Seguridad Social Compilado Omar David Morales PDF
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El Hombre Primitivo
En sus inicios, el hombre vivía en una situación precaria donde la naturaleza y sus
inclemencias hacían que se guareciera en cavernas, sin embargo, la estructura de
familias cada vez más grandes, dio pie a que se pasara de una vida nómada a
una cada vez más sedentaria, lo cual condujo a tener que organizarse
jerárquicamente para poder administrar la autoridad, la justicia y el tesoro público.
De tal forma, se ubicó a los ancianos y a los más fuertes como la cima de la
pirámide y como los encargados de llevar las riendas de los grupos y de defenderlos
contra las fuerzas enemigas.
En el imperio romano se vivió una situación algo particular, los gobernantes ofrecían
trigo al pueblo y brindaban diversión con planes políticos y demagógicos,
buscando mantener el afecto de las masas. Las instituciones especiales, como los
militares concedían indemnizaciones por retiro o traslado. Se empiezan a crear
también pequeñas organizaciones sociales con fines económicos comunes que
también prestaban auxilios funerarios a sus integrantes, además de
indemnizaciones para los huérfanos y las viudas.
El Cristianismo
Francia
Hacia el año 1791, el parlamento francés dio fin a estas maravillosas instituciones
de organización laboral dando paso al imperio del individualismo, donde la libertad
absoluta permitió volver a las viejas organizaciones de trabajo, en las que los
patrones sacaban ventaja de su condición y abandonaban la clase obrera a su
propia suerte, imponiendo jornadas laborales extensas con condiciones de trabajo
imposibles de soportar, a cambio de jornales insignificantes.
A finales del siglo XVIII, nacieron organizaciones llamadas Montepíos, con el fin de
proteger a los huérfanos, viudas, inválidos y ancianos y a algunos enfermos.
Alemania
Los primeros seguros sociales aparecen, bajo el patrocinio del Canciller Otto Von
Bismarck, como una nueva forma de protección social que relegaba al pasado,
como residual, el sistema tradicional de la ayuda en la pobreza: la beneficencia
privada y pública.
Plan Beveridge
• El plan abarca todos los ciudadanos sin fijar un límite superior de ingresos,
pero tiene en cuenta sus diferentes maneras de vivir; es un plan que abraza
y comprende a todas las personas y todas sus necesidades.
• Respecto a la seguridad social, la población se divide en cuatro clases
principales de edad en que hay aptitud para trabajar y otras dos por debajo
y por encima de esa edad.
• Se establecen pensiones de retiro, gastos médicos, de maternidad, de
incapacidad y de funeraria de acuerdo a las clases y a su estratificación
social.
Es Chile, quien inaugure la política de Seguros Sociales en 1925, creando los seguros
de enfermedad, maternidad e invalidez e instituyendo un Ahorro Obligatorio para
sustituir al seguro de vejez. De todas las ramas del aseguramiento social, Chile
desplegó un esfuerzo particular en los problemas de la enfermedad, organizando
servicios de asistencia tanto en las ciudades como en el campo. Estas medidas no
constituían sino un anuncio de la Ley de 1938 sobre medicina preventiva, por medio
de la cual el Estado abría una nueva vía que conduciría a los modernos servicios
médicos de salud.
Brasil, por su parte, organizó a partir de 1933, regímenes más o menos completos de
seguros sociales, esencialmente enfermedad y vejez, a favor de determinados
grupos profesionales, extendiéndose, posteriormente, a favor de empleados de
comercio) y de empleados de la industria. Con posterioridad en el tiempo, se
introducirían sistemas de seguros sociales en: Venezuela 1949, México 1942 y
Paraguay 1943.
El Congreso de Colombia,
DECRETA:
CAPITULO I
Campo de aplicación
Desde el punto de vista político, económico y social, sin ninguna duda el hecho
más importante que condiciona la reforma, es la crisis del Estado de bienestar en
la gran mayoría de los países capitalista, hecho debido en gran parte a la crisis
fiscal por la que atraviesan los países líderes del sistema capitalista a principios de
la década de los años ochenta y que se refleja en la crisis de la deuda externa en
América Latina.
