Historia Clínica Conductual - Modelo Anicama, G (2010)

CURSO: PSICOTERAPIA CONDUCTUAL COGNITIVA
HISTORIA CLÍNICA
CONDUCTUAL
MODELO EXTRAÍDO DEL LIBRO:
Análisis y modificación del

comportamiento en la práctica clínica.
José Anicama G. (2010)
2. ETAPAS DEL METODO CI£NTIFICO Y UNA GUIA PARA LA
CONFECTION DE LA HISTORIC CLINICA CONDUCTUAL
D *
. FILIACIGN:
a) Nombres y Apellidos
E b) Edad
5 c) Lugar de nacimiento (tiempo de residencia en ellugar actual)
d) Fecha de nacimiento
e) Lugar entre hermanos
I) Grado de instruccisn
g) Ocupacion y estado civil
I
a) Establecimiento de sintomas principales y secundarios

’g b) UbicaciSn cronolsgica:
1. Desde cuando se halla enfermo
2. El ago anterior estuvo enfermo
c) DescripciSn de sintomas
d) Circunstancias que rodean el inicio de cada uno de los
sintomas: establecimiento de condicionamiento.
e) EvoluciSn de los sintomas: .
Establecimientos de reforzamientos y
- Establecimiento de contingencias de reforzamiento
Estado actual:
1. DescripciSn y evaluacidn del estado del organismo:
L variables fisiolsgicas, patolsgicas, emocionales, inaduracisn,
etc.
2. DescripciS n y evaluacisn del medio ambiente:
determinacisn de las situaciones de estimulo que ocasionan
en
estos inomentos “Reforzamiento de conductas inadaptativas
A facilitando su mantenimiento.
C
Procedimiento:
‘2.1. Describir y evaluar la conducts ak .I ›t.li 1 V,i
. corno la inadaptativa.
O 2.2. Establecer la frecuencia de est a resJ› i i‹-!.1.r. i’i
conductas.
2.3. Establecimiento de elements . i i I ‹ › , ,i i i i
I ›’/
como: reforzadores materiales-, sociales y de
respuestas prepotentes.
E 2.4. Establecer registro de contingencias sociales (y
de otro tipo si hubiera) proporcionadas al
paciente.
2.5. Registro de la conducta de los elementos que
L actaan sobre el paciente como mediadores:

padres, liermanos, parientes, profesores,
amig6s, etc. (para manejarlos directamente o
incluir cambios en la conducta de ellos y del
paciente).
2.6. Registro del repertorio conductual con e1 que
cuenta el paciente.
I g 1ratarniento recibidos
o h) Idea etc la enfermedac4 por e1 paciente
3. ANTEC EDENTES PERSONALES

a. Embarazo, par to, enfermedades.
b. Psicoinotricidad
c. Destete, enuresis
ct. Rabietas y pataletas
e. C rianza de los niños
f. Escolaridad y sus relaciones
Adolescencia:
g. Relaciones con el sexo opuesto
L. h. Conocirnientos sexuales
I i. Re1acion‹•.s afectivas
C 4. ANTECEDENTEs rA ILi Rrs:

a. I°adres: vivos, edad, ocupacion, personalidad, enfermedades
b. IN er m a nos: v iv os, ed ad, oc u p a ci on, pe r s ona li d
ad, erifermedac4es
liateraccifin familiar:
pacientes con padres y hermanos
entre los inienlbros de su farpilia.
d. Otros familiares
e. Entrenamiento i eligioso.
160
s. o rnos DaTOS
Aritecectentes PsicJiiiatricos
b.Ffistoria Sexual
Nc.I listoria del’Irabajo.
EX.TMRN PSICO ra roiooICO (Ver guia dctenit4a en este
capstulu):
Fisico (esteem del organisrno)
Sintonias (sindrornes)
Fiinciones Psico16gicas
T
7. EV.4LUACION I°SICOL G ICA Y CONIPLEN1ENTAR1 t:
A
C a. Evaluacion Psicologica y Medicion coiivl uctual.
I b. Lxamenes conipleinentarios (REG, EEC, lnterconsciltas).
O c. Ii iterconsultas Psiquiatria, Meclicñia genei’al u especialistas.
Cuarido se establezca e1 clia¿nostico en el caso de reseritarse dos o

