Pae Mujer

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
ASIGNATURA: Enfermería de salud de la Mujer
DOCENTE:
LLIC. ENF. . Delia Chevez
LIC. ENF. Susana Lora Baca
TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
APLICADO EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVIDICA
ALUMNA: PEREZ GUERRERO YAQUILIN.
CICLO : II “C”
PIMENTEL, DICIEMBRE DEL 2013

INDICE
INTRODUCCION
I. CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1.1. SITUACIÓN PROBLEMA
1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS, DATOS SUBJETIVOS
POR DOMINIOS
II. CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2.1. ORGANIZANDO LA INFORMACIÓN: FORMULANDO LOS
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS SEGÚN NANDA
2.2. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
2.3. FORMULACION Y PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
III.CAPITULO III: PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
IV.CAPITULO IV: EJECUCION
V. CAPITULO V: EVALUACION
REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
DEDICATORIA
Este trabajo está dirigido en primer lugar a

Dios y a mis padres quienes me apoyan,
guían y me dan las fuerzas necesarias para
salir adelante.
AGRADECIMIENTO
A mis padres por todo el apoyo que me brindan día a

día, a mis docentes, la Lic. Delia Chevez y a la LIC.
ENF. Susana Lora Baca por su tiempo brindado
empleado en la enseña y guía para la realización de mi
PAE.
INTRODUCION
Las enfermeras estamos viviendo desde hace una década y especialmente desde
el último quinquenio, un periodo de gran agitación profesional en el ámbito mundial
derivado y propiciado por la necesidad y el deseo de encontrar el camino que nos
lleva a progresar y desarrollar los pilares en que asentarnos, que nos definan,
estructuren y reafirmen profesionalmente y consecuentemente nos posibilite
brindar a la sociedad el mejor servicio en lo que creemos estar preparadas y es
nuestra razón de ser.
El proceso de atención de Enfermería es un método sistemático de brindar

cuidados humanistas eficientemente centrados en el logro de resultados
esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de
Enfermería y que de acuerdo con el enfoque básico que dé a cada persona o
grupo de ellas, responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de
la salud.
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el

método conocido como proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,

compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos
que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por
separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las
etapas se superponen.
El presente proceso realizado en el servicio de Cirugía especialidades del Hospital

Regional De Lambayeque , teniendo como paciente a una paciente a una adulta
joven , a la cual se aplicó el proceso de atención de Enfermería, teniendo como

objetivo principal la identificación de las necesidades reales y potenciales de la
paciente, estableciendo planes de cuidados individualizados; actuando para cubrir
y resolver los problemas, prevenir factores de riesgo y curar las complicaciones ;
durante la hospitalización de la paciente en el Servicio.
OBJETIVOS
GENERAL
 Aplicar el proceso de cuidado en el Proceso de Enfermería a una gestante

joven de 29 años de edad, cuyo diagnóstico médico es hiperémesis
gravídica hospitalizada en el Hospital Docente Las Mercedes.
 Brindar cuidados de Enfermería respetando su dignidad y la individualidad de
la persona para contribuir a la recuperación de su estado de salud.
ESPECIFICO
 Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos.
 Formular los diagnósticos de Enfermería de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
 Planificar las acciones de Enfermería que contribuyen a solucionar o
disminuir los problemas de salud detectables.
 Ejecutar las acciones de Enfermería planificadas.
 Conseguir una interacción positiva entre el profesional de Enfermería-
paciente, para obtener la participación activa, y de esta manera entablar
confianza para así poder actuar empáticamente a favor de la recuperación
del paciente.
PROCESO
DE
ATENCIÓN
DE
ENFERMERÍA
VALORACION
I. VALORACION DE ENFERMERÍA
1.1. Historia de Salud de Enfermería. Valoración individual.

DATOS DE FILIACION
1. Nombre: Deysi Tineo Morón
2. Edad: 29años
3. Etapa de la vida: Adulta joven gestante
4. Estado civil: Conviviente
5. Número de hijos o historia obstétrica: 2 hijos

6. Lugar de nacimiento o procedencia: Chiclayo
7. Religión: católica
8. Nivel de instrucción: secundaria completa
9. Fecha de ingreso: 26/04/14
10. Motivo de ingreso:
Gestante de 13 semanas, ingresa por emergencia por vómitos y sialorrea
constante con antecedentes de Hematemesis dada de alta. Pasada al
servicio de ginecología para ser observada.
11. Diagnostico medico: Hiperémesis Gravídica
12. Tratamiento médico:
 Reposo
 NPO
 C.S.V c/ 8 h.
 Dextrosa 10% 1000cc E.V
 Kalium 20% 1 amp E.V
 Hipersodio 1 amp E.V
 Piridoxina 100mg 1 amp E.V 50 gts
 Dimenhidrato 50 mg
 Ranitidina 50 mg 1 amp E.V
 Omeprasol 40 mg E.V
 Hidrocortisona 10md c/ 12h E.V
13. Antecedentes personales

