Bajo Auspicio:

Educación
Médica Continua

“Infecciones
Vaginales”

Para uso exclusivo del profesional de la salud

 Infecciones vaginales

Descripción b) Vaginitis infecciosa (70-85%)

• Trichomona
Los trastornos vulvovaginales más frecuentes
que se observan en la consulta ginecológica dia- • Cándida
ria son procesos infecciosos (cándida, trichomo- • Anaerobios
nas y bacterias anaerobias). Sin embargo, existe Estas tres representan el 90% de todas las
un grupo de vulvovaginitis que no son de causa vaginitis
infecciosa como se muestra en el siguiente cua-
dro.
Inmunología ódu
lo1
M
a) Vaginitis no infecciosas (10 – 15%) El sistema inmunológico nos protege frente a
• Agentes químicos: Jabones espermicidas agentes externos que pueden generar infeccio-
3
nes, desencadenando dos tipos de respuestas:
• Alergias: Jabones excipientes de óvulos va- una activa dirigida a la eliminación del antígeno
ginales y otra inhibidora o aceptación del antígeno lla-
• Agentes físicos: Capuchón cervical, pesarios mada tolerancia.
cuerpos extraños (tampones vaginales, ani-
Muchos de los mecanismos que se ponen en
llos vaginales)
juego para eliminar a los agentes infecciosos es-
• Hormonales: Hipoestronismo (lactancia, tán también involucrados en la respuesta a sus-
postmenopausia tancias extrañas no infecciosas.

Figura 1
Tipos de respuesta inmune en el ser humano.
Ag. antígeno; TB linfocito T y linfocitos B ; Ac, anticuerpos

Infecciones vaginales
 Barreras Naturales: Es- zan los tractos respiratorio, digestivo y genitou-
tán constituidas por la piel, rinario. Para que se produzca una infección, los
la conjuntiva de los ojos y las microorganismos deben atravesar estas barre-
membranas mucosas que tapi- ras.

Figura 2
Barreras físicas, químicas y biológicas (Piel y mucosas)

La defensa de la mucosa vaginal está constituida por: a) La Humedad Vaginal depende de la secre-
ción de flujo vaginal.
a) Humedad vaginal
El origen del flujo vaginal comprende flujo de
b) Epitelio Vaginal
trompas de Falopio, cavidad endometrial, se-
c) Microbiota vaginal creción cervical, transudado de la pared vaginal
Estos tres elementos son dependientes del te- y secreción de glándulas de bartolino como se
nor de Estrógenos que ostente la mujer. muestra a continuación

Tabla 1

ORIGEN ASPECTOS Y CELULARIDAD

CARACTERISTICAS FISICAS
Transudado de la pared vaginal y Claro, blanquecino, viscoso. Ino- PMN menos de 10/campo a 400x
moco cervical doro homogéneo o con pequeños (leucocitos no agrupados)
flóculos
Ph <4.5 Células epiteliales con bordes ente-
ros y sin halo perinuclear

b) Epitelio Vaginal zar” o “retroceder”. Así, en las mujeres jóvenes

El epitelio de la vagina y del ectocervix es po- el epitelio cilíndrico tiende a salir al ectocervix:
liestratificado plano o escamoso, mientras que Ectropión. Y en mujeres post menopaúsicas el
el epitelio del endocercervix es epitelio cilíndri- epitelio escamoso puede introducirse dentro
co, de tal manera que a nivel del orificio cervical del endocervix: Entropión
externo encontraremos la zona de cambio de Durante la fase folicular tardía debido a la gran
epitelio o zona de transición de epitelios. Esta cantidad de estrógenos el epitelio vaginal pue-
zona no es fija y fisiológicamente puede “avan- de tener hasta 40 capas celulares, mientras que
en la fase luteal solo llega a 20 capas. Un epite- - Ureaplasma urealyticum.
lio más grueso nos permitirá una mejor defensa - 10 – 15% de mujeres:
vaginal.
- Streptococo grupo B
- Candida sp.
c) Microbiota Vaginal
- E. coli.
Las bacterias más importantes son los Lactobaci-
Podemos encontrar dentro de ésta flora; gér-
lli, que dependen de la cantidad de glucógeno
menes que potencialmente pueden causar pa-
que poseen las células de la mucosa vaginal. El
tologías, estos comensales en algún momento
glucógeno depende de la cantidad de estróge-
aumentan su adherencia al epitelio vaginal y de-
nos que posea la mujer.
sarrollan acción patógena en la vagina. Por esta
Dentro de la microbiota podemos encontrar: razón se puede establecer que las infecciones
- Lactobacilli. vaginales pueden ser:

- Stafhylococcus epidermidis. - Exógenas cuan un germen que no habita va-

gina ingresa al organismo causando infección.
- Difteroides. Ejemplo las ITS.
- Streptococo anaeróbicos facultativos. - Endógenas producidas por gérmenes que ha-
- Prevotella. bitan la vagina. Ejemplo Candidiasis y Vaginosis
Bacteriana.
- Bacteroides sp.

Figura 3 lo1
Módu

Candidiasis vaginal
Etiología. entre 85 y 95% de las levaduras aisladas de vagi-
Candida (estado anamorfo) es el género de leva- na, pertenecen a la especie C. albicans, siguién-
duras ubicadas en el filo Ascomiceta, que inclu- dole en frecuencia C. glabrata y en menos del
ye aproximadamente 150 especies, sin embargo, 5% especies como C. krusei, C. parasilopsis, C.

