Picciuto A 58-71
Picciuto A 58-71
Picciuto A 58-71
Integrantes: Dr. Enrique Vicent, Dra. Patricia Valenzuela, Dra. Janett Pérez, Dra. María A Lugli,
Dr. Francisco Linares
Tabla 1. Comparación de puntos de corte de la concentración mínima inhibitoria para determinación de resistencia de
Streptococcus pneumoniae a la penicilina, entre 2007 y 2008
Tabla 6. PSI, incluyendo 20 variables de forma ponderada que ayudan a clasificar al paciente en una clase de riesgo del I al
IV con su correspondiente manejo
Tabla 7. Índice de severidad de neumonía PSI: Correlaciones clases de riesgo. Sitios de estancia, clasificación de NAC y
porcentaje de riesgo de muerte
Tabla 8. Clases de riesgo: Índice de clasificación de severidad de neumonía adquirida en la comunidad CRB-65
Característica Puntaje Puntos acumulados Probabilidad
(Puntaje CRB-65) de muerte (%)
Ninguna 0 0 0,9
Confusión 1 1 5,2
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min. 1 2 12,0
Presión arterial sistólica < 90 mm3 1 3 31,2
Edad > 65 años de edad 1 4 31,2
-Confusión 1
-Urea sérica > 19 mg/dL 1
-Frecuencia respiratoria ≥30 r/min 1
-Presión arterial. Sistólica< 90 mmHg. Diastólica < 60 mmHg 1
-Edad > 65 años 1
Adaptado de BTS 2004 y BTS 2009 Conciencia U: urea R: respiración B: presión arterial 65: edad
CURB-65: evalúa la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con NAC.
El estado clínico inicial del paciente junto De acuerdo con el SMART-COP, los pacientes se
con el pronóstico de la enfermedad, definen la estratifican en 4 grupos de riesgo en función de la
elección del antibiótico, el tipo de asistencia y el necesidad de soporte intensivo: de 0 a 2 puntos,
lugar de asistencia médica. Una recomendación riesgo bajo; de 3 a 4 puntos, riesgo moderado; de 5 a
de CONSENSUR II – 2010 indica que la 6 puntos, riesgo elevado; superior a 6 puntos, riesgo
“estratificación inicial hecha por normas validadas muy elevado. También se ha propuesto la escala
de predicción es un peso inevitable para manejo de gravedad denominada Severity Community
adecuado de NAC” y recomienda la aplicación Acquired Pneumonia (SCAP) para predecir la
de un algoritmo para definir el lugar de asistencia mortalidad durante el ingreso hospitalario y/o
según la identificación de riesgo de muerte en 30 la necesidad de ventilación mecánica y/o la
días. aparición de shock séptico. Esta escala utiliza
La American Thoracic Society/Infectious de forma ponderada 8 variables: pH arterial <
Diseases Society of America (ATS/IDSA) y la 7,3; presión sistólica <90 mm/Hg; confusión o
British Thoracic Society (BTS) han elaborado una estado mental alterado; frecuencia respiratoria
nueva escala de gravedad, a saber: > 30 respiraciones/min; urea >30 mg/dL; PaO2
La presencia de un criterio mayor o al menos <.54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250 mmHg; edad >80
tres criterios menores indicará la necesidad de años y afectación multilobar en la radiografía de
ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de tórax, agrupándose en 2 variables mayores y 6
monitorización. Esta herramienta no ha sido muy variables menores. Según la puntuación total se
útil ya que los dos criterios mayores representan puede estratificar a los pacientes en los 5 grupos o
en sí criterios para soporte vital avanzado y no clases de riesgo siguientes: riesgo bajo, clases 0–1
ayuda a predecir cuál paciente realmente necesitará (0 a 9 puntos); riesgo intermedio, clase 2 (10 a 19
apoyo de UCI. puntos); riesgo elevado, clases 3–4 (>20 puntos).
