INTRODUCCIÓN

La his'ocitosis de células de Langerhans (HCL) es un 'po de neoplasia hematológica de origen

mieloide, que puede afectar a diferentes órganos o tejidos, con gran variabilidad en la
presentación clínica y comportamiento biológico, por lo que puede simular diferentes
enfermedades. Se recomienda realizar diversas pruebas clínicas, analí'cas y de imagen, para
determinar la extensión de la afectación, que puede ser única o mul'sistémica, y la presencia o
no de disfunción en órganos de riesgo como sistema hematopoyé'co, hígado y bazo. El
diagnós'co se debe confirmar mediante biopsia y estudio histológico.1
La his'ocitosis de células de Langerhans (HCL) es una patología sistémica que puede presentar
manifestaciones orales, y éstas pueden ser la primera lesión de la enfermedad.2

DEFINICIÓN
La his'ocitosis de células de Langerhans (HCL) es una alteración reac'va del sistema
re'culoendotelial, caracterizada por una proliferación anormal de células de Langerhans. Las
células de Langerhans (CL) son células dendrí'cas presentadoras de anIgenos y potentes
iniciadoras de respuestas inmunológicas linfocitos T-dependientes. 2
La proliferación y acumulación anormal de CL puede ocurrir en cualquier órgano, por lo que la
forma de presentación es muy variada, desde formas localizadas hasta cuadros diseminados
potencialmente letales.3

ANTECEDENTES
En 1987 la Sociedad del His'ocito clasificó por primera vez los trastornos his'ocí'cos en tres
grupos: el grupo de las hcl, otro grupo para las his'ocitosis no Langerhans y un tercero para las
his'ocitosis malignas. A su vez, las hcl se agrupaban en cuatro en'dades de acuerdo con sus
manifestaciones clínicas: granuloma eosinoRlico, Hashimoto- Pritzker, enfermedad de Hand-
Schüller-Chris'an y enfermedad de LeVerer-Siwe. 3
Los avances en técnicas diagnós'cas han permi'do una mayor comprensión de estas en'dades,
por lo que en 2016 un grupo de expertos reclasificó los trastornos his'ocí'cos en cinco grupos
con base en aspectos clínicos, histológicos y moleculares.

CLASIFICACIÓN
La clasificación actual de las his'ocitosis se presenta en la tabla , en esta clasificación la hcl se
encuentra dentro del grupo l (grupo Langerhans). 3

ETIOLOGÍA
La e'ología de la HCL es aún desconocida, pero inves'gaciones recientes han establecido la célula
de la que deriva esta enfermedad, y han encontrando similitudes ultraestructurales e
inmunohistoquímicas entre la célula prolifera'va de este trastorno, y la célula de Langerhans que
de modo normal se localiza en la epidermis y mucosa. 4
La patogénesis de la his'ocitosis de células de Langer-hans con'núa siendo desconocida.
Sin embargo, se ha demostrado que esta en'dad representa una respuesta prolifera'va
clonal de células que comparten el feno'po de las células de Langerhans; lo que no es claro aún
es si la respuesta celular representa un fenómeno reac'vo o neoplásico. 5
Ha sido sugerida una e'ología viral, pero en estudios en los que se analizaron las muestras de
HCL con hibridización in situ y reacción en cadena de la polimerasa no se encontró evidencia de
adenovirus, citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus ni del virus de la inmunodeficiencia
humana. 5

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La HCL puede presentarse en cualquier edad, desde el periodo neonatal a la edad adulta. El pico
de incidencia está entre el primero a tercer año de vida. La incidencia es'mada anual es de 4 por
millón y puede ser tan alta como 5.4 por millón. Los hombres son afectados con mayor frecuencia
que las mujeres, en una relación 2:1. Aunque existen reportes en gemelos o en hermanos, hay
poca evidencia que soporte un componente gené'co. No se ha asociado con ninguna raza en
par'cular; sin embargo, el patrón de la enfermedad puede variar en diferentes grupos étnicos. 5

