UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

MATERIA

RADIOLOGIA III

TEMA:

GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO BUCAL,

CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO, SEMIOLOGÍA, NASOGRAFÍA, NOSEOLOGÍA,

ANAMNESIS, HISTORIA CLÍNICA, CONCEPTO, TIPOS, PARTES, CONTENIDOS.

GRUPO #3

CINTHYA LEÓN

EMELY SÁNCHEZ

VIVIANA LAM MALDONADO

ALAN SEGOVIA

DOCENTE

Dr. FAUSTO PILCO CHAVARREA MSc

SEMESTRE 5-PARALELO 6

2019-2018 CII
INDICE:
OBJETIVOS: ................................................................................................................................ 3
OBJETIVO GENERAL: ........................................................................................................ 3
OBJETIVOS ESPECIFICOS: ............................................................................................... 3
DIAGNOSTICO BUCAL ............................................................................................................. 5
Semiología ................................................................................................................................ 5
Síntoma..................................................................................................................................... 5
Signos........................................................................................................................................ 5
Cuadro Clínico o Sintomatología ........................................................................................... 6
Signo Patognomónico .............................................................................................................. 6
Sintomatología Prodrómica O Sub-clínica ........................................................................... 6
Sintomatología Pre-Clínica..................................................................................................... 6
Síndrome .................................................................................................................................. 6
Clasificación de la Semiología ................................................................................................ 6
Semiogenesis ............................................................................................................................ 6
Semiotecnia .............................................................................................................................. 7
Propedéutica Clínica ............................................................................................................... 7
NOSOLOGÍA ............................................................................................................................... 7
NOSOTAXIA........................................................................................................................... 7
NOSOGNÓSTICA .................................................................................................................. 8
NOSOGRAFÍA........................................................................................................................ 8
NOSONOMIA ......................................................................................................................... 8
LA ANAMNESIS ......................................................................................................................... 8
Relación clínico-paciente ........................................................................................................ 9
HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA. ............................................................................. 9
La Historia Clínica. ................................................................................................................. 9
Concepto y Objetivos de la historia clínica ......................................................................... 10
ESTRUCTURADA SEGÚN LAS FUENTES DE INFORMACIÓN: .............................. 11
ESTRUCTURADA POR PROBLEMAS DE SALUD. ...................................................... 12
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA: ................................................................................... 12
Identificación del paciente .................................................................................................... 12
Motivo de consulta ................................................................................................................ 12
Enfermedad actual ................................................................................................................. 12
Características de la historia clínica: .................................................................................. 13
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA: ........................................................................... 13
CONCLUSIÓN: .......................................................................................................................... 20

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REACTIVOS .............................................................................................................................. 21

OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto
organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la
documentación de la Historia Clínica Única

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Mejorar la planificación de la atención a los usuarios.
 Permitir una evaluación de la calidad de atención al usuario.
 Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma
informada de decisiones.
 Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional
responsable y del establecimiento de salud.

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 INTRODUCCIÓN:

Según la OMS, significa bienestar físico, mental y social. No se refiere solamente a la

ausencia de enfermedades, como inicialmente podríamos suponer. Debemos extender el
concepto de normal a todo aquello que podamos imaginariamente encuadrar en este
concepto. Al salirnos de este marco, cualquier manifestación será considerada anormal y
el paciente podrá ser clasificado como un enfermo. Entonces podemos decir que el
concepto de normal, en lo que a salud se refiere, es todo aquello que esté contenido en
este marco imaginario, de manera que el que esté fuera de este marco será considerado
como enfermo. En cuanto más la enfermedad se separe de este marco de normalidad, será
más fácil diagnosticarla, ya que los daños anatómicos y los daños funcionales serán más
evidentes. Por lo que podemos concluir que el tratamiento y el restablecimiento de la
salud, en este caso, será más difícil de ser alcanzado.

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 DIAGNOSTICO BUCAL
El diagnóstico bucal es el proceso en el que se recoge la historia clínica y se realiza la
exploración del paciente para poder obtener el diagnóstico correcto del padecimiento que
presenta y poder establecer el tratamiento más eficaz. Es un procedimiento fundamental
ante cualquier intervención bucal.

