CERTIFICADO INDIVIDUAL

Capital Suscrito Bs. 6,146.42 POLIZA EXCELENCIA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD COLECTIVO
Capital Pagado Bs. 6,146.42
EMISION
RIF.: J-00148811-1
SEGURO COLECTIVOS DE PERSONAS
DATOS GENERALES Pag 1 de 2
Número de Póliza : HCMC-010000-2001573 Vigencia Póliza Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/11/2019
Número de Factura / Recibo : 4942523 / 11469321 Vigencia Recibo Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/05/2019
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 14/11/2018 03:11 PM
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha de Suscripción : 04/12/2018
Número de Certificado : 19 Moneda : DOLARES Frecuencia de Pago : SEMESTRAL
DATOS DEL TOMADOR
2 -
Nombre / Razón Social del Tomador: OLDBERRY 73 CARS SERVICES, C.A Cédula / RIF: J-29783176
Dirección de Domicilio : . Teléfono :
Dirección de Cobro : . Teléfono :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : BARUTA
Filial :
DATOS DE CADA ASEGURADO
Nombre y Apellidos : Asegurado Plan Cédula F. Nacimiento Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
JOSE IZAGUIRRE MDC-158 V-928851-0 24/11/1930 87 M TITULAR MASCULINO 09/11/2018

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima

HCM COLECTIVO DL Anual Vigencia

COBERTURA BASICA 100,000 .00 09/11/2018 09/11/2019 1,170.13 580.26

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima
RAMO SERVICIOS SALUD COLECT DL Anual Vigencia

SERVICIO DE FISIOTERAPIA .00 09/11/2018 03/10/2019 2.00 .99

SERVICIO DE PSICOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 1.00 .50
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 20 .00 09/11/2018 03/10/2019 7.00 3.47
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA .00 09/11/2018 03/10/2019 12.00 5.95
SERVICIO DE DERMATOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 3.00 1.49
ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL (US$) 50,000 .00 09/11/2018 03/10/2019 51.00 25.29
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 80 .00 09/11/2018 03/10/2019 7.00 3.47

OLGA BALESTRINI MDC-158 V-2979748-0 14/03/1945 73 F CONYUGE FEMENINO 09/11/2018

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima

HCM COLECTIVO DL Anual Vigencia

COBERTURA BASICA 100,000 .00 09/11/2018 09/11/2019 953.15 472.66

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima
RAMO SERVICIOS SALUD COLECT DL Anual Vigencia

ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA .00 09/11/2018 03/10/2019 12.00 5.95

SERVICIO DE FISIOTERAPIA .00 09/11/2018 03/10/2019 2.00 .99

OBLIGACION Nro.: Mto. Oblig. :724487.47 Mto. Fact : 724487.46 Prima a Cobrar por el Período: DL 1,135.24
OPERACION Nro.: 111899818 Gastos de Emisión: .00
Recargos y Descuentos S/ Vigencia
Prima Anual: 1,135.24 Recibo : Total a Cobrar: 1,135.24
BENEFICIARIOS
Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
CLAUSULAS / ANEXOS

Productor : DANIEL ALFONZO CAMACHO USTARIZ Código: 041356

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR Nro. DE CHEQUE BANCO

04/12/2018
OFICINA PRINCIPAL

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR POR SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

El Presente documento será entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos que forma parte integrante de esta Póliza.
Para que este Cuadro Póliza Recibo tenga validez debe de ser previamente cancelado y debe estar firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
Las Condiciones Generales y Particulares que rigen esta Póliza de Salud, son las Vigentes Aprobadas por la Superintendencia de Seguros en Oficio Nº 010659 de Fecha 11/12/2003.
Cuadro P?liza Recibo Aprobado por la Superintendencia de Seguros seg?n Oficio No.0008685 de Fecha , 15 de Septiembre de 2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
AV. TAMANACO, CENTRO EMPRESARIAL EL ROSAL, PISO 9 Y 10, URB. EL ROSAL, CHACAO, CARACAS, Caracas, Venezuela. Tel?fono Master: 02126555100 Fax:02129017506 . Atenci?n Telef?nica: 0500-(466.77.00)

ORIGINAL

CUADSALC.RDF VR 2.5 Usuario: MARRODR

 CERTIFICADO INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 6,146.42 POLIZA EXCELENCIA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD COLECTIVO
Capital Pagado Bs. 6,146.42
EMISION
RIF.: J-00148811-1
SEGURO COLECTIVOS DE PERSONAS
DATOS GENERALES Pag 2 de 2
Número de Póliza : HCMC-010000-2001573 Vigencia Póliza Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/11/2019
Número de Factura / Recibo : 4942523 / 11469321 Vigencia Recibo Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/05/2019
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 14/11/2018 03:11 PM
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha de Suscripción : 04/12/2018
Número de Certificado : 19 Moneda : DOLARES Frecuencia de Pago : SEMESTRAL
DATOS DEL TOMADOR
2 -
Nombre / Razón Social del Tomador: OLDBERRY 73 CARS SERVICES, C.A Cédula / RIF: J-29783176
Dirección de Domicilio : . Teléfono :
Dirección de Cobro : . Teléfono :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : BARUTA
Filial :
DATOS DE CADA ASEGURADO
Nombre y Apellidos : Asegurado Cédula F. Nacimiento Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
OLGA BALESTRINI V-2979748-0 14/03/1945 73 F CONYUGE FEMENINO 09/11/2018

