UNIVERSIDAD NACIONAL DE

UCAYALI
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y CLÍNICA DE LA

INFECCIÓN POR DENGUE EN PACIENTES DEL HOSPITAL
REGIONAL DE PUCALLPA EN EL PERIODO DE MARZO-
AGOSTO DEL 2019”

AUTOR
Torres Schelamauss Dennis

PUCALLPA – PERÚ
2019
CAPITULO I. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El dengue es una enfermedad viral, transmitida por el Aedes aegypti que se

propaga rápidamente en zonas tropicales, más de la mitad de la población
mundial vive en zonas con riesgo de infección. El Aedes aegyti fue eliminado del
Perú en 1956, pero reingresó en 1984 trayendo consigo el primer brote
epidémico de dengue en la ciudad de Iquitos 1990 y desde entonces se ha
propagado a 10 departamentos del país y existe la amenaza constante de afectar
nuevos lugares. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima
entre 50-100 millones las nuevas infecciones que se producen anualmente en
más de 100 países endémicos En las últimas cinco décadas, la incidencia de
dengue se ha incrementado 30 veces, documentándose casos en áreas
previamente no afectadas. Cada año surgen cientos de miles de casos de
dengue grave, con aproximadamente 20 000 muertes
Desde que el dengue ingresó al Perú, se han desarrollado e implementado
diferentes estrategias para su control, sin embargo, factores como la intensa
migración interna de áreas endémicas hacia áreas libres del vector y del dengue
mismo, así como los cambios climáticos, hacen que su real control sea un reto y
que siempre exista el riesgo de su expansión a nuevas áreas, como se ha venido
dando en casi todas las ciudades grandes y pequeñas de la Amazonía y de la
costa norte de Tumbes a Lima.
El dengue es causa de hospitalización y muerte en algunos países vecinos al
Perú, situación que coloca a nuestro país en condición de riesgo para la aparición
de formas severas de dengue; lo cual constituye un problema de salud pública
importante que involucra políticos, científicos y trabajadores de salud en la
prevención y el control de esta enfermedad potencialmente fatal.
Hoy en día constituye un gran problema de salud pública en el Perú, ya que en
vista de su rápida y fácil propagación se ha convertido en una enfermedad
endémica en nuestro país. Presentando altos niveles de incidencia y lo más
importante presentando formas graves de la enfermedad por la repetida
reinfección de la población a la enfermedad lo cual lo predispone a presentar
diversas complicaciones.
El conocer las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad nos
ayudará a determinar qué zonas están siendo mayormente afectadas en el Perú
cuales son los principales síntomas y signos presentados por la población
además de poder identificar los principales medios de diagnóstico y cambios
hematológicos que sufre la enfermedad, con el fin de crear programas que
enfaticen en la prevención y manejo oportuno de los pacientes con dengue y así
evitar futuras complicaciones.
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las características epidemiológicas y clínicas de la infección por

dengue en pacientes del Hospital Regional de Pucallpa en el periodo marzo-
agosto del 2019?

1.3.- OBJETIVOS
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL
 Determinar la caracterización epidemiológica y clínica del dengue en
pacientes del Hospital Regional de Pucallpa en el periodo Marzo-Agosto
del 2019.
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar el grupo etario y género más afectado por dengue
 Determinar las características clínicas más frecuentes en pacientes
diagnosticados con dengue
 Conocer los lugares de procedencia de los pacientes diagnosticados con
dengue
 Determinar la prueba de diagnóstico laboratorial más usada

1.4.- JUSTIFIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

En vista del incremento del número de casos de dengue, esta endemia continúa
siendo un reto significativo en nuestro país su manejo, control y prevención,
además va en aumento la incidencia de esta a nivel de todos los grupos etarios.
Por lo que es importante actualizar al médico sobre los aspectos relevantes de
esta patología en base a guías y protocolos. Buscamos contribuir con esta
investigación aportando datos reales e información científica sobre el
comportamiento del dengue para que así se puedan desarrollar de manera más
efectiva intervenciones con estrategias de diagnóstico precoz y tratamiento
adecuado más focalizado y contribuir al manejo oportuno de casos y prevenir su
evolución a formas severas de la enfermedad y dar soluciones en las áreas que
más se necesitan.
Debido a la baja especificidad de sus síntomas, para la vigilancia epidemiológica
del dengue se ha hecho énfasis en la identificación de anticuerpos específicos y
el aislamiento del virus.
Sin embargo, dado que los resultados de estas pruebas no están disponibles en
los primeros días de la enfermedad, cuando se requieren para establecer pautas
de tratamiento, es necesario hallar herramientas clínicas que permitan un
diagnóstico temprano. Algunas manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio
simples pueden ayudar a detectar tempranamente el dengue.
Actualmente, no existe tratamiento específico o una vacuna disponible para la
fiebre del dengue, la prevención y el control de la enfermedad se han enfocado
principalmente en las actividades de vigilancia y control del vector, pero la
detección oportuna y el acceso a la asistencia médica adecuada disminuyen las
tasas de mortalidad por debajo del 1% por todo lo anterior me planteo la siguiente
pregunta ¿Cuáles son las características epidemiológicas y clínicas del
Dengue en pacientes del Hospital Regional de Pucallpa en el periodo
marzo-agosto 2019?
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO
2.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
2.1.- A nivel internacional
Gonzáles(1) en el estudio titulado: “Características clínicas de pacientes
hospitalizados durante un brote epidémico de dengue”, donde se incluyeron 61
historias clínicas de mujeres y varones mayores de 18 años con dengue, se
concluyó: la edad media de los enfermos fue 42.1 ±18.6 años, 70.43% fueron
mujeres. El 100% de los pacientes presentaban cuadro clínico compatible con
dengue; en 77.05% de los casos el antígeno NS1 dio positivo y en 59.02% hubo
nexo epidemiológico. El 77.05% presentaron signos de alarma, siendo la
trombocitopenia el más frecuente (65.57%). Durante la fase crítica de la
enfermedad se internaron el 80.33% de los pacientes. La hipertensión arterial
fue la comorbilidad asociada más frecuente (39.34%). Se halló una correlación
negativa débil entre el recuento plaquetario y los valores de enzimas hepáticas.
La media de días de hospitalización fue 4.49±1.93 días.
Guzmánet al;(2) en el estudio titulado: “Caracterización clínica y epidemiológica
de la epidemia de dengue en la provincia de Cienfuegos 2013-2014”, fueron
estudiados un total de 456 pacientes con diagnóstico positivo para dengue,
concluyendo que: predominó el sexo masculino (53%) y el grupo de edad entre
5 y 14 años, la fiebre (90%), el rash (81%) y la cefalea (60 %) fueron las
manifestaciones clínicas más frecuentes, el 30 % presentó prueba del torniquete
positivo y en el mes de Mayo hubo un incremento de la positividad
González, Núñez;(3) en el estudio titulado: “Caracterización de los pacientes con
dengue”, Se revisaron las historias clínicas de 31 pacientes ingresados con el
diagnóstico positivo de dengue, confirmado de forma clínica e inmunológica (IgM
positiva) se concluyó que: la enfermedad predominó en el sexo masculino con
un (58.1%), entre el grupo de edades de 15 y 29 años (48.4%). Julio (35.5%)
resultó ser el mes de mayor incidencia, no reportándose en los meses de
noviembre ni diciembre. La mayoría 74.2% de los casos fue dengue clásico y
25.8 dengue grave. Los signos y síntomas más prevalentes fueron la fiebre en el
100%, malestar general (100%), astenia (80.6%), cefalea (61.2%), dolor
osteomuscular (61.2%), dolor retro-ocular (38.7%), anorexia (25.8%) y vómitos
(22.5%)
Moreira, Gámez;(4), en el estudio titulado: " Características clínicas
epidemiológicas de los cooperantes con dengue en el municipio Torres, estado
de Lara, Venezuela, 2008 ", donde se revisaron 32 casos de dengue se encontró:
en la muestra predominaron el sexo masculino (68.7%) y las edades entre 30 y
39 años (43.8%) y una mediana de 34 años. El síntoma cardinal de la
enfermedad resultó ser la fiebre, que se presentó en el 100 % de los casos,
seguido de la cefalea con 81,2 %, así como las manifestaciones
osteomusculares y articulares, artralgia con 71,8 % y mialgia con un 68,7 %.

