terminar con éxito un tratamiento (p. ej., Kahn,
Baker y Weiss, 1968; Lang Y' Lazovik, 1963; Lazarus, 1961,
1963; Wolpe, 1961), no ha habido ningún estudio contro-
lado de esta hipótesis.
En segundo lugar: ¿por qué da r,esultado la terapia
de la conducta, cuando lo da? Aunque los terapeutas de la
conducta subrayan el papel del paradigma del aprendizaje
en el tratamiento, la teoría del aprendizaje sobre la que se
basan algunos de estos métodos ha sido criticada consi-
derándola anticuada (Breger y McGaugh, 1965). Parece
posible que el éxito de la terapia de la conducta pueda
atribuirse a otros aspectos del tratamiento, tales como el
entusiasmo del terapeuta, el tipo de relación terapeuta-
paciente que establecen los inétodos de terapia de la
conducta, y los requerimientos implícitos en un trata-
miento «científico».
El presente estudio se ocupa de estas dos preguntas.
Se emplearon métodos de terapia de la conducta para tra-
tar la enuresis infantil, y se prestó una atención especial
a la eficacia del condicionamiento comparada con la de
otros métodos, y a los cambios en la adaptación inmedia-
tamente después de la curación.
El orinarse en cama es un trastorno particularmente
apropiado para una investigación sobre todas estas cues-
tiones. La mejora puede evaluarse de forma precisa, y el ·

131
 punto de la completa eliminación de síntomas es algo que
puede alcanzarse y ser bien definido. Además, las con-
cepciones tradicionales psiquiátricas de la enuresis como
síntoma de trastorno emocional (resumidas en Mowrer,
1950) son muy diferentes de la visión de la enuresis del
terapeuta de la conducta, que la considera un hábito de-
ficiente, aislado en la inmensa mayoría de los casos
(p. ej., Lovibond, 1964). Aunque son muchos los investí·
gadores que han encontrado muy eficiente el tratamiento
de la enuresis mediante el condicionamiento (resumidos
en Lovibond, 1964 ), todavía no se usa mucho, en parte
debido a la preocupación por la sustitución de síntomas.
Por ejemplo, Sperling (1965) ha escrito recientemente:
«La eliminación del síntoma de la enuresis, sin propor-
cionar otras salidas al niño, lleva a su sustitución por
otros síntomas ... (p. 30)». Los pocos estudios que han
investigado esta r,uestión de la adaptación después de la
curación (Baller y Schalock, 1965; Behrle, Elkin y Lay-
bourne, 1956; Biering y Jespersen, 1959; Lovibond, 1964)
no son concluyentes, sin .embargo, porque fueron poco (o
· nada) controlados, en su mayor parte carecían de medidas
cuantificadas, y no valoraban el cambio independiente
de la terapia.
El presente estudio separó el tratamiento de la enure-
sis y las mediciones de la adaptación, para evitar las
formas sutiles de parcialidad del experimentador (Ro-
senthal, 1966) y las características de la presentación
(Orne, 1962), que continúan tergiversando en la práctica
todos los estudios sobre el desenlace de la terapia. Las
mediciones de adaptación las hizo otro E en- la escuela
ele los niños enuréticos, y estas mediciones se hicieron
bajo la apariencia de un proyecto de investigación total-
mente diferente.

MÉTODO
Sujetos

Los Ss fueron noventa runos de escuela. elemental:

treinta enuréticos y sesenta controles. Se eligieron al azar

132
dos Ss controles del mismo sexo en cada enurético. Am-
bos Ss pertenecían a la clase del enurético en cuestión.
Los Ss enuréticos se obtuvieron primariamente me-
diante respuestas a un artículo publicado -en un diario
donde se describía el proyecto y se invitaba a participar
en él. Mediante una entrevista telefónica preliminar se
obtenía el nombre del niño, su dirección, edad, escuela
y grado, e información sobre la enuresis. Además, era in-
dispensable para incluir al niño que el padre dijera que,
en opinión del médico de la familia, no había ningún
problema orgánico. La muestra de enuréticos consistió
en diez niñas y veinte niños, con una edad media de ocho
años y una escala que iba de los seis a los doce años.
Todos los niños menos cuatro llevaban orinándose desde
su nacimiento, y más de la mitad se orinaban cada noche.

utillaje
Los aparatos de condicionamiento incluían dos láminas
metálicas, con agujeros en la lámina superior, separadas
por una sábana absorbente, que se colocaban bajo la
sábana bajera de la cama del S. Las láminas estaban co-
nect~das. con una caja de plástico blanca que contenía dos
baterías de seis voltios, un relé sensible, y un zumbador.
Unos segundos después de que el niño empezara a ori-
narse, se cerraba un circuito y sonaba el zumbador. El
zumbador continuaba sonando hasta que el S se levantaba
de la cama y lo paraba.
El «aparato» que se utilizó en el tratamiento subsi-
guiente de cuatro Ss de la lista de espera, consistía en
un tablero para poner una gráfica donde clavar estre-
llas, una caja para las estrellas, y un despertador, todo
ello montado sobre un soporte de madera blanca.

Procedimiento
Los treinta niños enuréticos se distribuyeron en tríos
según los datos obtenidos en las entrevistas telefónicas,

133
y se asignó al azar un s a cada una de las tres situaciones
experimentales. Diez niños fueron asignados inmediata-
mente a una terapia de la conducta con mecanismo de
condicionamiento (grupo C). A otros diez niños se les
sometió, al mismo tiempo, a un tratamiento en que eran
despertados a fin de reproducir todas las características
del tratamiento por condicionamiento excepto el procedi-
miento (grupo WU).- Y se colocó a los otros diez niños
en una lista de espera para empezar a tratarlos en un
futuro próximo (grupo WL). Se programó una breve
entrevista en casa con las familias del grupo WL, para
que el E obtuviera más información sobre la enuresis
del niño.

Tratamiento
Todos los tratamientos tuvieron lugar en cása del niño.
En la primera visita, E decía a los padres de S que estaba
investigando el proceso de curación y los cambios que se
producían cuando un niño dejaba de orinarse. Pedía a los
padres que estuvieran particularmente atentos a cualquier
cambio que se produjera en su hijo -éspecialmente si
surgían nuevos problemas- durante el tratamiento y des-
pués del mismo.

Grupo C.* El E explicaba el funcionamiento del apa-

rato de condicionamiento y animaba al niño a que apren-
diera a montarlo él mismo. Se mantenía el aparato hasta
que el S llevaba catorce días consecutivos sin orinarse;
entonces se sacaba el aparato de la cama, pero se dejaba
en la casa otros catorce días, después de lo cual se con-
sideraba que el S ya no era enurético. Si un niño no dejaba
de orinarse (o no mejoraba mucho) después de cincuenta
re.forzamientos (sonidos de zumbador), se le conside-
raba un fracaso. _Si un niño recaía más tarde, volvía a
empezarse con el mismo mecan"ismo en cuanto era posible.

• C = condicionamiento.
WU = Wake up (despertar).
WL = Waiting list (lista de espera). (N. del T.I

134
 Grupo WU. El tratamiento que incluía despertar al
niño era semejante a la práctica que prescriben muchos
pediatras, pero insü¡tiendo en la regularidad y en que el
niño se despertara completamente (adaptación de Smith,
1?48). Se escogía una hora fija, anterior al momento en
que el S solía orinarse, y se decía a los padres que des-
pertaran al S cada noche a aquella hora; durante el
tratamiento se llegaba a determinar cuál era la mejor
hora. Se insistía en que el niño debía estar totalmente
despierto antes de ir al cuarto de baño. Cuando el S lle-
vaba una semana sin orinarse, durante la semana si-
guiente no se le despertaba en varias noches. Si no se
orinaba esas noches, se le sometía a un nuevo programa,
según el cual sólo se le despertaba las dos noches siguien-
tes a la noche en que se orinara.
Por lo demás, el tratamiento era el mismo para los
niños con condicionamiento y para los niños a los que se
despertaba. Todos los padres ayudaban al niño a levan-
tarse por la noche y registraban diariamente sus pro-
gresos; todos los niños registraban sus progresos en
gráficas con e_strellas. El autor visitaba a cada niño en su
casa una vez por semana y telefoneaba una vez por
semana para revisar los progresos y ofrecer sugerencias.
Los padres de ambos grupos, en general, cooperaron
mucho a la hora de hacer registros, y aparentemente si-
guieron adecuadamente la rutina del tratamiento.

Grupo WL. Aproximadamente diez semanac; después

de la primera entrevista, E telefoneó a las diez familias de
la lista de espera. Un S del grupo WL había dejado
de orinarse y otro S no había sido examinado por el
médico después de haberse pedido que lo fuera repetida-
mente; por consiguiente, estos dos Ss no empezaron el
tratamiento. Entonces se trató a los ocho Ss restantes de
la lista de espera, para explorar algunas hipótesis perifé-
ricas, de la siguiente manera.
Era posible que el método de condicionamiento hu-
. hiera sido eficaz porque E había llevado un «aparato» a
la casa, aumentando así, de alguna manera, la motiva-

135
c1on del niño. Para obtener datos piloto sobre esta
cuestión, se sometió a cuatro Ss al tratamiento de des-
pertarlos, pero además se les llevó el aparato descrito
antes, con instrucciones de colocarlo junto a la cama y
poner el despertador a la hora designada para desper-
tarse. Los otros cuatro Ss recibieron el mismo tratamiento
de condicionamiento que el grupo. C original.
Además, como medio exploratorio para evaluar la im-
portancia de la presencia del terapeuta, hubo dos nive-
les de contacto con E: pleno y parcial. Dos Ss de cada
grupo recibieron la misma cantidad de contacto con E
que la que habían recibido el grupo C y el grupo WU
(contacto pleno: una visita y una llamada telefónica cada
semana). Los .Ss restantes sólo recibieron la mitad de
este contacto con E (contacto parcial: una visita una se-
mana, una llamada la semana siguiente, etc.).