FACTORES DE RIESGO
• Gené'cos: reportes de casos en gemelos monocigotos plantean la posibilidad de una
predisposición gené'ca, sin embargo, no se han iden'ficado genes de suscep'bilidad
específicos.3
• Étnicos: hay una mayor incidencia de hcl en pacientes hispanos y menor en pacientes de
raza negra. 3
• Nivel socioeconómico bajo. 3
• Antecedentes heredofamiliares de cáncer: principalmente leucemia, cáncer de mama, de
colon, de pulmón y cérvico-uterino. 3
• Infecciones en el primer año de vida, como infecciones de vías urinarias, o''s media y
bronquioli's. 3
• Ausencia de vacunación en la infancia. 3

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lesiones: Aparecen en la mayoría de los pacientes con enfermedad localizada y son muy
frecuentes en la forma diseminada. El granuloma eosinófilo solitario de hueso es la forma clínica
más frecuente y benigna. Se afectan huesos hematopoyé'camente ac'vos, principalmente los del
cráneo, seguidos del fémur, mandíbula, pelvis y vértebras. Según su localización causan cuadros
clínicos más o menos Ipicos. Es común la existencia de lesiones óseas lí'cas con afección de partes
blandas con'guas, que en calota dan lugar al cráneo geográfico, en los huesos de la base craneal
a exodalmos y diabetes insípida, en mastoides a exudación y otorrea, en vértebras a aplastamiento
vertebral, y si la lisis 'ene lugar en maxilar se produce una imagen radiográfica de «dientes
flotantes». 6
Lesiones cutáneas: Se observan en más de un tercio de los niños con HCL. Pueden ser el primer
síntoma y a veces el único, al igual que las lesiones orales. Las lesiones Ipicas son papulares difusas
y exfolia'vas, similares a una derma''s seborreica, localizadas en el cuero cabelludo, pliegues y
región perineal. 6
Ganglios linfá'cos y 'mo: La localización más frecuente es la cervical. 6
Hígado: La hepatomegalia es frecuente en casos de enfermedad diseminada. 6
Bazo: La esplenomegalia se observa en el 5% de casos de enfermedad diseminada. 6
Pulmón: Del 40 al 50% de los niños con enfermedad diseminada 'enen afección pulmonar, pero
en la forma localizada es raro que se presente en menores de 15 años. Se acompaña de fiebre,
disnea y pérdida de peso. Evolu'vamente aparecen en ocasiones quistes o bulas que al romperse
producen neumotórax. En la fase final existen fibrosis y enfisemas. 6
Médula ósea: La pancitopenia es común en las formas diseminadas. Los enfermos con
afectación hematológica severa 'enen peor pronós'co, sobre todo si hay trombocitopenia.1
Sistema nervioso central: Pocos pacientes presentan alteraciones de este sistema, algunos
signos son hipertensión intracraneal, temblor, disartria, hiperrefl exia, hemiplejía, cuadriplejía y
disfagia, con o sin défi cit intelectual. La alteración caracterís'ca es la diabetes insípida por
afectación hipotálamo-hipofisiaria.

DIAGNÓSTICO
La variedad de síntomas y la escasa frecuencia de la HCL pueden hacer diRcil el diagnós'co si no
se piensa en ella. Los criterios clínicos pueden hacer sospechar la enfermedad, pero es siempre
necesaria la confirmación histológica. 4
El si'o anatómico del diagnós'co más frecuente es el hueso, seguido de ganglio linfá'co y después
la piel. 4
El diagnós'co defini'vo se lleva a cabo mediante biopsia de la lesión(incisional, excisional, etc.) y
es requisito observar la presencia de gránulos de Birbeck intracelulares (estructuras
citoplasmá'cas en forma de bastón) al microscopio electrónico o posi'vidad en la prueba
inmunohistoquímica de los marcadores CD1 (inmunoglobulinas presentadoras de anIgenos) en la
membrana de las células encontradas en las lesiones. En las formas de compromiso sistémico el
estudio radiológico simple, tomograRa axial computarizada (TAC) o resonancia magné'ca (RM)
confirman la presencia de las lesiones pulmonares y óseas. 5