Mijangos,(5), en la tesis titulada “Características clínicas y epidemiológicas del

dengue. Estudio retrospectivo y revisión sistemática de la literatura”, se
incluyeron a 55 pacientes y se llegó a las siguientes conclusiones: la mayoría
correspondió al sexo femenino con 67.3%(n=37) casos. La edad media de edad
fue de 37.8 ± 15.8 años (8 a 75 años). Un total de 12.7%(n=7) casos se
reportaron en el mes de julio, 72.7%(n=40) en el mes de agosto; 10,9%(n=6) en
septiembre y 3.7%(n=2) durante el mes de octubre del 2004. La mayoría
49.1%(n=27) de los casos correspondió al grupo con dengue clásico siguiendo
en frecuencia quienes presentaron dengue con signos hemorrágicos
30.9%(n=17) y 20%(n=11) presentaron dengue grave. Los signos y síntomas
más frecuentemente reportados fueron fiebre en un 100%, seguido por 94.5%
cefalea, 94.5% mialgias, 90.9% artralgias, 92.7% dolor retroocular, 81.8%
escalofríos, 38.2% exantema, 36.4% fotofobia y 34.5% prurito.

Vielma, Muñoz, Pérez,et al;(6) , en la investigación titulada: “Hallazgos clínicos y

de laboratorio en pacientes con dengue. Revisión de criterios diagnósticos” en
613 pacientes con el diagnóstico clínico presuntivo de fiebre dengue evaluados
en diversos centros asistenciales del estado Mérida, Venezuela, se concluyó
que: el 45% (273/613 pacientes) fue positivo para la presencia de anticuerpos
del tipo IgM contra el virus del dengue. Según el diagnóstico clínico inicial, el
71% (196/273) de los enfermos acudió con dengue clásico (DC), el 14,3%
(39/273) tenía el diagnóstico de dengue clásico con manifestaciones
hemorrágicas y 2,2% fueron clasificados como dengue hemorrágico febril. Entre
los pacientes infectados, el 49,8% de la población se encontraba en el grupo
etáreo comprendido entre 15 y 44 años y el 50.9% de los pacientes correspondía
al género sexo masculino. El 96% de los pacientes infectados presentaron
síndrome febril (262/273). Adicionalmente, las otras manifestaciones clínicas
más frecuentemente encontrados fueron cefalea (86,4%), mialgias (79,8%),
artralgias (73,2%), dolor retroocular (71,6%) y erupción cutánea (54,8%). Más de
la mitad de los pacientes (59,2%) refirieron la ocurrencia de náuseas, vómitos y
en algunos casos diarrea (23,7%). Igualmente, un tercio de los casos refirió la
ocurrencia de síntomas del tracto respiratorio superior (tos, congestión nasal y
odinofagia).

2.2.- A nivel nacional

Fiestas, Sihuincha, Donaires, et al;(7), en la investigación titulada:
“Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero-febrero de
2011”, se analizaron las variables clínicas de 41 pacientes hospitalizados con
diagnóstico de dengue confirmado, se concluyó: que 69%(n=28) fueron
clasificados como dengue con signos de alarma y 31%(n=13) como dengue
grave. Los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron:
dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28). Las principales causas
de gravedad fueron: hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación
de plasma con dificultad respiratoria (4/13). El promedio de edad fue de 28.4
años y la mediana de edad fue 22 años con un rango de 7 a 57 años. El 65.8%
fueron de sexo femenino. Los signos y síntomas más frecuentes reportados
fueron fiebre en un 90.2%, 80.5% cefalea, 75.6% dolor muscular, 75.6% dolor
abdominal, 70.7% nauseas, 63.4% prurito, 61% vómitos, 46.3% rash, 43.9%
lumbalgia y 41.5% diarrea

