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Tema 2. Electrocardiograma.pdf
Apuntes cardiología

4º Patología Médica I

Grado en Medicina

Facultad de Medicina
UNICAN - Universidad de Cantabria

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su
totalidad.
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TEMA 2: Electrocardiografía

La ECG es la representación gráfica de la actividad eléctrica de corazón en función del tiempo. Es una herramienta diagnóstic a
básica en la práctica clínica e imprescindible para todo médico. Es una prueba fácil de realizar porque se realiza desde la
superficie corporal del paciente, es no invasiva, no ionizante.

Preguntas test:

1. Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta:

a) La miocardiopatía arritmogénica se debe a mutaciones en los genes que codifican los desmosomas
b) La miocardiopatía hipertrófica se transmite de manera autosómica dominante
c) Una madre con un sd. de QT largo trasmitirá la enfermedad a todos sus descendientes independientemente de que
sean chico o chica (herencia mitocondrial). Es FALSO porque tiene una herencia autosómica dominante.
d) La mutación más común en la miocardiopatía dilatada familiar es la del gen de la titina

2. Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta:

a) El Sd. De Brugada se caracteriza por un ECG patológico con un patrón que simula un bloqueo de rama derecha y
supone riesgo de muerte súbita cardiaca.

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b) La enfermedad de Fabry se transmite de manera X dominante.
c) En un varón de 75 años, soltero y sin hermanos, diagnosticado de miocardiopatía hipertrófica (eco/RMN) se debe hacer
un estudio genético (panel MH de 17 genes).
d) Un estudio genético negativo descarta la enfermedad

3. Pregunta: Hombre de 50 años de edad, diabético y

con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor
retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de
duración, mientras dormía. Al llegar a urgencias tenía
este ECG. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Infarto anteroseptal agudo.

2. Pericarditis aguda.
3. Infarto inferior. Descripción clínica de IAM. El ECG
muestra un ascenso del ST en cara inferior (II, III y
aVF) con descenso especular en V2.
4. Infarto inferolateral agudo.

4. Pregunta: Hombre de 34 años, deportista, que

presenta un cuadro de dolor torácico opresivo,
continuo, irradiado a la espalda que se acentúa con la
inspiración profunda, de 4 días de evolución, sin
fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses.
Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presenta
datos de alteración hemodinámica, ni insuficiencia
cardiaca. Analítica normal salvo discreta leucocitosis.
A llegar a urgencias se realiza un ECG que se muestra
en la figura. A la espera del resultado de los
marcadores de la lesión miocárdica, su diagnóstico
más probable es:

1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal

2. SIndrome de Tietze
3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de
deportista
4. Pericarditis aguda
5. Angina inestable

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Anatomía funcional
El ECG consiste en una representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Es
importante porque da mucha información en los 4 grandes síndromes; la disnea, en el dolor
torácico, palpitación y síncope. Además, es una prueba que se realiza desde la superficie
corporal del paciente que, no es invasiva ni ionizante.

El corazón es una bomba que para que se contraiga precisa de un estímulo eléctrico. Por ello
tiene un sistema especifico de producción de estímulo, el nodo sinusal, y otro de conducción.
El estímulo comienza en el nodo sinusal, que es un marcapasos en el techo de la aurícula
derecha cerca de la desembocadura de la vena cava inferior. Desde allí, el impulso se conduce
hasta el nodo aurículo ventricular en el suelo de la aurícula derecha. Posteriormente, a través
de una conexión llamada haz de Hiss, llega a los ventrículos. Una vez allí el estímulo se distribuye a todas las células de la pared
cardiaca a través de las fibras de Purkinje.