Existe un estándar mínimo con diversos componentes obligatorios en una fase diagnóstica
entre los cuales se puede mencionar:

 Un examen clínico completo de los dientes, encías, y demás tejidos blandos de la

cavidad bucal.
 El examen radiológico completo tanto panorámico, periapical y a veces hasta
tomográfico de los dientes y maxilares.
 La obtención de modelos de estudio de yeso con registros de mordida.
 La interconsulta con otros especialistas que puedan aportar soluciones a cada caso
específico.

Semiología
Es el estudio de los signos y síntomas. Estudia todo lo que tiene que ver con los indicios
de la enfermedad.

Síntoma
Es referido por el paciente y representa manifestaciones subjetivas, por ejemplo: dolor,
pruritos, sensibilidad gustativa, hipersensibilidad táctil, etc.

Tomando como base el síntoma más común, el dolor, pueden ser evaluadas sus
características para ayudar diagnóstico, como por ejemplo saber cuál es la intensidad,
local de acción, periodicidad, duración, procedimientos realizados para el alivio, así como
el uso de medicamentos y su efectos, así como otros.

Signos
Es observado por el clínico y representa manifestaciones objetivas observadas por el
clínico en el paciente, a través de sus sentidos. Como ejemplo de signos tenemos: mancha,
elevación de la mucosa, etc.

De tal manera que podemos decir que los signos son manifestaciones clínicas de la
enfermedad que pueden ser percibidas por los sentidos naturales del hombre.

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Cuadro Clínico o Sintomatología
Es el conjunto de signos y síntomas. Ambos términos son usados para describir en
conjunto todo lo extraído del relato del paciente así como de su examen físico.

Signo Patognomónico
Es exclusivo de una enfermedad, indica su existencia de manera absoluta, especificando
el diagnóstico, como por ejemplo podemos citar los dientes de Hutchinson (molares en
forma de mora e incisivos en forma de barril) presentes en la sífilis congénita.

Sintomatología Prodrómica O Sub-clínica

Son síntomas y eventualmente signos inespecíficos, como dolores, náuseas, aumento de
temperatura local o general, pruritos, etc. Se originan a partir de un intento frustrado de
una enfermedad o sea, que en lugar de manifestarse clínicamente solo se presenta la
sintomatología descrita y desaparece.

Sintomatología Pre-Clínica
Son signos y síntomas que surgen antes de la manifestación clínica de una enfermedad.
Como por ejemplo, antes de aparecer las vesículas y ampollas de la lesión herpética, el
paciente refiere cierto ardor, calor local, etc., así como también, en el aura epiléptica, en
el cual el paciente refiere ciertos olores, visiones, etc., antes de manifestarse la crisis. De
forma práctica podemos considerarla como el "aviso" previo a la aparición de la
sintomatología clínica de una enfermedad.

Síndrome
Es el conjunto de signos y de síntomas comunes a una determinada enfermedad. Como
ejemplo podemos citar el síndrome de Down (mongolismo), en el que se observa el
paladar ojival, macroglosia, anodontía de dientes permanentes, párpados semejantes a los
de los orientales y palma de la mano cuadrada, entre otros signos.

Clasificación de la Semiología
La semiología puede ser clasificada en tres partes:

Semiogenesis
Es el estudio de la formación de los signos y de los síntomas, desde el punto de vista
clínico. Se estudian factores que puedan tener relación con la aparición de un signo, por
ejemplo un agente traumático, una enfermedad sistémica, etc.

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Semiotecnia
Es la técnica de recoger los signos y síntomas. Usándose los sentidos naturales del
examinador ya sea directa o indirectamente, a través de maniobras que serán descritas
más adelante como "maniobras de semiotecnia".

Propedéutica Clínica
Realiza el estudio, análisis e interpretación de los datos recogidos por la semiotecnia
dándoles valor clínico. En otras palabras, una úlcera no significa nada aisladamente. Pero
si son agregados otros datos, como tamaño, contorno, profundidad, tiempo de evolución,
etc., podríamos clasificarla en un grupo de lesiones con aspectos clínicos semejantes. De
tal manera que se está haciendo propedéutica clínica siempre que sean de codificados los
signos y síntomas para identificar una determinada lesión e insertarlas en las hipótesis de
diagnóstico.