Mostorino, Rosas, Gutiérrez, et al;(8), en el estudio titulado: “Manifestaciones

clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú - año
2001”, se incluyó 236 pacientes, se encontró que: El sexo femenino fue
ligeramente más frecuente (52,1%) La edad media fue 31,06 ± 16,4 años, con
predominio de los sujetos entre los 20 y 39 años. Sólo 17 (7,2%), del total de
pacientes incluidos, refirieron haber recibido la vacuna antiamarílica; 32 (13,6%)
habían viajado fuera de su departamento en los últimos 10 días y 6 (2,6%)
refirieron haber tenido dengue anteriormente. Cajamarca fue el departamento
(de 14 en total) que tuvo la mayor cantidad de casos confirmados por el
aislamiento viral (29,7%), seguido por Ucayali (17,4%), Piura (13,1%), La
Libertad (8,9%) y Lambayeque (8,1%) Lima (12 casos), Ancash (3 casos) e Ica
(1 caso) también reportaron casos de dengue confirmados por aislamiento viral.
Los síntomas más frecuentes fueron cefalea (95,3%), dolor de cuerpo (72,0%),
dolor retro-ocular (70,8%), escalofríos (67,4%), dolor articular (66,9%) y dolor de
huesos (50,8%) Otros síntomas y signos encontrados fueron: náuseas (38,1%),
dolor abdominal (33,1%), dolor de garganta (26,3%), tos (22,5%), congestión
nasal (17,4%) y rash maculopapular (17,4%) Sólo se encontró algún tipo de
manifestación hemorrágica en 19 (8,1%) pacientes y permeabilidad vascular
alterada en 24 (10,2%) pacientes; 22 (9,3%) con petequias, 13 (5,5%) con
prueba de lazo positiva y 4 (1,7%) con equimosis.

2.3.- BASES TEÓRICAS CONCEPTUALES

2.3.1.- Definición de caso

Caso sospechoso de dengue
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de
dengue y presenta fiebre aguda, normalmente de 2 a 7 días y dos o más de las
siguientes manifestaciones(9):
 Náusea
 Vómito
 Exantema
 Mialgia
 Artralgia
 Cefalea
 Dolor retro orbitario
 Petequias o prueba de torniquete positiva
 Leucopenia
También puede ser considerado caso sospechoso todo niño proveniente o
residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo,
habitualmente de 2 a 7 días y sin etiología aparente(9).
Caso probable de dengue
Todo caso sospechoso de dengue que tiene un resultado positivo de IgM o NS1
o nexo clínico-epidemiológico(10)
Nota: Durante los brotes, también se considera caso probable de dengue a
aquellos casos notificados que no pudieron ser investigados, pues se considera
que todos tienen nexo clínico epidemiológico(11)
Caso confirmado de dengue
Todo caso de dengue confirmado por laboratorio (técnicas moleculares como
RT-PCR convencional, RT-PCR en tiempo real u otras, aislamiento viral,
seroconversión de IgM o IgG pareado o aumento de cuatro veces el valor de
IgG)(12)
Nota: El diagnóstico por laboratorio debe incluir el diagnóstico diferencial de otras
enfermedades, según las características epidemiológicas de cada país. El
diagnóstico serológico debe incluir la evaluación de reactividad cruzada con
otros flavivirus.
Muerte por dengue
Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso, probable o
confirmado que fallece como consecuencia del dengue. Nota: Se recomienda
que a todo caso de muerte por dengue se le realicen pruebas de laboratorio
específicas para la infección. De igual forma, todos las defunciones por dengue
deben ser analizados por una comisión interdisciplinaria.
2.3.2.- Antecedentes históricos
En resumen, se hace mención de una epidemia que azotó los continentes de
Asia, África y América de Norte que yace registrada en una enciclopedia de la
dinastía Chin (265-420 a.n.e), dicha epidemia se presentó entre los años de 1779
y 1780 con cuadros clínicos similares a los de la enfermedad del dengue, los
pobladores presentían que dicha enfermedad se asociaba a insectos voladores
que se relacionaban con el agua(13). Al parecer hace pensar que dicha epidemia
fue el primer reporte clínico, pero existe registro que hubo otras epidemias
compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe en los años de
1635 y 1699 en las Antillas Francesas y Panamá respectivamente.
Entre los años de 1827 y 1828, se presentó una epidemia en el Caribe que
cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos que laboraban en esa
región, que provenían de África llamaron a esta patología como “dinga” o
“dyenga”, homónimo del “Swahili Ki denga pepo”, que tiene por significado
ataque repentino de calambre u hormigueo, según ellos provocado por un
espíritu maligno, he aquí el origen del término “dengue”(14).
2.3.3.- Epidemiología
El serotipo del virus del dengue tipo 3 (DEN 3) se aisló en los años 1963 y 1964
en una epidemia que ocurrió en la región del Caribe y Venezuela. Seguidamente
otra epidemia afectó a pocas islas del Caribe en donde se aislaron los serotipos
del virus del dengue tipo 2 y 3 (DEN 2 y DEN 3). Años más tarde el serotipo del
virus del dengue tipo 1 (DEN1) fue introducido a las Américas a través de
Jamaica el que se diseminó en la mayoría de las islas del Caribe, también en
algunos países de Centro América como Guatemala, México, El Salvador y
Honduras, sumándose los países de Sudamérica como Colombia y Venezuela,
incluso llegó a Texas de Norteamérica(15).
En los años de 1982, los serotipos del virus del dengue tipo 1 y 4 (DEN 1 y DEN
4) llegaron al norte de Brasil, llegando afectar Rió de Janeiro con la presencia y
aislamiento del DEN 1, luego hubo brotes por el mismo DEN 1 en Bolivia (1987),
Paraguay (1988), Ecuador (1988) y a nuestro país en el año de 1990(16).
Por eso de los años de 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonía hubo
registro que el DEN 1 quien circulaba por estas regiones, desde entonces los
serotipos virales del dengue tipo 1,2 y 4 (DEN 1, DEN 2 y DEN 4) se han
transmitido simultáneamente en diversos países de las Américas donde el
mosquito Aedes aegypti estuvo presente. En 1994 el DEN 3 reaparece y con una
asociación mayor e importante con la forma hemorrágica de la enfermedad(17).
Si hablamos sobre el ingreso del dengue en nuestro país, los primeros descritos
datan de los años 1700, 1818, 1850 y 1876, con primeros reportes de brotes de
un síndrome febril que era compatible con el dengue clásico, aunque no fueron
confirmados laboratorialmente(18).
El ingreso de la enfermedad del dengue al Perú está asociado a la reintroducción
del vector Aedes aegypti. En 1956 se había eliminado al mosquito, para
posteriormente ingresar nuevamente en 1984 y en 1990 producir una explosiva
epidemia de dengue clásico por el DEN 1, siendo los afectados las ciudades de
nuestra Amazonía y posteriormente se extendió a ciudades de la costa norte de
nuestro país(19)