Medidas de adaptación

Medidas de los padres. Se pi:eguntaba periódicamen-

te a los padres si habían observado algún cambio en· su
hijo, y respondieron a dos escalas de evaluación, tanto
antes de empezar el tratamiento como varias semanas
. después de terminado el mismo. La lista de verificación
de adjetivos (ACL) se adaptó a par;tir de una escala uti-
lizada por Sarason, Davidson, Lighthall, Waite y Ruebush
(1960), e incluía veinte ítems destinados a evaluar atri-
butos de la personalidad tales como confianza, ansiedad
y responsabilidad. La escala incluía los doce ítems de
Sarason que podían puntuarse fácilmente respecto a la
adaptación y ocho nuevos ítems. Los ítems se presentaban
en la forma (Triste 321 123 Alegre), y se pedía a los padres
que eligieran la palabra que tipificaba mejor a S e indi-
caran .en qué medida (un poco, claramente, mucho) ro-
deando con un círculo un número .. El registro de pro-
blemas de conducta (BPR) era una lista de veintiséis
problemas específicamente infantiles; los primeros quince
ftems eran una escala creada por Lovibond ( 1964) en su

136
trabajo sobre la enuresis, y los once últimos fueron aña-
didos por el autor. Muchos de los problemas del BPR se
han asociado con la enuresis eq la literatura psiquiátrica ·
o han sido sugeridos como posibles nuevos síntomas si
se .elimina la enuresis sin tratar una causa subyacente
(p. ej., encender fuego, chuparse el dedo, rabietas).

Evaluaciones de los maestros. Los Ss enuréticos del

estudio estaban distribuidos en veintitrés escuelas pú-
blicas y dos escuelas parroquiales; dado que no había
dos Ss enuréticos en la misma clase, intervinieron treinta
maestros en las evaluaciones. De la clase de cada S enu-
rético se eligieron al azar otros dos niños del mismo sexo
para que sirvieran de controles.
Aunque E inicialmente entró en contacto con los tuto-
res y directores, todos los contactos con los maestros y
todas las pruebas de los niños corrieron a cargo de otro
E (E2). Se presentó la investigación a los maestros como
si se tratara de un estudio sobre la creatividad. Nunca
se hizo mención de la orina. Se dijo a los maestros que
su clase y aquellos niños habían sido eligidos al azar. E2
explicó que muchas de las hipótesis del proyecto resul-
tarían deformadas si se daban a conocer a los maestros,
pero que, una vez re.cogidos todos los datos, se reuniría
con los maestros y les explicaría más plenamente el pro-
yecto y el papel representado por su trabajo dentro del
mismo. De manera que los maestros no se enteraron
del tratamiento de Ja enuresis y de su relación con él
hasta que estuvo terminado el estudio.
Se dio a los maestros un formulario d~ evaluación de
67 ítems para cada uno de los tres niños. Cada ítem se
debía valorar según una escala de uno a cinco o de uno
a siete. La mayo-ría de los ítems estaban sacados de la
escala de evaluación de la escuela elemental de Devereux
(Spivack y Swift, 1966) y de las escalas de evaluación
de la conducta infantil de Devereux (Spivack y Levine,
1964 ). Ambas escalas habían sido analizadas factorialmen-
te, y al elaborar el formulario de evaluación para los maes-
tros se eligieron ítems propios de cada uno de los

137
factores. Estos factores representaban ciertos aspectos
de la. conducta escolar (p. ej., ansiedad académica, depen-
d~ncia del maestro en el aprendizaje) o de la desadapta-
c1ón personal (p. ej., agresión social, miedos, incapacidad
para esperar). Dado que la mayoría de los ítems estaban
formulados negativamente y medían «problemas», se
añadieron nuevos ítems que exploraban cosas como la
creatividad, la felicidad, la confianza, la responsabilidad,
la madurez y la capacidad para el juego. Los ítems se
formularon en tanto que conducta manifiesta, y se pidió
a los maestros que compararan la conducta habitual de
S con la de otros niños de su edad.
Se solicitó de los maestros que respondieran a estos
cuestionarios tres veces a lo largo del año. El test I se
realizó justo antes de empezar el tratamiento del S enu-
rético, el test II una diez semanas más tarde, y el test III
unas doce semanas después del test II.

Medidas del niño. Al mismo tiempo, E2, que no sabía

cuáles eran las hipótesis específicas que se investigaban
ni sabía quién era el niño enurético, administró unos tests
al niño enurético y a uno de los niños-control de cada
clase. Se anunció a la clase que E2 quería averiguar algu-
nas cosas sobre los niños de escuela elemental que .se ha-
bían sacado dos nombres «de un sombrero». La batería
de test empezaba con el test de Dibuja - una - persona y el
de Dibuja. - tu - familia, e incluía cuatro láminas del TAT
(aquí no vamos a decir cuáles) y un cuestionario de auto-
evaluación dividido en dos partes: a) el Cuestionario de
autoimagen, una escala de dieciséis ítems ideada por
el autor para medir los sentimientos que podía suscitar el
hecho de ser enurético, que incluía ítems formulados po-
sitiva y negativamente, tales como «Mis padres están muy
contentos conmigo», y «A menudo hago cosas que desearía
no haber hecho», y b) el Inventario de Neuroticismo, una
escala de veinte ítems que mide problemas neuróticos,
creaga y utilizada con enuréticos por Lovibond (1964), que
incluye ítems como «Me preocupo bastante por cosas
que podrían ocurrir», y «La mayor parte del tiempo me

138
siento melancólico». Los ítems de las dos escalas se p re-
sen taban verbalmente al S diciéndole que se trataba d~·
«cosas que han dicho niños (niñas) que yo conozco», y ~ :;!
pr eguntaba a S si él era como aquel niño. (P. ej., «B- ;h
decía: tengo muchos dolores de cabeza. ¿ Eres tú exacta-
mente- como Bob? ¿Un poco? ¿Nada?») 1
Ni los padres de los Ss a quienes se pasaban las prue-
bas ni los propios Ss sabían la r elación existente entre
estas pruebas escolares y el ttatamiento; si los padres
hacían preguntas en la escuela sobre las pruebas, se les
decía también que su hijo era uno de los niños seleccio-
nados al azar para un estudio sobre la creatividad.
Después de la prueba final era necesario determinar
cuáles de los Ss control eran enuréticos. E telefoneaba
a los padres de los Ss control pidiéndoles que respondie-
ran a un cuestionario sobre su hijo. Se enviaba a los
padres el mismo cuestionario que habían llenado los pa-
dres de Ss enuréticos, al que se añadían dos ítems: si
se orinaba en cama y si se orinaba de élía.

RESULTADOS

Fiabilidad e intercorrelación ~e las escalas

La tabla 1 muestra las fiabilidades de las medidas del

cuestionario del test I, mediante la técnica modificada
de Spearman-Brown, y de los coeficientes test-retest.
Estas fiabilidades son satisfactorias para cuestionarios
de este tipo. Las variables del dibujo que requerían un
juicio subjetivo fueron puntuadas independientemente
por el autor y por otro juez, y en el test I las fiabilidades
interjueces oscilaron entre 0.43 y 0.95. Para analizar las

1 Después de las primeras pruebas , pareció que algunos Ss podían estar

respondiendo defensivamente a las escalas del cuestionario, y se puso de re-
lieve la necesidad de una medida de la defensividad. De ahí que se adminis-
trara a la mayoría de l9s Ss en el test II y a todos los Ss en el test lll la
escala D empleada por Sarason y cols. ( 1960).

139
variables del dibujo se utilizó un promedio de las eva-
luaciones de los dos jueces.

Comparación de enuréticos y controles según

las medidas anteriores al tratamiento

Los enurélicos y los controles no difirieron significa-

tivamente en ningún ítem de las escalas de autoevaluación,
en ningún factor de las valoraciones de los maestros, ni en
ninguna puntuación total. Ninguna de las varifl,bles es-
pecíficas de dibujo de los tests de Dibuja . una . persona
o Dibuja· tu · familia diferenció a los enuréticos de los con-
troles.-Xdemás, dos psicólogos clínicos, haciendo juicios
a ciegas sobre pares de dibujos (uno de un enurético, otro
de un control), fueron incapaces de identificar los dibu-
jos de los enuréticos más que por casualidad.

Tratamiento

La figüra 1 resume los resultados de las diez primeras

semanas de tratamiento. Hubo un descenso inicial apre-
ciable en la frecuencia de micción, respecto al nivel
anterior, durante las dos primeras semanas de terapéu-
tica, en los dos grupos de tratamiento. Después de ·esto,
la frecuencia del grupo de condicionamiento disminuyó
a lo largo del periodo de diei semanas, mientras que la
frecuencia de micción en los Ss que eran. despertados se
mantuvo sin cambios esenciales. Está interacción situa-
ciones X semanas fue significativa (p < O.OS (F = 2.54:
df = 4/ 72) según un análisis de várianza de los datos del
tratamiento ( excluyendo el nivel previo) tipo I de Lind-
quest (1956). Comparando el número de noches con mic-
ción en las . semanas 1-2 y las semanas 9-10, una prueba
t de segundo orden mostró que la mejoría en el grupo C
había sido significativamcn~e mayor qw: en el grupo WU
({ = 1.70; df = 18; p < 0.01 ). Estos resultados indican que
las dos situaciones produj eron . efectos diferenciales a lo

140
largo dei' tiempo. En las semanas 9-10> el grupo de condi-
cionamiento se orinaba significativamente menos que el
grupo de «despertar» (t = 1.70; df = 18; p 0.05).3 =
TABLAl. Fiabilidades, según la técnica modificada de Spear•
man-Brown, del cuestionario del test I y fiabilidades test-retest.

