Actualización

Cuidados intensivos
pediátricos
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN NIÑOS pág. 330 VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL SDRA pág.339

Puntos clave
Es importante
Ventilación mecánica:
que todos los
pediatras hospitalarios y
indicaciones, modalidades
extrahospitalarios tengan
unos conocimientos y programación y controles
básicos teóricos y
prácticos de ventilación Jesús López-Herce y Ángel Carrillo
mecánica. Existen cursos Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
acreditados por el Grupo [email protected]; [email protected]
de Respiratorio de la
Sociedad Española de
Cuidados Intensivos
Pediátricos para realizar
una formación estructurada La ventilación mecánica es una ayuda artifi- atrofia de los músculos respiratorios y un daño
en ventilación mecánica cial a la respiración que introduce gas en la pulmonar relacionados con la ventilación me-
pediátrica y neonatal.
vía aérea del paciente por medio de un sis- cánica, por tener que utilizar parámetros agre-
No hay una modalidad tema mecánico externo1,2. Hasta hace unos sivos para conseguir ventilación y oxigenación
de ventilación años, la ventilación mecánica era un campo normales. En los últimos años, la actitud con la
mecánica ni de retirada casi exclusivo de los subespecialistas pediátricos ventilación mecánica ha cambiado. El objetivo
que sea superior a las (intensivistas, neonatólogos y anestesistas)3,4. fundamental no es sustituir la respiración, sino
demás.
Sin embargo, la ventilación mecánica ya no se
La modalidad de circunscribe a las unidades de cuidados inten-
ventilación debe sivos y al quirófano, sino que determinadas
Tabla 1. Indicaciones de ventilación mecánica
adaptarse a cada paciente modalidades se utilizan en otras áreas del hos-
respetando, siempre pital, durante el transporte y en el domicilio5.
que sea posible, las Insuficiencia respiratoria clínica o apnea,
respiraciones espontáneas.
Por ello es importante que todos los pediatras con o sin hipoxemia e hipercapnia
hospitalarios y extrahospitalarios tengan unos secundaria a:
En la programación conocimientos básicos teóricos y prácticos de la
Enfermedades del sistema nervioso central
inicial de la ventilación ventilación mecánica6. Enfermedades neuromusculares
mecánica es imprescindible
Enfermedades esqueléticas
programar tanto los
Enfermedades de la vía respiratoria
parámetros como las
alarmas. Indicaciones y Enfermedades broncopulmonares
Enfermedades cardíacas
Para controlar la
objetivos de la Infecciones o alteraciones metabólicas
ventilación mecánica
es necesaria una
ventilación mecánica Alteraciones neurológicas
monitorización clínica, de
la función respiratoria y la La tabla 1 resume las indicaciones de ventila- Coma con alteración de los reflejos
gasometría. ción mecánica en niños. La insuficiencia res- de protección de la vía aérea
Hipertensión intracraneal
piratoria, acompañada o no de hipoxemia y/o Estado epiléptico resistente al tratamiento
En modalidades de hipercapnia, es la indicación fundamental7,8.
volumen hay que
vigilar fundamentalmente
Los principales objetivos de la ventilación me- Alteraciones circulatorias
los cambios de presión; en cánica son mantener el intercambio gaseoso y
modalidades de presión disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del Parada cardiorrespiratoria
Shock
hay que vigilar los cambios paciente, para reducir el consumo de oxígeno de
en el volumen corriente. Insuficiencia cardíaca severa
los tejidos. Inicialmente la ventilación mecánica
se utilizó para sustituir completamente la venti- Otras
lación de los niños que no podrían respirar por Postoperatorio de cirugía mayor
sí mismos y el objetivo era alcanzar a toda costa Necesidad de sedación profunda para
una ventilación y una oxigenación normales. Sin técnicas y procedimientos invasivos
embargo, esta actitud en ocasiones producía una

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Cuidados intensivos pediátricos
Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles
J. López-Herce y A. Carrillo