Infecciones vaginales
 tropicalis y C. africana entre rar y puede dar lugar a un conjunto de enferme-
otras. dades denominadas candidiasis o micosis can-
didiásica, que pueden consistir en infecciones
de mucosas y piel leves o desencadenar disemi-
C. glabrata es conocida por su re- naciones sistémicas graves, que pueden afectar
sistencia natural a los antimicóticos órganos vitales.
azólicos mientras que cepas de otras
Para multiplicarse utiliza, sobre todo, carbohi-
especies, entre ellas C. albicans, C.
dratos simples.
krusei, C. parapsilosis, C. guilliermondii,
C. famata, C tropicalis muestran variabili- Candidiasis genital. Es una de las infecciones
dad ante los azólicos. más habituales, afecta a la mucosa vaginal, al
endocérvix, o a ambos, provocando la aparición
Las levaduras con o sin blastoconidios se aso-
de flujo espeso y blanquecino y de enrojeci-
cian con la colonización asintomática de la vagi-
miento, quemazón e hipersensibilidad.
na y como medio de transmisión, mientras que
las levaduras productoras de hifas, se identifi- Como datos, cabe destacar que el 75% de las
can en las vaginitis sintomáticas. mujeres tendrá un episodio de candidiasis vul-
vovaginal en su vida. De éstas, el 5% padece
Aunque clínicamente no es posible identificar
de forma recurrente (más de cuatro candidiasis
la especie de Candida causante de la vaginitis,
vulvovaginales al año). Este tipo de candidiasis
las especies no-C. albicans generalmente se
también se da en los genitales masculinos. Es
asocian con recurrencia y resistencia al trata- muy común la pregunta de cómo se contrae la
miento estándar. Las infecciones por especies candidiasis vaginal, pero es conceptualmen-
no-C. albicans han aumentado su frecuencia te errónea porque, en la mayoría de los casos,
debido a: 1) tratamiento con dosis única; 2) do- esta infección no se contrae; la candidiasis sur-
sis bajas de azoles y 3) abuso en el uso de anti- ge porque Candida albicans, que ya existía en
micóticos. su organismo, encontró formas de superar las
La temperatura óptima para su crecimiento defensas de nuestro cuerpo y logró multiplicar-
es de 37°C (es decir, la temperatura corporal). se de forma descontrolada.
Además, para su supervivencia necesita hume- Habitualmente, C. albicans que coloniza la va-
dad, así que sus zonas preferidas para habitar gina de las mujeres tiene su origen en la región
son las mucosas, la piel y las uñas. Por esta ra- perianal. La existente en el tracto gastrointesti-
zón, es habitual encontrarla en cepillos denta- nal y coloniza la región perianal puede migrar
les, cosméticos, cremas de manos o ropa. por el perineo para llegar a la vagina, y esta-
Candida albicans suele presentarse como una blecerse en esta nueva región. Esto ocurre, co-
célula oval, con un tamaño medio de 2 a 4 mi- múnmente, mediante la limpieza incorrecta del
cras; sin embargo, en tejidos infectados tam- ano después de defecar. Si la mujer se limpia
bién se han identificado formas filamentosas, desde atrás hacia adelante, acaba trayendo los
cuyos extremos presentan diámetros de 3 a 5 gérmenes de la región perianal en dirección a
micras. la vagina. Esto favorece no sólo la colonización
vaginal por Candida, sino también la infección
El ser humano es el principal reservorio de este del tracto urinario por bacterias del tracto gas-
tipo de hongo. Podemos encontrarlo de forma trointestinal.
habitual en piel, estómago, colon, recto, mu-
cosa vaginal, boca y garganta de individuos La gran mayoría de los casos de candidiasis va-
sanos. Candida, en principio, no es patógena, ginal no está relacionada con el acto sexual. El
ya que la flora bacteriana beneficiosa y el siste- número de parejas que una mujer tiene durante
ma inmunitario limitan su crecimiento y frenan la vida no interfiere en el riesgo de presentar
su excesiva proliferación, manteniendo así un candidiasis, mientras que las mujeres que prac-
equilibrio. Ahora bien, si el equilibrio existente tican el celibato pueden manifestar vulvovagini-
se rompe, Candida albicans empieza a prolife- tis por C. albicans. Este tipo de candidiasis tam-
bién se presenta en los genitales masculinos.
 Tabla 2: Tipos de candidiasis

Epidemiología. lo1
ódu
• Situación inmunológica de las pacientes.
La vulvovaginitis por Candida es un problema • Embarazo. M
común asociado a altos índices de morbilidad. • Uso de métodos anticonceptivos orales o loca-
En EEUU, constituyen una de las principales cau- 7
les como el DIU, diafragmas y condones.
sas por las que las mujeres buscan el asesora-
miento de ginecólogos, con reportes de más de • Obesidad.
10 millones de consultas al año. • Diabetes mellitus descompensada.
La incidencia de colonización vaginal por Can- • Uso tópico vaginal o sistémico de antibióticos.
dida spp. en mujeres embarazadas se considera • Estrés crónico.
aproximadamente de 10 a 50%. Candida spp. se
• Intolerancia a la glucosa.
puede aislar del tracto vaginal en 20 a 30% de las
mujeres no embarazadas asintomáticas saluda- • Dietas con alto contenido de carbohidratos.
bles, en un solo punto en el tiempo y en hasta el • Distancia ano-vaginal corta (< 3cm)
70% si se realiza el seguimiento longitudinal por
un periodo de un año. • Higiene vaginal con jabones perfumados, baño
de burbujas, aerosoles.
El costo ha sido estimado en EEUU en 1.0 billón
• Depilación genital.
de dólares por año. La disposición fácil de los
medicamentos antifúngicos tópicos y orales, se • Historia previa de vaginitis bacteriana.
asocia con automedicación frecuente, lo que • Uso de toallas y tampones durante el periodo
complica el cuadro clínico, el diagnóstico y el menstrual.
tratamiento, pues pueden obtenerse resultados
• Dermatosis de vulva.
falsos negativos cuando el medicamento se ha
administrado antes de la confirmación microbio- • Terapia de reemplazo hormonal.
lógica del laboratorio. Es poco común el hallaz- • Uso de corticoterapia prolongada.
go de levaduras en el pene de hombres parejas
de mujeres colonizadas por Candida.
Clínica.