Modificada Tests Tests

Escala 1.11• 1-UI

Inventario de · neurosis infantil 0.94 0.80 0.70

Cuestionario de Autoimagen Infantil
ítems negativos+ 0.79 0.74 0.67
Formulario' de evaluación para los maestros 0.85 0.86 0.83
Lista de verificación de adjetivos
Madre 0.89 0.87
Padre 0.83 0.92
Registro de problemas <le conducta
Madre 0.89 0.62
Padre 0.93 0.71

· Una entrevista con las familias de la lista de espera,

sostenida unas 10.6 semanas. después de Ja primera visita
de E, puso de relieve que la frecuencia media anterior de
noches con micción no había cambia<lo. Durante este pe-

2 Al evaluar las diferencias de tratamiento, es importante señalar que los

Ss del grupo WU tuvieron la ayuda de ser despertados durant~ la noche hasta
que hubieran progresado suficientemente para dejarlos solos, mientras que los
Ss del grupo C no la tuvieron . Se supone que los Ss del grupo WU parcelan
más mejorados de lo que Jo estaban en realidad . Por ejemplo, seis Ss del
grupo WU habían mejorado lo suficiente como para que los dejaran solos
algunas noches. El porcentaje medio de micción fue de 22.5 en las noches en
que se les despertó y de 38.5 en las noches en que no se les despertó (t = 2.51;
df = 5; p < 0.03).
• Para las medidas del niño y del maestro hubo un promedio de diez se-
manas entre los tests I y II, y un promedio de veintidós semanas entre · tos
tests I y III. Para las medidas de los padres, el cuestionario al que respon-
dieron justo antes del tratamiento fue correlacionado con la medida de después
del tratamiento, dando sólo un coeficiente.
+ Los ítems .de autoimagen positivos no fueron fiables y no correlacionaron
con los ítei;ns negativos ni con otras medidas; por consiguiente, sólo se tu-
vieron en cuenta los ítéms negati\·os ,

141
ríodo, un S del grupo WL había dejado de orinarse, pero
su frecuencia anterior era sólo de dos noches por semana,
la más baja del estudio, y su disminución fue compen-
sada por dos Ss que aumentaron de frecuencia. Compa-
rando el número de noches con micción en las tres sema-
nas anteriores con las tres semanas comparables del gru-
po C y el grupo WU (semanas 8 a 10 de tratamiento), la
media de noches con micción del grupo WL (X = 17.7)
fue significativamente mayor que la media del grupo C
(X = 5.5; t = 4.30; df = 18; p < 0.001) ' o la media del
grupo WU (X= 9.3; t = 3.21; df = 18; p < 0.01).

Resumen del tratamiento. En total, catorce Ss empe-

zaron con el mecanismo de condicionamiento; de éstos,
once alcanzaron la detención inicial. Catorce Ss em-
pezaron con la situación de despertar; de éstos, dos
alcanzaron la detención inicial. Diez Ss que habían dado
muestras de escasa mejoría pasaron al condicionamiento,
y subsiguientemente siete dejaron de orinarse.
Así pues, de los treinta Ss enuréticos, uno dejó de ori-
narse sin tratamiento, otro no empezó el tratamiento, un
tercero lo dejó antes de que se pudiera completar el
tratamiento. De los veintisiete Ss restantes, el 74 % aca-
baron «curados» (sin orinarse durante un período de un
mes, como mínimo), y el 15 % acabaron «muy mejorados»
(sin orinarse durante un período de dos semanas como
mínimo, y orinándose menos de una noche por semana).
Durante el seguimiento, que duró una media de seis me-
ses, cuatro Ss curados recayeron, aunque dos de ellos, que
volvieron a tratarse, volvieron a dejar de orinarse.

Cambios después del tratamiento

Entrevistas y cuestionarios a los padres. Al evaluar

los resultados de las medidas de los padres es importante
señalar que podrían haberse encontrado en los Ss-control
cambios similares a los hallados en Ss enuréticos si se
hubiera contado con medidas comparables. Además, las

142
medidas de los padres pueden reflejar un deseo de com-
placer al E. Naturalmente, fue por estas razones por las
que se tomaron medidas independientes en la escuela de
los Ss enuréticós y de los Ss-control.
La observación más frecuente comentada por los pa-
dres fue la felicidad del niño al dejar de orinarse.
Muchos niños pudieron, por primera vez, pasar ·una noche
en casa de unos amigos o parientes o ir a un campamento
de verano; tres niños ingresaron inmediatamente en los
Boy Scouts. Se decía que los niños se estaban aventu-
rando en nuevas actividades, adguirían más responsabili-
dad, y se volvían más autónomos.1 Por ejemplo, los padres
hacían afirmaciones como éstas: «La niña parece capaz de
hacer cosas por sí sola»; «Ahora la niña cociQa, cose, lee».
Aunque la mayoría de los padres dijeron que no ha-
bían observado ningún problema nuevo, varios padres
informaron de algún problema nuevo en algún momento.
Un niño se defecó en los calzoncillos varias veces inmedia-
tamente ·después del tratamiento. Otro empezó a depen-
der más de su madre, haciendo que ésta tomara decisiones
por él. Un tercero empezó a hacer guiños. Ninguna de
estas cosas resultó duradera, y cada una de ellas pareció
surgir provocada por nuevas tensiones específicas, aunque
no es posible decir si tenían alguna relación con el tra-
tamiento. .
Tanto las madres como los padres de los Ss curados
indicaron mejoras en la adaptación en la ACL y el BPR.
Las puntuaciones combinadas de los padres en la ACL
mostraron una mejoría media de 3.5, significativa al nivel
de p = 0.002. Las puntuaciones combinadas de los padres
en el BPR mostraron una mejoría media (disminución de
los problemas referidos) de ' - 2.8, significativa al nivel
=
de p O.OS.

Medidas escolares. El test II proporcionó una me-

dida de los cambios que ocurrieron durante el tratamiento
o inmediatamente después del mismo. Del test I al test II
hubo una media · de diez semanas, y en el test II se juzgó
que diecisiete Ss habían mejorado (se orinaban con una

143
 <(
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Nivel 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10
previo
SEMANAS

FIGURA 1. Media de noches con micción por semana a lo largo

de las 10 primeras semanas de tratamiento en los grupos
C, WU y WL.

frecuencia menor que la mitad de su frecuencia de ori-

gen). Del test I al test III hubo una media de veintidós
semanas. En el momento del test III, trece Ss estaban
curados, y otros ocho Ss estaban muy mejorados (se
orinaban una vez por semana o menos). Los niños que se
consideraban curados llevaban sin orinarse una media
de casi tres meses.

Evaluaciones del maestro. Se determinaron unas pun-

tuaciones de cambio para las evaluaciones totales de los

144
 o oCurados: Juez 1
3 .0 - - -curados: Juez 2°
o----ocontroles: Juez 1
- - - - controles: Juez 2

1.0 ..L..---,.------r------,--
I lI m:
TESTS

FIGURA 2. Puntuaciones de adaptación global determinadas

por unos ju(¡!ces en función de los dibujos .del test de Dibuja -
una - persona; las puntuaciones más bajas indican mejor adap-
tación.

maestros del test I al test II; los enuréticos se dividieron

en «m.ejorados» y «no mejorados» y fueron comparados
unos con otros y . con sus controles. Para las compa-
raciones entre el test , I y el test III, los enuréticos se
clasificaron en curados, muy mi;:jorados, o . ligeramente
mejorados, y se compararon con sus respectivos contro-
les. Ninguna de las puntuaciones medias de cambio, ni
las diferencias entre ellas; se aproximaron a la significa-
ción estadística; los maestros mostraron un alto grado
de coherencia en· sus evaluaciones, y las puntuaciones
medias de cambio fueron pequeñas. Sólo en tres de los

145
 veinticuatro factores las puntuaciones de cambio diferen-
ciaron significativamente a los enuréticos curados de sus
controles: . los enuréticos curados aumentaron significati-
vamente más (p < O.OS) en ansiedad académica, impulso
hacia el éxito académico y conducta no étic'a.3

Cuestionarios de autoinformación de los niños. Hubo

una tendencia general descendente (menos problemas re-
feridos) en los cuestionarios del test I al test II. En la
tabla 2 se muestra la dirección de los cambios de enu-
réticos y controles. Aunque el tratamiento estaba en mar-
cha o acabado recientemente, los Ss enuréticos que habían
mostrado mejoría en la cuestión de la micción nocturna
dieron cuenta de menos problemas que antes. Esta mejo-
ría se comparaba favorablemente con los cambios mani-
festados en las puntuaciones de cuestionarios de los Ss
enuréticos no mejorados y de los Ss-control.
Al analizar los cambios del test I al test III, se prestó
especial atención a los Ss que se consideraban curados,•
ya que estos Ss debieran manifestar ca:nbios ad:versos se-
gún la hipótesis de la sustitución de síntomas. En el
Inventario de Neuroticismo, ningún S curado informó de
más problemas, y en el Cuestionario de Autoimagen sólo
un S aumentó la puntuación. La mejoría media de los
enuréticos curados fue mayor que la mejoría media de
sus controles tanto en el Inventario de Neuroticismo
(t = 1.49; df = 20; p = 0.08) como en el Cuestionario
de Autoimagen (t = 1.79; df = 20; p < O.OS). Combinando
los cuestionarios, la mejoría media desde el test I hasta
el test III en los enuréticos curados (X= -15 .6) fue

3 De hecho, los enuréticos curados sólo aumentaron un po,co su impulso

hacia el éxito académico y su conducta no ética, pero los controles disminu-
yeron de puntuación en estas variables, dando Jugar a la diferencia significativa.
Sin embargo, en el test I había una gran diferencia entre estos Ss por lo
que se refiere a esios factores, e incluso después de los cambios mencionados
los Ss-control seguían teniendo unas puntuaciones más aitas que los ehuréticos.
• No se pudieron pasar los tests por tercera vez a un S curaclo y a su
control debido a la falta de cooperación de la escuela. El control de otro S
curado se había marchado, o sea que no se incluyó este par. Así pues, en
total, hubo once pares curado-control.