ayudar al niño a respirar, más o menos según el niño puede respirar espontáneamente en
Lectura rápida su estado clínico y su capacidad. Los paráme- cualquier momento y sin necesidad de abrir
tros de ventilación mecánica deben ajustarse ninguna válvula. En general, el respirador
para conseguir la oxigenación y la ventilación cicla hasta alcanzar la presión programada
mínimas suficientes para mejorar el estado del (limitada por presión) y ésta se mantiene
paciente con la menor agresión posible6,7. durante el tiempo inspiratorio programado
(ciclado por tiempo), pero en los últimos mo-
delos se han incorporado también modalida-
Tipos de ventilación des programadas por volumen11. Sus ventajas
Introducción
fundamentales son su sencillez de utilización,
La ventilación mecánica y respiradores que en algunos respiradores se dispone de
en niños es una técnica ventilación convencional y de alta frecuencia
que no sólo se utiliza en Ventilación con presión negativa y, sobre todo, que ofrecen poca resistencia a la
unidades de cuidados
intensivos, sino que se ha Este tipo de ventilación crea una presión ne- respiración espontánea del paciente, ya que no
extendido a otras áreas gativa intratorácica que introduce aire en los hay que abrir ninguna válvula para conseguir
pediátricas e incluso pulmones. Sus ventajas son que actúa de forma aire. Sin embargo, tienen menos modalida-
a domicilio, por lo que más fisiológica, imitando la respiración normal, des de ventilación, sólo se pueden utilizar en
todos los pediatras deben y no precisa de acceso invasivo a la vía aérea, neonatos y lactantes, y sólo en algunos res-
tener unos conocimientos
teórico-prácticos básicos por lo que disminuye el riesgo de infección y piradores es posible la ayuda a la respiración
sobre esta técnica. de daño pulmonar por la ventilación mecánica. espontánea del paciente.
Además, permite el habla y la alimentación Respiradores convencionales (de flujo discontinuo).
Indicaciones
oral. Sin embargo, la ventilación con presión En estos respiradores, entre cada ciclo del res-
Las indicaciones más negativa es menos efectiva que la ventilación pirador no hay aire en el circuito y, por lo tanto,
frecuentes de ventilación con presión positiva e impide el acceso al tórax durante la fase espiratoria, si el paciente quiere
mecánica son la del paciente, por lo que, aunque en los últimos conseguir aire, tiene que abrir la válvula inspi-
insuficiencia respiratoria años se han desarrollado nuevos modelos, to- ratoria del respirador10,11. Estos respiradores son
clínica, aguda o crónica, davía se utiliza poco9. más completos, disponen de mayor número de
el shock, el coma, el
estado convulsivo y el modalidades, todos permiten la ayuda (sopor-
postoperatorio de cirugía Ventilación con presión positiva te) a la ventilación espontánea del paciente y
mayor. La ventilación con presión positiva crea una se pueden utilizar en niños de cualquier edad.
presión externa que introduce aire en los Además, algunos incluyen la posibilidad de
pulmones. La ventilación con presión posi- ventilación con flujo continuo. Sin embargo,
tiva es más efectiva, el tórax del paciente está son más complejos y difíciles de usar y, aunque
siempre accesible y se pueden utilizar muchas se ha mejorado mucho la sensibilidad de las
modalidades. Sin embargo, es más agresiva e válvulas, ofrecen más resistencia a la respiración
incómoda para el paciente y aumenta el ries- espontánea del paciente.
go de infección respiratoria y de daño de la
vía aérea y los pulmones7,10.
Según el lugar de la vía aérea donde se apli- Modalidades de
que, se puede clasificar en invasiva —acce-
so a la tráquea por un tubo endotraqueal o ventilación mecánica
una cánula de traqueostomía— y no invasiva
—en nariz, boca, cara o faringe mediante Según el parámetro fundamental que se pro-
cánulas, mascarillas o tubos. grame en la ventilación mecánica y la forma
de meter el aire, podemos distinguir 3 gran-
Respiradores de presión positiva des modalidades7,10,12-14.
Antes los respiradores se clasificaban según
la modalidad de ventilación que utilizaban Ventilación programada por volumen. El res-
(volúmetricos o presumétricos) o que fueran pirador manda al paciente siempre el mismo
diseñados para neonatos, ventilación no in- volumen corriente en cada respiración e in-
vasiva o alta frecuencia. Actualmente se dise- troduce el aire con una velocidad constante.
ñan respiradores que intentan tener todas las Es una ventilación con volumen constante
modalidades y se pueden utilizar en todo tipo y presión variable. Su inconveniente es la
de pacientes. Aun así, podemos distinguir 2 posibilidad de alcanzar presiones elevadas
tipos fundamentales de respiradores: en la vía aérea, con el consiguiente riesgo de
barotrauma7,10.
Respiradores de flujo continuo (neonatales). Son Ventilación programada por presión. El respira-
respiradores que mantienen un flujo continuo dor cicla hasta alcanzar la presión programada
en el circuito durante todo el ciclo respirato- y ésta se mantiene durante todo el tiempo
rio. Por lo tanto, su principal ventaja es que inspiratorio con una velocidad de flujo decele-