A partir de lo cual se inicia el desmonte del Estado del bienestar, verdadero pacto
social donde el capital renunciaba a parte de sus ganancias con la finalidad de
subsidiar el consumo y el bienestar social en los grupos menos favorecidos.
Con esto se abre paso a una nueva política económica mundial basada en un
regreso a los orígenes del capitalismo competitivo, dirigidos por EEUU como líder
indiscutible, sometiendo toda la vida social al régimen de intercambio comercial
contractual y a las leyes de la oferta y la demanda.
Es así, como en el año de 1993 cuando la actual Ley 100, cambia por completo el
panorama de la seguridad social en salud para los colombianos e introduce
reformas sustanciales, que se verán seguidamente.
Para quienes tiene capacidad de pago adicional las EPS pueden ofrecer planes
complementarios de salud con mejores condiciones adicionales de atención al
cliente.
La ley crea una cuenta especial para el manejo de recursos, destinados a cubrir los
costos de salud ocasionados por las catástrofes naturales y sociales que afectan a
muchas personas.
Además, se obligan a las EPS tomar un seguro (o reaseguro) para cubrir los riesgos
catastróficos (aquellos de baja ocurrencia individual, pero de alto costo unitario)
con lo cual no solo se evita la selección adversa de los enfermos y accidentados
que requieran atenciones costosas, sino que se garantiza una adecuada
financiación de las intervenciones de alta tecnología, fomentando adicionalmente
el desarrollo científico y la remuneración adecuada de las especializaciones
sofisticadas.
Permite que aquellas EPS que capten los afiliados de los estratos socioeconómicos
más altos, transfieran el superávit que generan, a las organizaciones con afiliados
de estratos socioeconómicos más bajos.
Cada EPS debe recaudar el 12% sobre el ingreso de sus afiliados, recursos que no
son de su propiedad y sobre los cuales el sistema reconoce únicamente una cuota
per-cápita por afiliado denominada unidad de pago por capitación (UPC) la cual
varia en su valor por efecto de la edad, el sexo y la localización geográfica.
La Ley 1753 de 2015 creó la Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (ADRES), la cual empezó a operar a partir del 1 de agosto
de 2017. Esta nueva entidad tiene por objeto administrar los recursos del Fondo de
Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET), así como aquellos que
financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones
no incluidas en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se
recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad
Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la
Protección Social (UGPP)
Con tal fin la Ley creo un sistema de capitación mediante el cual cada EPS recibe
una unidad de pago por capitación por beneficiario a su cargo, de valor
estandarizado proporcional al riesgo cubierto según sexo y grupo etareo,
estableciendo como norma que los gastos de la EPS no podrán ser superiores a esa
UPC sin incurrir en perdida financiera, a menos que el usuario quiera hacer un
aporte adicional en la compra de planes complementarios.
La ley crea la figura de empresa social del estado ESE como establecimientos
públicos descentralizados, con un régimen privado de contratación.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA SS
La Ley 100 del 1993, fue producto de una conciliación entre los modelos de la
Seguridad Social en Salud, El Bismarkiano y El Neoliberal, agregó, además, una
concepción descentralizada sobre la administración pública de los servicios
sociales.
1. Universalidad.
2. Integralidad.
Consiste en ampliar la cobertura del sistema a todas las contingencias que afectan
la salud (el saneamiento ambiental, la educación, la nutrición, el comportamiento
individual y social, etc.), la capacidad económica y en general las condiciones de
vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su
capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas.
4. Unidad.
El problema es que el artículo 209, donde se sanciona al afiliado que incumple con
las cotizaciones suspendiéndole la afiliación y el servicio, lo que produce es el
efecto contrario; exonerando de la obligación de afiliarse y cotizar, no solo a los
beneficiarios sino incluso al patrón.
Principios de la concepción neoliberal:
6. Libre elección
Pese a esto, en los mercados de salud no es posible que los demandantes ejerzan
plenamente su capacidad de elección y de control debido a la falta de
información. Además, hay intereses de grupos económicos con manejos de
holding que poseen EPS, fondos de pensiones, ARS, y empresas comerciales e
industriales.