in3s “enlit4acles clinicas“ estos debei an ser consiclPradas en orden a
sir iin Portancia o “grave‹lad“.
p 9. PRON OSTICO IN ICI.ML:
Dreve proliostiv ra ‹4e cuânto tiempo diirara e1 tratamiento y e1

o E analisis de la posibiliclad de recaid as.
N
EiISENO Y ESTAI3 L FClNliENTO DE r rri‹Al'IA:
I
Aplicacion dcl piogranaa de tratamiento concluctual o conductual
rñtivo, especialrnentc elaborado para el caso.
L c
I i1. I’RONOSTICO FINAL:
Una apreciacion de como se es per a que se recur er‹ir5 e1 pacien te

N v combo se cval€ia e1 desarrollo t4e su curnportoiiiierito y dc su
persona1ida‹l en cl f‹ituro. Itccor‹tar que a lo lar¿o de toda.la histc›i ia se
Plete tener {aresente:
a. La c4ireccion bajo la cnal encarninarnos la entrevista.

b. La mar iera de preguntar.
161
EJE4IPLO DE UNA GUIA PARA LA CONFECCION DE
LA HISTO RIA CI If HCP. CO JDUCTUAL
D.GTOS DE £ILIACI ON:

Nombres y apellidos:
1.2. Eda
1.3. Fecha de nacimiento:
1.4. Lugar de nacimiento: (opcional)
1.5. Grado de instruccion:
1.6. Ocupacion:
1.7. Estado civil:
1.8. Lugar entre hermanos:
1.9. Iriformante:
1.10. Direccion y teléfono del paciente:
1.11. Irrformantes: datos basicos.
2 *R OF LEi^/1+\ .*.CTUAL:
2.1. Identiflcacion de las conductas problemas: es el
establecimiento de los problemas principales y secundarios
(sintomas).
2.2. Ubicacion cronologica de cada conducta problema:

a. ¿Desde cuando aparecen las conductas problemas?
b. ¿El ago anterior tuvo alJn probleina?
2.3. Description de cada problema (sintomas).
2.4. Establecimiento de condicionamientos y evolucion de las

conductas problemas:
a. Precisar las circunstancias que rodearon al inicio de cada
una de las conductas problemas.
b. Establecimiento de reforzamientos.
c.Establecimiento de condicionamientos de segur+do orden:
simbslico o cognitivo.
2.5. Estado actual del sujeto y su
ambiente: Procedimiento:
a. Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa corno las

in.idaptativas, señalando la frecuencia de estas respuestas o
conductas.
162
Establecimientode“losestimulosref
b. or zaotes”como: reforzadores rr+ateria1es, sociales y de respuesta
Poneres pecialcuidadoenlascontingenciassociales proporclonadas a1 paciente.
c. Registro de la conducta de los “elernentos que acNan” sobre e1

paciente como mediadores: padres, laerrnanos, parientes,
profesores, airrigos, etc. (para manejarlos directamente o inducir
cambios en la conducta de ellos y del paciente).
2.6. Tratamientos previos recibidos por el consultante.
2.7. Percepcion o idea de la conducta problema por e1 consultante

(paciente).
3.1. Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia.

3.2. Psicomotricidad, destete, enuresis, etc.
3.3. Comportamiento en la primera infancia: rabietas y pataletas,
agresividad, fobias, otras conductas relevantes.
4.1. Padres: vivos, edad, ocupacisn, comportamiento mas frecuente,

enfermedades.
4.2. Hermanos: v ivos, edad, cornportanaiento mas frecuente,
enlermedades.
4.3. Interacci6n familiar:
a. Paciente con padres y hermanos.
b. Entre miembros de su familia.
4.4. Otros familiares con los que iriteractua.
4.5. Entrenamiento religioso.
5. OTRO$ DADOS:
Si fueran necesarios para e1 tipo de caso a tratar.
5.1. Antecedentes psiquiatricos.