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima

RAMO SERVICIOS SALUD COLECT DL Anual Vigencia

SERVICIO DE PSICOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 12.00 5.95

ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL (US$) 50,000 .00 09/11/2018 03/10/2019 2.00 .99
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 80 .00 09/11/2018 03/10/2019 1.00 .50
SERVICIO DE DERMATOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 51.00 25.29
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 20 .00 09/11/2018 03/10/2019 7.00 3.47
3.00 1.49
7.00 3.47

OBLIGACION Nro.: Mto. Oblig. :724487.47 Mto. Fact : 724487.46 Prima a Cobrar por el Período: DL 1,135.24
OPERACION Nro.: 111899818 Gastos de Emisión: .00
Recargos y Descuentos S/ Vigencia
Prima Anual: 1,135.24 Recibo : Total a Cobrar: 1,135.24
BENEFICIARIOS
Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
CLAUSULAS / ANEXOS

Productor : DANIEL ALFONZO CAMACHO USTARIZ Código: 041356

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR Nro. DE CHEQUE BANCO

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR POR SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

El Presente documento será entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos que forma parte integrante de esta Póliza.
Para que este Cuadro Póliza Recibo tenga validez debe de ser previamente cancelado y debe estar firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
Las Condiciones Generales y Particulares que rigen esta Póliza de Salud, son las Vigentes Aprobadas por la Superintendencia de Seguros en Oficio Nº 010659 de Fecha 11/12/2003.
Cuadro P?liza Recibo Aprobado por la Superintendencia de Seguros seg?n Oficio No.0008685 de Fecha , 15 de Septiembre de 2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
AV. TAMANACO, CENTRO EMPRESARIAL EL ROSAL, PISO 9 Y 10, URB. EL ROSAL, CHACAO, CARACAS, Caracas, Venezuela. Tel?fono Master: 02126555100 Fax:02129017506 . Atenci?n Telef?nica: 0500-(466.77.00)

ORIGINAL

CUADSALC.RDF VR 2.5 Usuario: MARRODR

 CERTIFICADO INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 6,146.42 POLIZA EXCELENCIA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD COLECTIVO
Capital Pagado Bs. 6,146.42
EMISION
RIF.: J-00148811-1
SEGURO COLECTIVOS DE PERSONAS
DATOS GENERALES Pag 1 de 2
Número de Póliza : HCMC-010000-2001573 Vigencia Póliza Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/11/2019
Número de Factura / Recibo : 4942523 / 11469321 Vigencia Recibo Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/05/2019
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 14/11/2018 03:11 PM
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha de Suscripción : 04/12/2018
Número de Certificado : 19 Moneda : DOLARES Frecuencia de Pago : SEMESTRAL
DATOS DEL TOMADOR
2 -
Nombre / Razón Social del Tomador: OLDBERRY 73 CARS SERVICES, C.A Cédula / RIF: J-29783176
Dirección de Domicilio : . Teléfono :
Dirección de Cobro : . Teléfono :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : BARUTA
Filial :
DATOS DE CADA ASEGURADO
Nombre y Apellidos : Asegurado Plan Cédula F. Nacimiento Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
JOSE IZAGUIRRE MDC-158 V-928851-0 24/11/1930 87 M TITULAR MASCULINO 09/11/2018

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima

HCM COLECTIVO DL Anual Vigencia

COBERTURA BASICA 100,000 .00 09/11/2018 09/11/2019 1,170.13 580.26

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima
RAMO SERVICIOS SALUD COLECT DL Anual Vigencia

SERVICIO DE FISIOTERAPIA .00 09/11/2018 03/10/2019 2.00 .99

SERVICIO DE PSICOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 1.00 .50
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 20 .00 09/11/2018 03/10/2019 7.00 3.47
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA .00 09/11/2018 03/10/2019 12.00 5.95
SERVICIO DE DERMATOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 3.00 1.49
ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL (US$) 50,000 .00 09/11/2018 03/10/2019 51.00 25.29
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 80 .00 09/11/2018 03/10/2019 7.00 3.47

OLGA BALESTRINI MDC-158 V-2979748-0 14/03/1945 73 F CONYUGE FEMENINO 09/11/2018

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima

HCM COLECTIVO DL Anual Vigencia

COBERTURA BASICA 100,000 .00 09/11/2018 09/11/2019 953.15 472.66

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima
RAMO SERVICIOS SALUD COLECT DL Anual Vigencia

ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA .00 09/11/2018 03/10/2019 12.00 5.95

SERVICIO DE FISIOTERAPIA .00 09/11/2018 03/10/2019 2.00 .99

OBLIGACION Nro.: Mto. Oblig. :724487.47 Mto. Fact : 724487.46 Prima a Cobrar por el Período: DL 1,135.24
OPERACION Nro.: 111899818 Gastos de Emisión: .00
Recargos y Descuentos S/ Vigencia
Prima Anual: 1,135.24 Recibo : Total a Cobrar: 1,135.24
BENEFICIARIOS
Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
CLAUSULAS / ANEXOS