Factores de riesgo. La candidiasis vulvovaginal comprende tres tipos

de infección: aguda, recurrente y crónica. La can-
Zonas de clima cálido: didiasis vulvovaginal aguda es la presentación
• Mujeres de piel negra, personas con grupo san- clínica más usual y se caracteriza por prurito,
guíneo ABO y fenotipo Lewis, -- Historia familiar dolor vaginal, ardor vulvar, dispareunia, disuria y
de vaginitis y pacientes atópicos. olor levemente desagradable. En la exploración

Infecciones vaginales
 física se advierten eritema y mejorar durante el periodo menstrual y con el
edema vulvar, fisuras, placas uso de antifúngicos
amarillentas-blancas en las pa-
El examen físico debe incluir: palpación abdo-
redes de la vagina y cuello ute-
minal (descartar dolor), evaluación de la vulva,
rino y descarga vaginal que varía
revisión con especulo (inspección de paredes
de acuosa a grumosa espesa (tipo
vaginales y cérvix; cantidad, consistencia y color
requesón).
de la secreción) y un examen pélvico bi-manual
La sintomatología suele exacerbarse en
La anamnesis y adecuada exploración física,
la semana previa a la menstruación; se es-
son fundamentales en el diagnóstico clínico de
tima que hasta un 75% de las mujeres llega
la VVC; sin embargo, para hacer el diagnóstico
a experimentar dicho cuadro agudo al menos
etiológico es necesario recurrir a los exámenes
una vez en su vida.
de laboratorio
La candidiasis vulvovaginal recurrente se define
Aunque es un hallazgo poco común, es posi-
como la presencia de al menos cuatro episo-
ble encontrar levaduras en el pene de hombres
dios al año, sintomáticos y documentados, con
parejas de mujeres colonizadas por Candida;
resolución de síntomas entre los episodios. Tie-
estos casos suelen cursar asintomáticos o pue-
ne una prevalencia de aproximadamente 5% en
den presentar eritema y prurito postcoito tran-
las mujeres de edad reproductiva.
sitorios. La balanitis causada por Candida se ca-
La presencia de manifestaciones clínicas per- racteriza por la presencia de pápulas o pústulas
sistentes (sin remisiones entre eventos infeccio- localizadas en el glande con discreto eritema y
sos), define a la VVC crónica. La paciente suele dolor.

Figura 4
Marco de referencia que utiliza el pH
para diagnosticar las causas más comunes de vaginitis.

Diagnóstico pH Vaginal. ras alargadas con rangos entre 2x4 μm, como C.
El pH de las secreciones vaginales en mujeres glabrata y 4x6 μm, como C. albicans, individua-
con candidiasis vaginal es normal (3.5 – 4.5) tal les o con blastoconidios y con o sin seudohifas.
como lo muestra el cuadro- Se da mayor validez al papel patógeno de Can-
dida, cuando se aprecian más de cuatro levadu-
Para establecer el diagnóstico etiológico es ne- ras por campo a 40x y/o existen seudohifas. El
cesario realizar estudios microbiológicos: 80% de las pacientes con candidiasis vulvovagi-
Examen directo en fresco. Con la observación nal tiene hallazgos microscópicos positivos.
microscópica de las secreciones vaginales, po- Frotis. Sobre un portaobjetos se elabora una
drán apreciarse las estructuras fúngicas: levadu- película delgada (frote o extendido) con la se-
creción vaginal, que se deja secar y se fija con Tratamiento.
alcohol o al calor. Se recomienda teñir con Gram Puede ser local o sistémico, dependerá del tipo
o Giemsa/Wright, para observar levaduras úni- de infección, de la situación de la paciente (es-
cas o con blastoconidios, con o sin la presencia tar menstruando) o de la compliance de la pa-
de seudohifas. Todas las estructuras fúngicas son ciente.
Gram positivas o de color verde-azul obscuro si
se tiñen con Papanicolau. Local:
Cultivo. La recuperación de la levadura en agar dex- a) Ventajas:
trosa Sabouraud (SDA), sigue siendo el estándar de • Concentraciones elevadas para ttos. cortos.
oro para el diagnóstico, aunque el crecimiento de
• Alivio precoz de síntomas en candidiasis severa.
las levaduras también puede ser obtenido en agar
papa dextrosa, agar sangre o agar chocolate; en • Se puede administrar durante el embarazo
esos medios Candida spp. forma colonias de hasta (no 1er. T) y lactancia.
5 mm de diámetro, con poca elevación, bordes con- • Se puede utilizar en pacientes con DBT.
tinuos, textura suave y de color blanco al amarillo. Al
• Menor riesgo de efectos adversos.
microscopio se observan múltiples levaduras redon-
das u ovales, únicas o en gemación única o múltiple b) Desventajas:
y en ocasiones formando seudohifas • El excipiente de algunos preparados puede
Serología. Existe en el mercado el SavvycheckÒVa- exacerbar la sintomatología.
ginal Yeast Test, un inmunoensayo en el cual los an- • Dificultad para su correcta aplicación.
tígenos de Candida en las secreciones vaginales in-
Sistemico: lo1
teractúan con anticuerpos específicos anti-Candida
Módu
conjugados con partículas de látex teñido; el resul- a) Ventajas:
tado de esa interacción crea una línea azul en la tira • Buena biodisponibilidad por vía oral hacia
de prueba, considerándose un resultado positivo. 9
mucosa vaginal.
Biología Molecular. El diagnóstico por la ampli- • Facilidad posológica (monodosis)
ficación del genoma de Candida a partir de las
• Preferencia de muchas mujeres.
secreciones vaginales, es específico.
• Uso durante la menstruación.
Al momento, algunos países europeos, mencionan
el uso del producto CARPEGEN®Myco Diagnos- b) Desventajas:
tics, para identificar a diversas especies de Candi- • Posible aparición de efectos adversos.
da directamente a partir de las muestras vaginales,
método basado en la técnica de microarreglos • Interacciones medicamentosas.
DNA-chip; sin embargo, no se tienen suficientes Los tratamientos sistémicos como los locales
reportes que evalúen la confiabilidad y eficiencia disponibles actualmente tienen eficacia clínica y
de esta prueba en países fuera de Europa. micológica similar.