2.3.4.- Agente etiológico

El agente etiológico de la enfermedad del dengue es un virus con nombre
mnemónico denominado “Arbovirus” que proviene del acrónimo “Arbo” de la
palabra inglesa Arthropod-Borne, que pertenece al género “Flavivirus” y familia
“Flaviviridae” , quienes están incluidos alrededor de 68 agentes virales y al
menos 30 virus causan enfermedad en los humanos(20).
La familia Flaviviridae está conformada por virus con ácido ribonucleico (ARN)
que poseen cadena simple, quienes se multiplican en las células de los
vertebrados e insectos voladores. Dicha familia está distribuida en tres géneros,
los cuales son el género Hepacivirus, género Pestivirus y el género que nos
interesa el Flavivirus(21). Más del 55% de los virus incluidos en el género
flavivirus se asocian a enfermedades que afectan al ser humano y algunos
mamíferos domésticos(22).
El virus de la enfermedad del dengue mide entre 40 y 60 nm de diámetro y tiene
una forma esférica, además posee una envoltura constituida por proteínas, los
cuales son la proteína E quien es la principal y la proteína M, quienes cubren
completamente la superficie del virus. El núcleo de 25-30 nm está protegido por
una nucleocápside constituido por una bicapa lipídica. El material genético lo
constituye una sola molécula de ARN de cadena simple, con alta variabilidad
genómica.
El virus del dengue tiene una subdivisión constituida por serotipos, quienes son
cuatro en total, virus del dengue tipo 1, virus del dengue tipo 2, virus del dengue
tipo 3 y finalmente virus del dengue tipo 4 (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4),
quienes son diferentes tanto serológicamente como en cuanto a su poder
antigénico y tienen la capacidad de presentar variantes genéticas (genotipos y
topotipos) para un mismo serotipo(23).
Entre los cuatro serotipos del virus del dengue se ha visto una homología de
secuencia genética de aproximadamente del 70%, y es aún mayor en porcentaje
la homología entre los serotipos 1,2 y 3(23).
El virión del dengue está constituido por 6% de ARN, 66% de proteínas, 9% de
carbohidratos y 17% de lípidos, además de ser altamente infeccioso 32. El
genoma posee una longitud de 9500 a 12500 nucleótidos, y da lugar a tres
proteínas estructurales, la proteína E de envoltura, la proteína M de membrana,
la proteína C de cápside y a siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b,
NS3, NS4a, NS4b y NS5). Su replicación se da por la traslación del ARN
genómico del virus al citoplasma celular del huésped, para luego sintetizar
cadenas negativas y positivas de ARN, y posteriormente ser ensambladas y
liberadas como partículas virales maduras.(24)
La glicoproteína E cumple un rol importante durante la penetración del virus en
la célula y en la respuesta inmunitaria del huésped. Por otro lado, la proteína no
estructural NS1 participa en la maduración viral(14).
Resumimos que el virus de dengue serotipo 1 fue el primero que reingresó al
Perú en 1990, desde ese año, han circulado los cuatro serotipos ya sea por
separado o de manera agrupada, en los últimos años ha predominado la
infección por el serotipo 3, la distribución de serotipos a su vez es variada en las
diferentes regiones del país(8).
La ley natural de selección es un tema importante en la evolución del virus del
dengue, manteniéndose solamente los virus que son "adecuados" tanto para
seres humanos como para los vectores. Entre ellos, los genotipos “asiáticos” de
serotipos 2 y 3 están dentro de este grupo y se asocian con frecuencia a
infecciones concomitantes graves(25).
2.3.5.- El huésped
El ser humano como huésped, una vez sido infectado por el virus del dengue, la
enfermedad del dengue posee un período de incubación de 4 a 10 días, sea el
serotipo del virus que los infectó puede producir una gran variedad de
alteraciones, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas o
subclínicas. Se piensa que la infección primaria induce inmunidad protectora de
por vida contra el serotipo causante de la infección 41. Las personas que sufren
una infección están protegidas contra la enfermedad clínica por un serotipo
diferente en los siguientes dos a tres meses de la infección primaria, pero no
tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo(9).
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e
incluyen infección secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crónicas
(asma bronquial, anemia de células falciformes y diabetes mellitus). Los niños
pequeños, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para
compensar la extravasación de plasma capilar y, por consiguiente, están en
mayor riesgo de choque por dengue(9).
Los estudios seroepidemiológicos en Cuba y Tailandia apoyan de manera firme
la participación de la infección heterotípica secundaria como un factor de riesgo
para dengue grave, aunque se han informado algunos casos graves asociados
con la infección primaria(26). El intervalo de tiempo entre las infecciones y la
secuencia viral específica de las infecciones también pueden ser de importancia.
Por ejemplo, en Cuba se observó una elevada tasa de letalidad cuando la
infección por el serotipo 2 siguió a una infección por serotipo 1 después de un
intervalo de 20 años, en comparación con un intervalo de cuatro años. El dengue
grave también se observa regularmente durante la infección primaria de
lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En el dengue, la amplificación
dependiente de anticuerpos se ha considerado hipotéticamente como un
mecanismo para explicar el dengue grave en el curso de una infección
secundaria y en lactantes con infecciones primarias(27). En este caso, los
anticuerpos reactivos cruzados, no neutralizadores, que se aumentan durante
una infección primaria o que se adquieren pasivamente en el nacimiento, se
adhieren a los epitopos en la superficie de un virus infeccioso heterólogo y
facilitan su entrada a las células portadoras del receptor de superficie de
membrana (Fc). Se espera que el aumento en el número de células infectadas
resulte en una mayor carga viral y la inducción de una sólida respuesta
inmunitaria del huésped, que incluye citocinas y mediadores inflamatorios,
algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasación de plasma. Durante
una infección secundaria, las células T de memoria de reacción cruzada también
se activan rápidamente, proliferan, expresan citocinas y mueren por apoptosis
en una manera que, generalmente, se correlaciona con la gravedad general de
la enfermedad. Los factores determinantes genéticos del huésped podrían influir
en el resultado clínico de la infección(28), aunque la mayoría de los estudios no
han podido abordar adecuadamente este asunto. Los estudios en la región
americana han demostrado que las tasas de dengue grave son más bajas en
individuos de ancestros africanos que en los que provienen de otros grupos
étnicos(28).
El virus del dengue penetra a través de la piel durante la picadura de un mosquito
infectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el virus está presente en la
sangre y su liberación a este compartimiento, generalmente, coincide con el
descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales
y celulares contribuyen a la liberación del virus mediante la generación de
anticuerpos neutralizadores y la activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+.
Además, la defensa innata del huésped puede limitar la infección causada por el
virus. Después de la infección, los anticuerpos de reacción específica para el
serotipo y los de reacción cruzada, y las células T CD4+ y CD8+, pueden
detectarse y medirse durante años. El dengue grave está caracterizado por
extravasación de plasma, hemoconcentración y alteraciones en la homeostasis.
Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no están bien definidos,
pero la respuesta inmunitaria, los antecedentes genéticos del individuo y las
características del virus pueden contribuir al dengue grave. Los datos recientes
sugieren que la activación de las células endoteliales podría mediar la
extravasación de plasma. Se cree que la asociación de esta última es mayor con
los efectos funcionales que los destructivos en las células endoteliales. La
activación de los monocitos infectados y las células T, el sistema del
complemento y la producción de mediadores, monocinas, citocinas y receptores
solubles, también pueden estar involucrados en la disfunción de las células
endoteliales.
La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la
megacariocitopoyesis causada por la infección de las células hematopoyéticas
humanas y con el deterioro del crecimiento de células progenitoras, lo que resulta
en disfunción plaquetaria (activación y agregación de plaquetas), mayor
destrucción o consumo (secuestro o consumo periférico). La hemorragia puede
ser consecuencia de la trombocitopenia y la disfunción plaquetaria asociada o
de la coagulación intravascular diseminada. En resumen, ocurre un desequilibrio
transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el
dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana,
lo que conduce a disfunción de las células endoteliales vasculares, trastorno del
sistema de hemocoagulación, y, luego, a extravasación de plasma, choque y
sangrado.
2.3.6.- Transmisión del virus del dengue
El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del dengue
que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos
hembra durante la alimentación. Entonces, el virus infecta el intestino medio del
mosquito y, posteriormente, hay propagación sistémica durante un período de 8
a 12 días. Después de este período de incubación extrínseco, el virus se puede
transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentación subsiguiente
del mosquito. El período de incubación extrínseco está en parte influenciado por
las condiciones ambientales, especialmente la temperatura ambiental. Después
de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Aedes
aegypti es uno de los vectores más eficientes para los arbovirus, debido a que
es muy antropofílico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la
oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. En algunas
partes de África y Asia, las cepas silvestres del dengue también pueden conducir
a infección humana y causar enfermedad leve. Varios factores pueden influir en
la dinámica de la transmisión del virus, incluidos factores ambientales y
climáticos, interacciones entre huéspedes y patógenos, y factores inmunológicos
de la población. El clima influye directamente en la biología de los vectores y, por
esa razón, su abundancia y distribución; consiguientemente, es un factor
determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas por
vectores.

