Histiocitosis
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Histiocitosis
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Med Oral 2003;8:19-25 Histiocitosis de Langerhans
Langerhans cell histiocytosis
Birbeck (3). das cursan sin afectar al estado general, mientras que
CLASIFICACIÓN DE LAS HISTIOCITOSIS las diseminadas muestran una variedad de síntomas
Histiocitosis de clase I.- Incluye la histiocitosis de cé- en función de la afección ósea y/o cutáneo-mucosa.
lulas de Langerhans (HCL), antiguamente denomina- El diagnóstico se confirma cuando la biopsia muestra
da histiocitosis X. la proliferación histiocitaria, de características no ma-
-Histiocitosis de clase II.- Presentan en sus lesiones lignas, que presenta las inclusiones citoplásmicas co-
histiocitos o fagocitos mononucleares distintos de las nocidas como gránulos de Langerhans, gránulos de
células de Langerhans. Birbeck o “cuerpos X” (9). Estas células expresan el
-Histiocitosis de clase III.- Agrupan las enfermedades antígeno CD1 (9-11) y la proteína S100 (10). Todos
histiocíticas malignas. estos datos identifican a la célula de Langerhans de la
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS. HCL como integrante del sistema celular dendrítico.
La HCL abarca los transtornos habitualmente Ninguno de los datos citados se encuentra en los
englobados bajo la denominación de histiocitosis X. histiocitos normales.
Lichtenstein, en 1953, sugirió que el granuloma Histiocitosis ósea.- Es la manifestación más frecuente
eosinófilo, la enfermedad de Hand-Schüller-Christian de la HCL. En un 60% de los casos es la única locali-
y la enfermedad de Abt-Letterer-Siwe eran variedades zación de la enfermedad. Prácticamente cualquier hue-
de una única entidad (4). so puede verse afectado, aunque el cráneo es el lugar
El granuloma eosinófilo es la forma más común y be- por el que presenta mayor apetencia, seguido por los
nigna; cursa con un proceso óseo localizado, de evo- huesos largos, vértebras, escápula, costillas y pelvis
lución favorable y sin afectación sistémica. La enfer- (12).
medad de Hand-Schüller-Christian es una forma dise- La lesión de encías y dientes ocurre casi en la mitad
minada crónica de gravedad intermedia que, entre de los pacientes; suele comenzar en la región periapical
otros, puede cursar con pérdida dentaria por infiltra- del diente, en las zonas posteriores de la mandíbula,
ción maxilar. La enfermedad de Abt-Letterer-Siwe es causando erosión de la lámina dura. En las proyeccio-
la forma diseminada aguda y representa el cuadro más nes radiológicas parece que el diente flote porque está
agudo y más grave, que afecta, principalmente, a rodeado de un material granulomatoso radiolúcido.
lactantes y niños menores de dos años (5). En 1985 la En ocasiones se produce pérdida de dientes tempora-
Histiocyte Society recomendó el término HCL para les, con recambio precoz y erupción anticipada de
denominar esta enfermedad, incluyendo los tres dientes permanentes como consecuencia de enferme-
síndromes y otras formas de manifestación clínica en dad periodontal prepuberal asociada al patógeno
una sola entidad (6). actinobacillus actinomycetemcomitans que suele con-
La etiopatogenia es desconocida. La incidencia es de ducir a movilidad y pérdida dentaria sobre los 3 años
un caso por cada 200.000 niños y año, siendo más (11). La osteolisis mandibular puede conducir a una
frecuente en los primeros años de la vida y en el sexo disminución en la altura de la rama mandibular (3,13).
masculino.Se descubren con alguna frecuencia alte- Cuando están afectadas las encías con infiltración
raciones inmunológicas en pacientes sin tratamiento mandibular y dientes flotantes, es necesario un trata-
inmunosupresor previo. Es posible que la miento quirúrgico o radioterápico local.