La escala, denominada SMART-COP (por
las iniciales en inglés) de las variables que la VI. DIAGNÓSTICO
componen, consta de 8 variables clínicas y El diagnóstico de NAC se basa en la correlación
analíticas con diferentes puntos de corte en función de ciertos aspectos clínicos, como son la tos
de la edad. A cada una de las 8 variables se le productiva, la fiebre y el dolor torácico, con la
otorga una puntuación (presión sistólica baja, 2 aparición de cambios en la radiografía de tórax.
puntos; afectación multilobar, 1 punto; albúmina Está demostrado que la evaluación clínica por sí
baja, 1 punto; frecuencia respiratoria alta, 2 sola permite hacer el diagnóstico en menos de 40.%
puntos; taquicardia, 1 punto; confusión, 1 punto; de los casos, ello debido a la frecuente presencia
oxigenación baja, 2 puntos; pH bajo, 2 puntos). de comorbilidades o no, que pueden enmascarar el
* Otros criterios consideran hipoglicemia (en pacientes no diabéticos); alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica, hiponatremia,
acidosis metabólica inexplicable, niveles de lactato elevado, cirrosis, y asplenia.
** La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir Frecuencias respiratorias > 30 respiraciones/min y razón de PaO2/
FiO2 < de 250, pueden necesitar VMNI.
*** Como resultado de infección por sí sola.
cuadro y con las que hay que hacer el diagnóstico es capaz de cambiar el resultado del cultivo en el
diferencial. Por ello se recomienda la realización caso de Streptoccocus pneumoniae).
de una radiografía de tórax PA y lateral, siempre Los hemocultivos son positivos entre el 11 %
que esté disponible, ella nos ayudará a confirmar y el 25 %, siendo la bacteria más comúnmente
o refutar el diagnóstico, conocer la extensión de la asilada el Streptococcus pneumoniae. Son de vital
enfermedad y detectar probables complicaciones. importancia la presencia de patologías subyacentes
De igual manera, no se considera indispensable la como asplenia, deficiencias de complemento,
radiografía de tórax de control, en caso de observar enfermedad hepática crónica, leucopenia, etc.
una evolución clínica favorable del paciente. En los pacientes admitidos en UCI, no se
A todos los pacientes que acudan a la demostró diferencias significativas de mortalidad
emergencia, y se hospitalicen por NAC, se les debe en aquellos tratados empíricamente con respecto
realizar lo siguientes exámenes de laboratorio: a los tratados de forma específica por etiología.
hematología completa, urea, electrolitos, glicemia, Si se detecta derrame pleural, debe realizarse
y pruebas de función hepática. La proteína una toracentesis y al líquido extraído se le debe
C reactiva (PCR) y la oximetría de pulso son practicar los siguientes exámenes: citoquímicos,
herramientas valiosas para medir la severidad citomorfológicos, tinción de Gram, y cultivos
de la enfermedad y para su seguimiento. Estos para aerobios y anaerobios, y coloración y cultivo
parámetros de laboratorio son indispensables para para micobacterias; estas pruebas son muy poco
clasificar al paciente de acuerdo con los diferentes sensibles, pero el impacto que producen en las
índices de severidad de la NAC (Ver Tabla 12). decisiones a tomar en términos de elección de
La PCR es particularmente alta en pacientes antibióticos y drenaje, es importante.
que no han recibido antibióticos. Un grupo de El lavado broncoalveolar (BAL) es positivo en
investigadores españoles encontró para NAC el 87.% de los casos, incluso si se toma la muestra
y PCR > 100 mg/dL un 95 % de especificidad; después de la primera dosis de antibióticos, siempre
otro grupo refiere que es tan sensible como la y cuando esta sea recogida con cepillo protegido.
leucocitosis o la fiebre al momento de admisión, Existen actualmente pruebas de diagnóstico
y que niveles > 100 mg / dL, ayudan a distinguir rápido, no disponible en nuestro país, que son útiles
NAC de exacerbación de EPOC. en el tratamiento de pacientes con NAC severa.
La realización de pruebas microbiológicas El antígeno de Neumococco, se correlaciona
es innecesaria en los pacientes ambulatorios y directamente con la severidad de la enfermedad;
obligatorias en los pacientes hospitalizados, aun se puede realizar en esputo, líquido pleural, suero
cuando esto es controversial, ya que una vez y orina, es una prueba rápida cuyos resultados
que se obtienen los resultados, estos raramente pueden estar disponibles en unos 15 minutos y
inciden en cambios de la terapia y en el pronóstico permanece positiva en 80.%-90.% de los casos
del paciente. Estos análisis son de gran utilidad después del séptimo día de antibioicoterapia.