Tabla 3
Droga Fórmula Posología
Nistatina Tab. Vag 100,000 u 1 diaria x 14 noches
Isoconazol Crema vag. al 1% 1 diaria x 7 noches
Ovulo 600 mg Dosis única
Clotrimazol Tab. Vag. 100 mg 1 diaria x 6 noches
200 mg 1 diaria x 3 noches
500 mg Dosis única
Crema vag. al 1% 1 diaria x 6 noches
Butaconazol Crema vag al 2% 1diaria x 3 noches
Ovulos 1 diario x3 noches
Fenticonazol Crema vag al 2% 1 aplicación diaria x 7 noches
1 aplicación M/N x 3 dias
Tioconazol Tab. Vag. 300 mg Dosis única

Infecciones vaginales
 Droga Fórmula Posología
Econazol Tab. Vag. 150 mg 1 diaria x 3 noches
Ketoconazol Tableta oral 200 mg Bid x 5 días
Ovulo 400 mg 1 diario x 5 noches
Itraconazol Tableta oral 100 mg 200 mg Bid x 3 días
Fluconazol Cap. oral 150 mg Dosis única

Actualmente en el país no existen a la aparece; pero que en la practica clínica diaria

venta preparados farmacológicos para la la efectividad terapeútica de este compuesto
aplicación vaginal de isoconazol, tioconazol, permite recomendarlo en micosis vulvovaginal
econazol y ketoconazol. simple o complicada.
El ultimo antimicótico introducido a la farmaco- Recordar además que no es conveniente la
pea es el nitrato de Fenticonazol. Motivo por prescripción de preparados vaginales con dos
el cual en los cuadros en los que muestran los o mas principios activos, cuando se ha diagnos-
diferentes regímenes de tratamiento para la mi- ticado exclusivamente una infección micótica
cosis vulvovaginal complicada o recidivante no vulvovaginal.

Figura 5

La revisión de Up to date para 2018 se presenta en el siguiente cuadro:

Tabla 4

Sin embargo, es la vulvovaginitis recurrente cribe su respectivo tratamiento, y al no en-

la que genera mayores problemas en el tto. contrar mejoría utiliza diferentes esquemas
Debido a la recurrencia de los síntomas la de manejo por diferentes profesionales, que
paciente busca ayuda médica en diferentes lejos de mejorar solo empeoran su situación
profesionales de la salud, cada cual pres- clínica.
Figura 6: Algoritmo del tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR)

lo1
M ódu

11

Tabla 5

Tabla 6.
Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis

1. Regimens for Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis

a. Oral.
1. Fluconazole induction 150 mg q 72 h for 3 doses.
Fluconazole maintenance regimen 150 mg q weekly for 6 mo
2. Itraconazole induction 200 mg bidq x 3 d
Itraconazole maintenance regimen 100-200 mg/d for 6 mo

Infecciones vaginales
 b. Topical regimens.
Induction
Clotrimazole 1% vaginal cream for 7 nights
Clotrimazole 2% vaginal cream for 3 nights
Miconazole 2% vaginal cream for 7 nights
Miconazole 4% vaginal cream for 3 nights
Tioconazole 6.5% ointment for 1 nights
Terconazole 0.4% vaginal cream for 7 nights
Terconazole 0.8% vaginal cream for 3 nights
Terconazole 89% vaginal suppository for 3 nights
Butoconazole 2% vaginal cream single dose
Maintenance regimen
Miconazole 1200 vaginal suppository once weekly for 6 mo

2. Regimens for C. glabrata

1. Boric acid vaginal suppository/capsule 600 mg daily for 14 d
If necessary maintenance regimen (?) - no data to sopport.
2. Nystatin-induction therapy 100,000-U suppository per vagina for 14 d.
Maintenance regimen in same dose should be considered.

3. C. Krusei- any of the obove regiment except fluconazole.

4. Azole-resistant candida species (based on MIC studies)

Boric acid (see above)
Nystatin (see above)
Amphotericin B vaginal cream/suppositories 5-10% nightly for 14 d
Flucytosine cream 17% per vagina, nightly for 14 d
Combination amphotericin B/flucytosine
Bid, twice daily; MIC, minimal inhibitory concentration q, every.
Sobel recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J. Obstet Gynecol 2016

Tabla 7: Opciones iniciales de tratamiento para mujeres con vaginitis crónica

Vaginitis inflamatoria descamativa

Descrita por primera vez por Gray y Barnes en to bacteriano en una vagina atrófica o incluso
1965, la vaginitis inflamatoria descamativa es en una variante de liquen plano, pero la causa
una condición con la que la mayoría de los pro- sigue siendo desconocida. En una minoría de
fesionales de la salud no están familiarizados; mujeres, puede ser el resultado de una reacción
sin embargo, se encuentra en hasta un 8% de inflamatoria local inducida por toxinas de infec-
las mujeres con vaginitis persistente. Inicial- ción por S. aureus o incluso de infecciones por
mente se pensó en un posible sobrecrecimien- estreptococos del grupo A.
La típica paciente con vaginitis inflamatoria des- ción salina puede distinguirla de la atrofia. Debi-
camativa es hipoestrogénica (toma anticoncep- do a que algunas pacientes con vaginitis atrófica
tivos orales de dosis baja, está en el posparto y severa pueden tener glóbulos blancos en la mi-
amamantando, o es perimenopáusica o posme- croscopía, la falta de respuesta al estrógeno tó-
nopáusica) y nota la aparición de una secreción
pico también puede servir para distinguir entre
anormal, generalmente descrita como de color
las dos condiciones. Cuando se sospecha vagi-
amarillo o marrón, junto con ardor y dispareunia
severa. A diferencia de la atrofia vulvovaginal, el nitis inflamatoria descamativa, de rutina realiza-
examen revela eritema severo en el introito y la mos cultivos de bacterias vaginales en busca de
vagina, y flujo vaginal abundante. La presencia estreptococos del grupo A o de S. aureus., y se
de glóbulos blancos en la microscopía con solu- realiza PCR para T. vaginalis.