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Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles
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A Modalidad de
presión y mixta
Modalidad de
volumen
Modalidades de
ventilación más Lectura rápida
Volumen

utilizadas en pediatría
Tiempo Aunque hay muchas modalidades de ventila-
ción, las más utilizadas en los niños son la ven-
B Modalidad de Modalidad de tilación controlada, asistida-controlada, man-
presión y mixta volumen datoria intermitente (que se puede programar
Tipos de ventilación
por volumen, por presión o con doble control) y respiradores
Presión

y en respiración espontánea, la presión de so-

porte y el volumen garantizado o de soporte. Según el parámetro
fundamental que se
programa, la ventilación
Tiempo Ventilación controlada. El respirador hace todas puede clasificarse en
las respiraciones y no se permite respirar al modalidades de volumen
C Modalidad de Modalidad de niño. Sólo se utiliza en los pacientes en coma o (se programa el volumen
presión y mixta volumen corriente), modalidades
con sedación profunda y relajación muscular7,18.
de presión (se programa
Asistida-controlada (A/C). El respirador rea- la presión máxima) o
Flujo

liza el número de respiraciones programadas. modalidades mixtas

Pausa
Además de éstas, si el niño hace un esfuerzo o de doble control (se
Inspiratorio Inspiratorio
respiratorio suficiente para abrir la válvula de programa el volumen,
sensibilidad, el respirador le da otra respiración. pero se cicla por presión
con flujo decelerante).
Espiratorio Espiratorio Todas las respiraciones las hace el respirador. El Tradicionalmente se
niño no puede hacer respiraciones espontáneas, utilizaban modalidades
Tiempo pero sí pedir más respiraciones. Esta modali- de presión en los
Figura 1. Ventilación controlada por volumen, dad se utiliza para asegurar la ventilación sin neonatos y lactantes
necesidad de que el niño esté profundamente pequeños y de volumen
por presión y mixta.
en los niños mayores.
A: curvas de volumen-tiempo. B: curvas de sedado. Algunos respiradores neonatales en Sin embargo, tanto las
presión-tiempo. C: curvas de flujo-tiempo. A/C sólo permiten disparar las respiraciones modalidades de volumen
en una fase del tiempo espiratorio (período ven- como las de presión y las
tana) para evitar el riesgo de hiperventilación7,18. mixtas pueden utilizarse
rante. Es una ventilación con presión constante Ventilación mandatoria intermitente sincronizada en cualquier tipo de
paciente.
y volumen variable. Su inconveniente es que (SIMV). El respirador realiza el número de res-
el volumen ofrecido varía según el estado de piraciones programadas, y entre ellas el niño pue-
la vía aérea y los pulmones del paciente, por lo de respirar espontáneamente en los respiradores
que hay mayor riesgo de volutrauma7,10,14. neonatales, y si con su esfuerzo abre la válvula
Ventilación mixta o de doble control (programada inspiratoria en los respiradores convencionales7,19.
por volumen y ciclada o regulada por presión). Co- Es la modalidad más utilizada para retirar pro-
mo en las modalidades de volumen, el respirador gresivamente la ventilación mecánica (fig. 2).
manda al paciente siempre el mismo volumen Presión de soporte (PS). El respirador no rea-
corriente en cada respiración, y como en las mo- liza ninguna respiración. El niño inicia todas
dalidades de presión, lo hace introduciendo el las respiraciones y en cada una de ellas el
aire con un flujo decelerante. Es una ventilación respirador le ayuda con una presión determi-
con volumen constante y presión variable7,15-17. nada. El inicio y el fin de la respiración están
La figura 1 compara las curvas de volumen- determinados por el esfuerzo del paciente.
tiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo de los En los respiradores convencionales puede
3 tipos de modalidades de ventilación. unirse la ventilación en SIMV7,20,21 (fig. 3).

A B
Presión
Presión

Ventilación sincronizada Respiraciones Ventilación sincronizada Respiraciones

por volumen espontáneas espontáneas
Tiempo Tiempo

Figura 2. A: SIMV por volumen, curva de presión-tiempo. B: SIMV por presión, curva de presión-
tiempo. SIMV: ventilación mandatoria intermitente y sincronizada.

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Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles
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A B
Lectura rápida

Presión
Presión
Ventilación sincronizada Ventilación con
Ventilación con presión por volumen presión de soporte
de soporte
Modalidades de
Tiempo Tiempo
ventilación