epidemiológica para conocer los microorganismos El antígeno urinario de neumococco tiene una
propios de una región, su patrón de resistencia, sensibilidad de 50.%-80.% y una especificidad
y en definitiva, poder realizar guías como esta. > 90.%. Su principal inconveniente es el costo,
Los hemocultivos y el Gram y cultivo de aproximadamente 30 dólares por prueba.
esputo deben ser realizados antes de iniciar la El antígeno urinario de Legionella detecta
antibioticoterapia. a la Legionella pneumophila serogrupo 1 que
El Gram de esputo es altamente predictivo del causa entre el 80 % y el 95 % de NAC por este
resultado del cultivo. A su vez, dicho cultivo está microorganismo. Tiene una sensibilidad de 70 %
influenciado por la calidad de la muestra (> 25 - 90 % y especificidad de 99 %. Se hace positivo
polimorfonucleares y < 10 células por campo), desde el primer día de la enfermedad y permanece
las condiciones de transporte y la rapidez del así por varias semanas.
procesamiento y permite establecer el diagnóstico El antígeno urinario para Influenza también es
etiológico de la NAC en menos del 50 % de los de rápida resolución, aproximadamente de 15 a
casos. En UCI, las muestras deben ser tomadas 30 minutos, es costoso, y tiene una sensibilidad
por aspirado traqueal y/o broncoscopio antes del de 50 %-70.% y especificidad del 100 %.
inicio del uso de los antibióticos (una única dosis La PCR detecta ADN de Streptococcus
Tabla 12. Pruebas microbiológicas recomendadas para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
6.1.3. Pacientes con diabetes mellitus (DM) pacientes que reciben antibióticos vía parenteral
Encontramos que en este tipo de pacientes debe considerarse tan pronto como el paciente
es más común meumonía neumocócica con esté afebril durante 24 horas continuas y no exista
bacteriemia o NAC con bacteriemia por cualquiera contraindicación alguna para la vía oral.
de los otros gérmenes productores ya mencionados La selección del antibiótico para el cambio de
cuando se compara con la población general. vía de administración, de parenteral a oral, se basa
6.1.4. Pacientes residentes de hogares de en las siguientes características del medicamento:
cuidado espectro de acción, eficacia, seguridad y costo.
Se define como neumonía asociada a hogares En el caso de cefalosporinas parenterales
de cuidado (HCAP). Los microorganismos se prefiere realizar el cambio a amoxicilina/
más frecuentes en pacientes ancianos que ácido clavulánico 875 mg cada 8 horas sobre
residen en hogares de cuidado son: aspiración, cefalosporinas orales.
Enterobacterias (BGN) y anaerobios. Aquellos pacientes que recibieron cefalos-
Sin embargo en la mayoría de los casos la porinas de tercera generación + levofloxacina
distribución de los agentes causales no es diferente la recomendación es hacer el cambio a vía oral
a la de los pacientes ancianos con NAC. con levofloxacina 500 - 750 mg OD con o sin
Un estudio español encontró la siguiente amoxicilina 500 mg - 1 g o amoxicilina/ácido
distribución en pacientes con HCAP: aspiración, clavulánico 875 mg cada 8 horas.
H. influenzae, Enterobacterias (BGN) y S. aureus
y muy baja frecuencia de Legionella. 7.2. Duración de la terapia y falla de mejoría
6.1.5. Pacientes con abuso de alcohol Los pacientes con neumonía debe ser tratados
Microorganismos más frecuentemente por un mínimo de 5 días, en general los tratamientos
aislados: aspiración, todos los tipos de infección duran entre 7 y 10 días, deben estar afebriles por 48
neumocócica con bacteriemia, Enterobacterias a 72 horas, y no deben tener más de un criterio de
(BGN), Legionella, entre los patógenos atípicos: inestabilidad clínica antes de suspender la terapia.
C pneumoniae y anaerobios. Tratamientos más largos podrían ser necesarios
si la respuesta no es adecuada, si el germen no es
VII. TRATAMIENTO DE NAC. sensible o si hay complicaciones extrapulmonares.
Cuando existe sospecha de NAC por Legionella,
7.1. Cambio de terapia endovenosa a terapia Staphylococcus o bacilo gramnegativo, el
oral tratamiento debe extenderse hasta 14 - 21 días.