TRATAMIENTO
Es protocolizado internacionalmente por la Sociedad Internacional del His'ocito con base en el
riesgo que presenten los pacientes (bajo, intermedio o alto)4
Debe iniciarse lo más rápido posible después de la confirmación del diagnós'co. El tratamiento
puede incluir:

1. Quimioterapia
2. Radioterapia.
3. Intervención quirúrgica
4. Terapia biológica.
5. Medicamentos para prevenir y tratar náuseas, u otros efectos secundarios del tratamiento.
6. Hemoderivados.
7. Factores es'mulantes de colonias.
8. An'bió'cos para prevenir y tratar infecciones. 4

QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es el uso de medicamentos para tratar el cáncer. Los medicamentos de
quimioterapia pasan a través del torrente sanguíneo para llegar a las células cancerosas de todo
el cuerpo. Por lo general, el tratamiento de quimioterapia se divide en tres fases: 7

1. INDUCCIÓN A LA REMISIÓN: En esta fase al paciente se le administran dosis altas de

cor'costeroides como la me'lprednisolona, con el único obje'vo de inmunosuprimirlo y
detener inicialmente la evolución de la enfermedad. 1 Por lo general dura alrededor de un
mes. 7
2. DE CONSOLIDACIÓN O INTENSIFICACIÓN: Fase en la cual además de administrar
cor'costeroides, se administrarán también medicamentos quimioterápicos como la
vincris'na, L-asparginasa, entre otros. 7
Tras una semana de haber administrado estos medicamentos al paciente comenzará un
padecimiento llamado neutropenia del sép'mo día o fase nadir, la cual se caracteriza por tener
conteos de neutrófilos por debajo de 200, pudiendo llegar incluso a un conteo de 0 neutrófilos
por milímetro cúbico. Una vez superada esta fase, el paciente es some'do a un nuevo aspirado
de médula ósea y a otra biometría hemá'ca en donde se espera ver un descenso importante
de las células blás'cas, lo cual es indica'vo de una adecuada respuesta al tratamiento. 1 Esta
etapa por lo general dura unos meses. 7
3. MANTENIMIENTO: Fase en la cual se le administran quimioterápicos y cor'costeroides
periódicamente con el fin de controlar su padecimiento. Un paciente puede durar varios años
en esta fase.1 Por lo general dura alrededor de 2 años. 7
4. VIGILANCIA: Cuando el paciente ha superado la enfermedad tras haber pasado mínimo dos
años con dosis bajas de medicamento y ausencia total de blastos en los estudios realizados
periódicamente, pasa a la úl'ma fase del tratamiento oncológico. Todo individuo que se
encuentra en la fase de vigilancia deberá estar en revisiones periódicas anuales toda su vida. 7

Por lo general, la quimioterapia se administra en ciclos, en los que cada período de tratamiento es
seguido por un período de descanso para permi'r que su cuerpo se recupere. 7

MANIFESTACIONES ESTOMATOLOGICAS
La lesión de las encías y dientes ocurre casi en la mitad de los pacientes. Suele comenzar en la
región periapical del diente. La región más afectada es la zona posterior de la mandíbula causando
erosión de la lámina dura, esta erosión puede conducir a una disminución en la altura de la rama
mandibular.4

Existe dolor e inflamación en las encías, encontrando a la palpación una tumefacción que
corresponde a la acumulación de células de Langerhans provocando una ulceración oral con la
posibilidad de producir pérdida dental. 4

En las proyecciones radiológicas se observan los órganos dentarios como «dientes flotantes siendo
la lesión Ipica de forma lí'ca, de bordes bien delimitados ya que están rodeados de un material
granulomatoso radiolúcido sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, desplazando a los
gérmenes de los dientes en formación. 4

Las lesiones orales pueden ser la primera y única manifestación de la enfermedad, ocurriendo esto
en un 35% de los casos. Se ha informado que el 30% de los casos de HCL con afectación oral o
perioral cursan con linfadenopaIas cervicales. 4