Reacción Adversa a Medicamentos: No conoce
Antecedentes patológicos: No
Antecedentes quirúrgicos: ninguno
Antecedentes ginecológicos:
Anteriormente ha tenido dos partes vaginales cuyo curso se ha desarrollado
normalmente sin ninguna complicación
14. Antecedentes familiares: ninguno
Tipo de familia: nuclear
Dinámica familiar: buena
15. Vivienda
Características de la vivienda: De ladrillo y cemento
Saneamiento básico: Agua, luz y desagüe
1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción situación

problema
Paciente adulta D.T.M de 29 años de sexo femenino, gestante de 13 semanas,

multigesta ingresa por emergencia, se encuentra hospitalizada en el servicio de
ginecología en la cama 8 del hospital Regional Docente Las Mercedes.
Se encuentra despierta orientada en lote en reposo en posición de cubito dorsal,
con facie quejumbrosa, intranquila, piel seca y pálida, con vías orales semisecas y
con sialorrea constante y con hematemesis.
Al control de signos vitales se encuentra:
P.A: 90/70 mmHg F.R: 21X¨
F.C: 74 X´ Tº: 36.4º C
Al examen físico presento cabello sucio áspero y seco con presencia de caspa ,
facie pálida +/+++, conjuntivas pálidas, mamas blandas simétricas, abdomen
blando depresible no doloroso, genitales externos sin presencia de sangrado ni
líquido, con vías periférica premiable en miembro superior derecho, perfundiendo
Cl Na al 9 % más agregados a 50 gotas por minuto.
Al entrevista paciente refiere “señorita me duele la cabeza y me duele todo mi
brazo por los hincones que me hicieron ya que no me encontraban venas” además
“me siento débil sin ganas hacer nada”
Al realizar revisión de la H.C se encuentra análisis de laboratorio de orina con
regular cantidad de gérmenes, hematocrito 34.9000, TGO: 73 c/c, TGP: 158 c/c,
BT: 2.36 mg/ dl y BD: 1.27 mg/ dl.
Tiene como diagnostico medico hiperémesis gravídica.
Su tratamiento indicado es:

 Reposo
 NPO
 C.S.V c/ 8 h.
 Dextrosa 10% 1000cc E.V
 Kalium 20% 1 amp E.V
 Hipersodio 1 amp E.V
 Piridoxina 100mg 1 amp E.V 50 gts
 Dimenhidrato 50 mg
 Ranitidina 50 mg 1 amp E.V
 Omeprasol 40 mg E.V
 Hidrocortisona 10md c/ 12h E.V
1.3 Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

Nombre del paciente: P.A.C.V Edad: 62 años
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINO ALTERADO
Facie pálida piel seca, DOMINIO 2: Nutrición

conjuntivas pálidas +/+
Clase Nº 5: Hidratación
++, mucosas orales
Etiqueta: (00027) Déficit
semisecas
de volumen de líquidos
DOMINIO 2: Nutrición
Vómitos y sialorrea
Clase Nº 1: Ingestión
constante con
Etiqueta: (00103)
Hematemesis
Deterioro de la deglución
Paciente refiere DOMINIO 12: Confort

“señorita me duele la
CLASE 1: Confort físico
cabeza y me duele
todo mi brazo por los ETIQUETA NANDA:
hincones que me (00132) Dolor agudo
hicieron ya que no me
encontraban venas”
DOMINIO 4: Actividad /
Presentando cabello reposo
sucio, áspero y seco
Clase Nº 5 Auto cuidado
con presencia de caspa
déficit.
Debilidad
Etiqueta: Déficit de
autocuidado baño 00108
Vía periférica en DOMINIO 11:

miembro superior Seguridad /protección
derecho Clase Nº 1 Infección
Etiqueta: Riesgo de la
infección 00004
2. ORGANIZANDO LA INFORMACION:
Problemas reales
Clase Nº 5: Hidratación
Etiqueta: (00027) Déficit de volumen de líquidos
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Facie pálida piel seca , conjuntivas Sequedad de mucosas

pálidas +/+++, vías orales Sequedad de la piel
semisecas
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Hiperémesis gravídica Pérdidas importantes del volumen de

líquidos
Formulación del diagnóstico de enfermería

(00027) Déficit de volumen de líquidos r/c Pérdidas importantes del volumen de
líquidos m/p Facie pálida piel seca, conjuntivas pálidas +/+++, vías orales
semisecas s/a Hiperémesis gravídica.
Clase Nº 1: Ingestión
Etiqueta: (00103) Deterioro de la deglución
persona NANDA
Vómitos y sialorrea constante Vómitos