146
significativamente mayor que en sus controles (X = - 6.4)
en p = 0.03 (t = 1.93; df = 20).5
No hubo ningún ítem de los cuestionarios en el que
los enuréticos curados y los · muy mejorados mostraran
un cambio negativo significativo o en el que sus controles
mejoraran más que los Ss enuréticos. Los enuréticos cu-
rados y los muy mejorados progresaron significativamente
más que los controles (p < O.OS) en los siguientes ítems:
«Siempre me están regañando o castigando»; «A menudo
me han castigado por nada»; «A menudo tengo náuseas»;
«La mayor parte del tiempo me siento melancólico».

TABLA 2. Dirección del cambio en las puntuaciones de los

cuestionarios del test I al test II
Cuestionario Enuréticos Enuréticos Controles
mejorados no mejorados

Inventario de neuroticismo•
Aumento o 3 10
Igual o 3
Disminución 17 7 19
Cuestionario de autoimagen+
Aumento 2 4 6
Igual 1 1 1
Disminución 14 8 23

Nota. - Disminución significa mejoría (menos problemas referidos).

•x2 = 1s.19, P < 0.01. +x2 = 2.14, p > 0.10.

Dibujos. La puntuación de las variables específicas

de los tests Dibuja - una - persona y Dibuja - tu --familia
no reveló cambios significativos. Se sacó una puntuación
total para cada S, basándose en las concepciones que de-
fiende la literatura sobre el dibujo (p. ej., Machover, 1951;
Mazen, 1963), acerca de lo que constituye ~na mejoría en

6 Una explicación de esta disminución sería la · del aumento de la defensi·

vidad. Dado que no se dispuso de puntuaciones de escala D para el test I,
el único cambio que pudo analizarse fue el que hubo entre el test II y ei
test III. Las puntuaciones de defensividad fueron muy estables, y los cambios
no diferenciaron a los enuréticos curados y a los controles.

147
 la adaptación. Para ponderar cada variable equitativa-
mente, sólo se consideró el signo de cambio. Signos de un
cambio hacia una mejor adaptación eran, p. ej., 1in aumen-
to en el número ·de partes del cuerpo, en el tamaño de la
persona, en el número de los colores usados, en la ade-
cuación de los colores, en la cantidad de ropa, sonrisa y
movimiento, y una disminución de los tachones, la presión,
la distorsión, la extrañeza, las rasgaduras del papel, la
- transparencia, las figuras como palos, dibujar visiones
laterales, dibujar el sexo opuesto, y el afecto negativo.
Los enuréticos curados mostraron una mejoría media
(X = 1.36; p = 0.06) y difirieron significativamente de sus
controles, que mostraron un ligero empeoramiento
(X= -1.45; t, diferencia de segundo orden = ·2.29;
df = 20; p = 0.02).
Además, se pidió a dos psicólogos clínicos diplomados
y con quince y treinta años de experiencia en terapia y
diagnóstic<;>, respectivamente, que evaluaran los dibujos
del test Dibuja • una - persona en lo referente a expre-
siones de desadaptación. Se asignó al azar un número
entre el uno y · el sesenta a cada uno de los treinta Ss
enur~ticos y los treinta Ss-control, y los tres dibujos de
cada S (tests I, II y III) se ordenaron al azar en una
de las seis permutaciones pos~bles. Se dijo a los jueces
la edad, la raza y el sexo de cada niño, y ellos tuvieron
que ordenar los tres dibujos con respecto a la adaptación
- global. Así, al evaluar .los dibujos, el jue?. no sabía qué
dibujos habían sido hechos por Ss enuréticos y por no
enuréticos, ni el orden en que habían sido dibujados.
En este tipo d_e análisis, las diferencias entre grupos
se reflejan en la pendiente ·de las curvas que conectan las
puntuaciones medias a través de los tests. Como vemos
· en la fig. ·. 2, para los dos jueces las puntuaciones medias
de los enuréticos curados disminuyen a través de los tres
tests, mientras que la curva de los controles es esencial-
mente plana. La mejoría ~n la pu.n tuación de adaptación
desde el test I hasta el test III de los enuréticos curados
fue significativa para el Juez 1 (t = 3.81; dif = 10;
p = 0.002) y pa~a el Juez 2 (t = 2.36; df _= 10; p = 0.02).

148
Cuando se comparó esta puntuación de cambio entre el
test I y el test III de los enuréticos curados con una pun-
tuación similar de sus controles, la prueba t de segundo
orden mostró que la mejoría en la adaptación de los enuré-
ticos curados era significativamente mayor que la de los
controles, para el Juez 1, p = 0.007 (t = 2.72; df = 20) y
para el Juez 2, p = 0.004 (t = 2.88; df = 20). ·

COMENTARIO

Así pues, el presente estudio sugiere que es suma-

mente dudos'O que el éxito del tratamiento de condiciona-
miento de la enuresis nocturna pueda explicarse como
algún tipo de «cura de transferencia», basada sólo en la
relación terapeuta-paciente y en la motivación que ésta
engendra. El procedimiento de despertar al paciente no
fue tan eficaz como el tratamiento de terapia de la con-
ducta total, a pesar de que hubo la mis_ma cantidad de
contacto con el terapeuta. Estos descubrimientos son
similares a los de Lang y Lazovik (1963), Laza rus (1961),
Paul (1966) y Davison (1968), que contrastaron la desensi,
bilización sistemática mediante otros mé.t odos que im-
plican el mismo contacto con el terapeuta.
Otra forma de enfocar esta cuestión de la importancia
relativa del terapeuta y su técnica es la de retirar al tera-
peuta en alguna medida y ver si el tratamiento se vuelve
menos eficaz. Los hallazgos de la exploración indicaron
que el tratamiento es igualmente eficaz con menos con-
tacto con el terapeuta, resultado congruente con el hecho
de que muchos padres estén comprando aparatos de con-
dicionamiento y curando la enuresis de sus hijos sin nin-
guna ayuda profesional.
Las medidas de adaptación no mostraron un émpeora-
miento en la adapt::ición subsiguiente al tratamiento; an-
tes bien, se encontraron otras mejoras. Se informó de que
los niños estaban más felices, menos ansio,sos y más ma-
duros, asum[an responsabilidades y se aventuraban en
actividades nuevas. Los cambios en los ítems de autoeva-
luación de los niños · referentes al castigo sugieren que

149
posiblemente la curación tuvo efectos beneficiosos en la
relación padres-hijo, o, como mínimo, el). la percepción
de la misma por parte del niño. Finalmente, los dibujos
mostraron una mejoría espectacular de los que podríamos
llamar la «autoimagen».
Aunque muchos clínicos consideran que la enuresis
es síntoma de trastorno emocional, las predicciones tra-
dicionales sobre el tratamiento y la subsiguiente adap-
tación de estos síntomas no han podido sostenerse. Esto
podría sugerir que la hipótesis de la sustitución de sín-
tomas es insostenible y que los síntomas neuróticos, en
el sentido dinámico tradicional, pueden eliminarse con
ecuanimidad a pesar de las ventajas psicológicas que pro-
porcionan. Quizás en los casos en que tiene éxito el tra-
tamiento, los beneficios resultantes de no orinarse pesan
más que estas «ventajas primarias>>. Por otra parte, es
posible que no surjan nuevos ·s íntomas p·orque orinarse
en la cama sea simplemente un hábito deficitario más
que uná -expresión o una salida de un conflicto interno.
En cualquier caso, parece que los peligros de un trata-
miento directo de la enuresis han sido exagerados, y una
investigación similai: sobre otros trastornos clásicos po-
dría ser de considerable valor para entender mejor la
cuestión de la sustitución de síntomas y la más básica
de· la formación de síntomas.

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152
 TERAPIA DE LA CONDUCTA Y ENCOPRESIS
. EN NIÑOS*
D. H. NEALE+

St. Andrew's Hospital, Thorpe, Norwich

Resumen: Se describe un método para tratar la enco-

presis basado en la teoría del aprendizaje. Comprende
los siguientes pasos:
l. Diagnóstico exacto de la anomalía fisiológica me·
<liante exploración abdominal y rectal e inspección de
las deposiciones cogio es normal en la práctica médica.
2. Corrección de la anomalía . fisiológica, si procede,
por medios tales como el recetar un laxante del tipo
del Isogel.
3. Diagnóstico exacto de la etiología conductual de
la encopresis.
4. Si el impulso condicionado de evitación no es ex-
cesivo (como en los casos 1, 2 y 3), será adecuado
el condicionamiento instrumental y puede instituirse el
régimen que se describe aquí. Se lleva al niño al retrete
cuatro veces al día, y allí se está sentado hasta que se
produce un movimiento intestinal o has.t a que transcu-
rren cinco minutos. Si se produce un movimiento intes-
tinal, se felicita al niño y se le da. un dulce (u otra
recompensa apropiada). Si tiene los calzoncillos sucios, se
le dan unos limpios. No hay castigos ni reproches de
ningún tipo por unos cálfoncillos sucios, ni . recompensas

• Reproducido de Bel1a1•iour Researcl, and Tltera¡>)', 1963, 1, 139-149. Copyriht

1963, con autorización de Pergamon Press Publishing Company y del doctor
D. li. Neale.
+ Ahora en Matsqui Instilution, Abbotsford, B. C., Canadá.