La pérdida prematura de los dientes deciduos asociada a la destrucción ósea es un dato muy
suges'vo de la his'ocitosis. La implicación de los dientes anteriores es infrecuente e indica un mal
pronós'co. En ocasiones se produce pérdida de dientes temporales, con recambio precoz y
erupción an'cipada de dientes permanentes como consecuencia de la enfermedad periodontal
prepuberal asociada al patógeno Ac'nobacillus ac'nomycetemcomitans que suele conducir a
movilidad y pérdida dentaria alrededor de los tres años. 4

Otras alteraciones que se van a presentar según el tipo de tratamiento dosis y edad del

paciente:

• Mucosi's Oral: Inflamación de la mucosa bucal caracterizada por dolor, úlceras, disfagia,
odinofagia, disgeusia, eritema, descamación, sangrado y exudados.8
La MO se manifiesta clínicamente en etapas iniciales como zonas eritematosas éstas se
encuentran afectando principalmente a la mucosa quera'nizada, como la mucosa oral y labial,
piso de la cavidad oral, lengua y paladar blando. 8

• Candidiasis oral
• Gingivi's
• Agrandamiento gingival
• Petequias
• Transtornos de coagulación (gingivorragias espontaneas)
• Microdoncia
• Agenesia
• Disestesias (Farmacos)
• Periodon''s
• Equimosis
• Herpes
• Disminución del flujo salival (Xerostomía)
• Caries9

MANEJO ESTOMATOLÓGICO

Al iniciar el tratamiento dental debe solicitarse interconsulta con el médico tratante y realizar una
biometría hemá'ca completa para iden'ficar riesgos caracterís'cos de la leucemia y decidir si es
el momento oportuno de iniciar el tratamiento dental. 2

La atención de pacientes con leucemia puede dividirse en tres fases de cuidados:

1. Pretratamiento: En esta fase el niño presenta enfermedad ac'va y es improbable que los
pacientes o sus padres consideren las implicaciones orales del tratamiento como una
cues'ón prioritaria. De forma ideal, la exploración oral del paciente pediátrico debe
realizarse de 7 a 10 días antes del comienzo de la quimioterapia o la radiación. Está
 indicado realizar una ortopantomograRa y radiograRas de aleta de mordida y si es
necesario alguna otra adicional. 9

El tratamiento debe realizarse únicamente con previa consulta con el oncólogo y revisión
de las cifras hematológicas, y tras considerar la necesidad de profilaxis an'bió'ca debe
incluir procedimientos de higiene habituales y la aplicación de gel fluorado, tratamientos
conservadores de las lesiones de tejidos blandos para mantenerlas asintomá'cas,
restaurar los dientes cariados y reemplazar las restauraciones provisionales, instaurar el
tratamiento pulpar necesario. La pulpotomía y la pulpectomía pueden realizarse y son
preferibles a las extracciones si no existe afección perirradicular. Sin embargo, los dientes
con infección aguda o crónica y afección de los tejidos perirradiculares o pronós'co
dudoso deben extraerse. Así mismo deben extraerse los dientes próximos a exfoliación. De
forma ideal, las extracciones deben realizarse de 5 a 7 días antes del comienzo de la
quimioterapia/radioterapia. Es necesario eliminar todos los aparatos de ortodoncia y
prótesis removible. Deben iniciarse enjuagues con clorhexidina 2 o 3 veces al día
comenzando dos días antes de la quimioterapia/radioterapia. 9

2. Durante el tratamiento: Desde el inicio del tratamiento de 30 a 45 días después de la

inducción de la remisión por quimioterapia, radioterapia o trasplante de médula ósea,
existe mielosupresión e inmunosupresión; por lo tanto, sólo se debe explorar al paciente.
En esta fase debe evitarse cualquier tratamiento oral o dental elec'vo. 9

Sin embargo ante una emergencia por infección o trauma'smo pudiera requerirse la
par'cipación del odontólogo. Para llevar a cabo procedimientos como extracciones,
drenado de abscesos u otros tratamientos bucales en los que se prevea sangrado o
manipulación de los tejidos en pacientes que estén con quimioterapia o radiaciones, es
necesario que valores de neutrófilos diferenciados y funcionales en sangre superiores a 1
000/mm3 de sangre. Si las cifras fueran menores debe consultarse con el médico sobre la
posibilidad de prescribir profilaxia an'bió'ca. 9