inmunodeficiencia sea el factor predisponente que per- Histiocitosis cutáneo-mucosa.- Es muy común algu-
mita la agresión por algún agente exógeno, frente al na forma de afectación cutánea, que puede alcanzar a
que se estimularía la producción de histiocitos y otras un tercio de los pacientes, antecediendo, en ocasio-
células como reacción a un fallo defensivo específi- nes, a otras evidencias de la enfermedad.
co. Se ha comprobado en pacientes con HCL una de- El aumento del tamaño ganglionar también refleja el
ficiencia de linfocitos supresores (T8) y un cociente grado de infiltración histiocitaria y, en algunos casos,
T 4 /T 8 aumentado (7), alteración de las puede ser la primera manifestación de la enfermedad,
inmunoglobulinas, presencia de autoanticuerpos, res- siendo las más evidenciables las adenopatías cervica-
puesta linfocitaria anómala frente a distintos mitógenos les. Se ha informado que el 30% de casos de HCL con
y cambios estructurales del timo en todas las formas afectación oral o perioral cursan con linfadenopatías
avanzadas (8). cervicales acompañantes (14).
La sintomatología es tan variada como cabría esperar En la mayoría de los casos se trata de un proceso
de una enfermedad que puede afectar a todos los sis- autolimitado aunque, a menudo, alternan fases de re-
temas de la economía humana. Las formas localiza- misión y recaída. Sin embargo, existen dos factores
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Langerhans cell histiocytosis
CASO CLINICO
Paciente, N.H.P., de 14 meses de edad que ingresó
por estancamiento ponderal, deterioro psicomotor, po-
lidipsia, poliuria y otitis de repetición de 4 meses de
evolución.
En la exploración física, al ingreso, destacaba la pre-
sencia de lesiones cutáneas exudativas en cuero cabe-
lludo, pliegues axilares e inguinales, hepatoespleno-
megalia y otorrea bilateral.
Se practicó biopsia cutánea en cuero cabelludo y aná-
lisis inmunohistoquímico. El informe anatomo-pato-
lógico indica la proliferación de células histiocitarias,
algunas de núcleos pleomórficos que se acompañan
de algunos eosinófilos y de abundantes células Fig. 1. Ortopantomografía del paciente a los cuatro años de edad.
Fig. 1. Orthopantomography of the patient at the age of four.
granulocitarias; por su parte, el informe inmuno-
histoquímico demostró positividad para CD1, HLA-
DR y proteina S100.
Fue diagnosticado de histiocitosis de células de DISCUSIÓN
Langerhans multisistémica con afectación cutánea, Las células del SMF experimentan una renovación per-
ósea, hepática y de sistema nervioso central. manente estimándose la producción medular de
Recibió tratamiento quimioterápico con seis ciclos de monocitos entre 50.000 y 100.000 células por hora. A
vinblastina, etopósido y prednisona, presentando una las células del SMF se les reconoce, en la actualidad,
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Langerhans cell histiocytosis
tres funciones biológicas fundamentales: a) gran ac- Refieren, también, cinco casos de lesiones
tividad fagocitaria, con papel fundamental en la cap- intraóseas mandibulares; cuatro eran imágenes
tura de partículas sólidas y, sobre todo, de osteolíticas bien delimitadas y una se presentó
microorganismos; b) intervención decisiva en el ini- como una imagen osteolítica irregular acompaña-
cio y desarrollo de la respuesta inmune al elaborar me- da de reacción perióstica.
diadores y promover la proliferación y transformación
de células linfocitarias vecinas; y, c) actividad secretora
intensa, principalmente de hidrolasa, lisozima,
activador del plasminógeno, prostaglandinas, fraccio- ENGLISH
nes del complemento e inhibidores de proteasas
endógenas (20).