Las modalidades C
de ventilación más
Presión

utilizadas en niños son

la ventilación controlada,
la asistida-controlada, la Figura 3. A: presión de soporte, curva de
ventilación mandatoria presión-tiempo. B: SIMV por volumen más
intermitente y sincronizada presión de soporte, curva de presión-tiempo.
(SIMV) y la presión de C: SIMV por presión más presión de soporte,
soporte. Siempre que la Ventilación sincronizada Ventilación con
situación clínica lo permita,
por presión presión de soporte curva de presión-tiempo. SIMV: ventilación
se deben respetar las
Tiempo forzada intermitente y sincronizada.
respiraciones espontáneas
del paciente utilizando, si
es preciso, modalidades
de ventilación de ayuda a
Es la modalidad más utilizada para finalizar programan volúmenes menores)25. Hay que
la respiración. la retirada de la asistencia respiratoria. tener en cuenta que algunos respiradores com-
pensan automáticamente el volumen de las tu-
Programación inicial buladuras (volumen de compresión) y otros no,
La programación inicial de Programación de la por lo que, con el mismo volumen programado,
el volumen efectivo puede ser diferente.
la ventilación mecánica
depende de la modalidad
ventilación mecánica Frecuencia respiratoria (FR). La FR (respiracio-
utilizada, el tipo de paciente nes por minuto que administra el respirador)
y su enfermedad. Se En la ventilación mecánica hay que progra- depende de la edad y la patología. Se recomien-
deben evitar los volúmenes
corrientes y las presiones
mar los parámetros ventilatorios y las alar- da una FR inicial de 40-60 rpm en neonatos,
muy altas o muy bajas, ya mas. Antes de conectar el respirador al pa- 30-40 rpm en lactantes, 20-30 rpm en niños y
que tanto la hiperinsuflación ciente, es necesario calibrarlo, si el modelo lo 12-15 rpm en adolescentes.
como el colapso son requiere, y comprobar su correcto funciona- Volumen minuto (VM). Es el volumen de gas
factores de riesgo de lesión miento en un pulmón de prueba7,22. que el respirador envía al paciente en cada
pulmonar.
minuto de ventilación. Es el producto del VC
Modalidad de ventilación por la FR. El VM es el parámetro que está
Ésta dependerá del tipo de respirador uti- más directamente relacionado con la venti-
lizado, la edad y el peso del paciente y su lación y, por lo tanto, con la presión arterial
enfermedad. Tradicionalmente se utilizaban de dióxido de carbono (PaCO2). En algunos
modalidades de presión en neonatos y lactan- respiradores se programa el VM en vez del
tes hasta 5-10 kg de peso y modalidades de VC. Por tanto, para mejorar la ventilación se
volumen en los niños mayores, pero con los puede modificar, dependiendo del estado del
nuevos respiradores es posible utilizar con se- paciente, el VC, la FR o ambas.
guridad modalidades de volumen, de presión Tiempo inspiratorio (Ti). Es el período de en-
o de doble control (mixtas) en cualquier tipo trada del gas en la vía respiratoria (tubuladuras,
de paciente y con cualquier patología3,4,7,22-24. tubo endotraqueal, tráquea y bronquios) y en los
pulmones. El Ti se programa tanto en las moda-
Parámetros ventilatorios7,22 lidades de volumen como en las de presión. En
Algunos de los parámetros son específicos de la ventilación por volumen, la inspiración está
la modalidad de ventilación elegida, mientras dividida en 2 fases: en la primera se produce la
que otros son comunes a todas. entrada del gas (Ti) y en la segunda (tiempo de
pausa inspiratoria [Tp]), el aire se distribuye por
Volumen corriente (VC). Es la cantidad de gas el pulmón. En esta fase el flujo se hace 0 (fig. 1).
que el respirador manda al paciente en cada La pausa inspiratoria favorece que la ventilación
respiración. Se programa en las modalidades sea más homogénea ya que permite una redis-
de volumen y en modalidades de doble control. tribución del gas por todos los alveolos, a pesar
Lo habitual es programar un VC de 7-10 ml/ de que tengan distintas constantes de tiempo
kg (excepto en recién nacidos y pacientes con (resistencia y elasticidad). En la ventilación por
enfermedad pulmonar hipoxémica, en que se presión, no se programa tiempo de pausa (fig. 1).

324 An Pediatr Contin. 2008;6(6)321-9

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Relación inspiración/espiración (I/E). Es la frac- un tipo de flujo produzca un mejor intercam-