153
 por unos limpios. Una vez eliminada la encopresis, hay
que seguir recompensando al niño intermitentemente
por sus «acciones» intestinales con buen resultado du-
rante varios meses.
Si la reacción condicionada de evitación es excesiva,
como en el caso 4 (y esto podría haberse descubierto antes
de comenzar el régirrien de entrenamiento), hay que idear
un programa para reducir ésta. Puede que sea necesario
utilizar el régimen de entrenamiento más adelante.
Este método se ha aplicado a cuatro casos de enco-
presis psicógena duradera resistente a otros métodos.
Hubo un éxito rápido en tres casos, y en el caso en que
fracasó esto es atribuible a una aplicación equivocada
de la teoría del aprendizaje más que a defectos de en-
foque. Se hacen comparaciones con enfoques pediátricos
y psicoterapéuticos y se encuentra una amplia área de
acuerdo en la práctica con los principios de la teoría del
aprendizaje.
Se llega a la conclusión de que la teoría del aprendi-
zaje puede aplicarse provechosamente a la encopresis,
pero que los métodos pueden refinarse más.
Este trabajo registra la experiencia del tratamiento de
cuatro niños con encopresis. La selección de casos fue
fortuita, ya que de un grupo de veinticinco niños internos
en la unidad a la que estuvo asignaqo el autor durante un
período de seis meses, estos cuatro eran los únicos niños
encopréticos. Esperamos que esta experiencia ilustre un
enfoque del problema que es terapéuticamente útil, que
está abierto al desarrollo teórico de una manera que no
lo están las formulaciones analíticas, y al mismo tiempo
evite la falsa dicotomía entre enfermedades psicógenas y
orgánicas. ·
El método implica la utilización de ciertos· conocimien-
tos fisiológicos y neuroanatómicos sobre la función intes,
tinal, además de la teoría del aprendizaje. Este trabajo
resume un aspecto particular del tratamiento de los niños,
pero, naturalmente, éstos estaban recibiendo todos los
beneficios de una unidad psiquiátrica infantil. Lo que se
· explica aquí se apoya en gran medida en la teoría del
"' aprendizaje. En particular se utiliza el método. del con-
dicionamiento operante, que cuenta con una larga historia

154
de estudio en situaciones de laboratorio (Skinner, 1959;
Ferster, 1958) para producir la respuesta deseada. El con-
cepto de desensibilización a situaciones fóbicas descrito
por Wolpe (1958) fue una guía para hacer posible el decre-
cimiento de la respuesta fóbica condicionada a la defeca-
ción, aunque en estos niños concretos no fue necesario
usar técnicas de relajación. La obra de Mowrer y Mowrer
(1938) y de otros autores sobre el tratamiento condicionado
de la enuresis es de gran importancia, ya que ha estimulado
otras aplicaciones de la teoría del aprendizaje a problemas
clínicos. Sin embargo, no es directamente aplicable a las
formas de encopresis descritas aquí. Los estados de incon-
tinencia de orina e incontinencia de heces son fisiológica
y conductualmente diferentes. El primero requiere que se
fomente uria inhibición condicionada de la respuesta de
vaciar la vejiga y el desarrollo de la capacidad de alma-
cenar orina, mientras que el último requiere que se fo-
mente el acto de la defecación y la restauración del estado
fisiológicamente normal de tener el recto vacío.
Utilizando la división de la conducta neurótica en el
impulso condicionado de evitación (I.C.E.) y las res-
puestas instrumentales con las que se reduce el I.C.E.
(H. Gwynne-Jones, 1960), puede verse que en este estudio
el tratamiento se dirigió a la respuesta instrumental,_ y
en tres casos fue suficiente. En el cuarto caso fue iµsu-
ficiente y no se logró la curación; probablemente se .re-
quería combatir al propio I.C.E.
La encopresis se considera en términos de estímulo y
respuesta y de formación de una conexión S-R mediante
un reforzamiento apropiado.

EL ESTtMULO

En estado de salud, el recto está vacío. Cuando llega

al recto una masa fecal, se experimenta una sensación de
repleción que normalmente da lugar a la respuesta de diri-
girse a un retrete y defecar allí. Si no se produce la defe-
cación, desaparece la mencionada sensación. Entonces el
sujeto deja _de ser consciente de que tiene el recto lleno.

155
Si el recto está distendido, el ano puede dilatarse también
sin que el sujeto se dé cuenta y puede darse una inconti-
nencia (Gastan, 1948). Si hay un debilitamiento de la vía
sensorial del reflejo, el entrenamiento de S-R se verá
debilitado o impedido. Esto ha sido claramente demos-
trado en casos de interrupción anatómica por Goligher
y Hughes (1951 ). Es razonable suponer un efecto similar
cuando la interrupción es funcional. Todos los sujetos de
este estudio dijeron que no experimentaban la sensación
de repleción rectal.

LA RESPUESTA

Ésta consiste en un acto expulsor vaciador del recto

y descendente del colon, y requiere sólo unos momentos
para efectuarse en sujetos sanos. Este acto consta de una
serie de reflejos coordinados que pueden desorganizarse
por el fallo de un miembro de la serie. En los cuatro suje-
tos estudiados, este acto estaba gravemente desorganizado
al principio del entrenamiento. Se había desarrollado ple-
namente el síndrome descrito por Keele y Neil (1961), con
un recto constantemente lleno del que se expelían peque-
ñas cantidades' de heces a intervalos cortos sin produ-
cirse nunca una evacuación completa.

EL VfNCULO S-R

Anthony (1957) ha prestado atención a los sutiles

vínculos de la relación madre-hijo en Ja situación de en-
trenamiento. En el estudio de cada caso detallaremos los
factores que parezcan relevantes. Lo más destacado en
estos casos es la inhibición de la R por miedo. Pinkerton
( 1958 ), en su estudio sobre el megacolon psicógeno, da
detalles de este proceso. Una vez desarrollado el estreñi-
miento eón el consiguiente debilitamiento del S y la enco-
pre'sis resultante, el niño atrae sobre sí las iras paternas,
que aumentan su miedo y le inhiben todavía más la R.

156
Esto es así particularmente cuando la orden habitual de
los padres es «contrólate» y «aguántate» en vez de «evita
ensuciarte».

, MÉTODO DE TRATAMIENTO

La finalidad del tratamiento era fomentar una R nor-

mal mediante el condicionamiento instrumental, creando
al mismo tiempo unas circunstancias en las que pudiera
debilitarse la respuesta de ansiedad condicionada. Esto
último se intentó por medio del método de la inhibición
recíproca. Se llevaba a los niños al retrete después de cada
comida principal y a la hora de acostarse (cuatro veces
al día). Esto lo hacía amablemente una enfermera cono-
cida del niño. Se permitía al niño cerrar la puerta del
retrete si lo deseaba, y en un caso (W. S.) se le daba un
caramelo para chupar y un tebeo para leer, con la inten-
ción de inhibir la reacción de ansiedad asociada en este
niño con el hecho de estar sentado en el retrete. Se ex-
plicaba plenamente el procedimiento al niño y se hacían
todos los esfuerzos para conseguir que no fuera desagra-
dable y que no lo recibiera como un castigo.
En dos casos (R. C. y W. S.) se dio Isogel (Allen y
Hanbury) (que es mucílago seco de semillas tropicales)
para proporcionar una masa adicional que hiciera fun-
cionar al colon y lograra que las deposiciones fueran
suaves y no dolieran al pasar. El niño descubría que el
éxito de la defecación en el retrete era recompensado.
Probablemente el reforzamiento más poderoso era la
aprobación de la enfermera y el conocimiento por parte
del niño de que estaba progresando de cara a perder un
síntoma odiado. Además, recibía una recompensa que
consistía en dulces, barritas de chocolate, cacahuetes, es-
trellas para pegar en un cuaderno o peniques, variando
según los intereses del niño y cambiando a medida que
el niño se cansaba de algo. ·
Una vez el niño se había acostumbrado a usar el re-
trete y ya no se ensuciaba, se abandonaba la práctica de
cuatro veces al día. Ahora se decía al niño que fuera al

157
excusado siempre que tuviera la sensación de repleción
rectal (que para entonces ya había recuperado). Después
de informar de un buen resultado, recibía su recompensa.
Esto constituía un período de sobreaprendizaje. Se hizo un
intento de proporcionar reforzamiento parcial, pero esto
dio lugar a dificultad~s de procedimiento y se abandonó
por considerarse un refinamiento no esencial del método.·
Se llevaba un registro de los actos de defecación. Se
asignaban dos puntos a una defecación normal. En las
primeras fases ocurría frecuentemente que se producían
dos o tres bolitas, cada una del tamaño de un guisante.
A este tipo de acción intestinal se le asignaba un punto.
Si los calzoncillos estaban sucios, también se asignaba un
punto, o dos, y se daban unos calzoncillos limpios. Las
averiguaciones sobre el estado de los calzoncillos se ha-
cían con mucho tacto, y no se hacía ningún tipo de
reproche. Todos estos niños anteriormente h abían sido
castigados con exceso por ensuciarse y se consideraba que
el miedo engendrado había interferido activamente en el
aprendizaje de la respuesta deseada. Los registros se
muestran gráficamente en forma de un par de curvas,
una que representa el debilitamiento de la respuesta inde-
seada (defecación involuntaria e incontrolada) y la otra el
aumento de la respuesta deseada (defecación en el re-
trete). Durante el tratamiento no había ningún otro cam-
bio en la vida del niño en la sala y la terapia ambiental;
la terapia ocupacional y la terapia por el juego continua-
ban igual que antes.