Los pacientes pueden ser cambiados a tratamien- Entre el 10 % al 15 % de los pacientes
to oral cuando se encuentran hemodinámicamente hospitalizados y 20 % de los pacientes ambulatorios
estables y mejorando clínicamente y además pueden no responder de manera adecuada al
tienen tolerancia a la vía oral con una función tratamiento. Se define NAC no respondedora
gastrointestinal normal. En general, la mayoría cuando hay persistencia o empeoramiento de los
de los pacientes obtienen mejoría clínica y síntomas en la fase inicial, mientras que la NAC
estabilidad al terer día de tratamiento endovenoso de lenta resolución es aquella en la que persisten
y en pacientes con criterios de UCI al séptimo día. imágenes radiológicas a las 4 - 6 semanas. Las
Algunos autores proponen cambiar a vía oral a las posibles causas de esta falta de respuesta se
72 horas de estar afebril y otros lo sugieren tan presentan en la Tabla 16.
rápido como 24 horas de terapia endovenosa. Sin Se reconocen dos patrones de neumonía
embargo, sigue prevaleciendo el criterio médico no respondedora. El primero, es la neumonía
y la estabilidad clínica del paciente. progresiva o el deterioro clínico actual, con
Aproximadamente 30 %-50 % de los pa- insuficiencia respiratoria aguda que amerita
cientes hospitalizados requieren inicialmente soporte ventilatorio, y/o shock séptico, que ocurre
antibioticoterapia parenteral. usualmente en las primeras 72 horas después del
La vía de administración recomendada para ingreso. El segundo patrón es el de neumonía
pacientes ingresados en hospitales con diagnóstico persistente o no respondedora, definida como la
de NAC de baja a moderada severidad es la vía oral. ausencia de mejoría clínica (estabilidad clínica).
El cambio a tratamiento vía oral en aquellos Se espera que la estabilidad clínica se alcance
* Altas dosis de amoxicilina 1 g TID es recomendado para infecciones por cepas de S. pneumoniae menos susceptibles,
documentadas con CIM > 1,0 mg/L.
** Eliminación del estado portador asintomático de MRSA.
Tabla 15. Tratamiento recomendado con evidencia microbiológica documentada en NAC y neumonía por aspiración
* Altas dosis de amoxicilina 1 g TID es recomendado para infecciones por cepas de S. pneumoniae menos susceptibles,
documentadas con CIM > 1,0 mg/L.
** Eliminación del estado portador asintomático de MRSA.
Tabla 16. Indicadores de respuesta favorable a tratamiento empírico parenteral que permiten considerar cambio a
tratamiento vía oral (Lim, et al., 2009)
Tabla 17. Indicaciones de antibióticos vía parenteral y vía oral para NAC en adultos. (Lim et. al., 2009)
después de los 3 días y antes de los 6 días. El ocurren en 10,5 % en pacientes con estabilidad
cambio de antibióticos debe ser considerado en al momento del alta, 13,7 % en pacientes con un
estos pacientes. criterio de inestabilidad y 46,2 % con ≥ 2 criterios.
Por último, la neumonía de lenta resolución se En general los pacientes con clases de riesgos más
refiere a la persistencia de infiltrados pulmonares altos tardan más tiempo en alcanzar la estabilidad
después de los 30 días de iniciados los síntomas. que aquellos con clases de riesgo más bajas.
Alrededor del 20 % de estos pacientes tiene una En general el cambio de antibiótico a la vía
enfermedad diferente a una NAC. oral debe hacerse con el mismo antibiótico usado
Ante un paciente con neumonía no responde- endovenoso o por lo menos con la misma clase
dora, se debe reevaluar completamente al paciente de drogas.
para descartar otras causas no infecciosas. En 7.4. Prevención de la NAC
segundo lugar es necesaria la reevaluación La vacunación contra el neumococo y la
microbiológica del microorganismo con métodos influenza es la mejor herramienta para prevenir
no invasivos y/o invasivos (broncoscopia flexible) la NAC. Actualmente, existen 2 tipos de vacunas
y complementadas con el uso de otras técnicas antineumocócica: la vacuna polivalente 23 (VP-
radiológicas como la tomografía de tórax que 23) y la vacuna trecevalente conjugada VC13.