Hematemesis. Hematemesis
Rechazo a los alimentos
Hiperémesis gravídica Problema con la conducta alimentaria

(00103) Deterioro de la deglución r/c Problema con la conducta alimentaria
m/p Vómitos y sialorrea constante, Hematemesis s/a Hiperémesis gravídica
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1: Confort físico
ETIQUETA NANDA: (00132) Dolor agudo

persona NANDA
Paciente refiere “señorita me duele

la cabeza y me duele todo mi brazo Informe verbal del dolor
por los hincones que me hicieron ya
que no me encontraban venas”

Paciente embarazada Agentes lesivos biológicos

(00132) Dolor agudo r/c Agentes lesivos biológicos m/p Paciente refiere
“señorita me duele la cabeza y me duele todo mi brazo por los hincones que me
hicieron ya que no me encontraban venas”
DOMINIO 4: Actividad / reposo
Clase Nº 5 Auto cuidado déficit.
Etiqueta: Déficit de autocuidado baño (00108)

persona NANDA
Presenta cabello sucio, áspero y seco Incapacidad para obtener los artículos
con presencia de caspa de baño
Hiperémesis gravídica Debilidad

(00108) Déficit de autocuidado baño r/c Debilidad m/p Presenta cabello sucio,
áspero y seco con presencia de caspa
Problemas de riesgo
DOMINIO 11: Seguridad /protección
Clase Nº 1 Infección
Etiqueta: Riesgo de la infección 00004

Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo NANDA
Vía periférica permeable en Procedimientos Invasivos

miembro superior derecho
(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

DIAGNOSTICO
II. DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 Análisis e interpretación de los datos
Problema Real:
¿Cuáles son
las
¿Qué es lo que ¿En qué ¿Por qué está complicaciones
está alterado? medida está alterado? u
alterado? consecuencias
de la falta o
inadecuada
atención?
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que ¿En qué complicaciones
está alterado? medida está ¿Por qué está alterado? u
alterado? consecuencias
de la falta o
inadecuada
atención?
¿Cuáles son las

complicaciones
¿Qué es lo que ¿En qué ¿Por qué está alterado? u
está alterado? medida está consecuencias
alterado? de la falta o
inadecuada
atención?
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? complicaciones u
está alterado? está alterado? consecuencias
de la falta o
inadecuada
atención?
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? complicaciones u
está alterado? está alterado? consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?
¿Cuáles son
¿Qué es lo que ¿En qué ¿Por qué está las
está alterado? medida está alterado? complicaciones
alterado? u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atención?
LA Leve debido que INCAPACIDAD Puede traer
CAPACIDAD el paciente RESULTANTE DEL como
DE REALIZAR P.A.C.V al E.C.V HEMORRÁGICO. consecuencia:
HIGIENE realizarle la  Infecciones
Es una enfermedad del
PERSONAL valoración física  Dependencia
cerebro que puede absoluta del
En el caso del se le encontró
afectar a todo el cuerpo. cuidador
paciente mala higiene en
Algunas de las para realizar
P.A.C.V de 62 cavidad bucal y
incapacidades que higiene.
años se le uñas sucias en
puede resultar de la
observo un pies.
enfermedad son las
deterioro del
actividades diarias
estado
simples como la de
neuromuscular realizarse la higiene

por lo que personal, lo cual es
necesita ayuda producido debido a un
para realizarse déficit motor resultado
limpieza de la corteza motora en
personal, por lo los lóbulos frontales del
que se puede cerebro.
concluir que se
encuentra
alterado el
autocuidado que
incluye a la
clase 5 del
dominio 4:
Actividad /
Reposo
Problema de Riesgo:
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería
DIAGNOSTICO 1
DIAGNOSTICO 2
DIAGNOSTICO 3
DIAGNOSTICO 4
DIAGNOSTICO 5
DIAGNOSTICO 6
PLANIFICACION
PLANIFICACIÓN
Nombre de Pax: Edad:
EJECUCION
IV. EJECUCIÓN
4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE.
FECHA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico
enfermero
P Planificación
I Intervención /
actividades
E Evaluación
Y.P.G
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico
enfermero
P Planificación
I Intervención /
actividades
E Evaluación
Y.P.G
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico
enfermero
P Planificación
I Intervención /
actividades
E Evaluación
Y.P.G
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico
enfermero
P Planificación
I Intervención /
actividades
E Evaluación
Y.P.G
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico
enfermero
P Planificación
I Intervención /
actividades
E Evaluación
Y.P.G
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico
enfermero
P Planificación
I Intervención /
actividades
E Evaluación
Y.P.G
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos Vía periférica en cara externa del brazo izquierdo
A Análisis: (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos

diagnóstico
invasivos
enfermero
P Planificación El paciente no presentara riesgo de caída durante
su hospitalización.
1828 Conocimiento Prevención de caídas:
182817 Descripciones de cómo deambular de
manera segura.
(1926) Deambulación segura
I Intervención / (6540) CONTROL DE INFECCION:

actividades
 Realizar lavado de manos antes de brindar
cuidados a la persona.
 Controlar la posible aparición de signos y
síntomas de infección.
 Cambio de esparadrapo y limpieza de catéter
venoso periférico diario.
Con respecto a la sonda Foley:
 Realizar limpieza diaria del meato urinario.
 Vaciar el contenido de la bolsa colectora de
orina, cada 6 horas.
E Evaluación
Y.P.G
EVALUACIÓN
V. EVALUACIÓN
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTA
DE DE DOS DE EVALUACI CUMPLIMIEN
ENFERMERIA ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ENFERME ON TO DE METAS
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
NOC RÍA POR
ESPERADO NOC DIAGNOSTIC
LOGRAD O
O
(00051) Deterior (0903)
de la Comunicación
comunicación expresiva: 80%
verbal r/c Diana
alteración del aumentado a 4
sistema nervioso
central s/a
A.C.V.
Hemorrágico
m/p escala de
Glasgow
respuesta verbal
confusa escala
4.
(00011) 00501
Estreñimiento r/c Eliminación
intestinal:
disminución de 100 %
la motilidad del Diana
aumentado a 5
gastrointestinal y
cambios
anatomofisiológi
cos propios del
050110
envejecimiento
Estreñimiento
m/p “Hace 5 días
Diana
no hace 100%
aumentado a 5
deposición”
00102 Déficit 030308 Se

del autocuidado lleva comida a 60%
de alimentación la boca con
utensilios.
r/c deterioro
neuromuscular Diana
aumentado a 3
s/a A.C.V
Hemorrágico
m/p incapacidad 030304 Coge
la comida con
GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE
GERENCIA REGIONAL DE SALUD

HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE
HOJA DE ESTADO NEUROLÓGICO
SERVICIO: Hospitalización De Cirugía HAB. N°
NOMBRE: P.A.V
EDAD: SEXO: (M) (F)
FECHA
HORA
Espontáneo 4 X
W Apertura A la voz 3
O De Al dolor 2
G Ojos Ninguna 1
A Orientada 5
L Respuesta Confusa 4 X
G verbal Palabras 3
Inapropiadas
Palabras 2
E
Incomprensibles
D
Ninguno 1
Obedece órdenes 6 X
A
Localiza al dolor 5
M
Respuesta Retira al dolor 4
O motora Flexión al dolor 3
C Extensión al dolor 2
Ninguna 1
GUÍA DE VALORACIÓN PACIENTE Nombre de paciente:

Pedro Alvino Cotrina
HOSPITALIZADO POR DOMINIOS Villegas Cama: 429-B
Edad: 62a
Sexo: M Fuente de información: Paciente ( ) Familiar (X) Fecha de

ingreso: 14/10/13
Motivo del ingreso: Desvanecimiento

Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia (x) Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
 Que sabe usted de su enfermedad?

No sabe
 Que necesita saber sobre su enfermedad?

No da respuestas claras
 Estilos de vida:
Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia)
No
-----------------------------------------------------------------
 Alergias conocidas: NO, SI, cuáles?

No
----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero

Primera vez
---------------------
 Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, posibles causas?

Si
------------------------------------
 Riesgos laborales: NO, SI, cuáles? NO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
HISTORIA DE MEDICACIÓN
Ultima fecha Propósito/

Nombre Dosis Frecuencia
tomada problema
Lactulosa 30 cc V.O 12 h 29/10/13
Manitol 120 cc E.V 4h 29/10/13
Fenitoina 100mg V.O 8h 29/10/13

Cifrofloxacino 200 mg V.O 12h 29/10/13
DOMINIO 2: NUTRICION
 Apetito (aumentado, normal, disminuido): Disminuido
 Dificultad para deglutir: SI ( ) NO ( X ) Motivo:

____________________________
 Náuseas, pirosis, vómitos:SI ( ) NO ( X ) cantidad:
____________________________
 Sonda nasogástrica SI ( ) NO ( X ) para alimentación (
)
Abdomen normal ( ) Distendido (X ) Doloroso ( ) dónde?
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( )
Flanco derecho ( ) Mesogastrio ( )
Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa iliaca ( )
 Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( X) ausentes ( )

 Drenaje: si ( ) no (X) especificar:
 Hidratación: piel seca ( ) turgente ( X) otro ( )
 Edema: si ( ) no (X) tipo y localización:
________________________________________________
 Problemas capacidad de comer: NO ( X ) SI ( ) pasar líquidos,
deglutir sólidos, masticar: ____________
 Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( ) incompleta ( X ),
encías ( ), caries ( ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )
Descripción antropométrica:
 Peso: 75 kg
 Talla: 1.70 cm
 Cambio de peso (últimos 6 meses): NO
 Índice de masa corporal: 24.02
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminación intestinal:
 Patrón habitual: frecuencia/día: interdiaria horario ( ), consistencia ( )

Estreñimiento ( ) diarrea ( )
 Incontinencia fecal: NO ( X ) SI ( )
 Dolor al defecar NO ( X ) SI ( )
 Hemorroides NO ( X ) SI ( )
 Medidas auxiliares (NO, SI, cuáles pañal) Distención abdominal (NO, SI)
 Ruidos intestinales NO ( X ) SI ( )
 Fecaloma NO ( X ) SI ( ) Ostomía NO ( ) SI ( )
Eliminación urinaria:
 Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)

 Nicturia (NO, SI)
 Urgencia miccional (NO, SI)
 Polaquiuria (NO; SI)
 Incontinencia (NO; SI)
 Retenciones (NO, SI)
 Disuria (NO, SI)
 Medias auxiliares: NO, SI, cuáles?
Sonda vesical conectada a bolsa colectora
 Globo vesical NO ( x ) SI ( )
 Sonda vesical (tipo, fecha de colocación): Colurica
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño/descanso
 Sueño (horas/día, siesta, lugar):

______________________________________________________
 Problemas para dormir: NO (x) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Medidas de ayuda: NO (x) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado
0 = independiente 1 = ayuda de personas 2 = ayuda de dispositivos 3 =

dependiente, incapacitado
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama x
Deambulación x
Baño tina/ducha x
Comer x
Vestirse x
 Aparatos de ayuda (NO, SI, cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas,

bastón): ____________________________________________
 Estabilidad en la marcha NO (x) SI ( ) cuáles?
______________________________________
 Alteración del equilibrio NO ( ) SI (x ) cuáles?
______________________________________
 Movilidad independiente NO (x) SI ( ) cuáles?
_______________________________________________
 Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parálisis, fuerza muscular,
conservada o disminuida, fatiga): disminuida
 Otros motivos de déficit de autocuidado: alimentación, baño y vestido
 Actividad circulatoria:
 Temperatura: 36
 Pulso: 52x
 Presión arterial:120/70
 Edema (NO, SI, localización): ______________________
Actividad respiratoria:
 Respiración (frecuencia, profundidad, ritmo): 20x

 Oximetría: 99%
 Traqueotomía
 Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), características de la
expectoración: No
Ruidos respiratorios limpios (x), anormales: estertores ( ) roncus ( ),
sibilantes ( ) roce de fricción ( )
 Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales) : piel y mucosas

secas
 Perfusión tisular cerebral, anomalías del habla, parálisis, dificultad para
deglutir : no
 Valores de la hemoglobina, gasometría: Hb = 13.4
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Descripción de la percepción sensorial:
 Orientación temporo-espacial: Desorientado:

 Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y color: normal
Conjuntiva: color, hidratación, exudado y
lesiones______________________________________
Observar movimientos oculares, posición y alineamiento: simétricos
Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival (

) palidez (x )
Pupilas: reflejo fotomotor (reacción a la luz) si ceguera _______________
 Oídos/audición: forma ovalada color amarrillo, integridad buena , salida

de secreción (color, cantidad, consistencia olor) del pabellón auricular
vello auditivo,
Presencia de cerumen no
Estado de audición: sordera no, lesiones no, dolor no, picor: no
Uso de audífonos___no___, sensibilidad a los ruidos _si__, presencia de
vértigos: si
 Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cuáles?
Simétricos sin presencia de problemas
 Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, cuáles? Secos
 Vértigo: NO, SI, posibles causas?