ción de tiempo que se dedica a la inspiración y la bio de gases que otro. Lectura rápida
espiración en cada ciclo respiratorio. Habitual-
mente se utiliza una relación I/E de 1/2 a 1/3. — Flujo constante (de onda cuadrada): es el tí-
La programación de la relación I/E es muy di- pico de la modalidad de volumen. La velocidad
ferente según el modelo de respirador. En unos de flujo se mantiene igual durante todo el Ti
se programa la FR y la relación I/E; en otros, el (fase de entrada de aire). El flujo es cero duran-
Ti y el espiratorio en segundos; en otros, la FR te la pausa inspiratoria (fig. 4A).
y el porcentaje de Ti y de Tp en porcentaje, y en — Flujo decelerado: es el característico de la Parámetros iniciales
otros, la FR y el Ti en segundos7,22. modalidad de presión y de las modalidades y alarmas
Flujo inspiratorio (velocidad de flujo), tiempo de mixtas o de doble control. El aire entra muy rá-
Es fundamental programar
rampa y retardo inspiratorio. La velocidad de flujo pido al comienzo de la inspiración, y la veloci- desde el inicio tanto los
es la rapidez con la que el gas entra en la vía dad va disminuyendo según progresa (fig. 4B). parámetros como
aérea. En algunos respiradores se programa el — Flujo acelerado: es muy lento al principio las alarmas. Aunque
volumen o la presión y el tiempo o porcentaje de de la inspiración y va aumentando según hay que programar
todas las alarmas en todas
Ti, y el respirador ajusta el flujo automáticamen- progresa (fig. 4C).
las modalidades, en las
te para conseguir esta programación. En ventila- — Flujo sinusoidal: se inicia de forma lenta, modalidades de volumen
ción por volumen, la velocidad de flujo depende se acelera hasta alcanzar un máximo que se y mixtas la alarma
del volumen corriente y del Ti. Si el volumen se mantiene durante un tiempo y luego se en- fundamental es la de
mantiene constante, el flujo es tanto más rápido lentece de forma progresiva (fig. 4D). presión elevada, mientras
que en las de presión la
cuanto menor sea el Ti. Si el Ti se mantiene
alarma fundamental es la
constante, el flujo es más rápido cuanto mayor Fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Es el por- de volumen minuto.
sea el volumen. En otros respiradores, el flujo centaje de O2 que manda el respirador; puede
inspiratorio se programa tanto en las modali- variar desde 0,21 a 1. Puede empezarse según
dades de volumen como en las de presión. El el estado previo del paciente con una FiO2 de
tiempo o pendiente de rampa es el tiempo que 0,5 a 1 y modificarla hasta dejarla en el valor
se tarda en alcanzar la presión máxima desde más bajo posible que consiga una oxigenación
el comienzo de la inspiración. Su significado adecuada. En niños fuera del período neona-
es igual a la velocidad de flujo y se programa tal inmediato, se debe intentar mantener una
en segundos. El retardo inspiratorio es el por- FiO2 < 0,6 siempre que sea posible.
centaje del Ti que se tarda en conseguir el flujo CPAP-PEEP. La CPAP es una presión positiva
máximo de inspiración. Intenta que el inicio de continua durante la inspiración y la espiración.
la inspiración no sea muy brusco. Se programa Se aplica en modalidades de ventilación espon-
en porcentaje de tiempo o en segundos. tánea. La PEEP es una presión positiva al final
Tipo de flujo inspiratorio. Algunos respiradores de la espiración que impide que ésta retorne a
permiten modificar en las modalidades de la presión atmosférica. Se aplica en modalida-
volumen la forma en que se introduce el gas des controladas o asistidas. Ambas persiguen
en la vía respiratoria. Existen 4 tipos de flujo. impedir el colapso de los alveolos y mejorar la
Según las características de cada paciente y su oxigenación. Si no hay enfermedad pulmonar,
enfermedad, se puede recomendar diferentes generalmente se programa una CPAP o PEEP
tipos de flujo, aunque no hay evidencia de que entre 3 y 5 cmH2O. En caso de hipoxemia de

A B
Flujo

Flujo

Tiempo Tiempo

C D
Flujo

Flujo

Tiempo Tiempo

Figura 4. Tipos de flujo. A: flujo constante, onda cuadrada. B: flujo decelerado. C: flujo acelerado.
D: flujo sinusoidal.

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origen respiratorio, la PEEP se debe ir aumen- A larmas de presión. C u a n d o l a p re -