pueden ser útil para determinar el cambio Después de su administración, la vacuna para
subsecuente del antibiótico y permite examinar neumococo puede producir efectos secundarios
la pleura y el mediastino. La morfología de leves locales. Las reacciones sistémicas moderadas
los infiltrados es importante para el enfoque (fiebre o mialgias) o las locales graves (induración)
diagnóstico y seleccionar el área más idónea para son raras. La VP23 no debe administrarse vía
recoger la muestra. intradérmica ni durante la infección neumocócica
Se recomienda el uso de terapia antibiótica aguda, y se puede administrar simultáneamente con
de amplio espectro, ajustando luego según los otras vacunas pero en sitios diferentes. En relación
resultados microbiológicos. con el tratamiento inmunosupresor, su iniciación
7.3. Criterios de egreso debe retardarse al menos 2 semanas después de la
El alta médica puede ser considerada cuando vacunación y esta no está recomendada durante
el paciente es candidato a la vía oral y cuando la quimioterapia o radioterapia.
ninguna otra comorbilidad amerite tratamiento, La vacuna antineumocócica provoca una
necesidad de otras pruebas diagnósticas u otras respuesta humoral que disminuye a partir de los
necesidades sociales. La muerte o la readmisión 5 a 10 años de la vacunación. Se recomienda
1. Edad ≥ 65 años
2. Personas entre 2 a 64 años con algunos de siguientes factores de riesgo:
Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica
Diabetes mellitus
Alcoholismo o hepatopatía crónica
Pérdidas de líquido cefalorraquídeo
Asplenia funcional o anatómica
Residencia en centros sociosanitarios
3. Pacientes inmunodeprimidos de 2 o más años de edad
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana
Inmunodeficiencias congénitas
Linfomas, enfermedad de Hodgkin, leucemias, mieloma múltiple
Neoplasias diseminadas
Síndrome nefrótico e insuficiencia renal
Tratamiento con inmunosupresores (incluyendo corticoides
sistémicos)
Trasplante de órgano sólido o de médula ósea
administrar una segunda dosis a los pacientes de mecánica (fuerte recomendación; nivel II de
más de 65 años que fueron vacunados por primera evidencia).
vez antes de cumplir esa edad, siempre y cuando 4. Pacientes deben ser cambiados a terapia oral
hayan transcurrido al menos 5 años desde que cuando están hemodinámicamente estable
recibieron la primera dosis. Si un niño ha recibido sy con mejoría clínica, son capaces de tomar
la vacuna VC13 y tiene más de 2 años de edad, el la medicación oral, y tienen funcionamiento
intervalo mínimo para poder administrar la VP23 gastrointestinal normal (fuerte recomendación;
es de 2 meses. nivel II de evidencia).
Existen 2 tipos de vacunas antigripales de 5. Pacientes pueden ser dados de alta tan pronto
igual eficacia, la vacuna inactivada y la vacuna como alcancen la estabilidad clínica, que no
atenuada. La vacuna inactivada contiene virus tengan ningún otro problema activo y tengan
muertos o inactivados, se administra por inyección un lugar seguro para su cuidado (fuerte
intramuscular y puede usarse en todas la personas recomendación; nivel II de evidencia).
de más de 6 meses de edad. La vacuna atenuada 6. Pacientes con NAC deben ser tratados un mínimo
contiene virus vivos atenuados que son capaces de de 5 días, estar afebriles por 48 a 72 horas, y
replicarse y diseminarse, el administrar vía nasal, no tener más de un criterio de inestabilidad
es más cara y únicamente ha sido probada en la clínica (moderada recomendación).
población sana de edades comprendidas entre 2 y 7. Tratamientos más largos pueden ser necesarios
49 años, a excepción de las mujeres embarazadas. si la terapia inicial no fue activa contra el
patógeno identificado o si hay complicaciones
CONCLUSIONES extrapulmonares (débil recomendación; nivel
1. Las escalas de severidad, como la CURB65 o III de evidencia).
los modelos pronósticos como el PSI, ayudan a 8. Para neumonía no respondedora el uso de
identificar pacientes con NAC quienes pueden una clasificación de falla de respuesta, basado
ser candidatos a tratamiento ambulatorio (fuerte en el tiempo de inicio y el tipo de falla es
recomendación; nivel I de evidencia). recomendado (moderada recomendación; nivel
2. Pacientes con CURB65 ≥2, deben ser II de evidencia).
hospitalizados (moderada recomendación; 9. Toda persona ≥ 50 años, con factores de riesgo
nivel III de evidencia). para influenza, cuidadores de personas de alto
3. La admisión a la unidad de terapia intensiva es riesgo y trabajadores de la salud deben recibir la
necesaria para los pacientes con choque séptico vacuna de la influenza (fuerte recomendación;
que requieran vasopresores o con insuficiencia nivel I de evidencia)
respiratoria aguda que ameriten ventilación 10. La vacuna para el neumococo se recomienda
para ≥65 años de edad y para pacientes adquirida en la comunidad (NAC). III Reunión de
seleccionados con enfermedades de alto riesgo Consenso en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
de las Enfermedades Respiratorias. 2009:7-33.
