Material Taller de Caja - Formato Sise

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DOCUMENTOS - SISEBANK

Número de Chequeras

S/. 002 - 003 - 001 - 0196 - 9


US$ 002 - 003 - 002 - 01700 - 4

Datos de las Cuentas

Cuenta Corriente S/. 002 - 003 - 001 - 00566 - 6


US$ 002 - 003 - 002 - 00499 - 6

Cuenta de Ahorros S/. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8


US$ 002 - 001 - 002 - 00789 - 0
Depósito en Cta. Aho. Depósito en Cta. Aho.

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0 Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0
Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Aho. Depósito en Cta. Aho.

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0 Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Aho. Depósito en Cta. Aho.

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0 Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha


Depósito en Cta. Aho. Depósito en Cta. Aho.

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8 Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Aho. Depósito en Cta. Aho.

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0003 Ref. 0004
Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8 Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Aho. Depósito en Cta. Aho.

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0005 Ref. 0006
Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8 Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha


Depósito en Cta. Cte Depósito en Cta. Cte

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6 Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00132 - 6

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Cte Depósito en Cta. Cte

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00132 - 6 Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00132 - 6

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Cte Depósito en Cta. Cte

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00132 - 6 Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00132 - 6

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha


Depósito en Cta. Cte Depósito en Cta. Cte

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6 Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha Firma del Depositante Fecha

Depósito en Cta. Cte Depósito en Cta. Cte

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0003 Ref. 0004
Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6 Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha 2012 Firma del Depositante Fecha 2012

Depósito en Cta. Cte Depósito en Cta. Cte

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0005 Ref. 0006
Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6 Cuenta No. 002 - 003 - 002 - 00499 - 6

Titular Titular

Firma del Depositante Fecha 2012 Firma del Depositante Fecha 2012
Retiro de Cuenta de Ahorros Retiro de Cuenta de Ahorros

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002-001-002-00605-0 Cuenta No. 002-001-002-00605-0

Titular Titular

Firma del Titular de la Cta. Fecha Firma del Titular de la Cta. Fecha

Retiro de Cuenta de Ahorros Retiro de Cuenta de Ahorros

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0003 Ref. 0004
Cuenta No. 002-001-002-00605-0 Cuenta No. 002-001-002-00605-0

Titular Titular

Firma del Titular de la Cta. Fecha Firma del Titular de la Cta. Fecha

Retiro de Cuenta de Ahorros Retiro de Cuenta de Ahorros

Efectivo US$ Efectivo US$


Ref. 0005 Ref. 0006
Cuenta No. 002-001-002-00605-0 Cuenta No. 002-001-002-00605-0

Titular Titular

Firma del Titular de la Cta. Fecha Firma del Titular de la Cta. Fecha
Retiro de Cuenta de Ahorros Retiro de Cuenta de Ahorros

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0001 Ref. 0002
Cuenta No. 002-001-001-00690-8 Cuenta No. 002-001-001-00690-8

Titular Titular

Firma del Titular de la Cta. Fecha Firma del Titular de la Cta. Fecha

Retiro de Cuenta de Ahorros Retiro de Cuenta de Ahorros

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0003 Ref. 0004
Cuenta No. 002-001-001-00690-8 Cuenta No. 002-001-001-00690-8

Titular Titular

Firma del Titular de la Cta. Fecha Firma del Titular de la Cta. Fecha

Retiro de Cuenta de Ahorros Retiro de Cuenta de Ahorros

Efectivo S/. Efectivo S/.