2.3.7.- Clasificación según la gravedad del dengue

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, a menudo con
evolución clínica y resultados impredecibles. Aunque la mayoría de los pacientes
se recuperan después de un curso clínico benigno y de resolución espontanea,
una pequeña proporción progresa a una enfermedad grave, caracterizada
principalmente por aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin
ella. La rehidratación intravenosa es el tratamiento de elección; esta intervención
puede reducir la tasa de letalidad a menos de 1% en los casos graves. Resulta
difícil determinar cuál grupo progresa de la forma no grave a la grave de la
enfermedad, lo que genera una gran preocupación pues el tratamiento apropiado
puede evitar que se desarrollen condiciones clínicas más graves. Es muy
importante realizar el triage (orden por prioridades), el tratamiento apropiado y el
lugar donde se debe administrar (en un centro de atención médica o en casa),
se determina según la clasificación de los casos de dengue. Esto es así
especialmente durante los frecuentes brotes de dengue a escala mundial,
cuando los servicios de salud necesitan acomodarse para enfrentar el repentino
incremento de la demanda. La clasificación actual de la OMS (2009) considera
dos categorías: dengue con presencia o ausencia de signos de alarma y dengue
grave(9). Esa clasificación surgió a partir de múltiples críticas y discrepancias
con la clasificación anterior en las categorías de fiebre del dengue (FD) y fiebre
hemorrágica del dengue (FHD) con sus cuatro grados de gravedad(9), porque
no permitía clasificar un alto número de casos de dengue confirmados por el
laboratorio. Eso era una limitación para la vigilancia epidemiológica, porque su
propio nombre hacía pensar, erróneamente, que la gravedad de la enfermedad
guardaba relación con el sangrado y no con la extravasación de plasma, que es
lo que efectivamente ocurre(29) Esa clasificación también era difícil, si no
imposible de aplicar en todas las situaciones, ya que precisaba respaldo de
laboratorio, inexistente en la mayoría de las unidades de servicios de salud,
sobre todo en la atención primaria, donde precisamente debía atenderse a la
mayoría de los casos febriles durante un brote epidémico.
2.3.8.- Manejo clínico
La infección por dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. Presenta un
amplio espectro clínico que incluye manifestaciones clínicas graves y no
graves(13).
Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y le
siguen tres fases de evolución: la febril, la crítica y la de recuperación(9). Para
una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el manejo es
relativamente sencillo, económico y muy efectivo para salvar vidas, siempre y
cuando se instauren intervenciones correctas y oportunas. La clave es el
reconocimiento temprano y la comprensión de los problemas clínicos que se
presentan en las diferentes fases de la enfermedad, lo cual lleva a un abordaje
racional del manejo de los casos y a buenos resultados clínicos. Las actividades
(decisiones de triage y de manejo) en los niveles de atención primaria y
secundaria (donde los pacientes son examinados y evaluados por primera vez)
son críticos en el resultado clínico del dengue. Una respuesta directa y bien
manejada no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que
salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos
de dengue vistos en los centros de atención primaria y secundaria es crucial para
la identificación de brotes y la iniciación de una respuesta temprana(9).
Fase febril
Es típico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril
aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema
de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea(30). Algunos
pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección
conjuntival. También son comunes la anorexia, las náuseas y el vómito. En la
primera fase febril temprana, puede ser difícil el distinguir clínicamente el dengue
de otras enfermedades febriles que no tienen relación alguna con el dengue. Si
la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades
de que sea dengue(30).
Además, estas características clínicas son indistinguibles en los casos de
dengue grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar
los signos de alerta y otros parámetros clínicos es crucial para reconocer la
evolución hacia la fase crítica. Se pueden observar manifestaciones
hemorrágicas leves, como petequias y sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal
y de las encías)(31). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en edad fértil) y el
sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo común(31).
El hígado a menudo está aumentado de tamaño y blando después de algunos
días de fiebre(32). La anormalidad más temprana en el cuadro hemático es una
reducción progresiva del número total de glóbulos blancos, lo cual debe alertar
al médico de una alta probabilidad de dengue.
Fase crítica