Un grupo muscular de miocitos en reposo tienen una carga negativa por dentro y positiva por fuera. Esta polaridad se mantiene
gracias a la actividad de la bomba Na-K que mantiene el potencial de reposo. Para que se contraiga la célula, ha de despolarizarse

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invirtiendo su polaridad, es decir, se vuelve por dentro positivo y por fuera negativo. Ese es el momento de máxima contracción
de la célula cardiaca, que se seguirá de una repolarización en la que la célula recupera su polaridad normal, es decir, la relajación
del músculo.
La propagación de la excitación sinusal, en forma de potencial de acción en cada ciclo de actividad cardíaca, crea continuamente
dos regiones cardiacas; una región positiva que aún no se ha despolarizado y otra negativa que ya se ha despolarizado . Ésta
diferencia de potencial crea un dipolo que en el ECG aparece como picos y depresiones. Llamamos dipolo al conjunto de dos car gas
opuestas, una positiva y otra negativa, situadas en la superficie de las células. Se representan por un vector cuya cabeza siempre
mira hacia la parte positiva y la cola hacia la parte negativa. Estos vectores tienen una dirección (recta sobre la que se s ustenta el
vector), un sentido (punta de la flecha) y un voltaje concretos. Cuando colocamos un electrodo, dependiendo de si se enfrenta a
la cola o a la cabeza recogerá deflexiones positivas o negativas.

Vectores cardiacos
Cuando el nodo sinusal dispara, se forma ondas de despolarización en todas las direcciones. La despolarización avanza por todo
el corazón con un frente de onda positivo, mientras las células que quedan atrás se repolarizan, volviendo a su estado basal con
carga negativa. Hay dos tipos de vectores:.
Vectores de despolarización:
• El vector auricular (Azul oscuro) es un vector que va hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante y es un vector muy
pequeño porque la aurícula tiene muy poca masa muscular. Posteriormente el impulso llega al haz de Hiss y comienza a
distribuirse por el sistema especifico de conducción hasta los ventrículos. En él ya se forman los vectores ventriculares que
son 3.
• Vectores ventriculares:
⁻ Vector septal (vector morado): lo primero que se despolariza es el septo interventricular en la zona basal izquierda.
Es un vector pequeño que se dirige hacia la derecha, arriba y delante.
⁻ Vector principal (vector rojo): cuando el impulso continúa llega ya a la pared libre del VD y VI. Es de mayor magnitud
en el VI debido a su gran masa muscular. El vector se dirige hacia la izquierda, abajo y atrás.
⁻ Vector de las bases de los ventrículos (vector verde): es el último paso de la despolarización, despolariza lo que falta
de los ventrículos. Es un vector pequeño que se dirige hacia arriba, derecha y delante.
Vector de repolarización (azul clarito): es un vector único de repolarización que se parece un poco al vector principal de
despolarización ventricular, aunque de menor magnitud. Se dirige hacia abajo, izquierda y algo hacia delante.
Por lo tanto, en resumen, contamos con 1 vector auricular, 3 vectores ventriculares y 1 vector de repolarización.
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Electrodos
Para el registro de los impulsos eléctricos (los vectores) se colocan unos electrodos en la superficie de la piel del paciente que van
a trasmitir mediante unos cables los impulsos del corazón al ECG para su registro. Hay 10 lugares estandarizados para colocarlos
(10 puntos de contacto).
Se colocan 4 en las extremidades que se nombran por el color y cada uno se coloca en una extremidad R ( Rojo brazo derecho),
A (Amarillobrazo izquierdo), N (NegroPie derecho), V (Verde Pie derecho).
Se colocan 6 en la región precordial que se nombran de V1 a
V6.
⁻ V1: 4º E.I.D. junto al esternón
⁻ V2: 4º E.I.I. junto al esternón
⁻ V3: Entre V2 y V4
⁻ V4: 5º E.I.I.  L. Medio Clavicular
⁻ V5: 5º E.I.I.  L. Axilar Anterior
⁻ V6: 5º E.I.I.  L. Axilar Media