Si no sabe la causa __________
Descripción de las capacidades cognitivas:
 Nivel de instrucción: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios

( x ), universitario( ), superior( )
 Capacidad de leer: NO( ), SI( x )
 Capacidad para escribir: NO ( ), SI( x )
 Dificultades de aprendizaje: NO ( ), SI ( x )
 Dificultad de comprensión: NO ( ), SI (x )
 Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( x )
 Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos)
______________________________
 Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa?
___________________________________________________________
 Nivel de conciencia: Alerta ( ) Confuso ( x ) Somnoliento ( ) Estupor

superficial ( ) Estupor profundo ( )
Coma profundo ( )
Cefaleas _______ crisis convulsiva ______ temblores __________
Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:
1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)

4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en persona,

tiempo, espacio o estímulo doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre sí
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.
3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)

6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ),

SI ( )
Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede

hacer?
SI ( ), NO ( ), cuáles? ____________________________
 Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( ), NO ( ), cómo?

____________________________
 Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su
cuerpo:
SI ( ), NO ( )
¿Cuáles? ____________
 Opinión de los demás: especificar:

____________________________________________________
DOMINIO 7: ROL/REALCIONES
 Estado civil: __________________________________________________

 Profesión/ocupación: __________________________________________
 Con quien convive, especificar, composición familiar:
_______________________________________
 Rol que desempeña en la familia, especificar:
______________________________________________
 Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
_____________________________________
 Depende alguien de él: NO ( ), SI ( ), quién?
_____________________________________________
 Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI ( ), con quién?
______________________________
 Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias ( ),insatisfactorias
( ), Indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones familiares: satisfactorias ( ), insatisfactorias
 ( ),indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( ),insatisfactorias
( ), indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( ),insatisfactorias
( ), Indiferentes ( )
 Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( ), SI ( )
 Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
 Alguna persona tiene preocupación acerca de su tratamiento; puede afectar

su relación sexual, esto le preocupa a Ud. Si ( ) No ( )
 Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los últimos dos

años:
NO ( ), SI ( ), cuáles?
____________________________________________________________
______
 Adaptación a los cambios: NO ( ), SI ( ), cómo lo afrontó?

____________________________________
 Reacción frente a: cirugías, enfermedad, cambios o acontecimientos
relevantes:
Ansiedad ( ), indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor ( )
tristeza ( ), negación ( ), culpa ( ), autolesión ( ), sobreprotección ( ),
Crecimiento ( ), abuso de sustancias: NO ( ), SI ( ), cuáles?
________________________
 Preocupaciones señaladas por el paciente:

_____________________________________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 Considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida? SI ( ), NO

( )
 Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )________
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
 Integridad cutánea, estado de la piel y mucosas:

___________________________________________
 Piel: palidez ( ), cianosis ( ) ictericia ( )
Lesiones cutáneas: tipo: _______________, color______________,
distribución de las lesiones__________, configuración (como están
organizadas)
 Pelo: elástico y distribuido uniformemente ( ) decolorado, áspero y seco

( ) graso ( ) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de
pelo en el cuerpo ( ) Uñas: color y textura______________
 Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( ), cuáles?: cateterismo ( ),

inyecciones ( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
 Bajo estado nutricional: si ( ) no ( )
 Agentes farmacológicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
 Edad avanzada y menores de 1 año ( )
 Falta de inmunizaciones ( )
 Contacto con agentes infecciosos ( )
 Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( )
 Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), cuánto tiempo?
_____________________________________
 Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
 Alergia a sustancias o medicamentos (cuál?):
____________________________________________________
 Permeabilidad de las vías aéreas: _____________________
 Violencia familiar: ___________________
 Termorregulación: __________________
 Riesgo de adquirir úlceras por presión: _______________________
 a 9: riesgo muy alto
 10 a 12: riesgo alto.
 13 a 14: riesgo medio.
 Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo.
VALORACIÓN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO
Condiciones Condiciones
Actividad Movilidad Incontinencia
físicas mentales
4
4 Bueno 4 Alerta 4 Total 4 No
Ambulatorio
3
3 Débil/ 3
3 Regular 3 Retardo Limitado/
ayuda Ocasional
parcial
2
2 Usual/
2 Pobre 2 Confuso 2 Silla Limitado/
orina
completo
1 Estupor/ 1 1 Orina/
1 Malo 1 Cama
no responde Inmovilidad heces
DOMINIO 12: CONFORT
 Dolor: NO (x ), SI ( ), tipo: _______________, localización

