Formulario de Conocimiento del Cliente Persona Jurídica Fecha Diligenciamiento

Disposiciones contenidas en la Circular Básica Jurídica Día Mes Año

Superintendencia Financiera de Colombia
Clase de Vinculación
Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otra Cuál?
Indique los vínculos existentes entre Tomador, Asegurado, Afianzado y Beneficiario: (Individualización del producto)
Familiar Comercial Laboral La misma persona Otra
Tomador - Asegurado
Tomador - Beneficiario
Asegurado - Beneficiario
1. INFORMACIÓN BÁSICA
Razón o denominación social NIT. Dígito Verificación

Dirección Ciudad Teléfono Fax

Datos Oficina Principal:

Dirección Ciudad Teléfono Fax

Datos Sucursal / Agencia:

Tipo de Empresa Pública Mixta Sociedad extranjera Privada CIIU Actividad Económica Industrial Comercial Transporte Construcción Otra
Oficina de Representación Otra Cuál? Agrícola Civil Servicios Financieros Salud Cuál?
E-mail

Ingresos Mensuales (Pesos) Egresos Mensuales (Pesos) Otros Ingresos (Pesos) Activos (Pesos) Pasivos (Pesos)
$ $ $ $ $
Concepto Otros Ingresos Mensuales

REPRESENTANTE LEGAL
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Tipo de documento Número Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Día Mes Año
C.C. C.E. NUIP T.I Pasaporte
E-mail Dirección (Residencia)

Ciudad Departamento País Teléfono Celular

Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de paises? Indique:

Si No
ADMINISTRADORES
¿Alguno de los Administradores (Representantes Legales o miembros de Junta Directiva) es una Persona Públicamente expuesta
(ver definición en el pie de página “PEP”) Si No Si su respuesta es afirmativa, por favor diligencie:
Nombre Tipo ID Número ID Entidad Cargo Fecha de Ingreso Fecha de Desvinculación
Día Mes Año Día Mes Año

Día Mes Año Día Mes Año

Día Mes Año Día Mes Año

Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación. (En caso de requerir más espacio debe anexarse la relación)
Tipo Identificación Número Nombre o Razón Social ¿Es Persona Públicamente Expuesta, o Vinculado con una ¿Está obligado a declaración tributaria Indique cual
Identificación de ellas? (Aplica únicamente para personas naturales) en otro país o grupo de países?
C.C. NIT T.I. Pase
Si No Si No
C.E. NUIP Pas. Diplomatico
C.C. NIT T.I. Pase
C.E. NUIP Pas. Diplomatico Si No Si No

C.C. NIT T.I. Pase

C.E. NUIP Pas. Diplomatico Si No Si No

C.C. NIT T.I. Pase

C.E. NUIP Pas. Diplomatico Si No Si No

C.C. NIT T.I. Pase

C.E. NUIP Pas. Diplomatico Si No Si No

2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:
1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información suministrada en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de la(s) actividades descritas anteriormente
3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Importaciones Inversiones Productos financieros en el exterior Otro
Si No Exportaciones Transferencias Cuentas en moneda extranjera Cuál?
Tipo de producto Identificación o número del producto Entidad Monto Ciudad País Moneda

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS

Relacione a continuación las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros en los últimos dos años.
Año Ramo Compañía Valor Resultado

5. DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS / POLÍTICAS DE SUSCRIPCIÓN

Certificado de cámara y comercio y demás documentos de acuerdo a las políticas de suscripción
Rev. 2017-03 Sarlaft 04
PEP - Persona Expuesta Públicamente: 1) Las Personas Expuestas Políticamente de acuerdo con el Decreto 1674 de 2016, es decir, aquellos individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía,
funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y funcionarios importantes
de partidos políticos; 2) Los representantes de organizaciones internacionales y 3) Las personas que gozan de reconocimiento público
Vinculado: las personas que tengan sociedad conyugal de hecho o de derecho, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, abuelos y nietos), segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros y cuñados) y primero civil (padres adoptantes
e hijos adoptivos) con una Personas Expuesta Públicamente.
 6. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CLAUSULA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES LIBERTY SEGUROS S.A. Y LIBERTY SEGUROS DE VIDA
En mi calidad de tomador y/o asegurado y/o beneficiario, manifiesto que he sido informado de: a) la existencia de las políticas de tratamiento de LIBERTY SEGUROS S.A. y
LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A (en adelante LIBERTY) identificados con Nit. 860.039.988-0 y 860.008.645-7 respectivamente, con domicilio principal en la Calle 72 #
10-07 Piso 7 de Bogotá, las cuales se encuentran disponibles en www.libertycolombia.com.co y que también pueden ser solicitadas en físico en la dirección del domicilio principal
o a través del correo electrónico: [email protected] o del teléfono1-3077050; b) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las
Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012 y las normas que las reglamenten, modifiquen o adicionen, en especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rectificar mi información; c)
Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, así como las preguntas sobre niños, niñas y adolescentes; y autorizo
a LIBERTY, como responsable del tratamiento de mis datos personales, incluidos los sensibles, en especial los relativos a la salud y a los datos biométricos:

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS

Para que cualquier información incluida en este documento o derivada del contrato de seguros o del contrato de mutuo en caso que suscriba con LIBERTY, sea compilada,
almacenada, consultada, usada, procesada, para las siguientes finalidades durante la relación contractual:
1. i) Para mi vinculación como Tomador/ Asegurado y/o Beneficiario; para el control, reporte y prevención del Fraude; ii) para el análisis, liquidación y pago de siniestros; iii) para
la gestión integral de los contratos de seguro celebrados; iv) para la gestión de ambientes de Tecnología y para garantizar la seguridad de estos; v) para la elaboración de los estudios
técnico actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias de mercado y estudios de técnica aseguradora: vi) para monitorear y medir el cumplimiento de las políticas LIBERTY
y su casa matriz, vii) para compartir la información con las personas que actúen en nombre de LIBERTY tales como asesores y consultores; a mí(s) intermediario(s) de seguros; a los
operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LIBERTY, tales como: ajustadores de seguros, Call centers,
investigadores, compañías de asistencia y abogados externos; 2. Para realizar encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por LIBERTY. 3. Para el envío de información
comercial y ofertas/cotizaciones relacionadas con los contratos de seguro celebrados; y para ofrecerme otros productos y servicios de LIBERTY.

AUTORIZACIÓN PARA TRANSFERENCIA Y/O TRANSMISION DE DATOS

Para que cualquier información incluida en éste documento o derivada del contrato de seguros que suscriba con LIBERTY, sea compartida, intercambiada, transmitida, transferida,
circulada, divulgada, consultada, ofrecida a: i) la Matriz de LIBERTY, subsidiarias y filiales de la Matriz o de LIBERTY, a las personas jurídicas vinculadas al Grupo de empresas de
la Matriz, ii) los Coaseguradores y Reaseguradores en Colombia o en el exterior, iii) a FASECOLDA, INVERFAS S.A., personas jurídicas que administran bases de datos para efectos
de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, para la elaboración de los estudios
técnico actuariales, estadísticas, análisis de tendencias de mercado y estudios de técnica aseguradora, iv) LA LIBERTAD COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.S.
para las finalidades relacionadas con la financiación de primas y servicios proporcionados por esta y a cualquier autoridad competente.

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE INFORMACIÓN FINANCIERA, COMERCIAL Y CREDITICIA

Autorizo a LIBERTY y a LA LIBERTAD COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.S., para que con fines estadísticos, de tarifación, de análisis de riesgo, control,
supervisión y de información comercial procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero, comercial, crediticio, de servicios y
personal a las centrales de información crediticia legalmente establecidas en Colombia.

7. FIRMA Y HUELLA
"Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información Huella Dactilar
que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento"

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL Índice Derecho

8. INFORMACIÓN DE ENTREVISTA
Lugar de la entrevista Fecha de la Entrevista Hora Resultado
Día Mes Año
Aprobado Rechazado
Observaciones

Nombre Intermediario/ Asesor responsable / Entrevistador Clave

FIRMA INTERMEDIARIO/ ASESOR RESPONSABLE / ENTREVISTADOR