Papel

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Es un papel cuadriculado que mide en el plano horizontal la duración de las ondas y en el plano vertical la amplitud de las ondas.
De forma estándar el papel tiene unas características:
- Milimitrado, cada cuadrito pequeño 1 mm y cada cuadrito grande 5 mm.
- En el eje horizontal se mide el tiempo. El papel va a 25 mm/s por lo que cada 1 mm (cuadrito pequeño) es 0.04 s o 40 ms.
Cada cuadrito grande (5 mm) son 200 ms.
- La duración total del papel son 10 segundos.
- El eje vertical es amplitud o voltaje. La escala son 10 mm es 1 mV, es decir dos cuadritos grandes son 1 mV.
- Este calibrado puede modificarse por lo que antes de leer un ECG debemos verificar en qué escala está.

Derivaciones
Representan los ángulos desde donde miramos la actividad eléctrica del corazón. El ECG nos aporta 12
derivaciones, unas en el plano horizontal y otras en el plano frontal.
Estas 12 derivaciones, son el resultado de la exploración indirecta del corazón desde distintos planos,
tal como si una persona observara una montaña desde su base, sus laderas y su cima. De ese modo
obtendría distintas panorámicas del accidente geográfico observado, pero la montaña no cambiaría; lo
que cambia es el punto de vista del explorador, al situarse en lugares diferentes .
Estas derivaciones las agrupamos en dos planos ortogonales.

Derivaciones del plano frontal (plano rojo): se les denomina así, a las derivaciones del electrocardiograma que se obtienen de los
electrodos colocados en las extremidades.
Estas derivaciones aportan datos electrocardiográficos del plano frontal (no de los potenciales que se dirigen hacia delante o hacia
atrás).
Las derivaciones de las extremidades se dividen en: Derivaciones bipolares, también llamadas clásicas o de Einthoven y,
derivaciones monopolares aumentadas.
⁻ Derivaciones bipolares o de Einthoven: son las derivaciones clásicas que registran la diferencia de potencial entre dos
electrodos ubicados en extremidades diferentes.
o DI : Diferencia de potencial entre el brazo derecho (R) y el brazo izquierdo (A). Su vector está en dirección 0º.
o DII: Diferencia de potencial entre el brazo derecho (R) y el pie izquierdo (V). Su vector está en dirección 60º.
o DIII: Diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (A) y la pierna izquierda (V). Su vector está en dirección
120º.

Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el Triángulo de Einthoven (inventor del
Electrocardiograma). Estas derivaciones, guardan una proporción matemática, reflejada en la Ley de Einthoven que nos dice:
D2=D1+D3. Esta ley es de gran utilidad cuando se interpreta un Electrocardiograma porque permite determinar si los electrodos
de las extremidades están bien colocados, pues si se varía la posición de algún electrodo, esta ley no se cumpliría, permitiéndonos
saber que el ECG está mal realizado.

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⁻ Derivaciones monopolares o aumentadas:

En el Electrocardiograma, las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la diferencia de potencial entre
un punto teórico en el centro del triángulo de Einthoven, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo
conocer el potencial absoluto en dicho electrodo.

A estas derivaciones en un inicio se les nombró VR, VL y VF. La V significa Vector, y R, L, F: derecha, izquierda y pie (en
inglés). Posteriormente se añadió la a minúscula, que significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales están
amplificadas con respecto a las iniciales).

o aVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150º.

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o aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30º.
o aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector está en dirección a 90º.

Derivaciones en el plano vertical (plano azul):

Se trata del registro de las derivaciones precordiales y sus respectivos electrodos que son 6. Se denominan con una V mayúscula
y un número del 1 al 6. Son derivaciones monopolares, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo
del mismo nombre.
Son las mejores derivaciones del electrocardiograma para precisar alteraciones del Ventrículo Izquierdo, sobre todo de las paredes
anterior y posterior.
En el electrocardiograma normal, en las derivaciones precordiales, los complejos QRS son predominantemente negativos en las
derivaciones V1 y V2 (tipo rS) y predominantemente positivos en V4 a V6 (tipo Rs).