NOSOLOGÍA
Esta puede ser descrita de muchas formas:

“La nosología es la disciplina médica cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva
de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas.”

“La nosología es la rama de la medicina cuyo objetivo es describir, explicar, diferenciar

y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes.”

“Disciplina que se ocupa fundamentalmente de la clasificación de enfermedades.”

La nosología, por lo tanto, se encarga de sistematizar las patologías de acuerdo a la

información que existe sobre ellas. Dichos datos, por su parte, están basados en las teorías
existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.

Las funciones esenciales de la nosología, por lo tanto, consisten en describir las

enfermedades para generar conocimientos sobre sus características; la diferenciación de
las patologías para concretar la identificación de la enfermedad; y la clasificación de
acuerdo a los vínculos entre los diversos procesos analizados.

Es posible reconocer diversas subdisciplinas dentro de la nosología, como la nosotaxia,

la nosognóstica, la nosografía y la nosonomia.

NOSOTAXIA
La nosotaxia es la rama que se especializa en clasificar las afecciones.

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NOSOGNÓSTICA
Se encarga de la calificación según criterios clínicos.

NOSOGRAFÍA
Se concentra en describir las enfermedades a través de la etilogía, la patogenia, la
patocronia y la nosobiótica.

Sobre la citada nosografía hay que dejar patente que a través de dichos elementos
consigue describir una enfermedad en concreto estableciendo las causas, el origen y
desarrollo de la misma, las alteraciones que trae consigo en el paciente, los síntomas más
propios y definitorios de la misma o la evolución.

NOSONOMIA
Está centrada en la noción de la enfermedad, dedicándose a estudiar su evolución en la
historia, la relación entre la salud y las enfermedades y otros aspectos. De esta manera,
ayuda a fijar la distinción entre una persona saludable y una que está enferma, justificando
dicha diferenciación.

LA ANAMNESIS
Para realizar una buena historia clínica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el
término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiología clínica,
para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante
una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.

La anamnesis es, por tanto, la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en
su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su
situación clínica. Se debe tener una especial atención a la anamnesis ya que puede
proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que

generalmente son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que
necesitan de nuestro apoyo y comprensión para su situación. Debemos evaluar los deseos
y requisitos especiales de los pacientes y su situación psicosocial.

El momento de la entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete. Al

principio lo más recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el

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interrogatorio hacia preguntas más concretas. Intentando que no se distraiga comentando
datos que no sean relevantes.

Relación clínico-paciente
En la realización de la anamnesis es fundamental crear un clima propicio para el
establecimiento de la confianza, tranquilidad y seguridad del paciente, de manera que este
se sienta con ganas de relatar de manera más fiel posible, su queja, sus síntomas.

La narración no debe ser interrumpida, durante la elaboración del diagnóstico, ya que

muchas veces la secuencia o la libre asociación de ideas es importante, principalmente lo
que se refiere al reconocimiento del estado emocional.

Debemos tomar en consideración la personalidad del paciente, así como su nivel

intelectual y cultural para establecer interacción empática, procurando establecer la
confianza mutua y demostrando sincero interes en sus problemas y una firme decisión de
propósitos. Se debe considerar también que el paciente viene aprensivo y angustiado,
procurando alguien que lo ampare, que lo comprenda y que lo libere de los sintomas que
lo incomodan.

A continuación, vamos a ir analizando los distintos aspectos de la historia clínica y su

ejemplo en la historia clínica que se utiliza en la Clínica Odontológica Universitaria.

HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA.

Para poder establecer un buen diagnóstico que nos proporcione la suficiente información
y realizar un correcto tratamiento es fundamental completar una buena historia clínica.

La Historia Clínica.
La propedéutica clínica se define como el conjunto ordenado de métodos y
procedimientos de los que se vale el clínico para observar los signos y síntomas de un
paciente para elaborar un diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y
clasificar los síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clínico o
un diagnóstico.

En Medicina, y por tanto también en Odontología, la semiología clínica es el conjunto de

conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones
patológicas (síntomas y signos) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), cómo reunirlos
en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica). El método de trabajo o

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procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el
interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico.

