Formulario CRS PN

Formulario de Auto Certificación de Residencia Fiscal - Individual
Antes de llenar el formulario de auto certificación, tenga presente lo siguiente:
 Si no es el Titular de la Cuenta, pero está completando el formulario en nombre del Titular, entonces deberá indicar la
capacidad en a que actúa en la Parte III – Declaración Jurada.
 Utilice este formulario si el Titular de la Cuenta es una persona natural. En su lugar, deberá completar y proporcionar el
Formulario Auto certificación de la Residencia Fiscal de Entidad.
 No utilice este formulario si es una Persona Controladora de una Entidad Pasiva. En su lugar deberá completar y
proporcionar el Formulario Auto certificación de la Residencia Fiscal de la Persona Controladora en el formulario de
Auto certificación de la Residencia Fiscal de Entidad.
 Si usted es una persona estadounidense bajo las regulaciones de la autoridad fiscal de Estados Unidos de América (IRS -
Internal Revenue Service), deberá adicionalmente completar y proporcionar el Formulario W correspondiente.
Para instrucciones de como completar la forma, refiérase al Anexo I - Guía rápida para llenar el formulario de Auto Certificación CRS
Individuos. Para consultas sobre las definiciones básicas de la regulación, refiérase al Anexo II – Definiciones.
Complete las Partes I, II y III en letra imprenta y legible.
PARTE I: IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA CUENTA

A) INFORMACIÓN GENERAL
Primer Nombre: Primer Nombre
Segundo Nombre: Segundo Nombre
Apellido(s): Primer y Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento: (DD-MM-AAAA)
Ciudad de Nacimiento: Localidad o ciudad de nacimiento
País de Nacimiento: País de Nacimiento
B) DOMICILIO ACTUAL
Línea 1: Nombre, número, calle de casa/ edificio/ departamento.
Línea 2: Ciudad/provincia/estado
País: País
Código Postal: Si aplica
C) DIRECCIÓN POSTAL (Completar en caso de ser distinta a la dirección indicada en la sección B)

Línea 1: Nombre, número, calle de casa/ edificio/ departamento.
Línea 2: Ciudad/provincia/estado
País: País
Código Postal: Si aplica
PAN-594-VER.02-07-JUN-18
PARTE II: INFORMACIÓN DE RESIDENCIA PARA FINES FISCALES
Completa las siguientes preguntas:
1. ¿Es usted residente fiscal en una jurisdicción distinta a la que reside actualmente? SI NO
2. ¿Cuenta usted con dirección postal o domicilio actual en una jurisdicción distinta a la que reside
actualmente? SI NO
3. ¿Cuenta usted con uno o más números de teléfono en una jurisdicción distinta a la que reside actualmente?
SI NO
4. ¿Cuenta usted con instrucciones de transferencia de fondos específica de cuentas de depósito en una
jurisdicción distinta a la que reside actualmente? SI NO
En caso de responder que SI o NO, en alguna de las preguntas realizadas anteriormente, por favor complete la
siguiente sección indicando el país o los países en los que tiene residencia fiscal (residente del país a efectos
tributarios) y el número de contribuyente fiscal para cada país.
En caso de aplicar, indicar el motivo de porque no se ha podido obtener un número de contribuyente:
A. País de residencia fiscal indicado no emite número de TIN a sus residentes,
B. Número de Contribuyente no se encuentra disponible, explicar los motivos en letra imprenta en recuadro.
No. País de Residencia Fiscal Número Contribuyente Fiscal Si no indica número de contribuyente
informe motivo
1
PARTE II: DECLARACIÓN Y FIRMA

Certifico que la información proporcionada en el presente documento es verídica, precisa, completa y vigente.
• Me comprometo en notificar inmediatamente a BANESCO, S.A., en un plazo no mayor a 30 días, contados a partir del
cambio de circunstancias, cualquier cambio relacionado con la información suministrada en el presente documento y
que pueda afectar la determinación de mi residencia fiscal, además me comprometo con la consecuente actualización
del presente documento.
• Autorizo irrevocablemente a BANESCO, S.A., subsidiarias y/o instituciones financieras de Banesco Internacional, a
consultar, recopilar, transmitir e intercambiar la información fiscal proporcionada en este documento, con la
autoridad competente en la República de Panamá o con cualquier otra autoridad que por ley esté autorizada, sin
necesidad de notificación previa a mi persona, conforme a la regulación vigente.
• Relevo a BANESCO, S.A., subsidiarias y/o instituciones financieras de Banesco Internacional, sus apoderados,
dignatarios, agentes o empleados de cualquier responsabilidad que pudiera surgir con relación a la información
suministrada y que llegue a ser intercambiada con la autoridad competente, a razón que la misma fuere imprecisa,
errada, desactualizada, incompleta, falsa o ineficaz.
• Que las anteriores declaraciones la hacemos bajo la gravedad del juramento en cumplimiento a las disposiciones
legales contenidas en la Ley 51 de 27 de octubre de 2016 y el Decreto Ejecutivo No. 124 de 12 de Mayo de 2017 y
demás acuerdos, reglamentos y cualesquiera otras normas, de carácter nacional y/o internacional que lleguen a ser
aplicables a este propósito en la República de Panamá.
_________________________________ ______________________ _________________