Estas funciones permiten comprender un buen núme- Oral manifestations of
ro de manifestaciones, tales como la eritrofagocitosis
y consiguiente anemia, osteolisis, trombocitopenia,
Langerhans cell histiocyto-
fibrinopenia y fiebre sensible a los corticoides que se sis. Case study of a two-
producen, tanto por la proliferación como por la acti-
vación del SMF. year-old boy
El hallazgo de histiocitos fuera de su localización nor- HERNÁNDEZ-JUYOL M, BOJ-QUESADA JR, GALLEGO-MELCON
mal (que para las células de Langerhans es la unión S.ORAL MANIFESTATIONS OF LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS.
dermoepidérmica), así como la rápida regresión de las CASE STUDY OF A TWO-YEAR-OLD BOY. MED ORAL 2003;8:19-
lesiones óseas, apunta hacia una alteración en la mi- 25
gración de los histiocitos más que a una proliferación
“in situ” (3). Cuanto mas diferenciado esté el histiocito, SUMMARY
más crónica y benigna será la evolución de su patolo- Langerhans cell histiocytosis is a rare pathology. It may be a
gía. single system disease at a single site or at multiple sites, or a
multisystem disease; it may evolve from one of these forms
Las lesiones orales pueden ser la primera manifesta-
into another. Oral manifestations may be the first signs of the
ción de la HCL y, en muchos casos, la cavidad disease. Little is known as yet about its etiology.
oralpuede ser el único lugar afectado (19) habiéndo- We review the nosological entity and present the case of a two-
se comunicado que la incidencia de manifestaciones year-old boy suffering from the multisystem form, paying par
orales en la HCL puede llegar hasta el 77% (21). En ticular attention to the oral manifestations. Physical
un estudio sobre 50 pacientes, Sigala informa que el examination on admittance revealed skin lesions in the scalp,
36% tenían afectación oral y que el dentista fue el pri- armpits and groins, hepatosplenomegaly and bilateral otorrhea.
mero en detectar la enfermedad en un 16% de los ca- The diagnosis was multisystem Langerhans cell histiocytosis,
sos (22). Hartman, en 1980, revisó 114 casos de HCL affecting the skin, bone, liver and CNS.
con afectación oral concluyendo que los síntomas ora-
Key words – Langerhans cell Histiocytosis. Histiocytosis X.
les mas comunes eran la inflamación de los maxilares
Histiocytosis in children. Oral manifestations.
o la presencia de una masa palpable. La mandíbula
estaba mas afectada que el maxilar y la región poste-
rior era la zona de predilección (23). INTRODUCTION
The histiocytoses are a group of diseases in which cells from
La afectación de mucosas suele observarse en la cavi-
the mononuclear phagocytic system (MPS: previously known
dad oral y tracto digestivo como gingivoestomatitis (a as the reticulo-endothelial system) are found in the affected
veces simulando un muguet rebelde al tratamiento), tissues. These cells may be either altered or proliferating
enteritis o colitis. Se ha informado de la presencia de histiocytes.
úlceras orales con una prevalencia del 15% de los ca- Histiocytes are components of the MPS. Circulating monocytes,
sos evaluados (14). Cahuana et al. (16), tras revisar epidermal Langerhans cells, Kupffer cells, osteoclasts, micro-
24 pacientes afectos de HCL, comunican que el 45,8% glial cells and alveolar macrophages are histiocytes and derive
de la muestra presentaban algún tipo de manifesta- from a single pluripotential stem cell in the bone marrow (1).
ción oral, comprendiendo: dolor en los maxilares, in- From a common granulomonocyte progenitor in the bone
marrow the immature precursors, monoblasts and promono-
flamación facial, recesiones gingivales, bolsas cytes, are formed. Two cell lines then develop: the monocytes
periodontales, pérdida de soporte óseo, movilidad y and the dendritic cells. Monocytes undergo a terminal
pérdida dentaria y, finalmente, ulceraciones mucosas. differentiation on reaching the tissues and are identified
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Langerhans cell histiocytosis
according to their location as histiocytes, macrophages, or manifestation of LCH. In 60% of cases only the bones are
osteoclasts (2). Dendritic cells, antigen processors, include affected. The skull is the most frequent site, followed by the
Langerhans cells present in the skin; the interdigital cells of long bones, vertebrae, shoulder blades, ribs, and pelvis (12).