3. Postquimioterapia, trasplante de médula ósea y/o radiación: El periodo de seguimiento es

indeterminado desde un año a toda la vida. Se debe revisar al niño cada tres meses durante
 los primeros 12 meses después del tratamiento del cáncer y cada seis meses en lo sucesivo
o según la suscep'bilidad de cada paciente. En cada visita se debe comprobar si el niño
sigue en tratamiento inmunosupresor o mielosupresor, cuál es su estado hematológico y
realizar exámenes clínicos dentales y orales, profilaxis dental y aplicación de flúor. En esta
fase se debe proporcionar el tratamiento dental restaurador y periodontal necesario para
devolver al paciente el estado óp'mo de salud, así como los cuidados sintomá'cos de
cualquier lesión oral residual. Se puede reiniciar el tratamiento ortodóncico, si está
indicado. 9

Los siguientes parametros pueden usarse para guiar las decisiones con respecto al uso de profilaxis
an'bio'ca:10

• Recuento de Neutrófilos Totales: 10

NEUTRÓFILOS INDICACIÓN

>2,000/ mm3 Sin necesidad de profilaxis an'bió'ca

De 1.000 a 2,000 /mm3 U'lice el juicio basado en el estado de salud del

paciente y los procedimientos planificados. Si hay
infeccion en el si'o del procedimiento se puede
discu'r con el equipo médico un regimen de
profilaxis an'bio'ca

<1,000 /mm3 Aplazar la atención dental elec'va. En emergencias

dentales discuta el manejo de terapia an'bió'ca
versus una dosis de profilaxis an'bió'ca con el
equipo médico

• Recuento de plaquetas: 10
 PLAQUETAS INDICACIÓN

<60,000/mm3 Aplazar el tratamiento elec'vo y evitar los

procedimientos invasivos cuando sea posible.En un
tratamiento dental médicamente necesario,
analice las medidas de apoyo (transfusiones de
plaquetas antes y despues del tratamiento, control
de hemorragias y cuidados) con el médico del
paciente

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DENTAL

De acuerdo con la Academia Americana de Odontopediatría la intervención debe adecuarse a las

siguientes recomendaciones hematológicas: 10

1. Los tratamientos dentales elec'vos se llevarán a cabo sólo si el número de neutrófilos es > 1
000/ mm3 y el de plaquetas > 100 000/mm3. 10

2. Los procedimientos dentales de urgencia para eliminar las fuentes de infección pueden
llevarse a cabo en cualquier estado hematológico, de forma coordinada con el servicio de
oncología. Se considera la reposición de plaquetas si es < 100 000/mm3. 10

MANEJO DE LA MUCOSITIS ORAL:

Las prescripciones recomendadas para la prevención de la MO incluye una buena higiene oral.
Con el fin de reducir la sintomatología y op'mizar la calidad de vida de estos pacientes, se
recomienda: 10

• La ingesta de una dieta blanda o líquida, libre de alimentos calientes y picantes

 La u'lización de citoprotectores de la mucosa oral,como el Gelclair y tratamientos naturales
de aloe vera, manzanilla y miel. 10

GELCLAIR: Gel oral concentrado, compuesto por elementos formadores de barrera de

polivinilpirrolidona y sodio hialuronato, éste se adhiere a la mucosa oral formando una barrera
protectora, evitando la sobrees'mulación de terminaciones nerviosas, reduciendo el dolor y
las moles'as de esta patología. 10

Para aliviar el dolor asociado con la MO, se ha sugerido el uso de anestésicos tópico y mezclas
que con'enen anestésicos, por ejemplo la solución filadelfia. 10

PREPARACIÓN

1. 5 ml de Lidocaína al 1%

2. 30 ml gel de hidróxido de aluminio y magnesio

3. 30 ml de jarabe de clorfenamina o de difenhidramina.

INDICACIONES DE USO

1. Antes de u'lizar la solución agitar suavemente el frasco

2. Realizar un enjuage 15 minutos antes de comer (máximo 5 veces por día)

Se puede ingerir el alimento sin necesidad de enjuagar la solución.