Nombre y apellido cliente Firma Fecha
PAN-594-VER.02-07-JUN-18
PARA USO DE BANESCO, S.A.
Recibido por:
Firma
Anexo I – Guía rápida para llenar el formulario de Auto Certificación CRS Individuos
Parte I: Completar con la información general de la persona controladora.
Parte II: Indicar las jurisdicciones en las que es residente fiscal.
Parte III: Firme en letra imprenta y legible la declaración jurada de la auto certificación.
 Para las cuentas en conjuntos, favor completar un formulario por separado para cada titular de cuenta.
 Si completa este formulario en nombre de otra persona, indique en calidad de que actúa (representante, albacea, apoderado, etc.) en la declaración
jurada.
 Banesco S.A. no brinda recomendaciones fiscales a sus clientes. Si tiene preguntas acerca de si es un residente fiscal en un país determinado, comuníquese
con su asesor fiscal o visite el portal de AEOI de OECD para obtener información por país sobre la residencia fiscal. En caso que tenga alguna pregunta
adicional sobre cómo completar el presente formulario o sobre cómo determinar su residencia fiscal deberá contactarse con su asesor fiscal.
 Este formulario de auto certificación es completado para fines de CRS. Su cumplimentación no reemplaza la información del formulario W-9, W-8 del IRS o
auto certificación FATCA utilizados para fines fiscales de los Estados Unidos.
Anexo II – Definiciones:
Titular de Cuenta: Persona identificada como el titular de una cuenta financiera. Una persona que posee una cuenta financiera para el beneficio de otra
persona como un agente, representante, signatario, asesor de inversiones, intermediario o tutor legal es considerada como el titular de la cuenta. Con
respecto a una cuenta en conjunto, cada titular se considera titular de la cuenta.
Persona Controladora: Persona física que ejerza el control sobre una entidad.
Cuenta Financiera: Una cuenta financiera es una cuenta en una institución financiera e incluye: cuentas de depósito, cuentas de custodia, contratos de
seguro con componente de inversión, participación en el capital.
Entidad: Persona jurídica o entidad jurídica - corporación, organización, sociedad, fideicomiso o fundación.
CRS: Siglas para el Common Reporting Standard - Intercambio Automático de Información Financiera de la OCDE.
Jurisdicción Participante: Jurisdicción con las siguientes características:
a) Jurisdicción con la cual se circunscribe un acuerdo en virtud del cual se brindará la información estipulada y requerida para el intercambio
automático de información de la cuenta financiera.
b) Se identifica en una lista publicada con los acuerdos entre jurisdicciones con la jurisdicción local.
Jurisdicción Reportable: Jurisdicción con las siguientes características:

a) Jurisdicción con la cual se circunscribe un acuerdo conforme al cual existe la obligación de proporcionar información de la cuenta financiera.
b) Se identifica en una lista publicada con los acuerdos entre jurisdicciones con la jurisdicción local.
Persona Reportable: Persona que es residente fiscal en una Jurisdicción Reportable en virtud de las leyes de esa jurisdicción.
Número de Contribuyente Fiscal (TIN):Número de identificación del contribuyente o equivalente funcional. Un número de contribuyente es una
combinación única de letras o números asignados por una jurisdicción a un individuo o una entidad, y se utiliza para identificar al individuo o la
entidad a efectos de administrar las leyes tributarias de cada jurisdicción.
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Antes de llenar el formulario de auto certificación, tenga presente lo siguiente:

Complete las Partes I, II y III en letra imprenta y legible.

PARTE I: IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA CUENTA

Segundo Nombre: Segundo Nombre

Apellido(s): Primer y Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento: (DD-MM-AAAA)

Ciudad de Nacimiento: Localidad o ciudad de nacimiento

País de Nacimiento: País de Nacimiento

Código Postal: Si aplica

C) DIRECCIÓN POSTAL (Completar en caso de ser distinta a la dirección indicada en la sección B)

Código Postal: Si aplica

PARTE II: DECLARACIÓN Y FIRMA

_______________ _

Parte I: Completar con la información general de la persona controladora.

Parte II: Indicar las jurisdicciones en las que es residente fiscal.

Jurisdicción Participante: Jurisdicción con las siguientes características:

Jurisdicción Reportable: Jurisdicción con las siguientes características:

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