Alrededor del momento de la disminución de la fiebre, cuando la temperatura cae

a 37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en
los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la
permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito(33). Esto marca
el inicio de la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura
generalmente entre 24 y 48 horas.
La leucopenia progresiva, seguida de una rápida disminución del número de
plaquetas precede usualmente la extravasación de plasma. En este momento,
los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran,
mientras que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden
empeorar como resultado de la pérdida del volumen plasmático. El grado de
extravasación varía. El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar
clínicamente dependiendo del grado de extravasación de plasma y del volumen
de reemplazo de líquidos. Por tanto, la placa de tórax y el ultrasonido abdominal
pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. Un aumento superior al valor
de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasación
de plasma. El choque se presenta cuando hay una perdida crítica del volumen
plasmático debida a la extravasación. A menudo está precedido por signos de
alerta. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando
ocurre el choque(9).
Con un choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro
orgánico progresivo, acidosis metabólica y coagulación intravascular
diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el
hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia que se
observa generalmente durante esta fase del dengue, el número total de glóbulos
blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave.
Además, también se puede desarrollar un deterioro orgánico importante, con
hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, también sangrado grave, sin extravasación
plasmática evidente o choque(34). Se dice que los pacientes que mejoran
después de la caída de la temperatura tienen dengue no grave. Algunos
pacientes progresan a la fase crítica de extravasación de plasma sin que haya
disminución de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar los cambios
en el cuadro hemático completo para determinar la aparición de la fase crítica y
la extravasación de plasma. Los que empeoran, presentan signos de alerta. Esto
se conoce como dengue con signos de alerta. Los casos de dengue con signos
de alerta probablemente se recuperarán con rehidratación intravenosa
temprana. Algunos casos pueden agravarse hasta llegar a dengue grave que se
verá más adelante.
Fase de recuperación
Si el paciente sobrevive a la fase crítica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a
72 horas tiene lugar una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento
extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los
síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se presenta
diuresis(9). Algunos pacientes pueden tener una erupción parecida a “islas
blancas en un mar rojo”(35). Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son
comunes en esta etapa la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución de
los líquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a
subir inmediatamente después de la disminución de la fiebre, aunque la
recuperación del número de plaquetas generalmente es posterior al del número
de leucocitos. La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural
masivo y la ascitis puede ocurrir en cualquier momento si se han administrado
líquidos intravenosos en exceso. Durante la fase crítica y la fase de recuperación,
el reemplazo excesivo de líquidos se relaciona con edema pulmonar o
insuficiencia cardiaca congestiva. Las complicaciones clínicas durante las
diferentes fases del dengue, se resumen en el Cuadro 1.