___________________, tiempo___________, intensidad
_________________, frecuencia_______________ valoración según
escala ( )
 Fobias: NO ( x ) SI ( )__________________________
 Relación social, familiar: no sabe
DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:
Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( ), dificultad de razonar ( x )
FICHAS FARMACOLÓGICAS
Medicame Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
nto acción administració adversos enfermería
n
Eleva la EV de 50-100 Cefalea y Administrara los

osmolaridad gr de solución, somnolencia. medicamentos tal y
sanguínea, administrados Deshidratación como los indica el
aumentando el en un plazo de cerebral y doctor con los 5
gradiente 90 min a convulsiones. correctos

osmótico entre la varias horas. Alteraciones
 Paciente correcto
sangre y los electrolíticas
MANITOL tejidos, (hiper  Medicamento
facilitando el flujo hiponatremia, correcto
de agua fuera de hiper-
 Dosis correcta
los tejidos, hipopotasemia),
incluyendo acidosis  Vía correcta
cerebro y globo metabólica.
 Hora correcta
ocular, hacia el Fiebre y
espacio escalofríos.
intersticial y el Urticaria
torrente
sanguíneo. Así
disminuye el
edema cerebral,
la presión
intracraneal y la
presión
intraocular.
La Fenitoina Administrar  Dificultad para Administrara los

actúa antes y dormir o para medicamentos tal
permanecer
fundamentalme después de y como los indica
dormido
nte bloqueando la infusión 10 el doctor con los
 Movimientos
FENITOINA los canales de - 30 ml de 5 correctos
incontrolables
sodio. También solución de de los ojos
 Paciente
tiene un efecto ClNa al 0,9%
 Movimientos correcto
sobre las a través del anormales del
corrientes de mismo cuerpo  Medicame
calcio e inhibe catéter o nto
la liberación de aguja  Pérdida de correcto

neurotransmisor coordinación
 Dosis
es excitadores  Confusión
correcta
dependientes
 Lentitud para
del voltaje, así pensar  Vía
como la acción correcta
 Habla torpe
de la
 Mareos  Hora
calmodulina y
correcta
segundos  Dolor de cabeza
mensajeros.
 Náuseas
 Vómitos
 Estreñimiento
La ceftriaxona, Por vía I.M., Puede provocar Tener en cuenta

como todos los E.V. efectos los 5 correctos de
CEFTRIAXONA adversos como:
antibióticos la administración
Adultos: La
beta-lactámicos  Dolor, de
dosis usual sensibilidad,
es bactericida, endurecimiento o medicamentos.
para el
inhibiendo la calor en el lugar
tratamiento donde se inyectó Paciente
síntesis de la la ceftriaxona
de correcto.
pared
infecciones  Dolor de cabeza
bacteriana al Hora correcta.
causadas por
unirse  Mareos
organismos Medicamento
específicamente  Sudoración
susceptibles correcto.
a unas
es de 1-2 g  Rubor
proteínas Dosis correcta y
en una sola  Diarrea
llamadas vía de
administració
"proteínas Algunos efectos administración
n o dividida pueden ser
ligandos de la correcta.
en 2 dosis graves:
penicilina
diarias,  Sarpullido
(PBPs)" que se
dependiendo
localizan en del tipo y  Evacuaciones

sanguinolentas o
dicha pared. severidad de
acuosas
Estas proteínas la infección.
 Fiebre
son diferentes
Dosis
para cada  Retortijones
pediátrica: Ni
especie  Dolor de
ños mayores
bacteriana, por estómago o
de 12 años distensión
lo que la abdominal
deben recibir
actividad de
las dosis  Náuseas y
cada uno de los vómitos
usuales para
antibióticos b-
el adulto.  Acidez estomacal
lactámicos
depende de la En neonatos:  Dolor en el pecho
capacidad de Menores deLos efectos más

estos para una semana frecuentes sobre el
sistema
acceder y unirse la dosis es de
hematológico son la
a dichas 50 mg/kg/día; eosinofilia (6%),
proteínas. En cuando son trombocitosis (5%),
y leucopenia
todos los casos, mayores a
(2%). También es
una vez que el una semana, muy poco frecuente
antibiótico se ha pero pesan el desarrollo de una
colitis
unido a las menos de 2
seudomembranosa
PBPs estas kg, la dosis durante o después
pierden su es de 50 de la administración
capacidad mg/kg/día; y de la ceftriaxona.
funcional. cuando son

mayores a
una semana,
pero pesan
más de 2 kg,
la dosis es
de 50 a 75
mg/kg/día.
Fenitoina La fenitoína Vía: E.V. La gran Nunca se debe

