Estudiante: _____________________________________ Cédula: ___________________________ 1

Grupo: _______ Profa: ___________________________ Fecha: __________________________

INSTRUMENTO PARA LA ENTREVISTA Y VALORACIÓN DEL PACIENTE

Elaborado por Revisado y adaptado por:
Mgter. Juliana Benoit Mgter. Débora Camarena, junio 2010, abril 2016, nov. 2018, oct. 2019
Basado en el de CSS Mgter. Opal Jones, abril 2012

Iniciales ______ Edad ___ Sexo ___ Estado Civil ________ Etnia: ________ Fecha de admisión __________
Lugar de Nacimiento _____________ Procedencia ___________________ Ocupación __________________
Lugar donde trabaja ___________________ Lugar donde trabajaba anteriormente
____________________
Último Nivel de Estudios _____________ Sabe leer y escribir _________ Idioma dominante _____________
Otro(s) idioma(s) _______________ Lugar que ocupa dentro de la estructura familiar _________________
# Cédula o #SS _________________ Dirección___________________________
Teléfono_______________
En caso de urgencia llamar a _____________________ Parentesco_________ Teléfono_______________
Servicio _______ Sala ______ Cama _____ Fuente(s) de Información
_______________________________
Cuidador(a) principal del paciente __________________________ Parentesco ____________________
Temp. ________ Pulso______ Resp. ______ Presión Arterial _____ EVA _____ (Localización ____________)
Peso ________Talla ______ I.M.C. _______ Clasificación de IMC: _______ Fecha de
Entrevista _______
MOTIVO DE ACTUAL HOSPITALIZACIÓN (Resumen)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__
DIAGNÓSTICO(S) MÉDICO(S)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: (Diabetes Mellitus, Anemia Falciforme, Hipertensión,
ECV, Cáncer, Asma, Cardiopatías, Epilepsia, Enfermedad Renal, Tuberculosis, Trastornos
Mentales, Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), etc.)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PERSONALES (Coloque tipo y año)
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________
TRATAMIENTOS NO MEDICAMENTOSOS RECIBIDOS
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________
MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA QUE RECIBE (Nombre, Dosis, vía, frecuencia)
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________
MEDICACIÓN SIN PRESCRIPCIÓN MÉDICA QUE RECIBE (Nombre, Dosis, vía, frecuencia)
Fármacos ______________________________________________________________________
Hierbas Medicinales ______________________________________________________________

HÁBITOS: Lícitos: Tabaquismo: ¿Usted fuma?, si la respuesta es SI, pregunte: 1) ¿Desde cuándo?,
2) ¿Cuántos cigarrillos al día?; si la respuesta es NO, pregunte: ¿Nunca ha fumado?, si la respuesta es SI,
pregunte: 1) ¿Desde qué edad fumó?, 2) ¿Cuántos cigarrillos al día fumaba? y 3) ¿Cuándo dejó de fumar?
4) ¿Convive con fumadores (casa, trabajo, otros lugares)?
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________
Alcoholismo: ¿Usted toma bebidas alcohólicas?, si la respuesta es SI, pregunte: 1) ¿Desde cuándo?,
2) ¿Qué toma? 3) ¿Cuándo toma?; 4) ¿Con qué frecuencia toma? Si la respuesta es NO, pregunte: ¿Nunca ha
tomado?, si la respuesta es SI, pregunte: 1) ¿Desde qué edad comenzó a tomar?, 2) ¿Qué tomaba? y 3)
¿Cuánto tomaba? 4) ¿Cuándo dejó de tomar?.
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___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________
HÁBITOS: Ilícitos: Drogas (Marihuana, Cocaína, Crack, Bazuko, Heroína, Éxtasis, LSD, Feeling, otras) .
Detalle clase, cantidad, frecuencia, edad de inicio, edad de terminación si ya no consume.
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________
ANTECEDENTES FAMILIARES (Parentesco): (Diabetes Mellitus, Anemia Falciforme, Hipertensión,
ECV, Cáncer, Asma, Cardiopatías, Epilepsia, Nefropatías, Tuberculosis, Trastornos
Mentales, etc.
_________________________________________________________________________________
___________
___________________________________________________________________________________________________

HISTORIA OBSTÉTRICA: G: (Grava-¿Cuántas veces se ha embarazado? ___, P: (¿Cuántos partos ha tenido

por vía vaginal?) ___, A: (Abortos) ___, C: (Cesáreas) ___, E: (Ectópicos) ___
FUP: (Fecha de último parto) ___________, FUM (Fecha de última menstruación): ___________,
Menarquía: ______ Menopausia: ______.

