“Año del dialogo y Reconciliación nacional”

ASIGNATURA DE PATOLOGÍA

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

PRESENTADO POR :
JULISSA COPA USCAMAYTA

TUTOR:
DR. ROLANDO NUÑEZ

AREQUIPA – PERÚ

2018
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

1. GENERALIDADES

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad

autoinmune compleja, llamada así debido a sus múltiples
manifestaciones clínicas; esta enfermedad afecta a múltiples
órganos y está caracterizada por la presencia de un gran
número de autoanticuerpos, en particular anticuerpos
antinucleares (ANA). Las lesiones producidas en LES se deben
principalmente a depósitos de inmunocomplejos y la unión de
anticuerpos a varias células y tejidos.

Es típica la cronicidad en esta enfermedad, acompañada de

remisiones y recaídas a menudo febriles. Cualquiera de los
órganos puede verse afectado, pero destacan las lesiones en la
piel, articulaciones, riñón y serosas.
La presentación clínica del LES es muy variable. El American College of Rheumatology ha
establecido un grupo de criterios característicos; sin embargo, la enfermedad es muy heterogénea
haciendo muy difícil el diagnóstico.
 Perspectiva histórica: Se utilizó el término “lupus” (lesión parecida a la mordedura de lobo)
durante los siglos XV y XVI para referirse a las ulceraciones faciales que se extienden de
forma progresiva y destructiva. Un hito importante para el diagnóstico de la enfermedad lo
constituyó la determinación por Friou de los anticuerpos antinucleares (ANA) mediante
inmunofluorescencia (1).

2. ETIOLOGÍA
A. Factores génicos: El defecto génico en LES comprende un defecto muy complejo
en el que contribuyen fallos en MHC y otros genes (2).
Para observar una relación genética más estrecha, se han realizado estudios en
gemelos monocigotos y dicigotos, concordando la presencia de la enfermedad en
24 y 2%, respectivamente.3 Asimismo, el antecedente en familiares de primer grado
de otras ETC como artritis reumatoide, esclerodermia y polimiositis ha sido asociado
con un mayor riesgo para el desarrollo de LES, que varía de 2.3 a 20 (3).
Está bien reconocido el efecto del sexo sobre la susceptibilidad para ciertas
enfermedades autoinmunes, esta podría estar relacionada con genes del
cromosoma X.
 Las deficiencias de los primeros componentes del complemento, como C2, C4 o
C1q están relacionados a un mayor riego de presentar LES, esto debido a la
dificultad para eliminar los inmunocomplejos circulantes. También se ha propuesto
que la deficiencia de C1q da lugar a la eliminación defectuosa de las células
apoptósicas por parte de los fagocitos (2).
Mutaciones en loci que codifican proteínas implicadas en las señales del linfocito y
en las respuestas al interferón, esto supone el 20% o menos de la predisposición
génica.
B. Factores Inmunitarios:Se debe principalmente a
 El fracaso de la autotolerancia de los linfocitos B.
 Linfocitos T CD4+ colaboradores específicos frente a antígenos del nucleosoma
también escapan a la tolerancia y contribuyen a la formación de autoanticuerpos
patogénicos de afinidad alta
 La unión del TLR al ADN nuclear y al ARN contenidos en los inmunocomplejos
pueden activar a los linfocitos B actuando como segundas señales.
 Los interferones tipo I intervienen en la activación del linfocito, la producción
aumentada de esta citocina puede ser consecuencia de la unión de TLR a ácidos
nucleicos que imitan a sus homólogos microbianos en las células dendríticas
produciendo su posterior liberación.
 BAFF contribuye a la activación descontrolada de los linfocitos B.
C. Factores Ambientales:
 Exposición a la luz ultravioleta, puede estimular a los queratinocitos a que
produzcan IL-1, la cual promueve la inflamación (2).
 Sesgo del sexo, El rol de los estrógenos en la patogénesis del LES ha sido
sugerido debido a que el estradiol incrementa la expresión de calcineurina
en los cultivos de células T de pacientes con lupus, la calcineurina puede
alterar los genes de regulación de citoquinas y eventualmente la
colaboración de células T y B. Por el contrario la testosterona disminuye la
producción de IgG de pacientes con lupus en células mononucleares
periféricas (4).
 Fármacos como la hidraciclina, la procainamida y la D-penicilamina, un
estudio realizado en México demostró que existe una asociación del LES y
el uso de fármacos antihipertensivos, anticonvulsionantes, antifímicos y
antibióticos, también demostró que el uso de anticonceptivos orales en
pacientes con LES puede contribuir al desarrollo de la enfermedad u
ocasionar exacerbación de la misma (3).
3. CLASIFICACIÓN
La heterogeneidad clínica y serológica del LES, junto a la ausencia de cuadros patognomónicos o
de pruebas de laboratorio específicas, ha incentivado desde hace años el interés por la elaboración
de unos criterios que sean útiles, sino para el diagnóstico de todos los pacientes, al menos para su
clasificación de forma uniforme. Ello motivó a un grupo de expertos de la American Rheumatism
Association (actualmente American College of Rheumatology) a elaborar unos primeros criterios
clasificatorios del LES en 1971. Once años más tarde, en 1982, éstos fueron modificados y
transformados en unos nuevos criterios que representan un avance notable en la sensibilidad y
especificidad diagnóstica del LES (ver tabla 1). Para la clasificación de un paciente como afectado
de LES se requiere la presencia, simultánea o progresiva, de cuatro de los once criterios. Es
importante remarcar que estos criterios son clasificatorios, pero no deben reemplazar el proceso
diagnóstico ante la sospecha del LES ni tampoco el inicio del tratamiento adecuado, aun cuando no
se cumplan los cuatro criterios (1).