Entre los objetivos de la propedéutica clínica está la sistematización del interrogatorio o

conversación con el paciente; y de la exploración física del paciente para recabar los datos
necesarios para el diagnóstico. El examen clínico comienza con una exploración inicial.
La exploración inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de
diagnóstico.

En nuestro caso, espejo y sonda de exploración. Además debe abarcar el mayor espectro
posible de patologías orales.

En ocasiones, es posible que necesitemos de otras técnicas que complementen la

información recabada de los síntomas y signos. Las técnicas complementarias las
podemos dividir en dos; unas que serán directas, como son la palpación, la percusión, el
sondaje, la auscultación, las pruebas de vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas
como son las pruebas radiológicas, las fotografías, los modelos de estudio, los análisis
químicos, las biopsias, etc.

El examen clínico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en
el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversación que
mantiene con el clínico nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente
amable, agresivo o retraído; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar
alguna conducta, individualizando el trato al paciente. En la conversación con el paciente
además de guiarle en la explicación de sus síntomas, se le debe dejar que explique sus
expectativas y principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite
comenzar a establecer la relación entre paciente y odontólogo, es pues muy importante
atender a los pequeños detalles que cimenten una buena relación.

Concepto y Objetivos de la historia clínica

La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la
situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los
hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los
tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades
que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente.

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Moya, Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documento fundamental en el que
se recoge la descripción ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma
ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de la relación
directa y técnica con los pacientes”.

Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica
su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no
pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.

Los objetivos de la Historia Clínica son:

 Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Es la principal misión.
 Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
 Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis de
los datos.
 Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar
decisiones político-sanitarias.
 Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos
económicos-administrativos.
 Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de
Salud.

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

En la actualidad, se distinguen dos tipos de historias clínicas: la estructurada según las

fuentes de información y la estructurada según los problemas de salud.

ESTRUCTURADA SEGÚN LAS FUENTES DE INFORMACIÓN:

Conocida como historia clínica tradicional o de viejo estilo. Los datos se registran en
secuencia cronológica, se titulan según la fuente de los datos como sigue: notas
médicas, notas de enfermería, historia psicosocial, reporte de exámenes
complementarios y notas administrativas. Se refieren los datos y problemas del
enfermo, basada en la evaluación integral de las dificultades encontradas. Luego, se
planificarán, coordinarán y prepararán las decisiones y eventos que serán recogidos
como notas de evolución.

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ESTRUCTURADA POR PROBLEMAS DE SALUD.
También denominada de nuevo estilo creada por Lawrence Leed en 1964; está
estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronológica. Los datos
están organizados por problemas diversos, identificados por las diferentes fuentes. Las
notas de evolución están incluidas dentro de cada problema identificado y se
confeccionan siguiendo la cronología ya especificada. Los problemas de salud se
identifican empleando un título, código y número.

En definitiva, la historia clínica, como documento médico, ejerce una doble función:
profesional y de investigación científica. Ésta debe conjugar criterios científicos,
investigativos y éticos, cuando se emplea como formato de recolección de datos o
fuente de información para investigaciones clínicas.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Identificación del paciente

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También
puede ser importante incluir información.

En este punto se describe quién es el paciente. Siempre debe registrarse el nombre y la

edad de la persona. Asimismo, generalmente es primordial integrar otras informaciones.

Motivo de consulta

En este aspecto se abarca por qué la persona realiza la consulta. Es una anotación corta
que facilita expresar de manera breve cuál es la problemática.

Enfermedad actual

Este es el punto más fundamental de la historia clínica. En este fragmento se concreta qué
le ha ocurrido a la persona. Se apuntan de manera organizada los diversos síntomas que
el paciente presenta.

En la medida que el médico conoce más, estudia los síntomas dependiendo cómo se
vinculan entre ellos, tal como se da en muchas afecciones y síndromes.

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Conseguidos los datos, se deja constancia registrar manifestaciones en la ficha clínica. A
veces, es apropiado señalar también aquellas demostraciones que, pudiendo haberse
presentado, no se manifiestan.

La historia clínica es como un relato en el que se va expresando lo que al paciente le ha

pasado. La información se ordena de manera cronológica. Es importante que el relato esté
bien preparando y sea sencillo de entender.

 Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, historia

de la enfermedad actual)
 Exploración (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias)
 Diagnóstico y diagnóstico diferencial
 Plan de tratamiento
 Evolución de la enfermedad
 Terminación historia clínica

Características de la historia clínica:

 Integridad
 Claridad
 Precisión
 Elegancia
 Brevedad

La Historia Clínica que se va a utilizar en las prácticas es la que aconseja la OMS para
las encuestas de Salud Oral con algunos aspectos modificados necesarios para la
docencia y mejor atención de los pacientes en la Clínica Universitaria Odontológica.

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Encabezamiento:

a. En la primera fila de celdas de color blanco, se escribirá el nombre del

establecimiento, nombres, apellidos, sexo, edad y número de la historia clínica, o
número de la cédula de identidad del usuario o paciente, datos que serán
registrados exclusivamente por el personal de estadística. En los casos de las

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 unidades operativas que no cuenten con este servicio, le corresponderá al
profesional llenarlos.
b. Los profesionales de la salud bucal iniciarán el llenado del formulario 033 -
historia clínica única de odontología, a partir de la segunda fila de celdas
cuadradas, en la que se marcará X en el ciclo de vida que corresponda a la edad
del paciente.
1. En la Barra No. 1: MOTIVO DE CONSULTA, Se anotará la causa en versión del
informante, (palabras textuales del paciente entre comillas).
2. En la Barra No.2: ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL, se registraran los
síntomas en el orden secuencial descritos en el motivo de la consulta.
2.1.Para establecer la evolución o estado actual del paciente se realizarán las
siguientes preguntas:
2.2.De esta manera, se registrará la Evolución o Estado Actual de la sintomatología
evaluada en el paciente.
2.3.Cuando el paciente no refiere síntomas, se escribirá paciente asintomático.
2.4.Importante, en este ítem no se anotará los signos.
3. En la Barra No. 3: ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, Se
marcará con X en la celda cuadradas a la derecha de la enfermedad, que manifieste
el paciente, sea de tipo personal o familiar y, se escribirá en la celda subyacente
de color blanco, el número y el nombre de la enfermedad especificando en el
casillero correspondiente al paciente o al familiar que el paciente indique,
considerándose hasta 3er grado de consanguinidad y primero de afinidad.
3.1.En el caso de no presentar antecedentes se anotará no refiere antecedentes.
3.2.En el caso de observar antecedentes que denoten riesgo es mejor realizar
interconsulta médica.
4. En la Barra No. 4: SIGNOS VITALES, se escribirá en cada una de las celdas a la

derecha, los valores que presente el paciente al momento de la toma de: Presión

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 Arterial, Frecuencia Cardiaca por minutos, Temperatura en grados centígrados y
Frecuencia Respiratoria en minutos (signos vitales).
4.1.Si se observa valores fuera de lo normal lo recomendable es terminar el registro
del formulario 033, solicitar interconsulta y anotar en la columna de
prescripciones y colocar la patología en la columna de diagnóstico y
complicaciones.
4.2.La toma de signos vitales lo realizará la auxiliar de odontología y en caso de no
contar con este personal, lo efectuará el personal de enfermería de la unidad
operativa.
5. En la Barra No. 5: EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO, se
marcará X en la celda a la derecha, la patología diagnosticada y se escribirá en las
celdas subyacentes de color blanco, el número y nombre de la enfermedad de la
región afectada.
5.1.En el caso, de no presentar patología anotar “Sin Patología Aparente”
6. En la Barra No. 6: ODONTOGRAMA, Una vez registrado el odontograma no
podrá ser alterado (repintados, tachado, aumentado). Por lo tanto, se utilizará para
el registro, el color Azul para los tratamientos previamente realizados y el color
Rojo, para patología actual, empleando la simbología autorizada.
6.1.Cuando se diagnóstica Movilidad: se marcará 1, 2, 3 dependiendo del grado de
movilidad, si aplica. (Índice modificado de Miller).
6.2.Cuando se diagnóstica Recesión: se marcará 1, 2, 3, 4 dependiendo del grado de
recesión, (de acuerdo a la clasificación de Miller), si aplica.
6.3.Se registrará el índice de movilidad y recesión solo en piezas definitivas.
6.4.Cuando existe la necesidad de aplicar sellante en piezas definitivas se marcará
Asterisco Rojo, en la pieza seleccionada en el odontograma.
6.5.Cuando se observa el sellante en boca se marcará A Asterisco Azul en la/las
piezas.
6.6.Cuando se realiza el diagnóstico en el paciente y se detecta la necesidad de realizar
una Extracción, tanto en dentición temporal como en permanente, se registrará
(X) Roja.
6.7.Cuando en el diagnóstico se detecta que el paciente ha perdido piezas definitivas
y temporales por caries se marcará (X) Azul.
6.8.En piezas definitivas perdidas por otra causa, que no sea caries, se marcará (X) en
el centro y se encerrará en un círculo de Color Azul.

