Formato SARLAFT

CÓDIGO: AB-FR-036
FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO VERSIÓN: 02

PERSONAS NATURALES Y JURIDICAS SARLAFT FECHA: 08-10-2021
PAGINA: 1 de 2
Fecha de Diligenciamiento Día Mes Año
Clase de Vinculación Proveedor Contratista Otro
PERSONA NATURAL
Nombre Completo
CC CE TI Otro N°
Fecha Nacimiento Día Mes Año Lugar Nacimiento
Profesión, Ocupación u Oficio Fecha Expedición Documento
Dirección Residencia Teléfono (s)
Ingresos Mensuales Egresos Mensuales
Otros Ingresos diferentes a la relación contractual SI NO Otros Ingresos Mensuales
Concepto Otros Ingresos
Estado Civil Correo Electrónico
Marque con una (x), según corresponda, por su Perfil, Cargo o Profesión:
¿Maneja Recursos Públicos? SI NO ¿Tiene Reconocimiento Público? SI NO
¿Ejerce algún grado de Poder Público? ¿Es familiar de una persona públicamente expuesta? SI NO
SI NO
PERSONA JURÍDICA
Nombre o Razón Social Nit DV
Privada Mixta Sector de la Economía CIIU

Tipo de Empresa Pública
Fecha de constitución en Cámara de Comercio AAAA-MM-DD E-mail
Dirección Ciudad
Oficina Principal
Teléfono (s) Tiene Sucursales SI NO
Representante Legal Nombre Completo
CC CE TI Otro N°
Representante Legal Dirección Teléfono
Identificación de Accionistas que tengan directa o indirectamente más del 5% del Capital Social, Apo rte o Participación.
¿Por su actividad o cargo goza de Reconocimiento Público, Poder Público y/o Recursos
Tipo ID Número ID Nombre Completo
Públicos ? Marque SI o NO y especifique.
ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza transacciones en Moneda Extranjera? SI NO Cuál
¿Poseé productos Financieros en el Exterior? SI NO Cuál
Producto Número Producto Moneda Monto Entidad País Ciudad
Todos los espacios de este formulario deben quedar diligenciados, por lo tanto en aquellos que no te nga información por favor escriba N.A. ( No aplica).
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FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO VERSIÓN: 02
PERSONAS NATURALES Y JURIDICAS SARLAFT FECHA: 08-10-2021
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DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:

1. Mi actividad, profesión u oficio de la persona Natural o Jurídica es lícita, se ejerce dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información suministrada en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente. El incumplimiento de esta obligación faculta a la E.S.E
SALUD PEREIRA., para revocar y/o rescindir unilateralmente el contrato.
3. Los recursos que se deriven de esta relación contractual no se destinarán a la Financiación del Terrorismo.
4. Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten
el patrimonio del Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico o corrupción.
5. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen de Ingresos:
CONSIDERACIONES Y AUTORIZACIONES
1. Los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia
Nacional de Salud y los estándares internacionales para prevenir y controlar el Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo.
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en
dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la pre vención, detección, monitoreo y control del Lavado de Activos y el
Financiamiento del Terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular.
3. La E.S.E Salud Pereira. podrá terminar unilateralmente e inmediatamente el vinculo contractual, cuando el proveedor, colaborador, EAPB u otro, llegaren a:
* Estar vinculados por parte de las autoridades competentes a cualquier tipo de investigación por delitos de narcotráfico, financiación del terrorismo, terrorismo, lavado de
activos, testaferrato y/o tráfico de estupefacientes.
* Ser incluídos en listas vinculantes de acuerdo con lo estipulado en la Manual SARLAFT.
* Ser condenado por parte de las autoridades competentes por cualquiera de los delitos fuente del Lava do de Activos y la Financiación del Terrorismo descritos en el Código
Penal Colombiano.
4. Autorizo ser consultado en listas y/o bases de datos que permitan prevenir el Lavado de Activos y la Fin anciación del Terrorismo en la Subred Integrada de Servicios de
Salud Sur E.S.E.
FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes,
firmo el presente documento a los días del mes de del año , en la ciudad de .
HUELLA FIRMA PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL

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Ingresos Mensuales Egresos Mensuales

Otros Ingresos diferentes a la relación contractual SI NO Otros Ingresos Mensuales

Concepto Otros Ingresos

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Privada Mixta Sector de la Economía CIIU

Fecha de constitución en Cámara de Comercio AAAA-MM-DD E-mail

Representante Legal Nombre Completo

Representante Legal Dirección Teléfono

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¿Poseé productos Financieros en el Exterior? SI NO Cuál

Producto Número Producto Moneda Monto Entidad País Ciudad

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Declaro expresamente que:

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