DOLOR

CLASIFICACION,FACTORES,
Y FISIOLOGIA

INGRID VILLAR PABON

 DOLOR
CONCEPT0
La definición más comúnmente aceptada del dolor es
“una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
a una lesión en los tejidos real o potencial”.
El cuerpo está lleno de nervios con terminaciones sensibles
al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causas:
una rozadura, un corte, una sustancia química irritante, golpes,
quemaduras, compresiones o cualquier causa capaz de inducir
una reacción inflamatoria. Cuando se produce la irritación de
estas terminaciones nerviosas, se genera la sensación de dolor.
Estos receptores de dolor envían señales que, ascendiendo por
la médula espinal, llegan hasta el cerebro. El cerebro incorpora
estas señales en zonas concretas de la corteza cerebral, haciendo
sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la
lesión.
 EVALUACION DE DOLOR

El dolor es el síntoma que más a menudo lleva al paciente a consultar.

Tiene un valor protector, pues avisa que hay algo que no está
funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la
causa que lo produce.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

La medición del dolor es una de las tareas más importantes y, a la
vez, más difícil para el clínico y el investigador, ya que éste no puede
decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos
que éste se pueda valorar o medir.
 EVALUACION DE DOLOR

Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor:

• Conseguir información por parte del paciente, a través de

manifestaciones verbales o escritas.

• Observar la conducta de un individuo con dolor:

agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos, llanto, gritos,
etc.

• Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema

nervioso autónomo al dolor (aumento de la presión
arterial, de la frecuencia cardíaca y respiratoria, etc.).
La descripción subjetiva del propio individuo es
probablemente el mejor indicador del dolor. Por regla general,
si una persona dice que tiene dolor, lo más probable es que
sea cierto.

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor, una de las

principales responsabilidades que debe asumir el médico es
definir sus distintos aspectos, ya que esto facilitará el
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina.
El ANALISIS DE DOLOR COMPRENDE:

♦ La determinación de su origen.

♦ La evaluación de sus características.

♦ La evaluación de las respuestas fisiológicas y

psicológicas asociadas.
 ORIGEN DEL DOLOR

•Dolor cutáneo: es el que nace en las estructuras

superficiales de la piel y e l tejido subcutáneo.

• Dolor somático: se origina en los huesos, nervios, músculos

y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras.

• Dolor visceral: tiene su origen en los órganos internos del

cuerpo.
 CARACTERISTICAS DEL DOLOR

La evaluación de las características del dolor incluye los

siguientes aspectos: localización, intensidad, carácter y
calidad y cronología.

• Localización
Al dolor siempre se le asigna una localización corporal (dolor
de estómago, etc.); sin embargo, a veces puede ser
experimentado en referencia a una parte del cuerpo
preexistente, tal como ocurre con el denominado “dolor
fantasma” que pueden padecer algunas personas en un
miembro que les ha sido amputado.
Según su localización, el dolor puede ser localizado, irradiado y
referido.

♦ Dolor localizado: está confinado al sitio de origen. La

localización del dolor guarda relación con su origen
(cutáneo, somático, visceral); el dolor cutáneo es siempre
un dolor localizado.

♦ Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio,

extendiéndose a partir del sitio de origen. El dolor de
origen somático (el que se origina en hueso, nervios y
músculos) y algunos dolores de origen visceral pueden
irradiarse. Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular,
que es somático, suele extenderse gradualmente a partir
del punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del
nervio ciático (conocido como “ciática”), que suele
irradiarse a la pierna.
 ORIGEN DEL DOLOR

Dolor referido:
se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio
de origen, y es característico de algunos dolores de
origen visceral. Se diferencia del irradiado en que este
último se extiende a lo largo de un trayecto nervioso,
mientras que el dolor referido se percibe en una zona
distante de su lugar de origen. Ejemplos típicos son el
dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando
se produce un infarto de miocardio, o el dolor referido
al hombro que acompaña a la inflamación de la vesícula
biliar.
 Intensidad
La intensidad del dolor es una de las características
más difíciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de
la persona que lo experimenta.
Se puede evaluar por medio de escalas que valoran
aspectos cuantitativos, como veremos más adelante.

• Carácter y calidad
El carácter y calidad del dolor correspondería a la
“descripción” de este dolor, y puede variar mucho
dependiendo de su origen.
El dolor de origen somático generalmente se describe
como una sensación de peso agotador, con
hiperalgesia cutánea (aumento de la sensibilidad
dolorosa en la piel) y rigidez muscular.
El dolor de origen visceral generalmente es mal
localizado, sordo, ardiente y a menudo se asocia con
rigidez muscular e hiperalgesia cutánea.
El dolor de origen cutáneo, a diferencia del visceral, es
muy localizado y preciso.