IVSA (Edad de inicio de vida sexual activa): ___________, Número de Parejas Sexuales: ___________

Indicaciones: Todas las anotaciones deben ser con tita color azul.
 Coloque un gancho () en la casilla correspondiente de SÍ o NO.
 En la columna de observación llene o coloque () según corresponda. Puede escoger
más de uno de lo que se describe.
 * Representa que usted valora, no pregunta al paciente.

I-NECESIDAD DE OXÍGENO
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Considera que respira adecuadamente?
¿Cómo siente su respiración? Normal _____________________________
Anormal _____________________________

* ¿Usa músculos respiratorios accesorios? Especifique: _____________________________

¿Presenta ruidos respiratorios? Normales_________________________________
*
(Especifique nombres) Anormales________________________________
¿Utiliza oxigenoterapia? Cánula ____ Máscara ____ Tienda ____
Collar o Collarín ____ Otras:______________________
Especifique concentración: _______________________
¿Presenta tos? Seca ____ Productiva ____ Esputo: Mucoide ____
Purulento ____ Salmonoide ____ Sanguinolentas ____
Otras: ____________________________________
OTRAS:

II-NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
* ¿Qué tipo de alimentación recibe? N x B ____ Corriente____ Blanda____ Suave____
Molida____ Otras: ___________________________
¿Le gustan los alimentos que le Especifique: _____________________________
ofrecen?
* ¿Qué método de alimentación utiliza? Normal ____ Enteral ____ Parental ____
Especifique: _____________________________
¿Tiene apetito?
¿Cómo es su apetito? Normal ____ Pobre ____ Excesivo ____

¿Toma complementos y/o suplementos Especifique: _____________________________

nutricionales?
¿Tiene alguna restricción cultural o Especifique: _____________________________
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religiosa en su alimentación?
¿Tiene dificultad para masticar? Especifique: _____________________________
¿Tiene dificultad para tragar? Especifique: _____________________________
¿Tiene problemas para la digestión? Náuseas ____ Vómitos ____ Acidez ____
Eructos ____ Flatos ____ Distensión ____
Dolor ____ Otras:______________________________
¿Utiliza prótesis dental? Parcial ____ Total ____ Arriba ____ Abajo ____
Fija ____ Removible ____
¿Qué alimentos le agradan? Especifique: _____________________________
¿Le desagradan algunos alimentos? Especifique: _____________________________
¿Ha tenido cambios en su peso? Aumento: ____________ Pérdida: ____________

OTRAS:
111- NECESIDAD DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Cuántos vasos de agua toma Especifique: _____________________________
diariamente?
* ¿Tiene alguna indicación médica Hidratación Intensa ____
relacionada con los líquidos y vías Hidratación Restringida ____
de administración? Enterales:___________________________________
Parenterales:________________________________
¿Presenta signos de déficit de Sed ____ Taquicardia ____ Hipotensión ____
líquidos? Orina concentrada ____ Cambio en la diuresis ____
Debilidad ____ Piel Seca ____
Piel deshidratada ___ Disminución súbita de peso___
¿Presenta signos de exceso de Edema ___ Anasarca __ Aumento súbito de peso __
líquidos? Ortopnea ____ Disnea ____
Inquietud ____ Respiración ruidosa
____ Hipertensión arterial ____
Ingurgitación yugular ____
OTRAS:

IV. ELIMINACIÓN
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
ORINA Incontinencia ____ Urgencia ____
¿Tiene problemas para orinar? Frecuencia ____Retención ____
Dolor ____ Escozor ____ Ardor ____
Dificultad para miccionar ____ Antecedentes de
enfermedad renal _____________________________
Otras: ____________________________________
¿Qué aspecto tiene su orina? Transparente ____ Turbia ____ Espumosa ____
Otras: ____________________________________
Amarillo claro ____ Coluria ____ Hematuria ____
Otras: ____________________________________
¿De qué color es su orina?
¿Qué olor tiene su orina? Aromático ____ Amoniacal ____
Cetónico ____ Fecaloide ____
Otras: ____________________________________
¿Qué cantidad de orina elimina Normal ____ Poliuria ____ Oliguria ____
cada vez? Anuria ____
¿Usa catéter? Vesical transuretral ____ Vesical Suprapúblico ____
Otras: ____________________________________
HECES Especifique: _____________________________
¿Cuál es su hábito normal de
Día de última deposición _________________
evacuación?
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¿Ha tenido problemas para Estreñimiento ____ Diarrea ____ Hemorroides ____
evacuar? Dolor ____ Otras:_____________________________
¿Cuál es el aspecto de heces? Normal ____ Melena ____ Hematoquesia ____
Acólicas ____ Otras:___________________________
¿Necesita ayuda para evacuar? Laxantes ____ Enemas ____
Otras: ____________________________________
¿Evacúa por otras vías? Colostomía ____ Ileostomía ____
Otras: ____________________________________
TRANSPIRACIÓN Normal ____ Escasa ____ Abundante ____
¿Cómo considera su transpiración?
OTRAS:

V- NECESIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Considera que su enfermedad Independiente ____ Dependiente ____
altera su actividad física? Otras:____________________________________
Especifique nivel funcional 0: Completamente independiente ____
(0, 1, 2, 3, 4) 1: Requiere de uso de un equipo o dispositivo ____
2: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión
o enseñanza ____
3: Requiere ayuda de otra persona y de un
dispositivo o equipo ____
4: Dependiente, no participa en la actividad ____
¿Presenta paresia? Hemi: Izquierda ____ Derecha ____
(pérdida de fuerza) Para: Superior ____ Inferior ____
Cuadri ____ Mono ____
Otra: __________________________________
¿Presenta plejía? Hemi: Izquierda ____ Derecha ____
(pérdida de movilidad) Para: Superior ____ Inferior ____
Cuadri ____ Mono____
¿Presenta dificultad en la marcha? Hemiparesia Espástica ____
En Tijera ____ Equina ____ Contracturas ____
Deformidades ____ Amputaciones ____
Especifique: _____________________________
¿Caminar le causa de dificultad? Disnea de pequeño esfuerzo ____
Debilidad ____ Fatiga ____
Otras:____________________________________
¿Usa de accesorios para Bastón____ Andadera____ Muletas___
movilizarse? Prótesis___ Silla de ruedas____
Otras: ___________________________________
OTRAS:

VI- NECESIDAD DE COMODIDAD, DESCANSO Y SUEÑO

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Cómo duerme? Bien ____ mucho ____ Poco ____ Nada ____
* ¿Presenta signos de insomnio? Irritabilidad ____ Inquietud ____ Ojeras ____
Letargo ____ Apatía ____ Bostezos ____
Temblor de manos ____ Hablar lento____
Otras:____________________________________
¿Cuál es la causa de insomnio? Dolor____ Disnea ____ Ansiedad ____ Ruidos____
Luz excesiva ____
Problemas: Familiares ____ Económicos ____
Otras:____________________________________
¿Tiene o ha tenido dolor Localización ________ Intensidad (EVA= 0 – 10) ___
recientemente? Frecuencia ________ Calidad ________
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Duración ________ Radiación ________

Tipo____
¿Qué factores desencadenan o Especifique: _____________________________
agravan su dolor?
¿Qué factores le alivian o quitan el Especifique: _____________________________
dolor?
OTRAS:

VII- NECESIDAD DE SEGURIDAD EMOCIONAL

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Tiene usted alguna ¿Cuál?__________________________________
preocupación?
¿Qué hace para manejar el estrés? Especifique: _____________________________

¿Le resulta fácil expresar sus ¿Por qué?_______________________________

sentimientos, temores u
opiniones?
Agitación ____ Insomnio ____ Temblores ____
Tensión facial ____ Sudoración ____
* ¿Presenta signos de ansiedad?
Voz Temblorosa ____ Temeroso(a) ____
Afligido(a) ____ Ira ____ Irritable ____
Otras:____________________________________
OTRAS:
VIII- NECESIDAD DE TERMOREGULACIÓN
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Ha tenido alteraciones en la ¿Cuál?__________________________________
temperatura de su cuerpo?
¿Cómo siente la temperatura Normal ____ Muy Fría ____ Muy Caliente____
ambiental?

¿Qué cantidad de ropa usa? Normal ____ Escasa ____ Excesiva ____
*

* ¿Presenta signos de Taquicardia ____ Hipernea ____ Escalofríos ____

Hipertermia? Temblores ____ Piel ruborizada ____ Piel seca ____
Piel caliente ____
Otros__________________________
* ¿Presenta signos de Escalofríos ____ Taquicardia ____
Hiportermia? Hipertensión ____ Cianosis ungueal ____
Llenado capilar lento ____ Piel pálida ____
Piel fría ____ Piel húmeda ____ Erección Pilosa ____
Otras:____________________________________
OTRAS:
IX- NECESIDAD DE AUTOCUIDADO Y PROTECCION DE PIEL
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Tiene dificultad para alimentarse ¿Por qué? ________________________________
solo(a)?
¿Realiza su higiene personal
solo(a)?
¿Tiene alguna dificultad para
vestirse o arreglarse solo(a)?
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¿Necesita que se le ayuden con la