7. La eficiencia
Hablar de eficiencia implica hacer alusión a unos resultados obtenidos por el mejor
aprovechamiento de los recursos con que se cuentan; el problema para el sector
salud, es definir cuál es el resultado que se busca obtener, curar una enfermedad,
la venta de mayores servicios de intervención, la satisfacción subjetiva del cliente,
etc. La dificultad para definir el producto transado es lo que le agrega
imperfección al mercado de la salud.
8. La Calidad
Un núcleo representativo del sector salud promovió la reforma de la seguridad
social confiado en que la introducción de la competencia podría mejorar
sensiblemente los indicadores de calidad en los servicios. Pero en materia de salud
es conveniente precisar de qué tipo de calidad se habla, puesto que tenemos que
puede ser efectiva o formal.
9. La Descentralización
Desde la reforma descentralista de 1990 la ley ha buscado que las IPS tengan plena
autonomía financiera y administrativa de manera que su manejo gerencial sea
posible. Asimismo, las EPS públicas, privadas y comunitarias.
Tenemos entonces para el Nivel 1 cerca del 80% del total de la atención de
pacientes; para Nivel 2 y 3 un 15%; y el 5% restante se encuentra en otra categoría
que para fines prácticos denominaremos Alto Costo.
Para el régimen subsidiado existe una subdivisión acorde con el nivel resultante de
la identificación del SISBEN. Los identificados con SISBEN 1 y 2 tienen acceso al Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (POS – S) que les ofrece cobertura en la atención
de primer nivel y para la categoría de Alto Costo, y un poco de atención en Niveles
2 y 3.
Por su parte, para los identificados con SISBEN 3 y 4 existe el Plan Obligatorio de
Salud Subsidiado Parcial (POS – SP), que tan solo les garantiza acceso completo
para la categoría de Alto Costo y al igual que el POS – S un poco de atención en
Niveles 2 y 3.
Los regímenes especiales y de los planes ampliados de salud; estos últimos son
complementos por así decirlo de los Planes Obligatorios de Salud, abarca desde
mejoras en la calidad de los planes básicos hasta seguros de vida o incapacidad.
Los regímenes especiales incluyen a los funcionarios de diversas entidades como
ECOPETROL, FFMM, y ALTOS FUNCIONARIOS DEL GOBIERNO.
HISTORIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA
Fue el Libertador tal vez quien primero habló de Seguridad Social en su discurso de
Angostura, de febrero de 1819 al decir: "el sistema de gobierno más perfecto es el
que comparta mayor cantidad de bienestar, de seguridad social y de estabilidad
política" siendo un ejemplo de seguridad de índole militar y policial, única
concebible en su tiempo.
Tal ley establece un fondo con los descuentos de los sueldos y pensiones de los
generales, jefes y oficiales del ejército permanente y de la marina, los bienes de
cualquier individuo del ejército o la marina que falleciere sin dejar herederos, con
las donaciones voluntarias, capitales impuestos a censo y fundaciones piadosas
que se hagan en favor del montepío
La Ley del 30 de abril de 1855 suprime la institución del Montepío Militar, la Ley del
7 de diciembre de 1890, crea nuevamente el Montepío Militar. Sus bases son las
mismas de las leyes anteriores, con cierta modificación en cuanto se refiere a sus
fondos, asignaciones y pensiones para viudas y huérfanos de militares fallecidos en
servicio activo con una escala diferencial con relación a los grados militares.
La ley 29 de 1912 consagra pensiones a favor de las viudas de los ciudadanos que
hayan desempeñado la Presidencia de la República y en su defecto a las hijas
solteras.
La Ley 86 de 1923 consagra que todo empleado público nacional tendrá derecho
a la mitad del sueldo que devengue mensualmente, hasta por seis meses, cuando
por consecuencia de enfermedad contraída en el servicio o agravada por causa
de éste, se halle imposibilitado para prestarlo.