T02 Historia Clínica ESQUIZOFRENIA

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLÍNICA PSQUIÁTRICA
ESQUIZOFRENIA
PRESENTADO POR
LUCÍA MENDEZ FLORES
ASIGNATURA:
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y PSIQUIATRÍA
DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA:
SADSADSADSAD¡?¡?¡?
LIMA – PERU
2019
HISTORIA CLINICA
I. DATOS DE FILIACIÓN
1) Nombre : Violeta Saldaña Aguirre

2) Sexo : Femenino
3) Edad : 20 años
4) Fecha de nacimiento : 01 agosto 1998
5) Lugar de nacimiento : Chincha – Hospital San José
6) Lugar de procedencia: Chincha Alta
7) Grado de instrucción : Secundaria completa
8) Estado civil : Soltera
9) Ocupación : Ama de casa
10) Religión : Católica
11) Fuente de información: Madre y hermana
12) Fecha de elaboración de H.C.: 30 marzo 2019
13) Nivel de Confiabilidad: Confiable
II. ANAMNESIS
1) Tiempo de enfermedad : Inicio en febrero 2017

2) Inicio : Insidioso
3) Curso : Progresivo
4) Síntomas y signos principales: Sensación de miedo sugerente a persecución,
respuesta agresiva como patadas por miedo y escucha voces.
5) Relato de la enfermedad:
Madre de la paciente refiere que desde febrero del 2017 empieza con sensación de
miedo, no quería dormir sola, sentía que “había algo” que la tocaba. Refiere que antes
tenía una amiga del colegio con quien asisten a una iglesia cristiana y en un momento
sintió que un bulto negro entró a su cuerpo y desde ahí empezaron los síntomas. No
quería bajarse el pantalón para ir al baño, muchas veces se ponía en cuclillas y
ensuciaba los pantalones. Una vez jugando con su sobrina, le empezó a pegar, por lo
que su familiar se da cuenta y la golpea a ella también, desde ahí se podría decir que
“empeoró” y ya no quería salir de casa. En una oportunidad estaba viendo películas de
terror y comenzó a desesperarse, rompió el televisor, se escapó a la calle y no quería
entrar a la casa; comenzaba a violentarse desde ahí, la llevaron a una iglesia y no hubo
mejoría. Asiste con neurólogo que le receta medicamentos y mejora regularmente, sin
embargo, luego volvieron los síntomas. Conversa sola, lloraba y repetía “sálvame”,
refiere que le quemaba el abdomen, además de escuchar voces. Está obsesionada por
romper los focos, no quiere verlos encendidos, ni apagados, los rompe. Paciente se
incomoda frente a nuestra presencia y empieza a gritar a su madre, por momentos se
muestra desconfiada y pide a su madre no revelar información.
6)Funciones Biológicas:
 Apetito : Disminuido, hasta anulado. Solo le gustan dulces y gaseosa.
 Sed : Disminuido
 Sueño : Duerme 5h diarias, duerme con medicación
 Deposiciones: 2 veces al día
 Sudor : No
 Orina : Utiliza pañal, se queja.
III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. Fisiológicos y de desarrollo
1) Prenatales: la madre no se alimentaba bien
2) Perinatal: parto normal, refiere que su madre deliraba, creía que “la querían
matar”, que “le hablaban desde un avión”, durante la gestación la madre creía que
la estaban siguiendo y le tenían cólera.
3) Desarrollo: ha sido normal, aunque no quería jugar con los demás niños, tomó
leche materna hasta los 5 años.
4) Desarrollo psicomotor y del lenguaje: habló al año de edad, caminó a los 10
meses.
B. Generales
1) Vivienda: casa de ladrillo, hacinamiento.
2) Alimentación: solo dulces y gaseosas últimamente.
3) Situación socio económico familiar: no refiere
C. Ginecológicos y Obstétricos
1) Menarquia: a los 14 años
2) RC: normal, 3-4dias/30 días
3) Relación sexual: nunca
4) Dismenorrea: no presenta.
D. Patológicos
1) Alergias: No
2) Reacciones adversas a medicamentos: No
3) Enfermedades durante la infancia y la adolescencia: No refiere
4) Intervenciones quirúrgicas: No
5) Hospitalizaciones previas: No
6) Tratamientos previos: No
7) Hábitos nocivos: Limón, té, gaseosa, ají, sal
8) Conductas sexuales de riesgo: Ninguna
E. Familiares
1) Abuelos paternos: Abuela: Cáncer de hígado (88a)/Abuelo: no conoce
2) Abuelos maternos: Abuela: IMA (vive)/ Abuelo: fumador, párkinson (vive)
3) Padre: tumor en cuello hasta los 11 años
4) Madre: anemia, prolapso de cuello uterino, várices
5) Hermano(a)s: no refiere
6) Tío(a): no refiere
IV. ESFERAS
1) Personalidad previa: antes quería trabajar como profesora de inicial, hacía

manualidades y recuerditos.
2) Académica: empezó el jardín a los 5 años, se aislaba, pocos amigos, no salía al
recreo.
3) Laborales: trabajó hace 2 años (empresa de espárrago) pero no trabajaba en sí,
era muy lenta, la maltrataban, solo estuvo dos días.
4) Sexualidad: no es activa sexualmente.
5) Religión: asiste a una iglesia bíblica.
6) Dinámica familiar: no habla mucho con su familia.
7) Legal: no refiere tener problemas legales.
V. EXAMEN FISICO
1) Funciones vitales y medidas antropométricas.