Ref. 0005 Ref. 0006
Cuenta No. 002-001-001-00690-8 Cuenta No. 002-001-001-00690-8

Titular Titular

Firma del Titular de la Cta. Fecha Firma del Titular de la Cta. Fecha
Lima,
Día Mes Año
US$
000 001 002-003-002-00499-6
Páguese
a la Orden
de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


000 001 002-003-002-00499-6

Lima,
Día Mes Año
US$
000 001 002-003-002-00499-6
Páguese
a la Orden
de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
000 001 002-003-002-00499-6

Lima,
Día Mes Año
S/.
000 001 002-003-001-00566-6
Páguese
a la Orden
de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


000 001 002-003-001-00566-6

Lima,
Día Mes Año
S/.
000 001 002-003-001-00566-6
Páguese
a la Orden
de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


000 001 002-003-001-00566-6
Servicios Varios Servicios Varios

Tipo de Servicio Tipo de Servicio


Luz Agua Luz Agua
Telf. Fijo Movistar Telf. Fijo Movistar
Cel. Claro Cable Cel. Claro Cable
Otros Otros

Recibo Recibo

Importe US$ Importe S/.

Servicios Varios Servicios Varios

Tipo de Servicio Tipo de Servicio


Luz Agua Luz Agua
Telf. Fijo Movistar Telf. Fijo Movistar
Cel. Claro Cable Cel. Claro Cable
Otros Otros

Recibo Recibo

Importe US$ Importe S/.

Servicios Varios Servicios Varios

Tipo de Servicio Tipo de Servicio


Luz Agua Luz Agua
Telf. Fijo Movistar Telf. Fijo Movistar
Cel. Claro Cable Cel. Claro Cable
Otros Otros

Recibo Recibo

Importe US$ Importe S/.


M.E. M.E. M.E.
Compra Venta Venta
Ref. Ref. Ref.

Monto en Dólares Monto en Dólares Monto en Dólares

Monto en Soles Monto en Soles Monto en Soles

Tipo de Cambio S/. 3.00 Tipo de Cambio S/. 4.00 Tipo de Cambio S/. 4.00

Firma y Sello del Cajero Firma y Sello del Cajero Firma y Sello del Cajero

M.E. M.E. M.E.


Compra Venta Compra
Ref. Ref. Ref.

Monto en Dólares Monto en Dólares Monto en Dólares

Monto en Soles Monto en Soles Monto en Soles

Tipo de Cambio S/. 3.00 Tipo de Cambio S/. 4.00 Tipo de Cambio S/. 3.00

Firma y Sello del Cajero Firma y Sello del Cajero Firma y Sello del Cajero
M.E. M.E. M.E.
Compra Venta Venta
Ref. Ref. Ref.

Monto en Dólares Monto en Dólares Monto en Dólares

Monto en Soles Monto en Soles Monto en Soles

Tipo de Cambio S/. 3.00 Tipo de Cambio S/. 4.00 Tipo de Cambio S/. 4.00

Firma y Sello del Cajero Firma y Sello del Cajero Firma y Sello del Cajero
US$ S/.
Balancín de Caja Balancín de Caja
AgenciaSISE SEDE : Agencia SISE SEDE :

Fecha Fecha

Prov. Inicial Efectivo Neto Prov. Inicial Efectivo Neto

Aumento Prov. Dismin. Prov. Aumento Prov. Dismin. Prov.


Entregué Conforme Entregué Conforme

Billetes Cantidad Importe Billetes Cantidad Importe

100 ------ ------ 100


50 50
10 10

Total US$ Total S/.


Recibí Conforme Recibí Conforme

US$ S/.
Balancín de Caja Balancín de Caja
AgenciaSISE SEDE : Agencia SISE SEDE :

Fecha Fecha

Prov. Inicial Efectivo Neto Prov. Inicial Efectivo Neto

Aumento Prov. Dismin. Prov. Aumento Prov. Dismin. Prov.


Entregué Conforme Entregué Conforme

Billetes Cantidad Importe Billetes Cantidad Importe

100 ------ ------ 100


50 50
10 10

Total US$ Total S/.