Nomenclatura del ECG

Este es un ECG convencional con las 12 derivaciones registradas. Cada derivación se separa de otra mediante las dos rayitas
verticales. En cada una de ellas vemos los mismos latidos, es decir, la actividad vista en DI es la misma que en V4 vista des de
distinto ángulo. La línea de abajo es una tira de ritmo a lo largo de los 10 s del papel y en ella cada latido que vemos es d iferente.
Como podemos observar en la parte de abajo del ECG se especifica la velocidad y el voltaje con sus escalas. Las derivaciones están
rotuladas y agrupadas.

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Onda P: despolarización de la aurícula.

⁻ P es positiva en DI, DII, avF y V6.
⁻ Duración <12 s (3 cuadritos)
⁻ Voltaje < 0.25 mV. Es una onda pequeña (< de 3 cuadritos)
porque las aurículas tienen muy poca masa muscular. En la
cara inferior es positiva

Intervalo PR: Significa el tiempo que tarda la despolarización en

alcanzar los ventrículos, refleja la conducción de la aurícula al
ventrículo. Despolarización auricular + paso por el nodo AV +
conducción a través de His Purkinje.
⁻ Segmento comprendido entre el inicio de la onda P y del
complejo QRS.
⁻ Su valor normal es entre 3 y 5 cuadraditos, es decir, entre >120- <200 ms.

Complejo QRS: despolarización del ventrículo. Está constituido por

3 vectores. Toda primera deflexión negativa a llamamos Q. A la

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primera deflexión positiva se llama R. Si hubiera 2 deflexiones
positivas se las llamaría R y R`. Por último, a toda deflexión negativa
que siga a R se le llama S. Se les denomina con mayúscula o
minúscula en función la amplitud de la onda.
⁻ El vector septal: es q en V y V6 y r en V1 y V2.
⁻ El vector principal es R en DII y DI, S en V1 yV2 y R en V5 y V6.
⁻ El vector de la base de los ventrículos es s en V5 y V6 y r´en V1
y V2.
⁻ Como se ha dicho va cambiando en las derivaciones
precordiales de r y s pequeñitas a más grandes.
⁻ Voltaje no debe ser mayor de 3.5 Mv, es decir, no mayor de 35 cuadraditos.
⁻ Su duración es de menos de 100 ms (en torno a 2 cuadraditos). Si es > 100 ms es patológico.
⁻ Eje: situado en el cuadrante inferior izquierdo entre 30º y 110º.

Segmento ST: primera parte de la repolarización ventricular. Habitualmente es isoeléctrico. Comprende desde el final del QRS
(punto J) hasta el inicio de T. Tiene un valor patológico cierto si hay desniveles mayores a 1 mm.
Onda T: repolarización ventricular. Suele tener la misma polaridad que el QRS, si este es + la T también y si es – la T será negativa.
Es mucho más ancha que el QRS y suele ser 1/3 del voltaje del QRS.
Onda U: significado incierto, misma polaridad que T.
Intervalo QT: mide el tiempo de despolarización y repolarización del ventrículo. Hay que medirlo porque
un QT largo es muy peligroso. Hay que corregirlo con la frecuencia cardiaca con la fórmula de Bazett
aunque por lo general en el papel ya viene corregido. Tiene una relacion iversa con la frecuencia y
normalmente son unos 440 ms.

Eje eléctrico del corazón

Es la dirección del sector medio de la despolarización de los ventrículos y hay varios métodos
para calcularlo. Se utilizan las derivaciones del plano frontal. Las derivaciones periféricas son 6
ventanas que miran al corazón en el plano frontal; o sea, desde arriba, abajo, izquierda y
derecha, nunca de frente o detrás.
Cada una de las derivaciones “observa” al estímulo eléctrico de una forma distinta. Si el estímulo
se aleja se verá negativa, si el estímulo se acerca se verá positiva y si el estímulo va perpendicular
a la derivación se verá isodifásico.