(fuerte recomendación; nivel II de evidencia).
5. Lim W, Baudouin S, George R, Hill A, Jamieson C, Le
11. La vacunación se puede realizar al momento Jeune I. Guidelines for the management of community
del alta del paciente o durante su tratamiento acquired pneumonia in adults: update 2009 [Versión
ambulatorio (moderada recomendación; nivel Electrónica], THORAX. 2009;64(3):1-55.
III de evidencia). 6. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, Barlett G, Campbell
D, Dean N, et al. American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired
IX. RECOMENDACIONES
Pneumonia in Adults [Versión Electrónica]. Rev Infect
Conocer la epidemiología del lugar donde Dis Soc Am. 2007;44(2):27-72.
desean ser aplicadas las guías, y los patrones 7. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martin-
de resistencia de dicha localidad, aunado a la Villasclaras J, Borderías L, et al. (2005). Guidelines
aplicación de las mismas pues ellas reflejan la for the Treatment of Community-Acquired Pneumonia:
exhaustiva revisión de otras y su adaptación a Predictors of Adherence and Outcome. Recuperado el
13 de Septiembre de 2010, de www.atsjournals.org.
nuestra realidad, individualizando siempre a cada
8. Nawal M, Henley E, Chang L, Wessel S. Diagnosis
paciente. Se propone mantener la disponibilidad
and Treatment of Communiy Acquired Pneumonia
universal de PCR cuantitativa y oximetría de [Versión Electrónica], Rev Am Acad Fam Physic.
pulso, la implementación de nuevas pruebas de 2006;73(3):442-450.
diagnóstico rápido (tales como los antígenos 9. Nottingham University Hospitals. Guidelines for the
urinarios) y adaptar la antibioticoterapia a los Management of Community-Acquired Pneumonia
nuevos puntos de corte (PC) de neumococo para las in Adults. Nottingham: Nottingham Antimicrobial
Guidelines Comettee. 2010.
infecciones respiratorias, actualizados ya en 2008.
10. Silva M, Picciuto A, Mago H, López A, Sánchez E.
Neumonía Adquirida en la Comunidad. Revista de la
Sociedad Venezolana de Infectología.
REFERENCIAS 11. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C,
Rodríguez F. Sociedad Española de Neuomonología
1. Bantar C, Curcio D, Jasovich A, Bagnulo H, Arango Á, y Cirugía Torácica (SEPAR). (2010, 18 de Junio).
Bavestrello L, et al. Neumonía aguda adquirida en la Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa
comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos de la Sociedad Española de Neumonología y Cirugía
para el tratamiento antimicrobiano inicia basado en la Torácica (SEPAR).
evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica
12. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Oregon
(ConsenSur II) [Versión Electrónica], Rev Chil Infect. (s.f.). Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
2010;27(1):9-38. en Adultos. Recuperado el 12 de Septiembre de 2010,
2. BTS. Guidelines for the Management of Community de http://www.healthoregon.org/antibiotics.cfm
Acquired Pneumonia in Adults -2009 Update. Obtenido
13. South African Thoracic Society. Management
de la página oficial de la BTS. 2009. of Community-Acquired Pneumonia in Adults.
3. Díaz A, Labarca J, Pérez C, Ruiz M, Wolff M. Johannesburg: Feldman, C. 2007.
Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la 13. Spadola E, Fernández S, Payares D. Serotipos invasivos
comunidad [Versión Electrónica]. Rev Chil Enferm de Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5
Respir. 2005;21(1):117-131. años en Venezuela 1999-2007 [Versión Electrónica],
4. Gur L, López A, Rodríguez B, Pérez M. Neumonía Rev Instit Nac Hig. 2009;40(2):36-42.