• CRONOLOGIA

Este término hace referencia a la secuencia de hechos

que se presentan o tienen lugar en relación con la
experiencia dolorosa. Los factores que deben
considerarse en la cronología del dolor, son: duración
de la experiencia dolorosa, modo de comienzo y
variación del dolor con el tiempo
 CLASES DE DOLOR

♦ Dolor agudo: es de reciente instauración en el tiempo y

alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo,
una lesión o una patología en curso de instauración.

♦ Dolor crónico: es un dolor prolongado durante mucho

tiempo, sin fecha de inicio clara. Afecta de forma
importante la calidad de vida del paciente, ya que altera sus
relaciones personales, familiares, sociales y laborales. El
dolor crónico se considera benigno si el proceso causal no
compromete la vida, y maligno cuando es originado por una
enfermedad cancerosa.
 DOLOR NEUROPATICO

Es una forma especial de dolor crónico en el que,

debido a diferentes enfermedades, como la
diabetes, el cáncer y las enfermedades
inmunológicas entre otras, puede lesionarse un
nervio periférico y dar lugar a la transmisión de
impulsos dolorosos sin que exista ningún evento
que estimule los nociceptores. El dolor neuropático
se manifiesta constantemente y debe ser tratado
de forma distinta a los demás tipos de dolor.
 RESPUESTAS FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS

• RESPUESTAS FISIOLOGICAS

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema

Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las
funciones vitales). La estimulación de determinadas
fibras produce algunas de las siguientes
manifestaciones clínicas: contracción de las pupilas,
disminución de la frecuencia cardíaca, disminución
de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis
y aumento del peristaltismo gastrointestinal.
RESPUESTAS AFECTIVAS

El dolor, especialmente cuando es crónico, suele

estar acompañado de algún tipo de respuesta
afectiva, como puede ser un cierto grado de
depresión o ansiedad. La depresión es muy
frecuente en los pacientes que sufren un dolor
crónico.
 TRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y

eliminar, en lo posible, la posible causa. Aunque existen muchas
formas de dolor, lo que más nos interesa desde el punto de vista
terapéutico es conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el
tratamiento variará dependiendo de si se trata de un dolor agudo o
crónico, o de lo intenso que éste sea.
 ESCALON DE ANALGESICOS

ESCALÓN 1
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los fármacos
indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. Éstos se
pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes,
antidepresivos, etcétera).
a ESCALÓN 2

Se debe utilizar:
A. Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con
anaalgésicos del grupo de los AINEs.
DE
B. Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a
responder a AINEs.
C. Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de
hacerlo.
 ESCALON DE ANALGESICOS

ESCALÓN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia

al cáncer) y no se controla con las medidas anteriores, está indicada
la utilización de un opiáceo potente. La morfina es el fármaco de
elección, debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad
de ser administrado por vía oral. Debido a la posibilidad de provocar
depresión respiratoria, nunca se deben mezclar los opiáceos débiles
con los potentes, ni tampoco los opiáceos potentes entre sí.
 FARMACOS PARA EL DOLOR

Los analgésicos son los fármacos de elección y los más utilizados por
el médico general, tanto en el dolor agudo como en el crónico,
siguiendo ciertos principios básicos: elección del fármaco más
adecuado en cada caso; determinación de la dosis, intervalo y vía de
administración; asociaciones de fármacos para conseguir una mayor
potencia; y tratar de evitar en lo posible la aparición de efectos
adversos.

• Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

• Analgésicos opiáceos
• Fármacos coadyuvantes
• Anestésicos locales

.
 AINES

Los AINEs poseen 3 acciones: antiinflamatoria, analgésica y antitérmica ;

estas acciones son comunes a casi todos ellos. La potencia de los
distintos AINEs en cada una de estas acciones varía según el fármaco, ya
que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad
antiinflamatoria y menor analgésica que otro, y viceversa. La utilización
de uno u otro dependerá, por tanto, del grado de eficacia que se desee
obtener en cada uno de estas tres acciones.
 OPIACEOS

Los analgésicos opiáceos derivan del opio, jugo obtenido de

una planta llamada adormidera, cuyas propiedades analgésicas
se conocen desde hace siglos. De este grupo de fármacos, el
más conocido es, sin lugar a dudas, la morfina, que fue
sintetizada en 1903. Aunque en un principio el término
“opiáceo” se utilizó para designar a los derivados naturales de
opio, en la actualidad dicha denominación se suele aplicar a
cualquier tipo de droga, natural o sintética, cuyas propiedades
farmacológicas son similares a las de la morfina.
FÁRMACOS COADYUVANTES

Existe un buen número de fármacos que, sin ser

analgésicos, se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs
y los opiáceos para potenciar su eficacia o minimizar sus
efectos adversos. Los más utilizados son los siguientes:

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular, son muy

prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los
espasmos musculares causantes de dolores agudos. Aunque
no han demostrado poseer acción analgésica, ya que no
disminuyen la intensidad del dolor, modifican sus
características desagradables. Su utilización en el dolor
crónico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y
por su tendencia a producir dependencia física y psíquica.
ANTIHISTAMINICOS

También tienen acción sedante. Sin embargo, existen

algunos antihistamínicos que poseen, además, cierta
acción analgésica y se utilizan, sobre todo, en dolores
músculo-esqueléticos de intensidad leve a moderada.