Caso l. R. C., edad: siete años y medio, CI: 80 (W.I.S.C.)

Decían que cuando tenía un año ya era continente de

orina y heces de día y de noche. A los tres años empezó
a ir a un parvulario donde el retrete estaba situado de
forma incómoda. Se empezó a producir incontinencia
fecal unas dos veces por semana. Esto se intentó solu-
cionar pegando al niño y obligándole a pasar largos perío-
dos sentado en el retrete después de cada acto de incon-
tinencia. A continuación -como era de prever, según la

158
 teoría del aprendizaje- vino la negativa d f
retrete, y a los cinco años no entraba enª e ecar en el
b - · "b - d un cuarto de
abno s111~º El a bacomdpfana, od, y, aunque entrara, no defe-
ca a a 1. sta a e ecan ose constantement
1 d d' 1 .. e en los
pan ta ?r.tes Se iad, o en ~, p1Jamda de noche, y en ningún
otro s1t10. u pa re m~no _cuan_ o tenía cuatro años. Al
empezar la escuela pnmana (cmco años) mostró tanta
conducta agresiva, que la directora temía por la seguridad
de los demás niños. No tenemos datos para determinar si
su hostilidad a otros niños venía determinada en parte
por el disgusto y el escarnio de éstos ante su estado de
suciedad.
Empezó a acudir semanalmente al dispensario de una
clínica psiquiátrica infantil a los cinco años y medio, pero
no mejoraron ni la encopresis ni la conducta. Ingresó en
la clínica a los seis años y tres ip.eses de edad. Durante
los dos primeros meses se llevó un registro, únicamente
a efectos diagnósticos, que mostraba que era mcontinente
.dos o tres veces al día, y por la noche a menudo hacía
deposiciones grandes-y consistentes involuntariamente. De-
cía que nunca sentía deseos de defecar y que no se
daba cuenta cuando se producía la defecación. Este re-
gistro fue puntuado de forma similar a la del presente
estudio, y hasta cierto punto sirve de control. No es ple-
namente satisfactorio como control, porque ' no se sabe
en qué medida era recompensado el niño por la aproba-
ción de las enfermeras cuando se producían acciones in-
testinales en el retrete. El registro gráfico uo muestra
inequívocamente que tuviera o no tuviera lugar el apren-
dizaje, pero si hubo aprendizaje, no llegó a la tasa alcan-
zada con el tratamiento planeado.
A los siete años y tres meses, después de un año en el
hospital, su conducta general había mejorado pero la
encopresis estaba peor. Nunca defecaba en el retrete, y
cuando se le exploraba eran palpables múltiples masas
fecales en el abdomen inferior. No se hizo exploración
rectal, pero la del abdomen indicaba un estreñim~ento
extremo. Se instituyó el procedimiento de entrenamiento
159
 y al cabo de unos días empezó a usar el retrete, y cinco
semanas después sólo tenía accidentes ocasionales (fig. 1).
Después de tres meses, las enfermeras responsables
de él lo consideraron curado, ya que nunca notaban que
se ensuciara. Sin embargo, una inspección atenta de sus
calzoncillos reveló que dos o tres veces por semana esta-
ban ligeramente manchados, como si se hubiera secado
mal. . Esta situación ha persistido sin cambios al trasla-
dársele a un internado para niños sub·normales educables.
Parece que la fisiología intestinal todavía no ha vuelto
completamente a la normalidad, pero han desaparecido
todas las incapacidades sociales que antes estaban aso-
ciadas con el estado de este niño. En el internado no ha
habido rec:aídas en su conducta.

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Calzoncillos sucios

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(control)

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"" 11EMPO, SEMANAS
FIGURA l.
Comentario
El control normal de los intestinos se vino abajo ante
un estrés ambiental desfavorable, y el mal se quiso arre-
glar con castigos. La situación del niño al principio del
tratamiento era de estreñimiento con pérdida de sensa-
cióri rectal y el intestino se vaciaba de forma refleja sin
que el niño se diera cuenta. Es innecesario relacionar la

160
encopresis con la muerte de su padre un año después de
empezar a sufrirla, o postular que la encopresis y la con-
ducta que hubo de los cinco a los seis años eran dos mani-
festaciones del mismo ins'tinto agresivo.

Caso 2. J. E., edad: diez años, .CI: escala total 117; verbal 124;
manipulativa 108 (W.I.S.C.)
Limpio y seco desde los dos años de edad. Había ex-
periment~do fobia ~l retrete cuando tenía un año, pero
había desaparecido. A los cuatro años, tuvo una crisis de
diarrea después de comer fruta y se ensució. El padre se
puso furioso y le pegó fuerte; la madre se compadeció
y a continuación se produjo una pelea importante entre
los padres. Entonces fue encoprético hasta que el padre,
un hombre violento y frecuentemente borracho, se fue
de casa· dieciocho meses más tarde. Durante seis meses
fue limpio, pero luego volvió el padre y tuvo una discu-
sión violenta con la madre, a la que golpeó delante del
niño. La encopresis reapareció y persistió. La madre le
amenazaba, le sobornaba y le pegaba con una correa, aso-
ciando todas estas medidas con órdenes de que se aguan-
tara las heces. Durante un año el niño asistió semanalmen-
te a una terapia por el juego, mientras un asistente social
se ocupaba de la madre, pero no hubo mejoría. Ingresó
en el hospital y al cabo de un mes no se había producido
ningún cambio. Al final de este mes, cuando empezó el
programa de entrenamiento, las masas fecales eran palpa-
bles al explorar el abdomen, y cuando se exploró el recto
se encontró una masa de heces justo en el esfínter. Nunca
usaba el retrete para defecar y hacía voluminosas depo-
siciones en los pantalones con una frecuencia media de
una vez al día. Tenía breve~ períodos de limpieza -hasta
de una semana-, pero en estos períodos no defecaba en
absoluto. Esta conducta indica que la única aproximación
a la ·continencia que cOnocía el niño era la de inhibir la
defecación. Él decía que no podía expeler voluntariamen-
te las heces y que, cuando se producía la expulsión invo-
luntaria, él no se daba cuenta.
161
 Para el programa de entrenamiento no se usaron pur-
gantes y se le dieron dulces como recompensa. Se pre-
tendía usar la primera semana como período de control
sin dulces, pero, como muestra la gráfica, la utilización
del retrete empezó enseguida, de manera que los . dulces
sólo juegan un papel poco importante en este caso. La
continencia total se obtuvQ al cabo de dos meses, y des-
pués de cuatro meses era palpable el colon descendente
y al explorar el recto se encontraban heces, de manera
que el colon y el recto no funcionaban con completa nor-
malidad. Permaneció en el hospital otros tres meses
debido a una disputa legal entre sus padres a propósito
de su custodia, ya que ninguno era capaz de proporcio-
. narle un hogar satisfactorio. Fue trasladado a un inter-
nado, donde es un miembro feliz y bien integrado de la
comunidad, plenamente continente seis meses después
de la terminación del tratamiento (fig. 2).

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TIEMPO , SEMANAS

FIGURA 2.

162
Comentario
En este caso; la etiología de la encopresis ,
mularse bien hablando de un complejo de Ect· podia for·
recieron muchos datos no citados aquí congrJº't Y a pa-
esta formulaci"ón. s·m emb argo, d esde el puntoend es con
.
.
. d e l tratamiento, parece mas, provee h oso verlo come vista
inhibición condicionada de la defecación producid~ ;~~
una fuerte respuesta de ansiedad, suscitada por un padre
intolerante y punitivo y mantenida por una madre descon-
certada y desesperada. La rapidez con que este niño usó
el retrete en el hospital cuando empezó el régimen de en-
trenamiento puede explicarse de varias maneras. La res-
puesta de ansiedad podía haber sido condicionada al
retrete de su casa, y no necesariamente tenía que haberse
generalizado completam~nte a un retrete diferente. Ade-
más, el mes transcurrido en el hospital antes de empezar
el entrenamiento pudo ser esencial en la reducción de su
ansiedad global, al proporcionarle una atmósfera tole-
rante y no punitiva. Finalmente, este niño de diez años,
siendo inteligente, pudo beneficiarse de las explicaciones
muy eompletas sobre lo que se estaba haciendo que se le
dieron en varias ocasiones, de forma amistosa y com-
prensiva.

Caso 3. G. M;, edad: 9 10/12 a,ños, W.I.S.C., CI: factor ver-

bal 112; factor manipulativo 69

El estreñimiento había sido un gran problema para la

madre cuando era niña y ésta tenía mucho miedo de que
le ocurriera lo mismo a su hijo. Y le ocurrió. A los dos
años y medio iba limpio y seco, pero tuvo cólicos y estre-
ñimiento hasta el punto de necesitar enemas de ·1os tres
a los cuatro años, otra vez a los siete años, y de nuevo a
los ocho años y medio. La defecación parecía dolorosa y,
retrospectivamente, el niño decía que temía defecar por
causa del dolor. Cuando discutía con su madre, una de
las amenazas que formulaba el niño era: «Si no me
dejas hacer tal cosa, no iré al maldito retrete».
163
 Le llevaron por primera vez a la Clínica de Orienta-
ción Infantil a los seis años, debido a su conducta agre-
siva, fobias y juego sexual, pero · dejó de comparecer
después de unas cuantas visitas. Volvió a acudir a los
ocho años, por los mismos problemas, a los que ahora se
añadía el del retraso escolar. Recibiq semanalmente te-
rapia por el juego, pero al cabo de cuatro meses empezó
la encopresis. Sµ aparición no estuvo asociada con nin-
guna mejora o cambio en ningún otro aspecto, y el hecho
de que se presentara entonces en vez de - por ejemplo-
un año antes o después parece fortuito. Continuó. asis-
tiendo semanalmente con su madre durante seis meses,
pero luego fue ingresado porque su madre · estaba des-
bordada por la encopresis. Seis meses después de su
ingreso, su ·conducta general había mejorado algo, pero
persistía la encopresis. Le fluían continuamente heces
líquidas, y llevaba gasas y bragas de plástico. No usaba
el retrete para defecar nunca. Cuando se le exploraba,
eran palpables las masas fecales en el abdomen. Era
demasiado nervioso para permitir la exploración rectal,
pero. cuando se le retraían suavemente· las nalgas, podía
verse el esfínter anal abierto con un diámetro de dos
c~ntímetros y tras él el bulto de las heces. La respuesta
al tratamiento fue rápida y completa: el niño se volvió
plenamente continente y empezó a no ensuciarse de día ni
de noche. Después de tres meses de entrenamiento, el
colon todavía era palpable a través del abdomen, pero
no estaba cargado como antes. El esfínter anal estaba
firmemente cerrado, como en los niños normales. La me-
jora en otros aspectos de su conducta continuó lenta-
mente y le dieron de alta tres meses después de termi-
nado el entrenamiento intestinal, un año después de su
primer ingreso. Al cabo de tres meses de su regreso a
casa no se ha producido ninguna recaída en sus hábitos
intestinales ni en su conducta general (fig. 3).