 FC : 78x’
 PA : 100/60
 FR : 15x’
 T° : 37,5°
 Peso : 1.60 metros
 Talla : 55kilos
 IMC : 21 normopeso
2) Estado general, AREG, AREH, AREN
3) Piel y mucosas: hidratada, elástica, no cianosis, no ictericia, no edema.
4) TCSC: no edema.
5) Sistema músculo esquelético: tono muscular normal.
6) Cabeza: normocéfalo.
7) Cuello: no presencia de masas, tiroides central, no lesiones.
8) Tórax y pulmones: MV pasa bien en ambos campos pulmonares.
9) Cardiovascular: RCR, no soplos.
10) Abdomen: Dolor a la palpación superficial difuso, no presencia de masas.
11) Genitourinario: PPR (-) PPL (-), no masas.
12) Neurológico: LOTEP, Glasgow 15puntos.
 Despierta, LOTEP
 Fuerza y tono muscular normal
 Sensibilidad: no dolor, táctil normal
 Reflejos osteotendinosos: presentes
 Marcha: normal, no cojea
 Pares craneales: normal
 Control de esfínteres: utiliza pañal, se ocupa en sus pantalones por miedo.
VI. EXAMEN MENTAL
Aspecto La paciente despierta, aparenta una niña, uso de vestimenta

General y femenina descuidada, de contextura delgada, en mal estado de
Conducta higiene, hace contacto visual muy fijo, incómoda, desconfiada.
Lenguaje Tono y velocidad nulo, no habla.
Animo y Refiere que su estado de ánimo ha se encuentra en pausa y no
Afectividad siente alegría ni pena, solo mucho miedo.
Parcialmente organizado, tiene miedo a que se le aparezca una
Pensamiento
sombra negra. No ideación suicida u homicida
Percepción Presencia de voces y siente escucharlas.
“Presta mucha atención a la entrevista y se muestra
Atención y
desconfiada, grita cuando tiene miedo y merodea por el
Voluntad
pabellón de hospitalización.
Juicio y Asocia imágenes, interpreta adecuadamente refranes, entiende
Abstracción y respeta las normas de convivencia.
Conciencia y
Despierta, orientada en tiempo espacio y persona.
sensorio
Remota: ¿recuerda hechos sobre su infancia, el colegio
primario y secundario donde estudio, el nombre de algunos de
sus compañeros del colegio? SI.
Memoria
Memoria de fijación: se le da el nombre de una persona, animal
u objeto pidiéndole que luego de escucharlo lo repita al cabo de
5 minutos, LO REALIZA
Realiza procedimientos como suma resta multiplicación y
Calculo
división.
Conciencia de
“Tengo mucho miedo, yo no estoy tan mal”
enfermedad
VII. EXÁMENES AUXILIARES:

A. Laboratorio
 Hemograma Completo: Hemoglobina, hematocrito, conteo de leucocitos.
 Electrolitos: Na, K, Cl.
 Bioquímica: Glucosa, Urea, Creatinina
B. EKG
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
A. EJE – I : Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

B. EJE – II : Trastorno antisocial de la personalidad.
C. EJE – III : Ninguno
D. EJE – IV : Problemas relacionados a la familia o grupo de soporte primario
E. EJE – V : EEAG:70-61 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e
insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas
IX. PLAN DE TRABAJO
1) Valoración nutricional: De acuerdo a los datos antropométricos (peso, talla, IMC),

se establece el grado de desnutrición:
 Dieta normo proteica, dividido en 5 tomas con un promedio de 03 horas entre
cada toma.
 Eliminación de dulces y gaseosas.
 Conocimiento de los hábitos alimenticios personales:
o Consumo de alimentos en 24 horas.
o Consumo de frecuencia de alimentos en una semana.
o Listado de alimentos para seleccionar entre ellos los que componen la
dieta habitual.
 Conocimiento de los hábitos alimenticios familiares.
 Establecer hábitos alimenticios sanos.
2) Tratamiento psico-farmacológico de inicio

 Bipedireno
 Risperidona
 Ranitidina
3) Tratamiento psico-farmacológico de mantenimiento

Puede existir un incremento de la dosis o el mantenimiento de la dosis alta de acuerdo
a la respuesta terapéutica. Si luego de 02 meses de tratamiento no hay una respuesta
favorable puede intentarse el uso de un segundo ISRS

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LUCÍA MENDEZ FLORES

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DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA:

1) Nombre : Violeta Saldaña Aguirre

1) Tiempo de enfermedad : Inicio en febrero 2017

III. ANTECEDENTES PERSONALES

1) Personalidad previa: antes quería trabajar como profesora de inicial, hacía

1) Funciones vitales y medidas antropométricas.

VI. EXAMEN MENTAL

Aspecto La paciente despierta, aparenta una niña, uso de vestimenta

VII. EXÁMENES AUXILIARES:

VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

A. EJE – I : Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

IX. PLAN DE TRABAJO

1) Valoración nutricional: De acuerdo a los datos antropométricos (peso, talla, IMC),

2) Tratamiento psico-farmacológico de inicio

3) Tratamiento psico-farmacológico de mantenimiento

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