paleta o el urinal?
Condición de piel Intacta ____ Heridas (áreas): ___________________
* ¿Está su piel íntegra? Heridas Quirúrgicas (áreas):__________________
Úlceras por presión (áreas): __________________
Otras: ______________________________________
* ¿Tiene lesiones en la piel? Pústulas ____ Vesículas ____ Pápula ____
Roncha ____ Otras _________________________
Área de Lesiones:______________________
¿Cómo es la turgencia de su piel? Normal ____ Seca____ Deshidratada____
*
Flácida____ Edema____
¿Cómo es el color de su piel? Normal ____ Pálida ____ Cianótica ____
*
Ictérica ____ Eritematosa ____ Otras:_____________

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES

¿Cuál es la condición de su Alopecia: Total ____ Parcial ____
*
cabello? Pediculosis ____ Quebradizo ____
Buena Higiene ____ Bien Arreglado ____
Regular Higiene ____ Regular Arreglo ____
Mala Higiene ____ Mal Arreglo ____
* ¿Tiene alteraciones en sus uñas? Especifique: _____________________________
¿Cuál es el estado higiénico de sus Bueno ____ Regular ____ Deficiente ____
* uñas?

OTRAS:

X- NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Ha necesitado transfusiones de Especifique Componente sanguíneo y frecuencia:
sangre u otros derivados? ___________________________________________
¿Ha estado expuesto(a) a Especifique: _____________________________
enfermedades infecciosas?
¿Tiene problemas para cicatrizar Especifique: _____________________________
heridas?
¿Sufre de algún tipo de alergia? Especifique: _____________________________
(Alimentos, medicamentos,
otros) Anote en rojo si es SI
¿Ha sufrido lesiones accidentales? Especifique: _____________________________
¿Tiene déficit motor, sensorial o Alteración motora ____ Pérdida de sensibilidad ____
perceptivo? Sordo(a) ____ Ciego(a) ____ Mudo(a) ____ Anosmia ____
Hipoacusia ____ Disminución visual ____ Alteración de la
conciencia ____ Uso de sedantes o tranquilizantes ____
Estrés psicológico ____ Deprivación de sueño ____
Convulsiones ____ Desmayos ____ Otras:__________
¿Usa algún tipo de dispositivos? Gafas ____ Lentes de contacto ____
Prótesis auditivas ____ Otras ____________________
¿Percibe la presencia de riesgos Factores químicos ___ Factores Físicos ____ Factores
ambientales en su hogar o el Térmicos ____ Otras:____________________________
hospital?
¿Tiene alguna limitación ambiental Envejecimiento ____ Enfermedades crónicas ____
* Enfermo Mental ____ Discapacitado mental_______
por motivos sociales?
Otras:____________________________________
¿Tiene alguna limitación ambiental Aislamiento ____ Reposo en cama ____ Tracciones ____
*
por motivos Otras:____________________________________
terapéuticos?
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OTRAS:

XI- NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Recibe regularmente la visita de Especifique: _____________________________
familiares y amigos?
¿Cómo son las relaciones entre los Excelentes ___ Buenas ___ Regulares ___ Malas ___
miembros de la familia?
¿Tiene alguna dificultad para Especifique: _____________________________
comunicar sus necesidades,
situaciones o problemas?
¿Piensa que la hospitalización le limita Especifique: _____________________________
para comunicarse como le gustaría
con sus seres queridos?
¿Piensa que la hospitalización y Especifique: _____________________________
enfermedad ha interrumpido lo que
usted hacía normalmente antes
(casa, trabajo, otro)?
* ¿Cómo percibe su comunicación? Normal ____ Lenta ____ No habla ____ Tartamudeo ____
Verborrea ____ Disfonía ____ Desorientación ____
Excitación ____ Eufórico(a) ____ Fuga de ideas ___
Retraído(a) ___ Temeroso(a) ___
Uso de ayuda ________________________________
Dificultad para: Articular las palabras ____ Nombrar
palabras ____ Encontrar palabras ____
Identificar objetos ____ Elaborar frases ____
Asociar ideas ____
OTRAS:

XII- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Profesa algún tipo de creencia Especifique: _____________________________
religiosa?
¿Necesita la visita de representante ¿Quién?: _____________________________
de su iglesia? Razón: _____________________________
¿Tiene necesidad de apoyo Infelicidad ____ Soledad/Aislamiento ____
espiritual? Cólera hacia Dios ____ Conflictos de creencias ____
Implicaciones éticas ____ Temor ____ Ansiedad ____
Ira ____ Otras: ____________________________
OTRAS:

XIII- NECESIDAD DE AUTOESTIMA

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
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¿Cómo percibe su cuerpo con la Especifique: _____________________________

enfermedad actual o el
tratamiento?
¿La enfermedad ha cambiado la Especifique: _____________________________
forma de verse usted mismo(a)?
¿Cómo se ve a sí mismo(a) Mejor que ____ Igual que ____ Menos que ____
respecto a otras personas?
¿Recibe cooperación para Especifique: _____________________________
solucionar sus problemas?
¿Tiene algún sentimiento de Desamparo ____ Desesperanza ____ Impotencia ____
insatisfacción o falta de armonía Culpabilidad ____Vergüenza ____
consigo mismo(a)?
OTRAS:

XIV- NECESIDAD DE ACTIVIDAD RECREATIVA

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Realiza alguna actividad Especifique: _____________________________
recreativa, ocio/ aficiones
regularmente?
¡Siente la necesidad de realizar Aburrido(a) ____ Ocioso(a) ____ Tenso(a) ____
actividad recreativas? Ansios(a) ____ Deprimido(a) ____ Desea hacer algo ____
Poco comunicativo(a) ____ Irritable ____
Otras_________________________________________
¿Qué actividad recreativa le Leer ____ Juegos de Mesa ____ Ver televisión ____
gustaría realizar ahora? Oír música ____ Trabajos Manuales ____ Conversar ____
Otras_________________________________________

OTRAS:

XV- SEXUALIDAD
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Es sexualmente activo(a)?
¿Usa de métodos anticonceptivos? Especifique: _____________________________
¿Tiene problemas o disfunciones Especifique: _____________________________
sexuales?
¿La enfermedad ha afectado sus Especifique: _____________________________
relaciones sexuales?
¿Ha tenido cambios recientes en la Especifique: _____________________________
frecuencia o interés sexual?
Mujeres: ¿Cómo es la lubricación Normal ____ Ausente ____ Aumentada ____
vaginal? Otras ______________________________________
Mujeres: ¿Presenta secreción vaginal? Normal ____ Leucorrea ____ Amarillenta ____
Sanguinolenta ____ Chocolatosa ____ Fétida ____
Otra ______________________________________
Mujeres: Indique las fechas de: Última mamografía ____________________
Mamografía (con frecuencia 40 Último P.A.P. _________________________
años o más)
PAP (las que hayan IVSA)
Hombres Secreción peneana ____ Circuncisión ____
¿Presenta algo de lo siguiente? Vasectomía ____ Trastorno prostático ____
Hombres Examen Prostático
Indique las fechas de (40 años o En sangre (PSA) _________ Tacto Rectal __________
más)
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OTRAS:

XVI- NECESIDAD DE CONOCIMIENTO Y EDUCACIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Practica hábitos para la conservación de Deportes ____ Ejercicios ____
la salud? Actividades recreativas ____ Dieta balanceaba ____
Higiene ____ Descanso ____ Visitas periódicas al
médico ____ Otras: ____________________________
¿Practica hábitos nocivos para la salud? Vida sedentaria ____ Trabajo excesivo ____
Comida grasosa ____ Comida con pocas frutas y
vegetales ____ Comida con pocas fibras ____
Otras: _______________________________________
¿Tiene conocimientos sobre su Mucho ____ Poco ____ Ninguno ____
enfermedad actual y tratamientos? ¿Porque?___________________________________
¿Considera que necesita saber más sobre ¿Porqué?_______________________________
su enfermedad y tratamientos?
¿Cree que se comunica adecuadamente ¿Porque?_______________________________
con el personal de salud?
¿Considera que se ha adaptado bien a los ¿Porque?________________________________
cambios internos y externos producidos
por la enfermedad?
¿Siente la necesidad de asumir una mayor ¿Cómo?__________________________________
responsabilidad para la conservación de
su salud?
¿Tiene fuentes de cooperación o apoyo? Material ____ ¿Cuál?_________________________
Económico ____ ¿Cuál?_________________________
Familiar ____ ¿Cuál?_________________________
OTRAS:
OTRAS OBSERVACIONES____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Nombre de Evaluador(a): ____________________________ Cargo_______________________

Firma de Evaluador(a): _____________________________ Fecha_______________________