Recibí Conforme Recibí Conforme
Depósito en Cuenta
Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8 Ref. 000165 S/.
Titular

Cheq. MB Cheq. OB Local Provincia Exterior Cheq. MB

Cheq. OB
Cheque No. Cod. Girador Banco Importe

TOTAL

Firma del Depositante Fecha Firma y Sello del Cajero


ANOTE EL NÚMERO DE LA CUENTA AL DORSO DE CADA CHEQUE UTILICE UNA BOLETA POR CADA TIPO DE DEPÓSITO

Depósito en Cuenta
Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8 Ref. 000170 S/.
Titular

Cheq. MB Cheq. OB Local Provincia Exterior Cheq. MB

Cheq. OB
Cheque No. Cod. Girador Banco Importe

TOTAL

Firma del Depositante Fecha Firma y Sello del Cajero


ANOTE EL NÚMERO DE LA CUENTA AL DORSO DE CADA CHEQUE UTILICE UNA BOLETA POR CADA TIPO DE DEPÓSITO

Depósito en Cuenta
Cuenta No. 002 - 001 - 001 - 00567 - 8 Ref. 000173 S/.
Titular

Cheq. MB Cheq. OB Local Provincia Exterior Cheq. MB

Cheq. OB
Cheque No. Cod. Girador Banco Importe

TOTAL

Firma del Depositante Fecha Firma y Sello del Cajero


ANOTE EL NÚMERO DE LA CUENTA AL DORSO DE CADA CHEQUE UTILICE UNA BOLETA POR CADA TIPO DE DEPÓSITO
Depósito en Cuenta
Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0 Ref. 000153 US$
Titular

Cheq. MB Cheq. OB Local Provincia Exterior Cheq. MB

Cheq. OB
Cheque No. Cod. Girador Banco Importe

TOTAL

Firma del Depositante Fecha Firma y Sello del Cajero


ANOTE EL NÚMERO DE LA CUENTA AL DORSO DE CADA CHEQUE UTILICE UNA BOLETA POR CADA TIPO DE DEPÓSITO

Depósito en Cuenta
Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0 Ref. 000158 US$
Titular

Cheq. MB Cheq. OB Local Provincia Exterior Cheq. MB

Cheq. OB
Cheque No. Cod. Girador Banco Importe

TOTAL

Firma del Depositante Fecha Firma y Sello del Cajero


ANOTE EL NÚMERO DE LA CUENTA AL DORSO DE CADA CHEQUE UTILICE UNA BOLETA POR CADA TIPO DE DEPÓSITO

Depósito en Cuenta
Cuenta No. 002 - 001 - 002 - 00789 - 0 Ref. 000163 US$
Titular

Cheq. MB Cheq. OB Local Provincia Exterior Cheq. MB

Cheq. OB
Cheque No. Cod. Girador Banco Importe

TOTAL

Firma del Depositante Fecha Firma y Sello del Cajero


ANOTE EL NÚMERO DE LA CUENTA AL DORSO DE CADA CHEQUE UTILICE UNA BOLETA POR CADA TIPO DE DEPÓSITO
Lima,
Día Mes Año
US$
011 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 011 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
003 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 003 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
007 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 007 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
049 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 049 001 223-02-006042-0
Lima,
Día Mes Año
US$
009 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 009 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
023 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 023 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
035 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 035 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
038 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 038 001 223-02-006042-0
Lima,
Día Mes Año
US$
053 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 053 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
054 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 054 001 223-02-006042-0

Lima,
Día Mes Año
US$
035 001 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 035 001 223-02-006042-0
Lima,
Día Mes Año
S/.
038 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 038 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
054 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 054 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
053 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 053 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
038 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 038 001 123-03-005398-4
Lima,
Día Mes Año
S/.
035 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 035 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
023 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 023 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
009 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 009 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
049 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 049 001 123-03-005398-4
Lima,
Día Mes Año
S/.
007 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 007 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
003 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 003 001 123-03-005398-4

Lima,
Día Mes Año
S/.
011 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

Firma
NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 011 001 123-03-005398-4
Arequipa,
Día Mes Año
US$
002 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 002 002 223-02-006042-0

Apurimac,
Día Mes Año
US$
003 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 003 002 223-02-006042-0