5.2. Historia sexual.
5.3. 1—Iistoria d ‹*1 tra tea jo
6. ANALYSIS FUNCIO NAL DC LAS COi"4DUCTAS PROBLEMAS: .
6.1. ldentificar para cada conducta problems en especifico:
Estinulos antecedentes
Respuestas caracteristicas topogrâficas.
Estirnulus consecuentes.
Variables condicionaniientos Para cada conducta.
7.EXAhIEN FSICOPATOLOGICO CONDUC"lUAL:

7.1. Fisico (csla‹Jo del organisms)
7.2. Sintonaas (Sindromes).
7.3. Funciones psicologicas
8. GVALUACI ON1'SICOL G ICA T MkDlCION CONDUCTUAL: '

8.1. Evaluacic›ii psicol3gica con test ol›jetivos: Listas de Chequeo e
Inventarios de Autorreporte.
S.2. Medicion con‹tuctnal difecta del cornportamiento:
a) llegistros observacionales director de la conducta.
b) Listas de cliequeo e Inventarios de Autorepurte.
8.3. Otros exâmenes coniplementarios.
9. DIAHNOS2“ICO:
9.1. Diagnostico clinico tradicional: cuando se establezca el
diagn6stico en el caso de presentaTse dos o m6s ”entidades
clinicas” estas deberan ser consideradas en orden a su
importancia o ”gravedad”. (Usar el DSM IV-R)
9.2. Dia$ndstico funcional conductual: es una clasificaci6n de las
respuestas en térininos de en frecuencia de ocuriencia:
a. Excesos conductuales.
b. Debilitainientos conductuales.
c. DéficitS conductuales,
t1. Conductas adaptativas.
10. PLAM DE TRATANIIENTO:

Diseñar el programs de tratairñento conductual a desarrollar,
siguiendo las pautas para diseñar e irnplementar prograrnas
condu.ctiiales presentadOS /OrJosf• Anicalna G., (1981).
IN. PRON STICK INICIAL:

l3reve coinentario de la duracidn delp rograms .
Referencias:
Anicama, J. (2010). Análisis y modificación del comportamiento en
la práctica clínica. Lima, Perú: Asamblea Nacional de Rectores.

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CURSO: PSICOTERAPIA CONDUCTUAL COGNITIVA

Análisis y modificación del

a) Establecimiento de sintomas principales y secundarios

L actaan sobre el paciente como mediadores:

3. ANTEC EDENTES PERSONALES

C 4. ANTECEDENTEs rA ILi Rrs:

Cuarido se establezca e1 clia¿nostico en el caso de reseritarse dos o

p 9. PRON OSTICO IN ICI.ML:

Dreve proliostiv ra ‹4e cuânto tiempo diirara e1 tratamiento y e1

Una apreciacion de como se es per a que se recur er‹ir5 e1 pacien te

a. La c4ireccion bajo la cnal encarninarnos la entrevista.

D.GTOS DE £ILIACI ON:

2.2. Ubicacion cronologica de cada conducta problema:

2.3. Description de cada problema (sintomas).

2.4. Establecimiento de condicionamientos y evolucion de las

2.5. Estado actual del sujeto y su

a. Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa corno las

Poneres pecialcuidadoenlascontingenciassociales proporclonadas a1 paciente.

c. Registro de la conducta de los “elernentos que acNan” sobre e1

2.6. Tratamientos previos recibidos por el consultante.

2.7. Percepcion o idea de la conducta problema por e1 consultante

3.1. Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia.

4.1. Padres: vivos, edad, ocupacisn, comportamiento mas frecuente,

Si fueran necesarios para e1 tipo de caso a tratar.

5.1. Antecedentes psiquiatricos.

7.EXAhIEN FSICOPATOLOGICO CONDUC"lUAL:

8. GVALUACI ON1'SICOL G ICA T MkDlCION CONDUCTUAL: '

10. PLAM DE TRATANIIENTO:

IN. PRON STICK INICIAL:

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