2.3.9.- Dengue grave

El dengue grave se define por una o más de las siguientes condiciones(9):
 Extravasación de plasma que puede conducir a choque (choque por
dengue) o acumulación de líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin
ella, o ambas.
 Sangrado grave o deterioro de órganos grave, o ambos
A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la hipovolemia
empeora y termina en choque. Generalmente tiene lugar cuando baja la fiebre,
usualmente en el día 4 ó 5 de la enfermedad (rango, entre los 3 y 7 días),
precedido por los signos de alerta. En la etapa inicial del choque, el mecanismo
de compensación que mantiene normal la presión sistólica también produce
taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión de la piel,
lo que termina con extremidades frías y llenado capilar lento. De forma única, el
valor de la presión diastólica se acerca al de la presión sistólica y la presión de
pulso disminuye a medida que aumenta la resistencia vascular periférica. Los
pacientes en choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos.
El médico sin experiencia puede obtener una presión sistólica normal y
malinterpretar el estado crítico del paciente. Finalmente, hay una
descompensación y las dos presiones desaparecen abruptamente. El choque
hipotenso prolongado y la hipoxia pueden conducir a falla multiorgánica y a un
curso clínico extremadamente difícil(9). Se considera que el paciente está en
choque si la presión de pulso (es decir, la diferencia entre la presión sistólica y
diastólica) es igual o de menos de 20 mm Hg en niños o si la persona presenta
signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso
acelerado). En los adultos, una presión de pulso igual o de menos de 20 mm Hg
puede indicar un choque más grave. La hipotensión generalmente se asocia con
choque prolongado que a menudo se complica debido a un sangrado masivo(9).
Los pacientes con dengue grave pueden presentar alteraciones de coagulación,
aunque generalmente no son suficientes para causar sangrado masivo. Cuando
ocurre un sangrado masivo, casi siempre se asocia con el choque profundo
puesto que, junto con la trombocitopenia, la hipoxia y la acidosis, puede conducir
a insuficiencia multiorgánica y a una avanzada coagulación intravascular
diseminada. Se puede presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los
casos en los que se ha ingerido ácido acetil-salicílico (aspirina), ibuprofeno o
corticosteroides(9).
Puede haber manifestaciones inusuales, incluyendo la insuficiencia hepática
aguda y la encefalopatía, aún en ausencia de extravasación de plasma o de
choque. La cardiomiopatía y la encefalitis también se han reportado en algunos
casos de dengue. Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue se
presentan en pacientes en choque profundo, en especial si la situación se ha
complicado por la sobrecarga de líquidos.
Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un área
de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución, y cualquiera
de las siguientes características:
 Evidencia de extravasación de plasma, como: Hematocrito elevado o
aumento progresivo del mismo, derrame pleural o ascitis, compromiso
circulatorio o choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado
capilar mayor de tres segundos, pulso débil o indetectable, reducción de
la presión de pulso o en el choque tardío, presión arterial no registrable).
 Sangrado significativo
 Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma, convulsiones).
 Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor
abdominal intenso o creciente, ictericia).
 Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal
aguda, encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales,
cardiomiopatía) u otras manifestaciones inusuales.
2.3.10.- Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de laboratorio, eficiente y preciso es de fundamental importancia
para la atención clínica, contribuye, a la detección temprana de casos graves, la
confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades
infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patogénesis,
investigación académica, desarrollo de vacunas y pruebas clínicas. La infección
por dengue puede ser diagnosticada directamente detectando la presencia del
virus, mediante el aislamiento en cultivo celular, detectando el ARN mediante
técnicas moleculares o detectando el antígeno de la glicoproteína no estructural
1 (NS1); de manera indirecta demostrando la presencia de anticuerpos, a través
de pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) o Inhibición de la hemaglutinación (IHA)
o neutralización en placas (PRNT) y microneutralización(36). Las pruebas de
diagnóstico deben aplicarse según el tiempo de enfermedad, así el aislamiento
viral, la detección de RNA por PCR y la detección de antígenos pueden hacerse
en los primeros cinco días, y a partir del quinto día en promedio el uso de pruebas
para la detección de anticuerpos IgM. En infección secundaria los anticuerpos
IgG aparecen junto a los anticuerpos IgM y persisten indefinidamente. En el Perú,
se ha desarrollado una prueba ELISA de captura que detecta anticuerpos IgM
(MAC ELISA) como kit de diagnóstico (TARIKI-DENGUE), que presenta una
sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%, es una prueba que nos ayuda
en el diagnóstico y la vigilancia de dengue y se tiene distribuida a la red de
laboratorios del país(37). La prueba fue desarrollada en el laboratorio de
Referencia Nacional de Metaxénicas Virales del Instituto Nacional de Salud (INS)
y es producido por el centro de producción de biológicos del mismo INS.
Finalmente, se cuenta con pruebas rápidas comerciales que detectan el antígeno
NS1 y anticuerpos IgM e IgG. Si bien en trabajos de laboratorio estas pruebas
tienen una alta sensibilidad y especificidad, en condiciones de campo la
sensibilidad puede no sobrepasar el 60%, por lo que debemos considerar
también en contexto en el que se utilizan.
2.3.11.- Distribución de los genotipos y linajes del virus dengue circulantes
en el Perú
En el Perú se encuentran circulando los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se
introdujo DEN 1 a partir de la ciudad de Iquitos, en 1995 se introdujo el genotipo
americano del DEN 2 y posteriormente, durante la epidemia de dengue en la
costa norte del país en el 2000, fue identificado un linaje del genotipo americano/
asiático. El DEN 3 fue reconocido a partir del 2001 70, DEN 4 a partir del 2008
71 y en 2010, un nuevo linaje del genotipo americano/asiático fue aislado en la
mayor epidemia de dengue en Loreto. En un estudio reciente realizado sobre la
identificación de los genotipos y linajes de los cuatro serotipos del virus dengue
que circularon en el país desde 1988-2012 se identificó para el serotipo DEN 1,
el genotipo V con tres linajes; respecto al serotipo DEN 2, se estableció dos
genotipos: el genotipo americano con dos linajes y el genotipo
americano/asiático con cinco linajes. El serotipo DEN 3, presentó el genotipo III
con cinco linajes y finalmente se encontró que el serotipo DEN 4 tuvo dos linajes
circulantes. De esta manera, se evidencia una alta variabilidad genética del virus
dengue, siendo el DEN 3 más divergente con cinco linajes y el DEN 4 menos
divergente con dos linajes, respecto a los otros serotipos estudiados.
2.3.12.- Prevención y control vectorial
Evidentemente, el único método para controlar o prevenir la transmisión de los
virus del dengue consiste en la lucha contra el Aedes aegypti. Este control de los
vectores debe estar basado en la gestión del medioambiente y los métodos
químicos. La eliminación adecuada de los residuos sólidos y la mejora de las
prácticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases
para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que
deben fomentarse en los programas comunitarios. Para ello, es imprescindible
la educación, la promoción y la participación comunitaria en la lucha contra el
vector, que no solo es una tarea del sector salud. Las medidas de control
vectorial dependerán del contexto en el que se desarrolla el vector, así, en las
zonas como Lima donde no hay lluvias, es importante evitar la proliferación de
larvas en recipientes de agua para uso en zonas periféricas, procurando que los
tanques bajos y otros recipientes estén cubiertos adecuadamente para evitar que
los mosquitos hembras ovipositen en ellos, este control incluye el uso de
larvicidas como el temephos, debiendo contar con el convencimiento y la
aceptación militante de la población. En áreas lluviosas, como son las
localidades de la Amazonía, una medida preventiva eficaz es la eliminación de
inservibles que se convierten en reservorios del agua de lluvia y se comportan
como criaderos, complementado también con el uso de abate en recipientes que
son de uso humano, pues también tienen la necesidad de almacenar agua en
zonas donde no hay opción de agua por tuberías.
El uso de insecticidas para eliminar mosquitos adultos solo está justificado
cuando se está frente a epidemias, para un control inmediato de la transmisión.
Es evidente que si se actúa previamente, eliminando criaderos y al vector en su
estadio larvario se evitará la presencia del vector adulto. Es importante destacar
la sistematización de experiencias sobre control vectorial del dengue en la
Amazonía peruana en la que participaron las direcciones regionales de salud
(DIRESA), el Ministerio de Salud (MINSA) y la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), siendo relevante la reflexión sobre dicho trabajo orientada a la
acción que articule una mejor comprensión de las determinantes sociales y
ambientales desde una perspectiva ecosistémica que promueva espacios
permanentes y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones
oportunas, tomando en cuenta: el mejorar la comprensión de las determinantes
sociales y ambientales desde un enfoque ecosistémico; la promoción de la
sensibilización estratégica de los tomadores de decisión y de la población para
mejorar su participación; la construcción de información y conocimiento de
calidad para la planificación estratégica y la toma de decisiones; la
sistematización y divulgación de las iniciativas de innovaciones regionales de los
procesos de vigilancia y control vectorial; la promoción de espacios permanentes
y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones; e impulsar la
investigación orientadas a la acción.
2.3.13.- Vacunas y antivirales contra el dengue
Aún no hay ninguna vacuna con licencia disponible contra el dengue; sin
embargo, hay varias vacunas que están en desarrollo, estas incluyen vacunas
vivas atenuadas del virus, vacunas virales quiméricas en vivo, las vacunas de
virus inactivadas, y vivas recombinantes, de ADN y vacunas de subunidades de
los cuatro serotipos y la interferencia viral entre los cuatro serotipos en
formulaciones tetravalentes. Últimos reportes de ensayos clínicos de fase 3 han
mostrado una eficacia de alrededor 60% de una vacuna tetravalente viva
atenuada en países del Asia y América. También se han propuesto y
desarrollado por razones de seguridad vacunas no virales, que incluye vacunas
de subunidades que, en su mayoría, se centraron en la proteína E o sus
derivados. Sin embargo, la dificultad de producir niveles equilibrados de
neutralizar anticuerpos a cada uno de los cuatro serotipos sigue siendo una
preocupación importante. El AgNS1 es otro candidato para vacuna segura, pues
al no ser una proteína asociada con el virión no desencadenaría efectos de
inmunoamplificación (ADE).
Por otro lado, el análisis del ciclo de vida del virus dengue evidencia niveles
importantes que pueden ser blancos de antivirales, como: entrada del virus,
fusión de membranas, replicación del genoma ARN, ensamblaje y liberación final
por la célula infectada. Estudios recientes han mostrado resultados alentadores
utilizando un análogo de nucleósido, la 2’-Cmetilcitidina en estudios en monos
ha mostrado la replicación viral, o una combinación de análogos de nucleósido
con inhibidores de la síntesis de nucleósido. En general, un mejor entendimiento
de los mecanismos patogénicos en dengue proveerá herramientas valiosas para
el desarrollo de antivirales y vacunas.
CAPITULO III. HIPÓTESIS Y VARIABLES
3.- SISTEMA DE VARIABLES
3.1.- IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
Variable Principal: Características clínicas-epidemiológicas