Lectura rápida tando de 2 a 3 cmH2O hasta conseguir la máxi- sión máxima alcanzada llega al punto se-
ma mejoría en la presión arterial de oxígeno leccionado, el respirador avisa con señales
(PaO2) que no origine efectos hemodinámicos luminosas y acústicas y termina inmedia-
secundarios (PEEP óptima). tamente la inspiración. En todas las mo-
Sensibilidad del disparador o trigger. Éste es el dispo- dalidades fuera del período neonatal, de-
sitivo que permite que el respirador abra su válvula ben programarse en 35-40 cmH2O. Algunos
inspiratoria cuando lo demanda el paciente. La respiradores también tienen alarma de pre-
sensibilidad puede ser activada de 2 formas7,10,22. sión inspiratoria baja, que se activa cuando la
Monitorización de la
ventilación mecánica presión desciende por fugas o desconexión.
— Por flujo: el esfuerzo del paciente crea un flujo Alarmas de VM espirado. El respirador avisa
En todo paciente que negativo en las tubuladuras que, al ser detectado con una alarma continua cuando el VM espi-
reciba ventilación mecánica por el respirador, produce la apertura de la válvu- rado sobrepasa o no llega a los límites prefi-
se debe llevar una
cuidadosa monitorización. la inspiratoria del respirador. Este tipo de sensi- jados. Su objetivo es evitar la hipoventilación
El primer control debe bilidad requiere menos esfuerzo del paciente. Al- y la hiperventilación. Se programa en todas
ser clínico (expansión gunos respiradores seleccionan automáticamente las modalidades un 20-30% por encima y por
torácica, auscultación un nivel fijo de sensibilidad por flujo, mientras debajo del VM prefijado o esperado.
y color); aunque la que en otros debe programarse entre 1 y 3 l/min. Otras alarmas. Algunos respiradores tienen
gasometría arterial sigue
siendo el patrón de — Por presión: el esfuerzo inspiratorio del otras alarmas de volumen corriente alto y ba-
referencia para valorar la paciente genera una presión negativa que, al jo, FR, apnea, FiO2 y de mal funcionamiento
eficacia de la ventilación ser detectada, activa la apertura de la válvula del aparato por pérdida de fluido eléctrico o
mecánica, la pulsioximetría inspiratoria. La sensibilidad por presión se caída o aumento de presión de los gases.
y la capnografía son suele programar entre –1 y –2 cmH2O. Este La tabla 2 resume la programación habitual
monitorizaciones
imprescindibles para tipo de sensibilidad requiere que el paciente inicial en modalidades de volumen, presión y
asegurar un control realice un esfuerzo algo mayor que con la de mixta en niños sin enfermedad pulmonar.
continuo de la oxigenación flujo, ya que tiene que producir una disminu-
y la ventilación. La ción de la presión por debajo de la PEEP.
monitorización de la
función respiratoria y Monitorización de la
La sensibilidad debe ajustarse para que el pacien-
las curvas y los bucles
ayudan a detectar te consiga abrir la válvula con el menor esfuerzo ventilación mecánica
precozmente problemas y posible. Sin embargo, hay que evitar que el nivel
complicaciones y permiten de sensibilidad sea demasiado bajo, ya que la Aunque lo más importante es la vigilancia
optimizar la estrategia
aparición de turbulencias dentro de las tubula- clínica, también es esencial una monitoriza-
ventilatoria.
duras podría ser interpretada por el respirador ción continua del estado de ventilación y oxi-
como el inicio de la inspiración del paciente y genación, generalmente con pulsioximetría y
generar un ciclo no solicitado (autociclado). capnografía26,27, de la función respiratoria y su
Fin del ciclo inspiratorio (regulación de la sensibi- representación gráfica27-29 y de la repercusión
lidad espiratoria). Es el porcentaje de reducción hemodinámica de la ventilación mecánica7.
del flujo inspiratorio máximo en el que el res- Los parámetros fundamentales que se deben
pirador termina la inspiración e inicia la espi- controlar en la ventilación mecánica están re-
ración. Este parámetro sólo se programa en la flejados en la tabla 3.
modalidad de PS y no está disponible en todos
los respiradores (en los más antiguos es fijo y no — Presión máxima: es la máxima presión al-
se puede modificar). Se puede programar entre canzada en la vía aérea cuando el respirador in-
el 1 y el 70% del flujo máximo inspiratorio, troduce aire en el paciente. En modalidades de
aunque en general se utilizan valores de un 10- volumen y mixtas, refleja la resistencia del tubo
30%. Sirve para adaptar la ayuda del respirador endotraqueal y las vías aéreas y la distensibili-
al esfuerzo real del paciente y evitar que, por dad de los pulmones y la caja torácica. Puede
fugas, se mantenga la inspiración durante un aumentar por secreciones, acodamiento del
tiempo excesivo mientras el paciente ya está tubo, tubo en carina o bronquio, tos, broncos-
realizando la espiración. pasmo, lucha del paciente contra el respirador
y empeoramiento de la enfermedad bronquial
Alarmas o pulmonar. Hay que tener en cuenta que en
El objetivo de las alarmas es avisar de las las modalidades de presión estas alteraciones
alteraciones que se produzcan en los paráme- no aumentan la presión máxima, sino que pro-
tros de ventilación, por fallos en el aparato o ducen una disminución del volumen corriente.
en la programación, por mal funcionamiento — Presión meseta (en modalidades de volu-
del respirador, por alteraciones en el estado men): presión alcanzada al final de la inspira-
del paciente o por problemas de sincroniza- ción. Depende sobre todo de la distensibilidad
ción entre el respirador y el paciente7,22. pulmonar (equivalente a la presión alveolar).

326 An Pediatr Contin. 2008;6(6)321-9

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Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles
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Tabla 2. Parámetros iniciales Las curvas y bucles disponibles en los respiradores