Tabla 8: Posibles fallas en el tratamiento de las mujeres con vaginitis crónica

lo1
Módu

13

Vaginitis trichomoniasica
Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado Tres especies de tricomonas pueden estar presentes en
amitocondrial causante de una de las enferme- el ser humano: T. vaginalis, T. tenax, parásito comensal
dades más importantes de transmisión sexual en propio de la cavidad bucal, y T. hominis, característica
humanos. Provoca sintomatología clínica similar del tubo digestivo, sin ser claramente patógena.
a la de otros microorganismos como Candida
spp y Gardnerella vaginalis, ya que induce va- Epidemiología.
ginitis y uretritis, por lo que es imprescindible
realizar el diagnóstico diferencial entre ellos para La tricomoniasis es la Infección de transmisión
establecer el tratamiento adecuado. sexual (ITS) no viral más extendida en el mun-

Infecciones vaginales
 do, con una incidencia apro- lar (CDF, por su sigla en inglés), los desechos
ximada de 180 millones de del parásito y la merma de la concentración de
infec¬tados nuevos al año; sin estradiol en la vagina. Cuando el CDF interac-
embargo, este dato puede no túa con la célula epitelial, induce su desprendi-
corresponder a la realidad por- miento. Se acepta que el CDF es un marcador
que la enfermedad no es de repor- de virulencia porque al elevarse su concentra-
te obligatorio, además de tener un ción aumenta la sintomatología. Durante la
curso silente en muchos hospederos. menstruación el déficit de estrógenos aumenta
Predomi¬na en mujeres en edad fértil, la concentración de CDF y da lugar a una mayor
con un pico entre los 16 y 35 años, grupo sintomatología.
etario en el que se estima que entre el 10%
y el 30% están infectadas. En Estados Unidos
se calcula que ocurren aproximadamente 16 Hábitat y ciclo de vida.
millones de infecciones nuevas al año, aunque
El transporte del parásito entre las mucosas en
solo se diagnostican anualmente entre dos y
el acto sexual se hace mediante las secreciones
tres mi¬llones de casos en mujeres.
de quienes participan en él como el flujo vagi-
nal, el líquido pre seminal y el semen. Una vez
que el parásito invade la mucosa genital, tiene
Fisiopatología.
preferencia por localizarse, en el caso de la mu-
El pH alcalino es ideal para que T. vaginalis jer, en las glándulas de Bartholino y parauretra-
produzca la infección. Durante la excitación les y en sus secreciones, además de la vagina y
y el acto sexual, la mujer secreta fluidos que el cérvix. En el hombre coloniza principalmente
aumentan el pH vaginal, normalmente ácido; el surco balano-prepucial, las glándulas prepu-
además el semen, que es alcalino, favorece la ciales, la uretra prostática y las vesículas semi-
transmisión del parásito. nales. Una vez que el trofozoíto se encuentra en
la mucosa, se reproduce mediante fisión binaria
Tiene dos mecanismos de patogenicidad: de-
longitudinal con un período de incubación que
pendientes e independientes del contacto.
oscila entre 4 y 28 días, y crece con la presencia
Mecanismos dependientes del contacto: unión de sales de hierro, como las que se encuentran
entre el parásito y la célula epitelial. La adhe- en la sangre menstrual, y de la glucosa, presen-
rencia del parásito a la célula está mediada por te en el epitelio vaginal durante la edad fértil;
las siguientes proteínas de unión presentes en además, como ya se dijo, lo favorece el pH alca-
T. vaginalis: AP120, AP65, AP51, AP33 y AP23. lino que genera tras colonizar el epitelio sano.
Tras la adherencia, T. vaginalis adopta una for-
El ser humano es el único hospedero de T. va-
ma ameboide que aumenta su contacto con
ginalis y su trasmisión, por lo general, es por
la célula. Para que la adherencia sea eficaz, es
contacto sexual, aunque se ha demostrado que
necesaria la presencia de cisteína-proteinasas
también es posible mediante el uso de fómites
ubicadas en la superficie del parásito. Se cono-
y ropa interior, porque el parásito puede sobre-
cen 11 de estas enzimas que intervienen en el
vivir en la orina durante tres horas y en el semen
proceso y una de ellas está involucrada en la
durante seis horas. Además, se han encontrado
apoptosis de la célula epitelial. El parásito final-
parásitos vivos y con capacidad de infectar en
mente se une a la laminina y la fibronectina del
inodoros, piscinas y zonas húmedas, tras 24 ho-
epitelio vaginal. Además, T. vaginalis está re-
ras a 35 ºC. En ambientes secos, calurosos y en
cubierta por lipofosfoglucano (LPG), molécula
la luz solar directa, el parásito muere aproxima-
muy importante para su adherencia a la célula
damente a los 30 minutos.
epitelial.
Para su nutrición, T. vaginalis aprovecha el
glóbulo rojo, utilizando el colesterol de su Clínica y complicaciones.
membrana y el hierro de la hemoglobina que
Las mujeres son más propensas que los
transporta. Para ello tiene en la superficie dos
hombres a presentar sintomatología por la
carbohidratos importantes en la adherencia a
infección tricomoniásica. Esta es más proba-
los eritrocitos y la lisis de los mismos: D-lactosa
ble cuando se eleva fisiológicamente el pH
y N-acetil-B-D-glucosamina.
vaginal y, por ende, el número de parásitos,
Mecanismos independientes del contacto: in- como durante la menstruación, la ovulación o
tervienen el factor de desprendimiento celu- el período postcoital. En estas situaciones la
sintomatología se acentúa. En las infecciones en trabajo de parto pretérmino y a bajo peso al
por T. vaginalis se puede observar leucorrea nacer.
abundante, espumosa, fétida y de color ama- Durante el parto, las mujeres infectadas pueden
rillo verdoso. Las mujeres infectadas refieren transmitir el parásito verticalmente al recién na-
prurito, dispareunia y disuria, que se acentúan cido, produciéndole una infección genitourina-
durante la menstruación. A la especuloscopia, ria o una neumonía neonatal. En individuos que
se observa eritema vaginal y cervical que mu- practican el sexo oral ha habido informes del pa-
chos autores denominan “vagina en empedra- rásito en las vías respiratorias bajas, produciendo
do” y “cérvix en fresa”, debido a la dilatación neumonía.
de los capilares y a las hemorragias puntifor-
mes. Durante la infección el pH vaginal puede Los varones tienden a sufrir una infección asinto-
aumentar hasta 5,0. mática y actúan como reservorios de T. vaginalis.
Sin embargo, cuando la infección se hace evi-
La tricomoniasis está asociada a adenitis ingui- dente, puede manifestarse por secreción uretral
nal, piosalpingitis, endometritis, uretritis, vagi- serosa o purulenta, prurito en el glande, edema
nitis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica prepucial, erección dolorosa, eyaculación precoz
(EPI) e infertilidad tubárica. En las mujeres em- y disuria. En cuanto a las complicaciones inclu-
barazadas, predispone a la rotura prematura de yen: uretritis, balanopostitis, prostatitis, cistitis,
membranas (debido a la inducción de citocinas epididimitis y esterilidad; esta última se produce
proinflamatorias producidas por el sistema inmu- al unirse T. vaginalis a la cola y la cabeza del es-
ne al atacar a T. vaginalis), lo que lleva a entrar permatozoide, limitando su motilidad.

