Historia Clínica Conductual

HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL
1. DATOS DE FILIACIÓN:
1.1 Nombres y apellidos:
1.2 Edad:
1.3 Fecha de nacimiento:
1.4 Lugar de nacimiento:
1.5 Grado de instrucción:
1.6 Ocupación:
1.7 Estado civil:
1.8 Lugar entre hermanos:
1.9 Informante:
1.10 Dirección y teléfono del paciente:
1.11 Informantes:
2. PROBLEMA ACTUAL:
2.1 Identificación de las conductas problemas:
2.2 Ubicación cronológica de cada conducta problema:
a) ¿Desde cuándo aparecen las conductas problemas?
b) ¿El año anterior tuvo algún problema?
2.3 Descripción de cada problema (síntomas)
2.4 Establecimiento de condicionamientos y evolución de las conductas

problemas:
a) Precisar las circunstancias que rodearon al inicio de cada una de las
conductas problemas.
b) Establecimiento de reforzamientos.
c) Establecimiento de condicionamientos de segundo orden: simbólico o
cognitivo
2.5 Estado actual del sujeto y su ambiente:
Procedimiento:
a) Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa como las inadaptativas,

señalando la frecuencia de estas respuestas o conductas.
b) Establecimiento de los estímulos reforzantes como reforzadores
materiales, sociales y de respuesta prepodentes. Poner especial cuidado
en las contingencias sociales proporcionadas al paciente.
c) Registro de la conducta de los elementos que actúan sobre el paciente
como mediadores: padres, hermanos, parientes, profesores, amigo, etc.
Ç8para manejarlos directamente o inducir cambio en la conducta de ellos
y del paciente).
2.6 Tratamientos previos recibidos por el consultante
2.7 Percepción o idea de la conducta problema por el consultante.
3. ANTECEDENTES PERSONALES
3.1 Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia.
3.2 Psicomotricidad, destete, enuresis, etc.
3.3 Comportamiento en la primera infancia: rabietas y pataletas,
agresividad, fobias, otras conductas relevantes
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.1 Padres vivos, edad, ocupación, comportamientos más frecuentes,
enfermedades.
4.2 Hermanos vivos, edad, comportamiento más frecuente, enfermedades.
4.3 Interacción familiar.
a. Paciente con padres y hermanos
b. Entre miembros de su familia.
4.4 Otros familiares con los que interactúa.
4.5 Entrenamiento religioso.
5. OTROS DATOS
Si fueran necesarios para el tipo de caso a tratar.
5.1 Antecedentes psiquiátricos
5.2 Historia sexual
5.3 Historia de trabajo.
6. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMAS
6.1 Identificadas para cada conducta problema en específico.
a. Estímulos antecedentes.
b. Respuestas características topográficas.
c. Estímulos consecuentes.
d. Variables condicionamientos para conducta
7. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO CONDUCTUAL
7.1 Físico (estado del organismo).
7.2 Síntomas (síndromes).
7.3 Funciones psicológicas.
8. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y MEDICIÓN CONDUCTUAL
8.1 Evaluación psicológica con test objetivos. Lista de chequeo e inventario
de autorerreporte.
8.2 Medición conductual directa del comportamiento.
a. Registros observacionales directos de la conducta.
b. Litas de chequeo e inventarios de autorreporte.
8.3 Otros exámenes complementarios
9. DIAGNOSTICO
9.1 Diagnóstico clínico tradicional cuando se establezca el diagnostico en
el caso de presentarse dos o más entidades clínicas, estas deberán ser
consideradas en orden a su importancia o gravedad. Usando el DSM IV-
R.
9.2 Diagnostico funcional conductual es na clasificación de las respuestas
ten términos de su frecuencia de ocurrencia.
a. Excesos conductuales.
b. Debilitamientos conductuales.
c. Déficits conductuales.
d. Conductas adaptativas.
10. PLAN DE TRATAMIENTO

Diseñar el programa de tratamiento conductual a desarrollar, siguiendo las
pautas para diseñar e implementar programas conductuales presentados
por José Anicama G (1981).
11. PRONOSTICO INICIAL

Breve comentario de duración del programa.
12. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO CONDUCTUAL : EVOLUCIÓN

Aplicar el tratamiento para lograr el control de las conductas problemas y
analizar la evolución del programa, así como sus éxitos.
13. PLAN DE SEGUIMIENTO:

Esquematizar un desvanecimiento gradual de la intervención terapéutica,
mínimo 6 meses, deseable 1 año.
14. PRONÓSTICO FINAL:
Es la etapa de evaluación total del programa terapéutico y de predicción de

la conducta futura del cliente.
Notas:
1. Tener siempre presente en este tipo de entrevista:

a. La dirección bajo la cual encaminamos la entrevista
b. La manera de preguntar
2. Los puntos 1 al 23 corresponden a la fase de observación y descripción
del método científico. Los puntos 2.4 al 8 corresponden a la fase de
explicación del método científico. El punto 9 corresponde a la fase de
interpretación y los puntos 10 al 14 corresponden a la fase de control y
predicción

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2.4 Establecimiento de condicionamientos y evolución de las conductas

a) Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa como las inadaptativas,

10. PLAN DE TRATAMIENTO

11. PRONOSTICO INICIAL

12. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO CONDUCTUAL : EVOLUCIÓN

13. PLAN DE SEGUIMIENTO:

Es la etapa de evaluación total del programa terapéutico y de predicción de

1. Tener siempre presente en este tipo de entrevista:

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