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 6.9.En pacientes que requiera realizarse una endodoncia se marcará Triangulo de
Color Rojo, de acuerdo al nivel resolutivo. Se registrará en el índice CPO como
cariada.
6.10. Cuando el paciente viene con la endodoncia realizada se marcará con
Triangulo Azul y se registrará en el índice CPO como obturada.
6.11. Cuando en el paciente viene con Prótesis Fija se registrará …… de
Color Azul, se registrará en el índice CPO las coronas utilizadas como pónticas
sanas y las reemplazadas como perdidas.
6.12. Cuando el paciente viene con Prótesis Removible se marcará (….) en
Color Azul. se registrará en el índice CPO como perdidas.
6.13. Cuando el paciente viene con Prótesis Total, se marcará (=) de Color Azul.
En el índice CPO, se registrará como perdidas, y no se tomarán en cuenta los
terceros molares.+
6.14. Cuando el paciente viene con una Corona, se marcará ᜈ de color azul, y
se registra en el índice CPO, como obturado.
6.15. Cuando se detecta en el diagnóstico piezas con Obturación/es realizadas
se pintará la superficie de color Azul, en la o las superficies correspondientes
(tanto en piezas temporales como definitivas).
6.16. Cuando se realiza el diagnóstico y se detecta caries, se pintará la pieza
cariada con Rojo en la o las superficie afectada tanto para piezas temporales como
definitivas.
6.17. Si una pieza dental restaurada presenta caries al momento del examen, se
marcará como pieza cariada.
6.18. En caso de encontrar dientes supernumerarios, este se coloca en el título
11(diagnóstico) y no se considera en el índice CPOD.
6.19. Las piezas temporales sanas pérdidas por exfoliación natural, que
presenten movilidad y otros, se registrarán como extracción indicada.
6.20. Cuando el paciente acuda a consulta subsecuente y presente nuevas
patologías bucales, se anotarán estas en diagnóstico y complicaciones con la frase,
no consta en el diagnóstico inicial.
6.21. En dentición mixta se sacarán los indicadores CPOD y ceod.
7. En la Barra No. 7: INDICADORES DE SALUD BUCAL, en el segmento de
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA: PIEZAS DENTALES, se encuentran
registrados los números que representan las piezas dentales seleccionadas, mismas