TABLA 1

CRITERIO DEFINICIÓN
Erupción malar Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no suele
afectar a los surcos nasogenianos.
Erupción discoide Placas eritematosas altas, con descamación queratósica adherente, y
tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones más
antiguas.
Fotosensibilidad Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz solar, referida
por el paciente u observada por el médico.
Úlceras bucales Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada por un médico.
Arteritis Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas,
caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame.
Serositis  Pleuritis: claro antecedente de dolor pleurítico, frote o signos de derrame
pleural.
 Pericarditis: comprobada por electrocardiograma, frote o signos de
derrame pericárdico.
Afectación renal  Proteinuria persistente mayor a 0,5 g/día o mayor de 3+ si no se ha
cuantificado.
 Cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares,
tubulares o mixtos.
 Afectación  Convulsiones: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
neurológica metabólicas conocidas; p. ej., uremia, cetoacidosis, desequilibrio
electrolítico.
 Psicosis: en ausencia de tratamientos farmacológicos o alteraciones
metabólicas conocidas; p, ej., uremia, cetoacidosis, o desequilibrio
electrolítico.
Afectación  Anemia hemolítica: con reticulocitosis.
hematológica  Leucopenia: menos de 4.000/mm3 en dos o en más ocasiones.
 Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones.
 Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos que
produzcan esta alteración.
Alteración  Anti-ADN: título anormal de anticuerpos contra ADN nativo, o bien.
inmunológica  Anti-Sm: presencia de anticuerpos contra antígeno nuclear Sm.
 Hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolipídicos (AFL) basado en: o
Nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM o Resultado
positivo para anticoagulante lúpico utilizando un método estándar, o o Falso
positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL), que persiste por lo menos
durante 6 meses y se confirma por pruebas de Treponema pallidum o
prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-Abs).
Anticuerpos Un título anormal de ANA por inmunofluorescencia o análisis equivalente
antinucleares en cualquier momento y en ausencia de medicamentos relacionados con el
síndrome de lupus de origen farmacológico.

4. EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad se puede presentar a cualquier edad pero es más común entre los 30 y 50 años.
Predomina en mujeres en una relación de 10:1 respecto a los hombres. El porcentaje de hombres
afectados aumenta con la edad. Su prevalencia va de 40 casos por 100.000 habitantes en blancos
caucásicos del norte de Europa a 200 casos por 100.000 habitantes en afro-americanos. La
incidencia es alrededor de 1 a 24 por cien mil habitantes en EE. UU, América del Sur, Europa y Asia
(5).
Es menos común en los niños que en los adultos, se estima que 15 a 17% de los casos se presentan
antes de los 16 años, es también menos común en niños de 10 años y raro en niños menores de 5
años; el sexo femenino es el más afectado con una tasa de 5 a 10: 1, se estima que la prevalencia
de LES es de 5 a 10 por 100.000 niños. El lupus es más severo en los niños que en los adultos,
donde la enfermedad renal afecta de 50 a 90% de niños, por lo cual la mortalidad es mayor,
actualmente con tratamientos agresivos en pacientes con compromiso renal la sobrevida a 5 años
 puede alcanzar hasta el 90% y en pacientes sin compromiso renal incluso al 100%. Las causas de
muerte de los niños con LES generalmente son el resultado de infecciones, nefritis, insuficiencia,
renal, enfermedades del sistema nervioso central o hemorragia pulmonar. El infarto de miocardio
podría ocurrir en adolescentes o adultos jóvenes como una complicación a largo plazo del uso de
corticosteroides (4).

5. PATOGÉNESIS
Las anomalías en el Lupus Eritematoso Sistémico forman un conjunto bastante complejo, pero con
estos pocos conocimientos se puede sintetizar una idea aproximada a la patogenia verdadera del
lupus .
La radiación UV y otros estímulos ambientales provocan la apoptosis de las células. La eliminación
inadecuada de los núcleos de estas células da lugar a una gran carga de antígenos nucleares.
Anomalías subyacentes en los linfocitos B y T son responsables de la tolerancia defectuosa, debido
a lo cual los linfocitos autorreactivos sobreviven y permanecen funcionales. Estos linfocitos son
estimulados por antígenos nucleares propios y se producen anticuerpos contra los antígenos. Los
complejos de los antígenos y anticuerpos se unen al receptor para el Fc de los linfocitos B y las
células dendríticas y pueden interiorizarse. Los componentes de los ácidos nucleicos se unen a los
TLR y estimulan a los linfocitos B para que produzcan más anticuerpos. Los estímulos de los TLR
también activan a las células dendríticas para que produzcan interferones y otras citocinas, que
aumentan más la respuesta inmunitaria y producen más apoptosis. El resultado neto es un ciclo de
liberación de antígeno y activación inmunitaria que da lugar a la producción de autoanticuerpos de
afinidad alta (2,6).
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Entre las manifestaciones generales inespecíficas más frecuentes del LES se destacan la fiebre, la
anorexia y la astenia. La fiebre se presenta en alrededor del 50% de los pacientes y configura
patrones diversos. En la mayoría de los casos es moderada, aunque en ocasiones puede ser elevada
y cursar con escalofríos; en tales ocasiones siempre deberá descartarse la existencia de un proceso
infeccioso sobreañadido. La astenia y la anorexia pueden ser moderadas o importantes y, en
ocasiones, preceden durante largo tiempo a otros síntomas clínicos más específicos. Las lesiones
cutáneas y la artritis son las manifestaciones clínicas más frecuentes; sin embargo, hasta un 50%
de los pacientes desarrolla alguna afectación renal clínica y un 27% afección del sistema nervioso
central (1).
Las lesiones más características de esta enfermedad se deben al depósito de inmunocomplejos en
los vasos sanguíneos, los riñones, el tejido conjuntivo y la piel:
 VASOS SANGUÍNEOS: Puede haber una vasculitis aguda necrosante, afectando
principalmente a los capilares, las pequeñas arterias y arteriolas de cualquier tejido. La
arteritis se caracteriza por depósitos fibrinoides en las paredes vasculares; cuando la
enfermedad se encuentra en un estadío crónico las paredes de los vasos sanguíneos sufren
un engrosamiento fibroso con un estrechamiento de la luz.
 RIÑON: Las lesiones glomerulares son ocasionadas por el depósito de inmunocomplejos en
el mesangio y a lo largo de la membrana basal y a veces por todo el glomérulo; existen 6
patrones de enfermedad glomerular en LES (Ver tabla 2).
 TABLA 2