the lymph nodes, thymus and spleen; and the palmar cells in Lesions in gums and teeth occur in almost half of patients;
the afferent lymph vessels of the lymph nodes. Langerhans they tend to begin in the periapical region of the teeth, in the
cells possess a pentalaminar ultrastructural marker, known as posterior regions of the mandible, eroding the lamina dura. In
the Langerhans or Birbeck body (3). radiographs the tooth appears to be floating, surrounded by
Classification of histiocytoses: radiolucent granulomatous material.
-Histiocytosis class I.- Langerhans cell histiocytosis (LCH), Occasionally there may be premature loss of the milk teeth and
formerly known as histiocytosis X. replacement by permanent teeth as a result of periodontal
-Histiocytosis class II.- Presence of non-Langerhans histiocytes prepubertal disease associated with the pathogen actinobacillus
or mononuclear phagocytes. actinomycetemcomitans which usually leads to mobility and
-Histiocytosis class III.- Malignant histiocytic diseases. tooth loss around the age of three (11). Mandibular osteolysis
Langerhans cell histiocytosis may reduce the height of the mandibular ramus (3,13).
The term LCH covers the disorders traditionally known under When the gums are affected by infiltration of the mandibles
the heading of histiocytosis X. In 1953, Lichtenstein suggested and floating teeth, surgery or local radiotherapy is required.
that eosinophilic granuloma, Hand-Schüller-Christian disease Histiocytosis with involvement of the skin and mucosa. Some
and Abt-Letterer-Siwe disease were varieties of a single entity form of cutaneous involvement is found in around a third of
(4). patients; it often precedes other signs of the disease. Lymph
Eosinophilic granuloma is the most common and benign form; node enlargement also reflects the degree of histiocyte
it presents as a localized osteolytic lesion, its evolution is fa- infiltration and in some cases may be the first manifestation of
vorable and there is no systemic impairment. Hand-Schüller- the disease; cervical adenopathies are the most frequent.
Christian disease is a chronic disseminated form of intermediate According to one report, 30% of cases of LCH with oral or
severity which may progress with dental loss due to infiltratio perioral involvement progress with cervical lymphade-
of the maxillary bones. Abt-Letterer-Siwe disease is the acute nopathies (14).
disseminated form and presents the most severe clinical picture. In most cases it is a self-limited process, though often periods
It mainly affects lactating infants and children under two years of remission and relapse alternate. Age of onset and visceral
old (5). In 1985 the Histiocyte Society recommended the term involvement are the two fundamental prognostic factors.
LCH for this disease; the term covers the three syndromes and Mortality is higher in children under the age of two at the time
other forms of clinical manifestation (6). of diagnosis than in older children (15). Involvement of the
The etiology and pathogenesis are unknown. The incidence is viscera (liver, lung, bone marrow) is associated with poor
one case per 200,000 children per year; it is more frequent in prognosis and a negative effect on survival, the more organs
the early years of life, and in males. are involved; mortality may reach 35% (16,17). In children
Immunological alterations are sometimes found in patients aged below one mortality may be as high as 50% of cases (18).
without prior immunosuppressive treatment. It may be that Treatment of LCH depends on the site of presentation. In the
immunodeficiency predisposes subjects to aggression by an oral cavity, there is consensus that surgical curettage is the
exogenous agent; the attack stimulates the production of preferred method for treatment of solitary bony lesions of the
histiocytes and other cells in reaction to a specific defensive maxilla, and that radio- and chemotherapy should be reserved
failure. LCH patients have been shown to present a deficit of for lesions that are inaccessible to surgery. As regards tooth
suppressor lymphocytes (T8) and an increased T4/T8 quotient extraction, the selection must be made with great care: only
(7), altered immunoglobulins, autoantibodies, anomalous those that present severe mobility and extended lytic lesions
lymphocyte response to various mitogens and structural should be removed (19).