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1. Localización del cuadrante en un sistema de coordenadas. Se basa en analizar el QRS en DI y

aVF.
2. Método isobifásico. Se busca una derivación en la que el eje sea isobifásico (la suma de las
distintas deflexiones sea cero). Después buscamos la derivación perpendicular a esta. Si el QRS
es predominantemente positivo el eje estará en su dirección y si es predominantemente
positivo estará en la dirección opuesta.
Doña flor y sus 3 maridos (F derivación 1, L derivación 2 y R derivación 3).
El eje normal es entre 0 y 90º.

Rutina de interpretación
Para interpretar de forma correcta un ECG es necesario establecer una rutina de lectura sistemática.
1. Frecuencia
2. Ritmo: es ritmo sinusal o no sinusal.
3. Eje del QRS
4. Morfología P y análisis del intervalo PR

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
a. Crecimiento de AD/AI o ambas.
b. PR largo/PR corto
5. Morfología del QRS
a. Bajos voltajes.
b. Crecimientos de VI y/o VD
c. Bloqueos de rama
d. Ondas patológicas: Q de necrosis en agrupamientos regionales
6. Análisis de repolarización.
a. Segmento ST en agrupamientos regionales
b. Onda T
c. Intervalo QT

1.Fecuencia
Lo normal es 55-110 latidos por minuto, mas es taquicardia y menos bradicardia. Hay diferentes formas de calcularla.
a. Como ya sabemos que en situaciones normales el papel de ECG se desplaza a 25 mm/seg, la distancia de 1mm que separa
dos líneas verticales seguidas es de 0,04 seg y existen lineas verticales más gruesas, para facilitar la lectura, cada 5mm que
representan 0,20 seg. A esta velocidad si contamos la cantidad de complejos englobados dentro de 5 líneas gruesas, que en
tiempo representa un segundo, y lo multiplicamos por 60 (1 minuto = 60 segundos) obtendremos la frecuencia cardiaca.
b. Se puede contar en la tira de ritmo que son 10 seg , se cuentan los qrs y se multiplica por 6.
c. Se puede contar el número de complejos en 6 segundos (30 cuadros grandes) y m ultiplicamos por 10.
d. También podemos contar los cuadrados grandes que hay entre dos QRS.

2.Ritmo
Hay que mirar si el ritmo es sinusal o si es otra cosa.
a
Sinusal: El ritmo es regular, la P tiene una morfología normal,
la frecuencia cardiaca se encuentra entre 55 y 110 y toda onda
P se sigue de un QRS.
No sinusal: Ondas P ausentes o que aparecen tras QRS,
morfologías anómalas o múltiples, eje P anormal.
a. Sí es ritmo sinusal.
b. No es ritmo sinusal porque la onda P es negativa en cara
inferior cuando debería ser positiva
c. No es ritmo sinusal es una fibrilación auricular.

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c b

3.Eje del QRS

El eje de corazón nos orienta sobre patologías. Cuando el eje está desviado de su posición normal de -30º a 90º tenemos una
patología. Dependiendo de si la desviación del eje es derecha o izquierda sospechamos de diferentes patologías. HSP:
Hemibloqueo de la subdivisión posterior.

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
CVD: Crecimiento de ventrículo derecho.
IAM: Infarto cara lateral.
CVI: Crecimiento de ventrículo izquierdo.
HSA: Hemibloqueo de la subdivisión anterior.