164
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Defe caciones en
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TIEMPO , SEMANAS
FIGURA 3.
Comentario

Tanto la madre como el nmo tenían problemas intes-

tinales. Es posible que la transmisión fuera genética, pero
muy probablemente fue el exceso de ansiedad de la
madre ante el uso del orinal por parte del niño lo que
llevó a la perturbación de la situación de entrenamiento.
La utilización juiciosa de laxantes suaves en los primeros
años podrí¡i haber evitado la encopresis, pero más tarde el
niño se negaba a entrar en el cuarto de baño como una
forma de imponer su voluntad a su madre, con la que
estaba en conflicto permanente. El traslado al hospital
creó una nueva situación, interrumpiendo bruscamente
el conflicto con su madre y proporcionando unas figuras
autoritarias alternativas, más capacés de evitar el con-
flicto. En este ambiente, la encopresis no cesó espontá-
neamente, pero mejoró rápidamente cuando empezó el
programa de entrenamiento. En el momento de su regreso
a casa, la situación en conjunto había mejorado conside-.
rablemente: la ansiedad de la madre había disminuido
hasta tal punto que ya no podía volver a empezar todo el
círculo vicioso.

165
Caso 4. W. S., edad: 10 9/12, W.I.S.C., CI: 108

Cuando era muy pequeño necesitaba tomar cada se-

mana magnesia para el estreñimiento, pero no hubo ba-
tallas a propósito del orinal, y, a los dos años de edad,
iba limpio y seco. La encopresis empezó a los siete años
y medio, con incontinencia diaria de unas heces consis-
tentes, con las que el niño jugaba mucho, depositándolas
en diferentes partes de la casa, a veces envueltas en papel,
y embadurnando con ellas las paredes y los muebles.
Pasaba largos períodos en el retrete sin conseguir defecar.
Con toda libertad se metía los dedos en el recto para sacar
heces con las que embadurnar la pared y para ayudar a
la defecar:ión. Era un niño tranquilo y muy bueno, que
sentía la necesidad compulsiva de renegar, pero la fre-
naba limitándose a las iniciales de las palabras malso-
nantes: J ... , M ... , M ... , C ...
Empezó a acudir al dispensario en mayo de 1960 y
pasó por cincuenta sesiones de psicoterapia. Simultánea-
µiente, su madre veía a P.S.W. La encopresis, el emba-
durnamiento y el lenguaje malsonante continuaron, pero
además ahora era abiertamente re.belde y desobedecía a
sus p~dres.
Ingresó en el hospital, y seis meses más tarde todo
seguía igual. Cuando se le exploraba, se encontraban el
colon y el recto endurecidos por las heces. Después de
una purga inicial a base de supositorios «Dulcolaxo», se
instituyó el programa de entrenamiento. No hubo ninguna
mejora duradera. A continuación, una serie de lavados
rectales seguidos de neostigmina no han dado ningún
resultado. Es muy difícil conseguir que este niño hable
de su enfermedad, pero ha dicho que por las noches
tiene los dedos metidos en el recto . durante períodos lar-
gos porque le gusta la sensación (fig. 4). •-

Comentario
Este caso representa un fracaso del enfoque psicote-
rapéutico y del método ortodoxo médico de la purga. El

166
!w9 20 ¡-----~~~~~~~--,r-:--~-¡...,_~.,..~--..-~-..
o----o Defecaciones en el retrete.
x -x Calzon9illos
- eucios
hl ,~ i---:--._...;:~-:r~-::""1"i"'i~~1---:-~t-~~1--~-»1.,_~_.
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/J.. O 2 4 6 8 'º 12 14 16
TIEMPO, SEMANAS

FIGURA 4.

método de entrenamiento operante fracasó . Sin embargo,

teóricamente, el análisis de S-R podría haberse llevado
más lejos, aunque, por razones prácticas, el autor no
pudo hacerlo. Parece ser que, en este caso, algún estímulo ·
conectado con el recto distendido era una fuente de gra-
tificación considerable, superior a la recompensa que
nosotros podíamos ofrecerle por vaciar el recto. Nunca
supimos cuál era el estímulo significativo, ni cuál exacta-
mente la gratificación a que daba lugar. Si lo hubiéramos
sabido, habría sido posible vincular el estímulo con una
respuesta desagradable, u ofrecer una gratificación alter-
nativa, socialmente aceptable. En términos generales,
parece ser que este niño encontraba placer en las heces,
y podría haberse creado una reacción de aversión a las
heces, reales o imaginarias, en una variedad de contextos.

COMENTARIO
Los cuatro pacientes ingresados constituyen una serie
pequeña para hacer un informe, pero su importancia

167
 estriba, en parte, en que se los consideró suficientemente
perturbados por otras razones, aparte de la encopresis,
como para merecer el ingreso en una unidad psiquiátrica
infantil. Probablemente ninguno de ellos podría haber
· sido tratado en su casa, pero, por otra parte, el ingreso
en el ambiente terapéutico del hospital y la psicoterapia
individual, por sí solos, no habrían curado la encopresis.
Al interpretar la forma de las gráficas presentadas aquí
hay que tener en cuenta las imperfecciones técnicas del
método de puntuación. En la curva de defecaciones pro-
ducidas fuera del retrete, lo que en realidad se puntúa
es el número de veces en que se vio que los calzoncillos
o el pijama estaban sucios. La puntuación máxima es de
diez puntos al día porque sólo se inspeccionaba cuatro
veces la ropa de día y una vez de noche. El caso 3, con
un goteo constante de heces, puntuó más alto que el
caso 2, que hacía unas deposiciones grandes y consis-
't entes, aunque ambos eran igualmente encopréticos al prin-
cipio del entrenamiento. A .medida que mejoraba el caso 3,
el esfíriter recuperó su aptitud y cesó el goteo. Esto qÚeda
reflejado en un pronto y brusco descenso de la curva.
Sin embargo, después de las primeras semanas, ningún
niño manifestaba su incontinencia con heces consistentes
y de tamaño regular, sino sólo con pequeña., cantidades.
En el caso 1, las huellas fecales que dejaba eran tan li-
geras que no se sabía si había sido incontinente o mera-
mente descuidado al limpiarse después de la acción intes-
tinal. Sin embargo, se marcaba un punto cada vez qtJ,e
se encontraban los calzoncillos sucios.
En el caso de. las defecaciones en el retrete, hay un
máximo al principio del tratamiento, seguido de un des-
censo. Esto puede inducir a error. Al principio del
tratamiento, estos niños hacían frecuentes deposiciones
de heces pequeñas y consistentes. Más adelante, las depo-
siciones se hacían menos frecuentes, pero las heces eran
·mayores. Esto último se aproxima más a la normalidad,
pero el tamaño de las heces no podía representarse ade-
cuadamente con el método de puntuación elegido. Proba-
blemente, este cambio en el tamaño y la frecuencia de la

168
 acción intestinal supone una recu .
la coordinación de la actividad del c;fración del tono y
control voluntario, a consecuencia deºº1. que no está baJ· o
· a ac ·'
· del esfínter anal, que sí está bajo control c~on c<:rrecta
un niño, cuando se . interrumpió la mecti~º ':1~tano. En
de Isogel, se redujo el material fecal total ~~I~n ª bas~
ciones. En la época del primer seguimiento apas ·~eposi-
. • rox1mada-
men te cuatro meses después del corruenzo del tratamiento
y uno o dos meses después de la continencia clínica se
observó que ninguno de los tres niños continentes 'era
normal, si se considera que el criterio de normalidad es
un recto vacío.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, las pun-
tuaciones daban una curva exponencial que, por una
parte, representaba el aprendizaje de la· ejecución de un
acto en una situación concreta y, por otra, la progresiva
desaparición de una respuesta aprendida de ejecución en
otra situación; además, esta -respuesta está relacivnada
con varios factores diferentes, todos ellos afectados por
la desaparición progresiva de las respuestas áprendidas.
Para obtener unas curvas de aprendizaje susceptibles '
de una interpretación exacta y rigurosa de acuerdo con
la teoría del aprendizaje se requerirían numerosas medi-
ciones fisio4)gicas muy detalladas de cada niño en orden
a averiguar exactamente qué respuestas fisiológicas esta-
ban contribuyendo a la puntuación clínica final de cal-
zoncillos sucios o defecaciones «normales».
Si se hubiera intentado investigar esto, la incomodi-
dad causada a los niños habría sido tal, que habría difi-
cultado el programa de entrenamiento.
En los tres casos en los que se logró el éxito, se ·pos-
tulaba que se había creado una reacción aversiva a la
defecación voluntaria debido a experiencias anteriores.
En el caso 1, es posible que el factor desencadenante
fueran las características incómodas y desagradables del
retrete. En el caso 2, el castigo violento tras los primeros .
actos de incontinencia, y en el caso 3, el estreñimiento
crónico con la experiencia frecuente del dolor durante la