lo1
Tabla 9
Módu
Síntomas Prevalencia (%)
Ninguno 9 - 56 15
Flujo vaginal espumoso 50 - 75
Mal olor 10 - 67
Plurito vaginal 23 - 82
Dipareumia 10 - 50
Disuria 30 - 50
Molestia en el abdomen bajo 5 - 12
Signos

Ninguno 15
Eritema vulvar 10 - 37
Flujo excesivo 50 - 75
Inflamación de paredes vaginales 20 - 75
Cervix fresiforme 45
Laboratorio

pH > 4.5 66 - 91
Exceso de neutrofilos polimorfonucleares 75
Tricomonas moviles (microscopía) 40 - 80
Tincion Giemsa 50
Frotis y tinción Papanicolaou 56 - 70
Fuente: Holmes KK. Sexuality transmitted diseares, 2 nd ed. 1992

Diagnóstico.
• Test de aminas puede ser positivo.
• Clínica.
• Microscopía; Visualización directa del parásito
• pH generalmente aumentado, puede ser <4.5. (en sol. Fisiológica o coloración giemsa) Detec-

Infecciones vaginales
 ta 40-60% de casos. Para po- • Respuesta inflamatoria positiva.
der visualizar el parásito debe
• Cultivo de Roiron y Diamon (98% sensibilidad.
haber mínimo 10,000 trichomo-
nas/ml secreción. • Pap sensibilidad del 60-70%

Figura 7: Tricomas los diagnóstico

Pruebas de amplificación de ácidos Preparación salina.

nucleicos. • Tricomonas motiles.
• BD Probe Tec Qx. • pH >4.5.
• Hologic APTIMA. • Prueba de amina positiva sea
Aprobado FDA positiva.
Sensibilidad: 95-100% Sensibilidad: 51-65%

Pruebas rápidas. Cultivo.

• OSOM trichomonas rapid test • (ImPouch Tv, BioMed, Diagnos-
(Genzyme). tic).
• Affirm VP III (BD). Sensibilidad: 75-96%
OSOM Sensibilidad: 82-95%
Affirm VP Sensibilidad: 63%

Lamentablemente en nuestro país no dispone- terna, el semen, el fluido vaginal, la saliva y la

mos de las pruebas rápidas ni de amplificación bilis.
de ácidos nucleicos.
La dosis actual para el tratamiento efectivo de
la tricomoniasis es de 2 gramos por vía oral; se
debe tra¬tar igualmente a los contactos sexua-
Tratamiento.
les. En caso de reacción alérgica, el metronida-
El tratamiento actual se basa en los fármacos de zol se puede sustituir por alguno de los otros
la familia de los nitroimidazoles, que se dividen nitroimidazoles, pero se debe tener en cuenta
en dos grupos: que puede haber reacciones de sensibilidad
a) 2-nitroimidazoles, que incluyen el misonidazol cruzada.
y el benznidazol, y Durante años ha existido controversia sobre el
b) 5-nitroimidazoles, que incluyen: metronidazol, efecto teratogénico del metronidazol. En la ac-
tinidazol, ornidazol, secnidazol, carnidazol, ni- tualidad se puede concluir que su administra-
morazol y satranidazol. ción no conlleva riesgo de teratogénesis . Los
efectos adversos incluyen cefalea, náuseas, se-
El metronidazol, que tiene una amplia actividad
quedad de la boca, sabor metálico y lengua pas-
antimicrobiana, es la droga de elección. Pene-
tosa, vómito, diarrea y dolor abdominal, glositis
tra la pared de T. vaginalis y se reduce por las
y estomatitis, mareos, vértigo, disuria, cistitis y
enzimas ferredoxina-oxidorreductasa y flavo-
sensación de presión en la pelvis. Es muy im-
doxina, produciendo dos compuestos tóxicos
portante recordarle al paciente que no ingiera
llamados N-2-hidroxietil del ácido oxámico y
alcohol desde el comienzo del tratamiento has-
acetamida, que rompen las uniones de timina y
ta después de 48 horas de haberlo finalizarlo,
adenina del ADN, destruyéndolo. Cabe anotar
porque se puede presentar el efecto antabuse;
que la secuencia génica de T. vaginalis contiene
este se debe al bloqueo de la aldehído deshi-
un 70% de estas uniones .
drogenasa, que transforma el acetaldehído en
El metronidazol tiene un alto volumen de dis- acetato para ser eliminado; provoca entonces
tribución y poca afinidad por las proteínas. Se una acumulación de acetaldehído que produce
metaboliza en el hígado mediante el citocromo vasodilatación brusca con enrojecimiento facial
P450 (CYP450). Su excreción es, en orden des- intenso, palpitaciones, sudoración, visión bo-
cendente, renal (77%), fecal (14%) y pulmonar rrosa, náuseas, taquicardia, dificultad respirato-
(5%). El 4% restante se excreta en la leche ma- ria y debilidad generalizada.
 Tabla 10: Tratamiento Tricomas