PATRÓN DE ENFERMEDAD GLOMERULAR LÚPICA CARACTERÍSTICAS

CLASE I – NEFRITIS MESANGIAL MÍNIMA LÚPICA Infrecuente, depósito de inmunocomplejos en el
mesangio.
CLASE II – NEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL Proliferación de células mesangiales, acumulación
de matriz mesangial y depósitos de
inmunoglobulinas y complemento.
CLASE III – NEFRITIS LÚPICA FOCAL Afectación de menos del 50% de todos los
glomérulos, estos presentan tumefacción y
proliferación de células endoteliales y mesangiales.
Puede aparecer necrosis focal.
CLASE IV – NEFRITIS LÚPICA DIFUSA Más frecuente y grave, la mitad o más de los
glomérulos están afectados, proliferación de células
endoteliales, mesangiales y epiteliales (producen
medias lunas en el espacio de Bowman)
CLASE V – NEFRITIS MEMBRANOSA LÚPICA Engrosamiento difuso de las paredes capilares
debido al depósito subepitelial de inmunocomplejos.
CLASE VI – NEFRITIS ESCLEROSANTE AVANZADA Esclerosis de más del 90% de glomérulos y
LÚPICA representa una nefropatía terminal (2).

 PIEL: El eritema característico afecta a la cara y al puente de la nariz y las mejillas (exantema
en mariposa) en alrededor del 50% se observa un exantema similar en extremidades y
tronco. Las zonas afectadas muestran en el estudio histológico una degeneración vacuolar
de la capa basal de la epidermis, mientras que en la dermis hay un edema variable e
inflamación vascular.
 ARTICULACIONES: Presenta una sinovitis no erosiva con escasa deformidad.
7. TRATAMIENTO
Las medidas generales en el tratamiento es evitar la exposición solar y evitar en lo posible los
factores desencadenantes; mientras que el tratamiento farmacológico consiste en la administración
de AINES, antipalúdicos, glucocorticoides e inmunodepresores solo cuando el tratamiento con
corticoides fracasa.
El tratamiento depende de las manifestaciones de cada paciente.
8. BIBLIOGRAFÍA
1) Gómez J, Cervera R. Lupus eritematoso sistémico, Medicina & Laboratorio, 2008,
Volumen 14 (Números 5-6), 211-223, disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl085-6b.pdf
2) Kumar V, Abbas A, Aster J, Patología estructural y funcional, 9° edición, 218-226
3) Zonana A, Rodríguez L, Jiménez F, Camargo A, Escobedo J, Fraga A. Factores de
riesgo relacionados con lupus eritematoso sistémico en población mexicana. Salud
pública Méx [revista en la Internet]. 2002 Jun [citado 2018 Abr 17] ; 44( 3 ): 213-
218. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342002000300004&lng=es.
4) Mejía Salas Héctor, Mendoza Amatller Alfredo. Rev. bol. ped. [Internet]. 2004 Ene
[citado 2018 Abr 17] ; 43( 1 ): 44-45. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-
06752004000100018&lng=es.
5) Sociedad chilena de reumatología, Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE Lupus
Eritematoso Sistémico. Santiago: Minsal, 2013, disponible en:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Lupus.pdf
6) Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”.
Sanunders-Elsevier. (2004).