changes in the thymus in all the advanced forms (8). Since oral lesions may be the first manifestations of LCH, and
The symptomatology is highly varied, as one would expect in since the dentist is often the first specialist consulted, the
a disease that may affect any of the body’s systems. The clinical case described below is of particular interest.
localized forms do not influence the general state, whereas the
disseminated forms show a variety of symptoms depending on CLINICAL CASE
the region involved: the bones, or the skin or the mucosa. Fourteen-month old boy admitted admitted for failure to thrive,
Diagnosis is confirmed when the biopsy shows the proliferation psychomotor deterioration, polydipsia, polyuria and recurrent
of non-malignant histiocytes, presenting cytoplasmic otitis of some four months of evolution.
inclusions known as Langerhans granules, Birbeck granules or Physical examination on admission revealed exudating skin
“X bodies” (9). These cells express the antigen CD1 (9-11) and lesions in the scalp, armpits and groins, hepatosplenomegaly
the protein S100 (10). All these data identify the Langerhans and bilateral otorrhea.
cell as a component of the dendritic cell system. None of these A biopsy was taken in the scalp and immunohistochemical
data are found in normal histiocytes. analysis performed. The pathologist’s report showed the
Histiocytosis with bone involvement: The most frequent proliferation of histiocytes, some with pleomorphic nuclei
23
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Langerhans cell histiocytosis
accompanied by eosinophils and abundant granulocytes. The of oral manifestations in LCH has been reported to be as high
immunohistochemical report was positive for CD1, HLA-DR as 77% (21). In a study of 50 patients, Sigala reported oral
and protein S-100. involvement in 36% and noted that the dentist was the first to
Multisystem Langerhans cell histiocytosis was diagnosed, with detect the disease in 16% of cases (22). In 1980, Hartman
involvement of the skin, bone, liver and CNS. reviewed 114 cases of LCH with oral involvement, concluding
The patient received six cycles of chemotherapy with that the most common oral symptoms were inflammation of
vinblastine, etoposide and prednisone. The skin, nervous the maxillary bones or the presence of a palpable mass. The
system and the ear region all presented rapid improvement. mandible was more affected than the maxilla and the posterior
The liver impairment persisted and evolved into sclerosing region was the predominant site (23).
cholangitis. Mucosal involvement is usually observed in the oral cavity
At the age of two, signs of skin and bone involvement and digestive tract in the form of gingivostomatitis (which
reappeared. The patient received four cycles of chemotherapy sometimes appears to be a treatment resistant candidiasis), en-
with vincristine, cyclophosphamide, adriamycin,and teritis or colitis. In one study the prevalence of oral ulcers was
prednisone. 15% (14). Reviewing 24 patients with LCH, Cahuana et al.
After remission, at the age of two and a half the disease (16) reported that 45.8% of the sample presented oral
reappeared with lytic lesions in the skull, jaws (Fig.1) and skin. manifestation of some kind: pain in the jaw, facial inflammation,
Chemotherapy was continued as described above with the gum recession, periodontal pockets, loss of bone support,
addition of methotrexate, and remission was again achieved. looseness or loss of teeth and, finally, mucosal ulcerations.
The patient’s progress since then has been characterized by They also report five cases of intrabony lesions of the mandible,
multiple reactivations of the disease, predominantly in the skin four of which presented well defined osteolytic radiographic
and in the jaw, which presented lytic lesions These lesions images and the other an irregular osteolytic image accompanied
destroyed the lamina dura and exposed the underlying roots; by a periosteal reaction.
the temporary molars thus became loose, and the first permanent
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