Tratamiento recomendado:
• Metronidazole 2 g PO x 1
• Tinidazole 2 g po x 1
Mujeres con infección de VIH:
• Metronidazole 500 mg PO BID x 7 d.
Tratamiento alternativo:
• Metronidazole 500 mg PO BID x 7 d.
Tratamiento recomendado en embarazadas:
• Metronidazole 2 g PO x 1 (at all stage).

Nota: Terapia vaginal es ineficaz. El tinidazol es un medicamentos de Categoría C

en embarazo.
CDC 2015 STD Treatment Guidelines

Tabla 11: Tricomiasis: Fracaso de tratamiento

Primer fracaso de tratamiento, volver a tratar con :

• Metronidazole 500 mg PO BID x 7 days
• Tinidazole 2 g po x 1
lo1
Si falla la repetición, tratar con: Módu
• Metronidazole 2 g PO x 5 days.
• Tinidazole 2 g PO x 5 days.
17
Las pruebas de suceptibilidad: enviar aislante a CDC. CDC Consult & T. vagilalis
susceptibilidad (404-718-4141)
CDC 2015 STD Treatment Guidelines

Relacion entre Trichomonas vaginalis, VIH, Virus del

Papiloma Humano (VPH) y Mycoplasma hominis
La tricomoniasis, como mínimo, duplica el riesgo Luego se produce rotura de la barrera epitelial,
de contagio con el VIH mediante cuatro posibles que afecta mas al endometrio que al ectocervix
eventos: o vagina,por tener solo una capa de células epi-
teliales con uniones estrechas, produciéndose
1. La respuesta proinflamatoria iniciada en las mu-
microulceraciones que facilitan el ingreso del
cosas cervical y vaginal.
virus. Responsables de estas lesiones son las cis-
2. La alteracion de la inmunidad innata en la mu- teina-proteinasas, hidrolasas y glicosidasas se-
cosa. cretadas por T. vaginalis.
3. La ruptura de la continuidad de la mucosa cervi- El cambio de la flora y el pH vaginales depende
covaginal. fundamentalmente de la perdida del Lactobaci-
4. El cambio de la flora y el pH vaginales. llus acidophilus ya que T. vaginalis lo fagocita,
reduciendo su población. En condiciones nor-
Las dos primeras causas se basan en la respuesta males los lactobacilos producen sustancias anti-
del sistema inmune del cuerpo que, al ser ataca- microbianas como el ácido láctico, la lactacidi-
do, activa los receptores tipo Toll, lo que induce na, la acidolina, el lactacin B y H2O2, que actuan
la liberacion de citocinas proinflamatorias y qui- conjuntamente para inhibir el crecimiento micro-
miocinas. Estas a su vez atraen y activan las ce- biano y mantener bajo el pH vaginal. Ademas,
lulas presentadoras de antígeno y los linfocitos secretan acido acetico y etanol, para la amplifi-
TCD4+. Estos últimos son infectados por el VIH. cación del efecto antiséptico.

Infecciones vaginales
 Con respecto a la relación de Con respecto a Mycoplasma hominis, se han
T. vaginalis con el virus del descrito el transporte y la replicación de la
papiloma humano (VPH), se ha bacteria dentro del parasito, con los benefi-
demostrado que la infección por cios que ello supone como protección frente
este protozoo duplica el riesgo de a los tratamientos o defensa contra las re-
infección por dicho virus. Se discu- acciones inmunes del organismo atacado.
te el mecanismo mediante el cual el Se ha observado como la citotoxicidad de T.
protozoo interviene en el proceso pe- vaginalis es mayor en presencia de M. homi-
netrante del virus a la célula epitelial. nis. Gracias a esta sinergia M. hominis pue-
Tricomona puede transportar al VPH del de movilizarse por el tracto genitourinario
extracelular al intracelular o el virus penetra y desarrollar la infección juntamente con el
por las microlesiones generadas en el epitelio. protozoo .

Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB) es un desorden del • Nivel socioeconómico y/o de instrucción bajos.
ecosistema vaginal caracterizado por un cam-
• Sexo oral receptivo,
bio en la flora vaginal, desde el predominio
normal de lactobacilos hacia uno dominado por • Frecuencia de coitos aumentada,
organismos productores de enzimas tipo siali- • Cambio reciente de pareja sexual.
dasa, microorganismos que incluyen Gardnere-
lla vaginalis, Mobiluncus spp, Prevotella bivia, • Sexo no protegido.
Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Ure-
aplasma urealyticum y Mycoplasma hominis.
Se ha encontrado en lesbianas 2.5 veces la in-
Es una infección endógena y anaeróbica. fección respecto a mujeres heterosexuales.
• Bacteriana por su naturaleza polimicrobiana. Como factores protectores el uso del condon,
• Vaginosis, porque VB no produce una respues- uso de anticoncepción hormonal y niveles altos
ta inflamatoria, como en el caso de la vaginitis. de Estrógenos.
• Alteración del ecosistema vaginal.