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 que deberán estar completamente erupcionadas al momento de realizar el examen
de Placa, Cálculo y Gingivitis.
7.1.En la Columna Piezas Dentales se marcará con X en cada celda, al lado de cada
pieza, para identificar que la pieza ha sido examinada. Se continúa en la misma
fila para registrar en números en las columnas contiguas de placa, cálculo y
gingivitis, el grado de cada problema que el odontólogo llegue a diagnosticar en
cada pieza examinada.
7.2. Los parámetros para cada problema se describe en la tabla correspondiente.
7.3.Cuando la pieza seleccionada en la primera columna, no esté presente en boca, se
examinará la pieza de al lado, y se regresará a la primera columna para continuar
la secuencia vertical, como se describe en el primer ejemplo.
7.4.En la columna de piezas dentales, cuando se encuentre ausencia de las piezas, se
registrará con una raya.
7.5.En las columnas de dientes definitivos, se examinarán seis piezas en total, que
pueden corresponder a una de las dos columnas.
7.6.La sumatoria se realizará por columna, de manera vertical y el total se divide para
el número de piezas examinadas, y ese resultado obteniéndose que es el promedio,
se anotará en la fila de TOTALES, tanto para placa, cálculo y gingivitis.
7.7.En las Columnas de: Enfermedad Periodontal, Mal Oclusión y Fluorosis, se
marcará X en la celda a la derecha, de acuerdo a los resultados del diagnóstico.
7.8.En caso de no diagnosticar ninguna patología se anotará una raya.
8. En la Columna 8 ÍNDICES CPO-ceo, Se registrará con números, los datos se
obtendrán del odontograma, tanto para el índice CPOD, que corresponde a piezas
definitivas y el índice ceod, que se utiliza para piezas temporales.
8.1.En la Columna Total, se anotará la sumatoria, realizada en forma horizontal para
cada indicador.
9. Simbología descrita en el odontograma.
10. En la Barra No. 10 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPEUTICO Y
EDUCACIONAL: se marcará en la celda al lado derecho X, en el tipo de examen
que se requiera solicitar: Biometría, Química Sanguínea, Rayos X, u otros, que
nos ayuden a confirmar el diagnóstico.
10.1. Planes de Diagnóstico, además se escribirá en las celdas subyacentes el
tipo de examen solicitado.

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 10.2. En Planes Terapéuticos, se escribirá en las celdas subyacentes de color
blanco los tratamientos clínicos/preventivos/curativos, que necesita realizarse el
paciente. Profilaxis, Sellante, Operatoria Dental, Endodoncia, Exodoncia y
Medicamentos y antibiótico terapia, etc. Interconsultas y referencia, si el caso lo
amerita.
10.3. Los planes terapéuticos se los aplicará de acuerdo a la prioridad de
tratamiento. 10.4. En lo que corresponde a planes educacionales, se describirán
las acciones de educación en función del riesgo diagnosticado en el paciente.
11. En la Barra No. 11 DIAGNÓSTICO, se escribirá en las celdas de color blanco, el
diagnóstico y, en la Columna CIE registrará el código que corresponde a la
enfermedad diagnosticada, y en las columnas PRE y DEF, se marcará X que
corresponde a diagnóstico presuntivo o definitivo respectivamente, el orden de
registro dependerá de la complejidad y urgencia de tratamiento de la patología
encontrada.
11.1. En la celda Fecha de Apertura, se registrará la fecha en que se abrió la
historia clínica y se hizo el diagnóstico.
11.2. En la celda, Fecha de Control, una vez concluido el plan terapéutico se
anotará la fecha que el paciente debe regresar para el control.
11.3. En la Celda de Profesional, se escribirá el nombre del profesional.
11.4. En la Celda CODIGO, registrará el # del código asignado a cada
profesional por Control Sanitario del MSP al momento de escribir su título
profesional en el Ministerio, donde debe constar libro, folio y número.
11.5. En la celda Firma, el profesional suscribe su firma
11.6. En la celda Número de Hojas anotará el número de hoja que corresponda.
12. En la Barra No. 12 TRATAMIENTO. En la columna DIAGNÓSTICO Y
COMPLICACIONES, se escribirá nuevamente el diagnóstico y las
complicaciones que presente el paciente.
12.1. En el caso de no presentar complicaciones se recomienda poner “no
presenta complicaciones”.
12.2. En la columna PROCEDIMIENTOS, se escribirá el código de
procedimiento odontológicos respectivo a la actividad realizada (ver
nomenclatura de prestaciones odontológicas).
12.3. En la columna PRESCRIPCIONES, se escribirán las indicaciones y
recomendaciones generales y específicas (ejemplo aplicación de hielo, calor, no

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 ingerir alimentos inmediatamente, etc.). Luego se anotarán los insumos, fármacos
con el nombre genérico, describiendo la forma, tiempo de aplicación, cantidad,
vía y frecuencia de administración. Se escribirá la fecha de la próxima cita para
continuar con el tratamiento. Una vez terminado el tratamiento se escribirá
“ALTA”.
12.4. En la columna Código y Firma, se escribirá nuevamente el código y firma
en las celdas respectivas.