de ventilación mecánica más recientes sirven para visualizar gráficamente Lectura rápida
los cambios de volumen, presión o flujo durante
Frecuencia respiratoria (rpm)
el ciclo respiratorio27-29. Pueden representarse
Neonatos 40-60 respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo,
Lactantes 30-40
presión-tiempo y flujo-tiempo) o de una variable
Niños 15-30
respecto a otra (curvas de flujo-volumen y de vo-
Volumen corriente (modalidades de lumen-presión). Permiten detectar cambios en el
volumen y mixtas) (ml/kg) estado clínico, optimizar la estrategia ventilatoria, Modificación de la
Lactantes y niños 7-10 valorar la respuesta al tratamiento y evaluar el asistencia ventilatoria
Neonatos 4-6 curso de la retirada de la ventilación mecánica.
Los objetivos de la
Pico inspiratorio (modalidades de presión) ventilación mecánica son
(cmH2O) ayudar a la respiración
Lactantes y niños 20-25 Modificación de la del paciente y mantener
la oxigenación y la
Prematuros 12-15
asistencia respiratoria ventilación adecuadas
Ti (s) a sus necesidades.
Nunca se debe intentar
Según edad
Objetivos de oxigenación y ventilación la normoventilación y la
Neonatos 0,25-0,5 Después de la programación inicial, los pará- normooxigenación a costa
Lactantes 0,5-0,8 metros se modifican de acuerdo con la moni- de parámetros agresivos
Niños 0,8-1,5 del respirador, pero
torización clínica, gasométrica y de función
tampoco se debe dejar
Relación I:E respiratoria. Se debe alcanzar los valores de severamente hipóxico a
oxigenación y ventilación más parecidos a la un paciente por miedo a
Generalmente 1:2
Volumen Ti, 25%; Tp, 10%
normalidad si no es a costa de aumentar el incrementar la asistencia
Presión y mixtas Ti, 33% riesgo de daño pulmonar (tabla 4)27,30. Nunca se respiratoria.
debe intentar alcanzar la normoventilación y la Retirada de la asistencia
Flujo inspiratorio (l/min), según edad
normooxigenación a costa de parámetros agre- respiratoria
y enfermedad
sivos del respirador, pero tampoco se debe dejar Existen diversas formas
Neonatos 5-8 severamente hipóxico a un paciente por miedo a de realizar la retirada de
Lactantes 10-12 la asistencia respiratoria
Niños pequeños 12-20
subir los parámetros del respirador. En casos de —con prueba de
Niños mayores 20-40 patología pulmonar severa, sería suficiente con respiración espontánea,
Pendiente de rampa (s) 0,02-0,4 mantener una saturación de oxígeno (SaO2) ≥ reducción de SIMV y
Retardo inspiratorio 5-10% 90%, lo que equivale a una PaO2 ≥ 60 mmHg y presión de soporte, entre
Sensibilidad espiratoria 20-25% una hipercapnia progresiva incluso con presión otras—, pero no existe
FiO2 0,5-1 ningún método claramente
PEEP (cmH2O) 0-2
arterial de CO2 (PaCO2) > 100 mmHg si el pH superior a los demás. En
es > 7,15-7,20. general, la velocidad de
Sensibilidad, colocada en modalidades reducción de la asistencia
asistidas y espontáneas
Modificaciones de los parámetros respiratoria debe ser
Presión –1,5 a –2 cmH2O del respirador7,22 inversamente proporcional
Flujo 1-3 l/min a la duración de la
Para mejorar la oxigenación: ventilación mecánica.
Alarma y límite de presión

35-40 cmH2O o 10 por encima del valor — Aumentar la FiO2 es el método más rápido
alcanzado en la hipoxemia aguda, pero hay que tener en
cuenta que una FiO2 > 0,6 en el niño y > 0,4 en
Alarmas de frecuencia respiratoria,
volumen minuto y/o volumen corriente
el neonato es tóxica.
— Aumentar la PEEP.
20% por encima y por debajo del
volumen y la frecuencia respiratoria
— Aumentar el Ti y/o el Tp.
programadas o deseadas — Aumentar la presión máxima o el volumen
(sobre todo en caso de hipercapnia).
E: espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; I: inspiración; — Aumentar la FR (si se asocia a hipercapnia).
PEEP: presión al final de la espiración; rpm: respiraciones por
minuto; Ti: tiempo inspiratorio. Tp: tiempo de pausa inspiratoria.
Tras iniciar la ventilación mecánica, se ha de comprobar La decisión de cambiar uno u otro parámetro
clínicamente la ventilación (inspección, auscultación, capnografía)
y la oxigenación (coloración central y pulsioximetría) y reajustar
depende de la situación previa. En general, en
los parámetros según la gasometría realizada a los 15-20 min. una hipoxemia aguda severa, se debe: a) subir ini-
cialmente la FiO2 hasta alcanzar una saturación
de hemoglobina (SatHbO2) > 90%; b) valorar el
Es un factor de barotrauma (daño alveolar). efecto de los otros parámetros para intentar dis-
Puede aumentar en enfermedad pulmonar, neu- minuir la FiO2 (primero la PEEP, luego alargar el
motórax y atelectasia o por desplazamiento del Ti y después, frecuencia, presión o volumen), y c)
tubo endotraqueal dentro del bronquio derecho. si con la ventilación convencional no se consigue

An Pediatr Contin. 2008;6(6):321-9 327

Cuidados intensivos pediátricos
Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles
J. López-Herce y A. Carrillo