Ecosistema vaginal normal: Lactobacilos pre-

Epidemiología. dominantes:
CDC en un estudio americano de ámbito na- - ≤ 10,000 de lactobacilos/mL de secreciones
cional, donde en 21 millones de evaluadas se vaginales
obtuvo 29,2% de prevalencia y solo 15,7% tuvo
síntomas. - Relación anaerobios: aerobios de 2:1 - 5:1
- Gardnerella vaginalis presente en 5% -30%
La enfermedad fue mayor en afroamericanas
asociadas a pobreza, tabaquismo, índice de - Mobiluncus presente en < 5%
masa corporal elevado y haber tenido una pa- - Micoplasma hominis presente en 15% - 30% de
reja sexual mujer. las mujeres sexualmente activas
En nuestro país diversos estudios muestran ci-
fras entre 27% al 43% en diferentes poblacio-
nes, con 30% en embarazadas (50% de ellas Ecosistema vaginal en vaginosis bacteriana:
asintomáticas) - Pocos lactobacilos que producen peróxido de
hidrógeno.

Factores de riesgo. - 1’000,000 de organismos/g de tejido

• Raza negra no está claro si es debido a ecosis- - Relación anaeróbios: aerobios 100:1 - 1000:1
temas vaginales diferentes factores culturales - Gardnerella vaginalis virtualmente siempre
distintos; presente.
• Tabaquismo, - Mobiluncus presente en 50% - 70%
• Consumo de alcohol, - Micoplasma hominis presente en 60% - 75%
Fisiopatología.
Figura 8

lo1
Problemas ginecológicos asociados a Vaginosis Problemas obstétricos asociados a Vaginosis
M ódu
Bacteriana: Bacteriana:
• 20 - 30% de mujeres con vaginitis tienen tam- • Corioamnionitis.
bién VB
19
• Trabajo de parto pretérmino..
• Displasia cervical
• Rotura prematura de membranas
• Salpingitis.
• Producto con bajo peso al nacer.
• Infección recurrente del tracto urinario si pH > 4.5
• Endometritis post parto.
• Riesgo más elevado de EIP y de infección
post-operatoria.

Tabla 12

Diagnostico en base a anamnesis y exploración

Existen dos métodos de referencia para el diagnóstico de la VB:

- Criterios de AMSEL.
- Examen Gram del flujo vaginal (Nugent)

No se recomienda realizar cultivos vaginales debido a la naturaleza microbiológica

compleja, a la falta de un microorganismo causante y a la baja especialidad.
(1) Cancelo et al., protocolos SEGO.2012. (2) AMSEL et al., Am J Med. 1983. (3) Nugent et al ., J Clin Microbiol, 1991. (4) Carr et al., J
Gen Intern Med 1998. (5) mardth, Eur J Contracept Reprod Heath Care. 2000. (6) O^Brien RF, Curr Opin Pediatr. 2005

Criterios de AMSELF
Por lo menos tres de los cuatro criterios: • “Test de amina” positivo, realizado con KOH al 10%
• Secreción lechosa homogénea con aspecto de • Presencia de célula guía (clue cell) vista en mi-
leche aguada blanco grisáceo fluida. croscopio a 1000X.
• pH > 4.5, utilizando papel reactivo para medi- No existe ningún marcador clínico único para
ción de pH. VB.

Infecciones vaginales
 Tabla 13: Esquema para puntuar las tinciones Gram del exudado vaginal

Morfotipos de Morfotipos Gardnerella Bastones curvos

Puntuación
lactobacillus y Bacteroides spp diversos Gram
0 4+ 0 0

1 3+ 1+ 1+/2+

2 2+ 2+ 3+/4+

3 1+ 3+

4 0 4+

Tabla 14: Interpretación de los resultados

Total Interpretación
0-3 Normal

4-6 Intermedio

7 - 10 Vaginosis Bacteriana
(1) Nugent et al, J Clin Microbiol. 1991

Tratamiento.
Tabla 15: BV Tratamiento (no new rx)

Recomendado:
• Metronidazole 500 mg oral dos veces al día por 7 días.
• Metronidazole gel 0.75% un aplicador completo (5 grams) Intravaginal, una vez
al día por 5 días.
• Clindamycin crema 2%, un aplicador completo (5 grams) Intravaginal al acostar-
se por 7 días.
Tratamiento alternativo:
• Tinidazole 2 gm po qd x 2 días.
• Tinidazole 1 gm po qd x 5 días.
• Clindamycin 300 mg oral dos veces al día por 7 días.
• Clindamycin óvulos 100 mg intravaginal al acostarse por 3 días.

De acuerdo a las recomendaciones del CDC, el plejo. Esto ocurre en pacientes con recurrencia
tratamiento de la vaginosis bacteriana en una o con sobretratamiento.
mujer no gestante ofrece los beneficios de: Recordar que no todo flujo vaginal aumentado
1) Aliviar los síntomas vaginales y los signos de significa proceso patológico y que todo flujo
infección; patológico no necesariamente es infeccioso.
2) Reducir el riesgo de complicaciones infeccio- Una buena anamnesis, un prolijo examen
sas después de un aborto o una histerectomía. clínico que nos permita identificar caracte-
Otros potenciales beneficios pueden incluir la rísticas del proceso vulvovaginal y la ayuda
disminución del riesgo para otras infecciones del laboratorio cuando sea necesario y con-
(esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sin- veniente; especialmente cuando se trata de
tomáticas requieren tratamiento. recurrencias o procesos crónicos nos permi-
tirá poder ofrecerles a nuestras pacientes el
El manejo de las infecciones vaginales puede adecuado manejo y mejora en sus dolencias
ser completamente sencillo o totalmente com- ginecológicas.
Tabla 16: Característica, diagnóstico y tratamiento de las infecciones vaginales

lo1
M ódu

21

Infecciones vaginales
Bajo Auspicio:

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