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CONCLUSIÓN:

La historia clínica única de odontología para la atención ambulatoria, según el

Ministerio de Salud Pública del Ecuador, es el instrumento técnico, legal que permite al
profesional mantener registro secuencial y organizado de la atención brindada por
enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los
tratamientos recibidos en el servicio odontológico en todo su ciclo de vida.

Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico,

tratamiento, evolución del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las
prescripciones efectuadas por el profesional Odontólogo de acuerdo a normas y
protocolos de atención.

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 REACTIVOS
1. Subraye la respuesta correcta

Es el estudio de los signos y síntomas. Estudia todo lo que tiene que ver con los indicios
de la enfermedad.

a) Sintomatología
b) Síndrome
c) Semiología
d) Sintomatología Pre-Clínica
2. Complete:

El…………… es el proceso en el que se recoge la……………y se realiza la…………

del paciente para poder obtener el diagnóstico correcto del padecimiento que presenta
y poder establecer el tratamiento más……….

a) Análisis bucal- información – anamnesis –claro.

b) Diagnóstico bucal- historia clínica- exploración-eficaz.
c) Análisis bucal- anamnesis- exploración-precisa.
d) Diagnóstico bucal- información – revisión -eficaz
3. ¿De qué se encarga la nosología?
a. Determinar la causa de una patología.
b. Identificar las características de signos y síntomas de una enfermedad.
c. Clasificar las enfermedades.
d. Estudiar microscópicamente las enfermedades.
4. ¿De qué se encarga la nosografía?
a. Se concentra en describir las enfermedades a través de la etilogía, la
patogenia, la patocronia y la nosobiótica.
b. Estudiar una enfermedad, su evolución en la historia, la relación entre la salud y
las enfermedades y otros aspectos.
c. Se encarga de la calificación según criterios clínicos.
d. Es la rama que se especializa en clasificar las afecciones.
5. SELECCIONE LA RESPUESTA CORRECTA:
1) Aquí se escribirán las indicaciones y recomendaciones generales y específicas
(ejemplo aplicación de hielo, calor, no ingerir alimentos inmediatamente, etc.).
a. PRESCRIPCIONES

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 b. Tratamientos
c. Diagnóstico
d. Código
6. Se anotará la causa en versión del informante, (palabras textuales del
paciente entre comillas).
a) Enfermedad o problema actual
b) Antecedentes familiares
c) Motivo de consulta
d) Signos vitales
7. Se refieren los datos y problemas del enfermo, basada en la evaluación
integral de las dificultades encontradas. Luego, se planificarán, coordinarán
y prepararán las decisiones y eventos que serán recogidos como notas de
evolución.
a) Estructurada por problemas de salud.
b) Diagnostico
c) Signos vitales
d) ESTRUCTURADA SEGÚN LAS FUENTES DE INFORMACIÓN.
8. Subraye las opciones correctas sobre las partes de la historia clínica.

a) Anamnesis
b) Test de valores
c) Precisión
d) Exploración Extra e intraoral
e) Responsabilidad legal
f) Diagnóstico y diagnóstico diferencial
g) Claridad
h) Evolución de la enfermedad

9. Cuando hablamos sobre anamnesis en la historia clínica nos referimos a:

a) Información proporcionada por el propio paciente al profesional durante

una entrevista clínica.
b) La reunión de datos subjetivos, relativos a un familiar del paciente.
c) El primer registro se completarán los datos personales del paciente.

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 d) Registro de la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado.

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 Bibliografías

 Boraks S. (2004). Editorial Médica Panamericana. Obtenido de

file:///C:/Users/HP/Downloads/diagnostico%20bucal%20-
%20silvio%20borack.pdf
 https://www.tuotromedico.com/odontologia/consulta_diagnostico.htm#apartDefi
nicion
 Ministerio de Salud Pública del Ecuador, MANUAL DE USO DE LOS
FORMULARIOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA, Quito –
Ecuador, 2008.
 Emili Cuenca Sala, Pilar Baca García, ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y
COMUNITARIA, Principios, Métodos y Aplicaciones 3ª edición, ELSEVIER
MASSON, Barcelona-España, 2005
 Secretaría de Salud, Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica, MANUAL
DE PROCEDIMIENTOS PARA EL ODONTÓLOGO DE LA UNIDAD
CENTINELA, México, 2003.

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