Tabla 3. Monitorización y control durante la ventilación mecánica

Bibliografía
recomendada Clínica Coloración central, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, uso de músculos accesorios, expansión torácica,
entrada de aire a la auscultación
Grupo de Respiratorio de Intercambio de gases Invasiva: gasometría arterial continua o discontinua, venosa
la Sociedad Española o capilar
de Cuidados Intensivos No invasiva: pulsioximetría, CO2 espirada, PO2 y PCO2
Pediátricos. Manual de
ventilación mecánica en
transcutáneas
pediatría. 1.a ed. Madrid: Función respiratoria Presiones: pico, meseta, PEEP
Publimed; 2003.
Volúmenes: volumen corriente y volumen minuto espirado
En este manual se recogen Curvas: presión-tiempo, volumen-tiempo, flujo-tiempo, flujo-
las recomendaciones de volumen y volumen-presión
ventilación mecánica en Distensibilidad, resistencia
pediatría del Grupo de Trabajo respiratorio
Respiratorio de la Sociedad
Española de Cuidados Radiología Posición del tubo endotraqueal, alteraciones pulmonares,
Intensivos Pediátricos. Estas signos de volutrauma-barotrauma
recomendaciones también Hemodinámica Frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central,
han sido publicadas en varios diuresis
números de An Pediatr
(Barc). 2003;59.
PCO2: presión parcial de CO2; PEEP: presión al final de la espiración; PO2: presión parcial de oxígeno.

Greenough A, Dimitriou G,
Prendergast M, Milner A.
Synchronized mechanical
ventilation for respiratory
una oxigenación mínima adecuada, hay elevado Siempre que se pueda, es mejor aumentar
support in newborn infants. riesgo de volutrauma-barotrauma o toxicidad la FR que la presión máxima o el volumen
Cochrane Database Syst Rev.
2008;(1):CD000456.
por oxígeno o éstos ya se han producido, se de- (menor riesgo de volutrauma y barotrauma)
be valorar el cambio de modalidad aunque no pero, en ocasiones, al aumentar la frecuencia
Metaanálisis que compara
las diferentes modalidades existan estudios que demuestren la superioridad disminuye la PaCO2 pero no mejora la PaO2.
de ventilación en el periodo de una modalidad sobre otra, el decúbito prono,
neonatal. Con las modalidades la administración de NO, la ventilación de alta
sincronizadas, hay una
reducción de la duración de la
frecuencia, la administración de surfactante y la Retirada de la
oxigenación extracorpórea (ECMO).
ventilación mecánica
y en el daño por ventilación ventilación mecánica
en comparación con las Para mejorar la ventilación:
modalidades controladas.
Es el proceso de cambio de ventilación me-
— Aumentar el VM aumentando la FR y man- cánica a respiración espontánea. Para iniciar
Bekos V, Marini JJ. Monitoring teniendo el mismo VC o la presión máxima. la retirada del respirador, es necesario que
the mechanically ventilated
patient. Crit Care Clin. — Aumentar el VM aumentando el VC o la el proceso que motivó la ventilación esté en
2007;23:575-611. presión máxima y manteniendo la misma FR. fase de resolución y haya estabilidad hemo-
Revisión crítica de los — Aumentar el tiempo espiratorio (en pacientes dinámica, estímulo respiratorio y una sufi-
diferentes métodos de con broncospasmo, broncodisplasia, asma o bron- ciente fuerza de los músculos respiratorios.
monitorización de la
ventilación mecánica, sus quiolitis en que se produzca atrapamiento aéreo). En el proceso de retirada, es muy importante
indicaciones, ventajas e valorar la interacción entre las respiraciones
inconvenientes. Para mejorar la oxigenación la y ventilación: del niño y las del respirador para evitar la
asincronía31-34.
— Aumentar el VM aumentando la FR.
— Aumentar el VM aumentando la presión Hay diversos métodos para retirar la ventila-
máxima o el VC. ción mecánica35-39:

Tabla 4. Parámetros iniciales de ventilación mecánica

PaO2 (mmHg) SatHb (%) PaCO2 (mmHg) pH

Ideal 80-100 95-99 35-40 > 7,35

Aceptable > 60 90-94 40-60 7,25-7,35

Crítica 40-60 80-89 60-100 7,15-7,25

Severa < 40 < 80 > 100 < 7,15

PaCO2: presión arterial de CO2; PaO2: presión arterial de oxígeno; SatHb: saturación de hemoglobina.
Siempre se deben valorar los datos de la gasometría teniendo en cuenta la edad y la enfermedad del niño.

328 An Pediatr Contin. 2008;6(6)321-9

 Cuidados intensivos pediátricos
Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y programación y controles
J. López-Herce y A. Carrillo

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tánea o combinada con SIMV. Se va redu- 13. •• Koh SO. Mode of mechanical ventilation: volume contro-
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controlado.
ciendo la frecuencia de SIMV hasta dejar 14. •• Nichols D, Haranath S. Pressure control ventilation. Crit
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En niños, ningún método ha demostrado ser clara-

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debe adaptarse a cada paciente, respetando siempre 23. Branson RD, Chatburn RL. Controversies in the critical care
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