altera Dosificación: experiencia sobre administrar IM
su uso hace que
la conductancia Adultos: por ser alcalino
los efectos
de sodio, potasi Dosis inicial secundarios sean Lavar el perfus
o y calcio, los de 100 a 200 bien conocidos: luego de
ataxia, vértigo,
potenciales de mg/día, hasta administrarlo.
letargia, sedación,
membrana y las llegar a una cefalea, discinesia,
Lavar con SF
concentraciones dosis de encefalopatía
aguda, exantema, porque se
de mantenimient
fiebre, discrasia cristaliza con
ciertos aminoáci o de 100 a hemática,
glucosados.
dos y 300 mg/día hiperplasia
gingival, carencia Valorar pulso y
los neurotransm en una o dos
de folatos, anemia ECG: disrritmias,
isores acetilcolin dosis. megaloblástica, pulso irregular.
a y ácido deficiencia de
Niños: Dosis
gamma- vitamina K,
inicial de 5 disfunción tiroidea,
aminobutírico. A
mg/kg hasta disminución de Valorar
concentraciones inmunoglobulinas,
llegar a 4-8 características
elevadas, la depresión,
mg/kg de hirsutismo, del pulso.
fenitoína
mantenimient neuropatía
también inhibe periférica,
o.
la liberación osteomalacia, Puede producir
hipocalcemia, hipotensión:
deserotonina y
disfunción
noradrenalina, control de TA.
hormonal, pérdida
promueve la de libido,
recaptación conectivopatía,
pseudolinfoma,
de dopamina e hepatitis,
inhibe la vasculitis, miopatía
actividad de la y alteraciones de
coagulación.
enzima monoa
mino oxidasa.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Marion J., Gloria B. (2007), Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, Segunda
Edición, Barcelona: Elsevier España.
 Moorhead S., Johnson M. (2010), Clasificación de los Resultados de
Enfermería (NOC), Barcelona: Elsevier España.
 Gloria B., Howard B. (2010), Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC), Barcelona: Elsevier España.

 NANDA Internacional (2013). Diagnósticos enfermeros, definiciones y
clasificación 2012-2014. Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA
 Chocarro y Venturini. 2006. Procedimientos y Cuidados en Enfermería
Médico Quirúrgica. 3a edición. El Servier. España.
 Kozier, Erb, Audrey y Snyder.2005. Fundamentos de Enfermería.
Conceptos, proceso y práctica.7ª edición. McGraw Hill. Interamericana
.España.
 Ledesma, María del Carmen.2008. Fundamentos de Enfermería.1ª edición.
Limusa. México.
 Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt
Brace.
 Quevauvilliers y Perlemuter. Diccionario de Enfermería. Enciclopedia
Práctica. 2ª edición. M Masson. España.


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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN

UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”

ASIGNATURA: Enfermería de salud de la Mujer

LLIC. ENF. . Delia Chevez

LIC. ENF. Susana Lora Baca

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

APLICADO EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVIDICA

ALUMNA: PEREZ GUERRERO YAQUILIN.

PIMENTEL, DICIEMBRE DEL 2013

I. CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

II. CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

III.CAPITULO III: PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

IV.CAPITULO IV: EJECUCION

Este trabajo está dirigido en primer lugar a

A mis padres por todo el apoyo que me brindan día a

El proceso de atención de Enfermería es un método sistemático de brindar

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,

El presente proceso realizado en el servicio de Cirugía especialidades del Hospital

joven , a la cual se aplicó el proceso de atención de Enfermería, teniendo como

 Aplicar el proceso de cuidado en el Proceso de Enfermería a una gestante

 Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y

1.1. Historia de Salud de Enfermería. Valoración individual.

5. Número de hijos o historia obstétrica: 2 hijos

13. Antecedentes personales

1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción situación

Paciente adulta D.T.M de 29 años de sexo femenino, gestante de 13 semanas,

Tiene como diagnostico medico hiperémesis gravídica.

Su tratamiento indicado es:

1.3 Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINO ALTERADO

Facie pálida piel seca, DOMINIO 2: Nutrición

Paciente refiere DOMINIO 12: Confort

Vía periférica en DOMINIO 11:

Facie pálida piel seca , conjuntivas Sequedad de mucosas

Hiperémesis gravídica Pérdidas importantes del volumen de

Formulación del diagnóstico de enfermería

Vómitos y sialorrea constante Vómitos

Rechazo a los alimentos

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Hiperémesis gravídica Problema con la conducta alimentaria

Formulación del diagnóstico de enfermería

DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort físico

ETIQUETA NANDA: (00132) Dolor agudo

Características definitorias en la Características definitorias de la

Paciente refiere “señorita me duele

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Paciente embarazada Agentes lesivos biológicos

Formulación del diagnóstico de enfermería

DOMINIO 4: Actividad / reposo

Clase Nº 5 Auto cuidado déficit.

Etiqueta: Déficit de autocuidado baño (00108)

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Hiperémesis gravídica Debilidad