169
 defecación de masas fecales duras probablemente desen-
cadenaron el proceso. ·
Las reacciones ave·r sivas tienden a disminuir a no ser
que se vean reforzadas de forma persistente (Eysenck,
1963). Si un niño es castigado por un acto de defecación,
la experiencia tiende a generalizarse a todos los· actos
de defecación, a no ser que entren en juego otros factores
para producir una situación en la que pueda aprenderse
una discriminación. En los presentes casos, se llegó a una
situación en la que eran castigados todos los actos de
defecación, porque los niños siempre defecaban donde
no debían. En el caso l, sabemos que la defecación fue
castigada repetidas veces y que, en cuanto se daban cuen-
ta de que el niño olía mal, lo castigaban obligándole a
pasar un largo período sentado en un orinal, en un
momento en que debía de tener el recto vacío. La conse-
cuencia de vaciar el recto era el castigo, cuando debería
haber sido una madre (o una sustituta de la madre) osten-
siblemente satisfecha.
En el caso 2, después de las defecaciones se pegaba
violentamente al niño, y la madre nunca felicitaba ni
recompensaba aT niño por sus def~caciones en el retrete.
No es extraño que fallara la discriminación y que el niño
se convirtiera en un estreñido.
La madre normal que entrena a su hijo manifiesta sa-
tisfacción cuando éste utiliza el orinal. En el caso 3, la
ansiedad de la madre respecto a las heces probablemente
· le había impedido sentir o expresar esta satisfacción. El
niño había sido sometido a muchos manejos desagrada-
bles relacionados con su recto y recordaba la defecación
como algo doloroso y temible. Además, negarse a ir al
retrete se convirtió en una conducta satisfactoria porque
molestaba y alarmaba a su madre.
En todos los casos, antes del ingreso en el hospital
se mantuvieron las circunstancias que reforzaban la reac-
ción .:v;;'rsiva. Después del ingreso, cesó en gran medida
el reforzamiento. Durante el ·período de tratamiento, se
tuvo buen cuidado en evitar asociar la defecación con
sensaciones dolorosas o desagradables. Simultáneamente,

170
 durante el período de tratamiento, se llevó a b
trenarr1iento para lograr la discriminación a ~a O ~n en-
compensar la defecación en el lugar adecuado pasee e re-
, . d , ro no la
que se pro d ucia en ,un 1ugar ma ecuado. Una vez iniciado
este proceso, tendia a ser autorreforzante, porque 1
niños podían apreciar el significado de su éxito. os
Hay un considerable grado de acuerdo entre autores
de diferentes puntos de vista en que el aprendizaje es un
factor esencial en el desarrollo de la continencia fecal
normal. Por ejemplo, Anthony (1957) presta mucha aten-
ción a las señales que hace el niño a la madre y la madre
al niño, pero llega a la conclusión de que el tipo discon-
timro de -encoprético, al que pertenecen los cuatro casos
mencionados aquí, necesita una psicoterapia prolongada,
lo cual difiere de la experiencia de que damos cuenta
aquí. Pinkerton (1958) describe los mismos factores que
estaban presentes en los casos descritos aquí, pero cae
en una falsa dicotomía cuando afirma que el tratamiento
estaba «encaminado en primer lugar a convencer a los
padres de que lo que ante§ habían considerado ,un trastor-
no físico de hecho tenía origen emocional». Atribuye su
éxito a la desinhibición de los impulsos agresivos que
_estaban expresándose simbólicamente mediante la de-
fecación, pero quizás el éxito se debiera igualmente a que
había explicado a los padres los factores que intervenían
en el entrenamiento, de los cuales él era plenamente cons-
ciente, y su terapia por el juego, en realidad, era una
variante del método de inhibición recíproca de la ansie-
dad mediante la conducta autoasertiva.
Ceokin y Gairdner (1960), que trataron con éxito a ni-
ños aquejados de estreñimiento e incontinencia con
laxantés, caen en la misma• dicotomía falsa. Postulaban
una inercia básica del colon, aunque de momento no hay
pruebas que apoyen esta afirmación, pero no daban nin-
guna razón que explicara por qué el uso de lai<;antes daba
lugar a acciones intestinales normales después de haber
cesado la administración de estos laxantes. Se ha sugerido
que el usu de laxantes, junto con los consejos dados a
los padres y al niño al recetar los laxantes, creaba las

171
condiciones necesarias para la desaparición progresiva de
la reacción aversiva y para el aprendizaje del nuevo pa-
trón de acción intestinal. La experiencia del presente
autor en el tratamiento eficaz de· la encopresis en ado-
lescentes con laxantes en una clínica de medicina general
es coherente con esta explicación. La tesis de que el niño,
sus padres y sus consej"éros médicos 'deberían tolerar
esta clase de síntoma tan desagradable (Winnicot, 1953)
en aras de la salud mental global del niño es muy difícil
de defender cuando pueden aplicarse medidas ·relativa-
mente simples, con una base teórica sólida. Por último,
no hay ninguna razón por la cual un psiquiatra no deba
recetar un laxante para ayudar a su terapia de la con-
ducta, ni un pediatra tiene por qué prescindir de dar
consejos sobre el entrenamiento basado en la teoría del
aprendizaje para completar la acción de sus píldoras.

Agradecimiento. La parte .más importante del trata,

miento de estos niños corrió a cargo de las · enfermeras
de la unidad infantil del Maudsley Hospital. No habría
sido posible sin el constante -esfuerzo y entusiasmo y
sin el registro cuidadoso del encargado de enfermeras,
Mr. I. Dimmick, R.M.N., S.R.N., y su delegada, Mrs. V. Ver-
rell, R.M.N. También debo dar las gracias al doctor K. Ca-
meron, médico encargado del departameóto infantil del
Maudsley Hospital, por su permiso para estudiar a los
niños que se encontraban a su cargo y para informar sobre
ellós. También deseo agradecer al doctor S. Rachman, d~I
Institute of Psychiatry, sus sugerencias sobre los aspectos ·
psicológicos de este estudio.

BIBLIOGRAFíA

Anthony, A. ( 1957) An experimental approach to the · psycho-

pathology of childhood: Encopresis. Brit. J. med. Psychol.,
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Wolpe, J. (1958) Psychotherapy by Reciproca[ Inhibition. Stan-
ford University Press, Stanford.

173
(NDICE
 CONTROL DE LAS RESPUESTAS DE ANSIEDAD

Introducción . . . . . ...
' ... . . 9

El u so de «imágenes emotivas» en el tratamiento de

de las fobias infantiles, Arnold A. Lazarus y
Arnold Abramovitz . . . . . . . . . . 11

Desensibilización sistemática, relajación muscular e

imaginación visual en el contracondicionamiento
de un niño fóbico de cuatro años de edad, Donald
L. Tasto . . . . . . . . . . . . . . 21

Fuerte ansiedad ante la separación en dos niños de

edad preescolar tratados con éxito mediante in-
hibición recíproca, Herman Montenegro . . 27

Restauración de la conducta de comer en la anorexia ·

nervosa por medio del condicionamiento ope-
rante y la manipulación ambiental, Jacob Azerrad
y Richard L. Stafford . . . . . . . . . 49

Anorexia nervosa adolescente tratada por medio de

la desensibilización, Edwin A. Hallstein, J. . . . 62

Factores clásicos y operantes en el tratamiento de

una fobia escolar, Arnold A. Lazarus, Gerald C.
Davidson y David A. Polefka . . . . . . . . 71

177
 CONTROL DE OTRAS RESPUESTAS
DESADAPTADAS

Eliminación por parte de los padres de la conducta

pirómana de un niño de siete años, Cornelius
J. H oland . . . . . . . . . . . 87

Programa maratoniano para la modificación de la

conducta de una niña con mutismo selectivo,
John B. Reid, Naney Hawkins, Carolin Keutzer,
Shirley A. McNeal, Richard E. Phelps, Kathleen
M. Reid y Hayden L. Mees . . . . . . . . . 93

Modificación de la conducta en · clase de delincuen-

tes femeninas adolescentes, recluidas en una
institución, Donald H. Meinchenbaum, Kenneth
S. Bowers y Robert R. Ross . . . . . . . . 100

Tratamiento mediante «imáienes aversivas» en ado-

lescentes, Israel Kolvin . . . . . . . . . · . 120

Tratamiento de síntomas y sustitución de síntomas

en la eneuresis, Bruce L. Baker . . . . . . . 130

Terapia de la conducía y encopresis en niños, D. H.

Neale . . . . . . . . . . . . . . . . 153

178
 Títulos publicados en. esta colección

DESVIACIONES DE LA CONDUCTA SEXUAL

John Bancroft

INTRODUCCIÓN EVOLUCIONISTA A LA PSICOLOGIA

A. R. Luria

MODIFICACIONES DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Vol. 1. Problemas menores de la conducta infantil
Beatrice A. Ashen y Ernest G. Poser

¿CHOMSKV O SKINNER? LA GÉNESIS DEL LENGUAJE

Bayés, Chomsky, MacCorquodate, Premack, Richelle

ENSEtilANZA ESPECIAL PREESCOLAR

Carl Bereiter, Siegfried Engelmann

SENSACIÓN V PERCEPCIÓN
A. R. Luria .

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