3.2.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE INDICADOR DEFINICIÓN INDICE INSTRUMENTO

Sexo Condición Femenino= 0 HISTORIA
orgánica que CLINICA
distingue a los
Masculino= 1
varones de las
mujeres.
Edad Fecha de =<7 años= 0 HISTORIA
nacimiento 8-19 años= 1 CLINICA
registrada en 20-31 años= 2
EPIDEMIOLÓGICAS-CLÍNICAS

expediente 32-42 años= 3

clínico 43-54 años= 4
55-66 años= 5
>=66 años= 6
CARACTERÍSTICAS

Diagnóstico Identificación Dengue sin HISTORIA

final final de una signos de CLINICA
enfermedad alarma= 0
Dengue con
signos de
alarma= 1
Dengue grave=
2
Fiebre T°(38- No= 0 HISTORIA
41°C) Si= 1 CLINICA
Cefalea No= 0
Si= 1
Mialgia No= 0
Manifestaciones clínicas

Si= 1
Erupción No= 0
cutánea Si= 1
Nauseas No= 0
Si= 1
Dolor lumbar No= 0
Si= 1
Dolor de No=0
garganta Si=1

Dolor
retroocular No= 0
Si= 1
 Artralgias No= 0
Si= 1
Hematemesis No= 0
Si= 1
Gingivorragia No= 0
Si= 1
Ginecorraquia No= 0
Si= 1
Petequias No= 0
Si= 1
Equimosis No= 0
Si= 1
Esputo No=0
hemoptoico Si= 1
Vomito No=0
persistente Si=1
Plaquetopenia No=0
Si=1
Hematocrito No=0
Si=1
Melena No=0
Si=1
Mes del caso Mes del año del Enero=1 HISTORIA
calendario Febrero=2 CLINICA
donde se Marzo=3
produjo la Abril=4
infección por Mayo=5
dengue Junio=6
Julio=7
Agosto=8
Septiembre=9
Octubre=10
Noviembre=11
Diciembre=11
Lugar de origen Distrito de la Manantay HISTORIA
de la infección ciudad de Callería CLINICA
Pucallpa donde Yarinacocha
se produjo la
infección
Historial de la Padeció dengue No=0 HISTORIA
infección anteriormente Si=1 CLINICA
Prueba Prueba NS1=1
laboratorial laboratorial IgM=2
diagnóstica para confirmar PCR=3
dengue Cultivo=4
Hospitalización Ingreso del paciente No=0
al hospital
Si=1
CAPITULO IV. MARCO
METODOLÓGICO
4.- TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación es de tipo observacional, transversal y de nivel

descriptivo, de los pacientes que fueron diagnosticados con dengue y
acudieron al Hospital Regional de Pucallpa durante el periodo de marzo a
agosto del 2019, porque solo se va centrar en describir las características
epidemiológicas clínicas de estos y se va a obtener información de manera
independiente, en un único momento.
4.1.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo tiene un diseño no experimental, ya que no se va a

manipular deliberadamente las variables, solo se observará los fenómenos tal
como se dan en su contexto natural para después analizarlos. Se expresa
gráficamente:

X1

4.2.- POBLACIÓN Y MUESTRA

4.2.1.- POBLACIÓN
Se trabajó con todos los pacientes de la provincia de Coronel portillo que
fueron diagnosticados de dengue confirmado que acudieron a Hospital
Regional de Pucallpa, durante los meses de marzo a agosto del 2019, que
fueron en total X pacientes.
4.2.2.- MUESTRA
Se trabajó con todos los pacientes con diagnóstico confirmado de dengue,
procedentes de la provincia de Coronel portillo siendo un total de 240
pacientes.

4.3.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Para obtener los datos epidemiológicos y clínico de los pacientes con
diagnóstico de dengue, se usó:
 Historia clínica registrada en el Hospital Regional de Pucallpa
 Se utilizó la encuesta como método de recolección de datos
 Llenado de ficha macros de Microsoft Excel de investigación
epidemiológico-clínico
4.4.- TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis de los datos obtenidos se realizó una estadística descriptiva en
base a porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de
sus posibles combinaciones.
Para el procesamiento de datos se hizo uso de los programas estadísticos,
creando una base de datos macros en el programa Microsoft Excel 2007 y de
esta forma poder analizarlos en el programa SPSS-22.