Planilla Inparques

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA


ECOSOCIALISMO
INSTITUTO NACIONAL DE PARQUES
CUERPO DE BOMBEROS Y BOMBERAS FORESTALES

FICHA PERSONAL
DATOS PERSONALES
Nombres Rafael Agustin Apellidos Millán González
Cedula de Identidad 20.112.967 Pasaporte N°
Lugar y Fecha de Nacimiento Juan Griego, 09-09-1990 Edad 28
Nacionalidad Venezolano Sexo M Estado Civil Soltero

DATOS DE RESIDENCIA Y CONTACTO


Dirección de habitación Los Millanes, Calle Bolívar, Sector Vicuña 1

Parroquia Adrian Municipio Marcano


Estado Nueva Esparta Correo electrónico
Números de contacto (0416) 296.04.57
Persona de Contacto emergencia Dianmaris Millán N° Teléfono (0426) 287.21.34
Parentesco Hermana

INFORMACION ACADEMICA
Nivel de Instrucción alcanzado
Institución Educativa Año egreso Titulo Obtenido
Primaria CEIS “Vicuña” 1997 Preescolar
Básica UE” Dr. Francisco Antonio Rísquez” 2004 6° Grado
Diversidad UE “Juan de Castellanos” 2009 Bachiller en Ciencias
Universitaria
Estudia actualmente no Indique estudios

DATOS MEDICOS
Tipo de Sangre A (+) ¿Diestro, Zurdo o ambidiestro? Diestro
Presenta tratamiento (X) Medico Psicológico Adjunta informe Médico si no x
¿Ha estado hospitalizado? no Causa (s)
¿Ha sido operado? no Causa (s)
Presenta alergia (S) (Indicar tipo (s)) Si No x Características de la Alergia

Presenta enfermedad (es) (Indicar tipo (s)) Si No x Características de la enfermedad

Presenta déficit / Grado (A=Alto, M=Medio, B=Bajo) Si No x Característica del déficit


TIPO A M B TIPO A M B
Auditivo Respiratorio
Visual Cardiaco
Cognitivo Motriz
OBSERVACIONES
DATOS FAMILIARES
PROGENITORES
Nombres y Apellidos Cedula de identidad Edad ¿Vive?
María Auxiliadora González 4.653.231 63 no
Diagnis Rafael Millán Romero 9.424.116 52 si
¿Padecen de alguna discapacidad y/o Enfermedad? Indique

CONYUGUE
Nombres y Apellidos Cedula de identidad Edad Profesión

DECENDIENTES
Nombres y Apellidos Cedula de identidad Edad Nivel educativo

¿Padecen de alguna discapacidad y/o Enfermedad? Indique

Observaciones:

DATOS DE VIVIENDA
Propiedad de la viviendaPropia x Alquilada Prestada Vive con familiares Otro
Tipo de Vivienda Casa x Rancho Apartamento Casa de vecindad Otro
Tipo de Techo Sinduteja Tipo de piso Cerámica Tipo de paredes Carton Piedra
Áreas de la vivienda Dormitorios 3 Baño 2 Cocina 1 Sala 1 Comedor 1 Otras
Servicios Básicos Aguas Blancas Aguas Negras Electricidad x Gas Otros

OTROS DATOS
¿Tiene Destreza en el manejo de vehículos? Tipo de Vehículo
¿Tiene Licencia de conducir? Grado
Destrezas o habilidades

Tallas Pantalón 32 Chaquetón m Botas 43 Chaqueta m


¿Tiene tatuajes? no Indique en que parte del cuerpo

Datos Laborales
¿Ha trabajado en la administración Publica Indique cuál

Años de servicio Motivo de su retiro


Indique últimos tres (3) Trabajos
Empresa Cargo Periodo de trabajo

Certifico que las declaraciones hechas por mí en respuesta a las preguntas formuladas más arriba son verídicas, completas
y correctas según mi criterio y conocimiento. Tengo entendido que cualquier dato falso u omisión en mi historial personal o
en otro documento solicitado por la institución, son motivos de despido o terminación del contrato.

En a los días de del año 2019.

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