ANTIDEPRESIVOS

Se utilizan en algunos dolores crónicos, como por

ejemplo el que se asocia a determinados procesos
osteoarticulares. Poseen cierta acción analgésica, que es
independiente del grado de depresión que tenga el
paciente.
ANTICONVULSIVANTES

Son especialmente utilizados para el dolor agudo

que aparece en algunas neuralgias crónicas. Sin
embargo, no se conoce todavía su mecanismo
analgésico en estos procesos dolorosos.

CORTICOSTEROIDES

Pueden ser de gran utilidad en el dolor

oncológico, ya que tienen una acción
antiinflamatoria y reducen el edema producido por
los tumores. Además, los corticosteroides
estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante
que los hace especialmente útiles en los pacientes
con cáncer en fase terminal.
ANESTÉSICOS LOCALES

Cuando el dolor está localizado en una región bien

definida y no responde adecuadamente a los analgésicos
convencionales, puede ser tratado con anestésicos
locales.
La infiltración en el punto más crítico del dolor con
anestésicos de larga duración, solos o combinados con
corticosteroides durante cortos periodos de tiempo,
puede ser muy eficaz en ciertos trastornos
musculoesqueléticos; sin embargo, es una medida
meramente paliativa, a utilizar en situaciones muy
puntuales, y en caso de que se asocie el anestésico con
corticosteroides, no conviene abusar de esta forma de
tratamiento debido a los importantes efectos adversos
de los costicosteroides.
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La Nocicepción:
Es la percepción del dolor., y se mide por
nociceptores, los cuáles son receptores, estructuras
ú organos sensoriales que captan el dolor ú otras
sensaciones desagradables y lo transmiten a las
neuronas sensitivas de los nervios periféricos.
Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o
terminación nerviosa libre, relacionada con la
nocicepción.
La nocicepción comprende dos estapas:
2.La transducción de una señal. Es la reacción en
el interior de las células, cuyo resultado depende
del estímulo recibido, en las terminaciones
nerviosas periféricas.

4.La transmisión, de esas señales hacia el sistema

nervioso central.
El impulso nociceptivo se modula en cada nivel de
La vía sensitiva aferente desde el nervio periférico
Hasta la corteza cerebral.
Neurofisiología del Dolor

1. Sistema nociceptor periférico, fundamentalmente las

terminaciones nerviosas libres A-delta y C, cuyo cuerpo
neuronal se encuentra en la:
2. Neurona del ganglio raquídeo (primera neurona)

3. Segunda neurona o neurona en la médula espinal,

fundamentalmente a nivel de la substancia gelatinosa en
el asta dorsal medular.

4. Sistema de conducción ascendente,

fundamentalmente el haz espino-talámico.
5. Neuronas de centros tronco-encefálicos y corticales
6. Sistemas de inhibición descendentes
NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR
NOCICEPTORES PERIFERICOS:

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel,

en las estructuras musculoesqueléticas y en las
visceras. Los receptores cutáneos (terminaciones
nerviosas libres) transducen estímulos mecánicos,
térmicos o químicos en un tren de potenciales
eléctricos que se transmiten por sus axones hacia la
médula espinal. Los cuerpos celulares de los
nociceptores periféricos se encuentran en los ganglios
de la raiz dorsal, y la primera sinapsis se realiza a
nivel del asta dorsal de la médula espinal, tanto con
las neuronas locales como con las neuronas de
proyección que llevan la información nociceptiva hacia
centros superiores en el tronco cerebral y en el
tálamo.
NOCICEPTORES PERIFERICOS:

Los receptores para el dolor se encuentran en la piel,

en las estructuras musculoesqueléticas y en las
visceras. Los receptores cutáneos (terminaciones
nerviosas libres) transducen estímulos mecánicos,
térmicos o químicos en un tren de potenciales
eléctricos que se transmiten por sus axones hacia la
médula espinal. Los cuerpos celulares de los
nociceptores periféricos se encuentran en los ganglios
de la raiz dorsal, y la primera sinapsis se realiza a
nivel del asta dorsal de la médula espinal, tanto con
las neuronas locales como con las neuronas de
proyección que llevan la información nociceptiva hacia
centros superiores en el tronco cerebral y en el
tálamo.