Productor : DANIEL ALFONZO CAMACHO USTARIZ Código: 041356 Nº Control : 000000000000114

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR Nro. DE CHEQUE BANCO

04/12/2018
OFICINA PRINCIPAL

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR POR SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

El Presente documento será entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos que forma parte integrante de esta Póliza.
Para que este Cuadro Póliza Recibo tenga validez debe de ser previamente cancelado y debe estar firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
Las Condiciones Generales y Particulares que rigen esta Póliza de Salud, son las Vigentes Aprobadas por la Superintendencia de Seguros en Oficio Nº 010659 de Fecha 11/12/2003.
Cuadro P?liza Recibo Aprobado por la Superintendencia de Seguros seg?n Oficio No.0008685 de Fecha , 15 de Septiembre de 2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
AV. TAMANACO, CENTRO EMPRESARIAL EL ROSAL, PISO 9 Y 10, URB. EL ROSAL, CHACAO, CARACAS, Caracas, Venezuela. Tel?fono Master: 02126555100 Fax:02129017506 . Atenci?n Telef?nica: 0500-(466.77.00)

COPIA

CUADSALC.RDF VR 2.5 Usuario: MARRODR

 CERTIFICADO INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 6,146.42 POLIZA EXCELENCIA DE HOSPITALIZACION CIRUGIA Y MATERNIDAD COLECTIVO
Capital Pagado Bs. 6,146.42
EMISION
RIF.: J-00148811-1
SEGURO COLECTIVOS DE PERSONAS
DATOS GENERALES Pag 2 de 2
Número de Póliza : HCMC-010000-2001573 Vigencia Póliza Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/11/2019
Número de Factura / Recibo : 4942523 / 11469321 Vigencia Recibo Desde: 09/11/2018 Hasta: 09/05/2019
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 14/11/2018 03:11 PM
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha de Suscripción : 04/12/2018
Número de Certificado : 19 Moneda : DOLARES Frecuencia de Pago : SEMESTRAL
DATOS DEL TOMADOR
2 -
Nombre / Razón Social del Tomador: OLDBERRY 73 CARS SERVICES, C.A Cédula / RIF: J-29783176
Dirección de Domicilio : . Teléfono :
Dirección de Cobro : . Teléfono :
Estado : DISTRITO CAPITAL Ciudad : BARUTA
Filial :
DATOS DE CADA ASEGURADO
Nombre y Apellidos : Asegurado Cédula F. Nacimiento Edad Sexo Parentesco F.Ingreso
OLGA BALESTRINI V-2979748-0 14/03/1945 73 F CONYUGE FEMENINO 09/11/2018

Ramo Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Prima

RAMO SERVICIOS SALUD COLECT DL Anual Vigencia

SERVICIO DE PSICOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 12.00 5.95

ASISTENCIA EN VIAJES INTERNACIONAL (US$) 50,000 .00 09/11/2018 03/10/2019 2.00 .99
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 80 .00 09/11/2018 03/10/2019 1.00 .50
SERVICIO DE DERMATOLOGIA .00 09/11/2018 03/10/2019 51.00 25.29
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 20 .00 09/11/2018 03/10/2019 7.00 3.47
3.00 1.49
7.00 3.47

OBLIGACION Nro.: Mto. Oblig. :724487.47 Mto. Fact : 724487.46 Prima a Cobrar por el Período: DL 1,135.24
OPERACION Nro.: 111899818 Gastos de Emisión: .00
Recargos y Descuentos S/ Vigencia
Prima Anual: 1,135.24 Recibo : Total a Cobrar: 1,135.24
BENEFICIARIOS
Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
CLAUSULAS / ANEXOS

Productor : DANIEL ALFONZO CAMACHO USTARIZ Código: 041356 Nº Control : 000000000000114

FECHA DE COBRO FIRMA DEL COBRADOR Nro. DE CHEQUE BANCO

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR POR SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

El Presente documento será entregado al Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos que forma parte integrante de esta Póliza.
Para que este Cuadro Póliza Recibo tenga validez debe de ser previamente cancelado y debe estar firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
Las Condiciones Generales y Particulares que rigen esta Póliza de Salud, son las Vigentes Aprobadas por la Superintendencia de Seguros en Oficio Nº 010659 de Fecha 11/12/2003.
Cuadro P?liza Recibo Aprobado por la Superintendencia de Seguros seg?n Oficio No.0008685 de Fecha , 15 de Septiembre de 2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
AV. TAMANACO, CENTRO EMPRESARIAL EL ROSAL, PISO 9 Y 10, URB. EL ROSAL, CHACAO, CARACAS, Caracas, Venezuela. Tel?fono Master: 02126555100 Fax:02129017506 . Atenci?n Telef?nica: 0500-(466.77.00)

COPIA

CUADSALC.RDF VR 2.5 Usuario: MARRODR