Cuzco,
Día Mes Año
US$
007 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 007 002 223-02-006042-0

Ancash,
Día Mes Año
US$
049 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 049 002 223-02-006042-0
Tacna,
Día Mes Año
US$
053 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 053 002 223-02-006042-0

Cajamarca,
Día Mes Año
US$
011 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 011 002 223-02-006042-0

Loreto,
Día Mes Año
US$
023 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 023 002 223-02-006042-0

Piura,
Día Mes Año
US$
035 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 035 002 223-02-006042-0
Puno,
Día Mes Año
US$
038 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 038 002 223-02-006042-0

Trujillo,
Día Mes Año
US$
009 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 009 002 223-02-006042-0

Cajamarca,
Día Mes Año
US$
018 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 018 002 223-02-006042-0

Moquegua,
Día Mes Año
US$
054 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 054 002 223-02-006042-0
Maynas
Día Mes Año US$
055 002 223-02-006042-0

Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 055 002 223-02-006042-0

Tarapoto
Día Mes Año
US$
056 002 223-02-006042-0
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 056 002 223-02-006042-0

Chimbote
Día Mes Año
US$
058 002 223-02-006042-0

Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 058 002 223-02-006042-0
Loreto,
Día Mes Año
S/.
058 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 058 001 123-03-005398-4

Cajamarca,
Día Mes Año
S/.
056 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 056 001 123-03-005398-4

Tacna,
Día Mes Año
S/.
055 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 055 001 123-03-005398-4

Ancash,
Día Mes Año
S/.
054 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 054 001 123-03-005398-4
Cuzco,
Día Mes Año
S/.
053 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 053 001 123-03-005398-4

Apurimac,
Día Mes Año
S/.
018 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 018 001 123-03-005398-4

Arequipa,
Día Mes Año
S/.
009 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 009 001 123-03-005398-4

Puno,
Día Mes Año
S/.
038 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 038 001 123-03-005398-4

Tumbes,
Día Mes Año
S/.
035 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 035 001 123-03-005398-4

Piura,
Día Mes Año
S/.
023 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 023 001 123-03-005398-4

Lambayeque,
Día Mes Año
S/.
011 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 011 001 123-03-005398-4

Trujillo,
Día Mes Año
S/.
049 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles


D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 049 001 123-03-005398-4

Lamas
Día Mes Año
S/.
007 001 123-03-005398-4
Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 007 001 123-03-005398-4

Morropon
Día Mes Año S/.
003 001 123-03-005398-4

Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma

Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador


0 003 001 123-03-005398-4

Cajamarca
Día Mes Año S/.
002 001 123-03-005398-4

Páguese a la
Orden de

La suma de Nuevos Soles

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 002 001 123-03-005398-4
Mexico,
Día Mes Año
US$
101 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 101 002 213-06-054200-3

Miami
Día Mes Año
US$
102 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 102 002 213-06-054200-3

Argentina,
Día Mes Año
US$
103 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 103 002 213-06-054200-3

España,
Día Mes Año
US$
104 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 104 002 213-06-054200-3
Miami,
Día Mes Año
US$
105 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 105 002 213-06-054200-3

España,
Día Mes Año
US$
106 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 106 002 213-06-054200-3

Moscu,
Día Mes Año
US$
107 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 107 002 213-06-054200-3

Moscu,
Día Mes Año
US$
108 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 108 002 213-06-054200-3

Suecia,
Día Mes Año
US$
109 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 109 002 213-06-054200-3

Escocia,
Día Mes Año
US$
110 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

NO ESCRIBIR NI FIRMAR DEBAJO DE ESTA LÍNEA Firma


Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 110 002 213-06-054200-3

Estados Unidos,
Día Mes Año
US$
111 002 213-06-054200-3
Páguese a la
Orden de

La suma de Dólares Americanos

D.O.I.

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Cheque Cod. Banco Cod. Oficina Cod. Girador
0 111 002 213-06-054200-3

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