4. Morfología de P y análisis de intervalo PR

En la onda P lo que hay que fijarse es si es más ancha de lo esperable y si es más alta de lo esperable para ver si hay un crecimiento
de AD / AI o ambas. Puede ser más alta (cuando es de la aurícula derecha, llamada P pulmonale) o más ancha (crecimiento de
aurícula izquierda llamada P mitrale bloqueos).
⁻ P Pulmonale: cuando la onda P > 2.5 mm de altura. Esto puede ser causado por: Cor P (hipertensión pulmonar, EPOC,
enfisema), estenosis o insuficiencia tricúspidea, estenosis pulmonar, cardiopatías congénitas (Fallot o Ebstein).
⁻ P mitrale: cuando la onda P está ensanchada >120 ms. Se ven dos muesquitas en forma de M separados por >0.04 s y en
V1 la onda P es negativa > 1mm. Esto está causado por estenosis o insuficiencia mitral y por toda la patología del
ventrículo izquierdo.
Para el análisis de la onda P las mejores derivaciones son la DII, DIII y V1. La primera porción de P corresponde a la despolarización
de la AD y la segunda a la de la AI.

El intervalo PR suele estar entre 120-200ms. Si está alargado o acortado tendremos patología.
⁻ PR corto (menor de 120ms) puede ser por ritmo auricular bajo, es decir, porque el marcapasos en lugar de ser el nodo
sinusal es un punto cerca del nodo AV (esto es fisiológico en gente joven) o por que haya una vía accesoria que provoque
preexcitación.
⁻ Si es largo (mayor de 200 ms) se tratará de un bloqueo AV.

5. Morfología del QRS

Para valorar el QRS hay que observar voltajes, anchura y presencia de ondas patológicas.
⁻ Si los voltajes son altos podemos hablar de crecimiento de VI o/y VD. o bajos. Si se trata de crecimiento de VI observaremos
R altas en precordiales izquierdas y si se trata de crecimiento de VD observaremos R altas en precordiales derechas (V1 y V2) .
⁻ Cuando los voltajes son bajos significa que está ocurriendo algo que no permite que la corriente pase a la piel. Puede estar
causado por un derrame pericárdico, miocardiopatías infiltrativas, obesidad, enfisema.
⁻ QRS ancho: bloqueo de la rama derecha o izquierda del Haz de Hiss. Dependiendo de si el bloqueo es derecho o izquierdo
veremos signos contrarios.
⁻ Buscar ondas patológicas como la Q de necrosis.

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Ondas Q de necrosis.
En un ECG normal hay ondas Q. Estas soon patológicas en 3 casos:
1.Cuando su duración es > de 40ms (1 cuadradito pequeño)
2.. Son profundas (>1/4 del voltaje de la R o >0.2 mV).
3. Aparecen en derivaciones que normalmente no tiene como las precordiales derechas (V1, V2 y V3)
Esto puede ocurrir por un infarto de miocardio antiguo, Wolf Parkinson White, CVI.

6. Análisis de la repolarización.
Segmento ST: Normalmente es isoeléctrico pero puede estar elevado o descendido. Un ST nunca debe estar elevado y toda

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
elevación superior a 1 mm se considera patológica por isquémica subepicárdica, pericarditis, aneurisma ventricular, Sd. Brugada
y repolarización precoz (fisiológico en gente joven). Si está descendida puede ser
Cuando es normal suele ser isoeléctrico o con variaciones menores de 2 mm. Puede estar elevado o disminuido.
Toda elevación mayor de 1mm se considera patológica.

Elevación del ST
Electro 1 de ascenso del segmento ST: Infarto del ST elevado de la cara inferior. Es una urgencia médica, hay que abrir la arteria.

Electro 2. Chico de 22 años acaba de pasar un catarro, dolor de 6 horas de evolución que se irradia a la mandíbula inferior e
irradiado al trapecio. Tiene una pericarditis aguda.

Electro 3. Brugada. Dolor por la noche por taquicardia ventricular.

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Electro 4. Repolarización precoz con muesca de notch. Es fisiológico.

Descenso del ST.

Electro 5: paciente con dolor torácico y ST descendido en todas las derivaciones. Es una urgencia médica porque significa que

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
tiene un bloqueo casi completo del tronco de la arteria principal del corazón.